V kardiostimulaenom centre Nemocnice F.D. Roosevelta Banská Bystrica sme v období rokov 1989-1994 vykonali 766 primoimplantácií a 627 reimplantácií. Lokálny infekt kavity kardiostimulátora sa vyskytol 14-krát (1%) a tlaková nekróza 25-krát (1,8%). V porovnaní s predchádzajúcim obdobím došlo k zníženiu výskytu infekcií a tlakových nekróz viaka antiobiotickej profylaxii a ústupu od primárnej Redonovej drenáže. Významným dôvodom zní?enia poetu tlakových nekróz je aj miniaturizácia kardiostimulátorov.

K3úeové slová: kardiostimulátor - komplikácie

LUTTY R, KALISKÁ G, KOTHAJ P. Treatment of complications due to necrosis and infection of the skin after pacemaker implantation. Noninvas Cardiol 1996;5(1):

766 primary pacemaker implantations and 627 re-implantations were performed between 1989 - 1994 in the pacemaker center of F.D. Roosevelt Hospital in Banská Bystrica. Local infection of the pacemaker cavity occured in 14 cases (1%) and pressure necrosis in 25 cases (1.8%). In comparison with previous results a reduction of the occurence of infections and pressure necroses was found due to antibiotic therapy and due to retreating from the primary Redon’s drainage. The miniaturisation of the pacemakers was also found to be an important cause of these reductions.

Key words: Pacemaker - Complications

Z chirurgickej kliniky NsP F.D. Roosevelta v Banskej Bystrici

Do redakcie došlo 17. 3. 1995; prijaté dňa 25. 9. 1995

Adresa pre korešpodenciu: MUDr. Roman Lutty, Chirurgická klinika, NsP F.D. Roosevelta, 97517 Banská Bystrica

Úvod

Lieeba porúch srdcového rytmu zavedením trvalého kardiostimulátora v kardiostimulaených centrách sa stala rutinnou metódou. Modernizáciou výroby trvalých kardiostimulátorov, ktoré sa v dnešnej dobe u? pou?ívajú a jednoduchosti pri ich implantácii do 3udského organizmu, vzniká široká paleta záva?ných chirurgických komplikácií. Pod3a údajov literatúry a našich skúseností s implantáciami v kardiostimulaenom centre F.D. Roosevelta Banská Bystrica mo?no chirurgické komplikácie rozdeliť na včasné a neskoré:

• masívne krvácanie so vznikom hematómu v kavite kardiostimulátora
• dislokácia stimulaenej elektródy z hrotu komory alebo predsiene
• perforácia srdca stimulaenou elektródou s možnosťou tamponády perikardu
• trombózy povrchových alebo hlbokých vén hornej koneatiny v dôsledku transvenóznej implantácie stimulaenej elektródy
• poruchy funkcie kardiostimulátora pri mechanickom poškodení elektród
• primárny infekt pri zavádzaní stimulaeného systému
• tlaková nekróza ko?e nad kavitou kardiostimulátora alebo tlaková nekróza ko?e nad elektródou s jej infikovaním a prestupom infekcie pozda? stimulaenej elektródy do krvného obehu s mo?nos?ou vzniku sepsy.

V našej práci sme sa zamerali na tlakové nekrózy ko?e a následne vzniknuté infekcie posobením kardiostimulátora a elektród. Cie3om bolo nájs? vhodný lieeebný postup pri ich predchádzaní a odstránení.

Materiál a metódy

V kardiostimulaenom centre nemocnice F.D.Roosevelta v Banskej Bystrici sme vykonali v období 1. 1. 1989 - 31. 12. 1994 766 primoimplantácií a 627 reimplantácií u 1393 pacientov s vekovým rozpätím 21 - 93 rokov. Na chirurgických výkonoch sa podie3ali traja chirurgovia, z toho jeden 85% a dvaja 15%. Pri primoimplantáciách sme pou?ívali kardiostimulátory od firiem Tesla, Biotronik, Sorin, Medico Italia a stimulaené elektródy komorové a predsieoové od tých istých firiem. V tomto období sme implantovali aj 3 automatické implantovate3né kardiovertery defibrilátory firiem Medtronik a Biotronik. Pri primoimplantáciách sme pre stimulaené elektródy pou?ívali na intravenózny vstup tieto ?ily: vena cephalica, vena subclavia a vena jugularis externa. Najeastejšie na pravej strane, len výnimoene na 3avej. Zmenili sme smer incízie ko?e z pôvodného, ktorý sme robili horizontálne v pektorálnej krajine na vertikálny nad brachiopektorálnou rýhou. Týmto sme odstránili ureitú eas? podko?ných hematómov, ktoré spôsobovali rozvieraee ko?e v laterálnom póle rany pri preparácii v. cephalica. V prípade tlakovej nekrózy ko?e nad kavitou kardiostimulátora, kde ešte nebol vytvorený infekt, sme kapsu rozšírili, nekrotickú eas? ko?e aj s podko?ím sme excidovali a vypláchli antibiotikami. Pôvodný kardiostimulaený systém sme ponechali a ranu sme primárne suturovali. Upustili sme od drená?e kavity Redonovým drénom (1). Celkovú antibiotickú lieebu sme ponechali 5 dní. Aplikáciu antibiotík sme zaeali 24 hodín pred výkonom. Preparáty sme za sledované obdobie menili pod3a aktuálnej situácie v nemocnici. Infekt sa zahojil a nekróza sa u? ani u jedného pacienta neopakovala. Tlakové nekrózy vytvárali najmä kardiostimulátory znaeky Tesla asi po piatich mesiacoch od reimplantácie.

Pri vzniku infektu v kavite kardiostimulátora sme u všetkých 14 pacientov vykonali primoimplantáciu na inom mieste. Pôvodnú kavitu kardiostimulátora sme ponechali na sekundárne hojenie, prieom sme nekrózu ko?e excidovali a samotnú kavitu preplachovali a eistili antibiotikami. Elektródu sme extrahovali (2 pacienti) alebo ponechali a zalepili krytkou (12 pacientov). Nepozorovali sme vznik novej fistuly nad zaslepenou elektródou ani u jedného z našich pacientov. Redonov drén sme do pôvodnej kavity nezavádzali. Pri podávani antiobiotík sme sa riadili aktuálnou kultiváciou a citlivos?ou bakteriálnych kmeoov.

Pri tlakových nekrózach ko?e, spôsobených stimulaenou elektródou, sme nekrózu excidovali lokálne a ranu u všetkých pacientov primárne suturovali. Súeasne sme kontrolovali elektródu, ei nie je v dostupnom rozsahu mechanicky poškodená.

Výsledky

V kardiostimulaenom centre Nemocnice F.D. Roosevelta v Banskej Bystrici sme v období 1989-1994 vykonali 766 primoimplantácií a 627 reimplantácií. Z celkového poetu 1393 sme zaznamenali lokálny infekt kavity kardiostimulátora 14-krát (1%). Trombózu prístupovej ?ily 4-krát. Neobvyklú trombózu vena jugularis interna sme lieeili u jednej pacientky, ktorej sa táto komplikácia vyvinula a? po 10 rokoch od primoimplantácii. Lieeená bola streptokinázou a antikoagulaenými medikamentami. Táto komplikácia bola úspešne zvládnutá a obnovila sa priechodnos? postihnutej ?ily. Kardiostimulaený systém bol ponechaný in situ.

Septický stav so septickou vegetáciou na predsieoovej "J" elektróde sme zaznamenali u jedného chorého. Mikrobiologicky sa potvrdil Staphylococcus epidermidis, identický s fokálnym dentogénnym infektom. Septický stav sa upravil po chirurgickej extrakcii infikovanej elektródy (torakotómiou) a komplexnej antibiotickej lieebe.

U 4 pacientov sme riešili hematóm v kavite kardiostimulátora operaeným postupom. U všetkých 4 pacientov bolo hojenie rany per primam. Kardiostimulaený systém bol ponechaný in situ. Išlo o pacientov dlhodobo lieeených antikoagulanciami. Tlakovú nekrózu ko?e spôsobenú kardiostimulátorom alebo stimulaenou elektródou sme riešili 25-krát, u? popisovaným spôsobom. Vzh3adom na miniaturizáciu kardiostimulaených systémov a ich tvarové zmeny mo?no oeakáva? zní?enie výskytu tlakových nekróz. V našom súbore sme zaznamenali tlakové nekrózy výluene nadrozmernými kardiostimulátormi firmy Tesla. Tlakovú nekrózu elektródy zavedenej cez vena jugularis v oblasti klavikuly sme nezaznamenali. Poety jednotlivých komplikácií uvádza tabu3ka1.

Tab. 1. Výskyt jednotlivých komplikácií po implantácii kardiostimulátora
Tab. 1 Occurrence of complications after pacemaker implantation.
PI - primoimplantácia (primoimplantation), RI - reimplantácia (re-implantation), SU - súeet (total), H - hematóm (haematoma), TN - tlaková nekróza (pressure necrosis), LI - lokálny infekt (local infection), S - sepsa (sepsis), T - trombóza (thrombosis), E - exitus, RE - repozícia elektródy (reposition of the electrode)

Diskusia

Masívne krvácanie so vznikom hematómu v kavite kardiostimulátora mô?e nasta? najeastejšie u chorých s antikoagulaenou lieebou, alebo pri mechanickom dôsledku uvo3nenia trombov z ranových plôch kavity kardiostimulátora. Riešením takejto komplikácie je sterilná punkcia a odsatie hematómu z kavity kardiostimulátora. Druhá možnosť je revízia kavity a vypustenie hematómu cez operaenú ranu. Tento spôsob je spojený s rizikom infekcie. Podľa údajov literatúry je výskyt infekcie od 0,1% - 4% (2,3,4). Na našom pracovisku preferujeme punkené odsatie hematómu. Chirurgickú revíziu sme indikovali len 4-krát pri opakovanom doplnení hematómu a vždy za preventívnej antibiotickej lieeby. Infekciu kavity kardiostimulátora sme po chirurgickej revízii nezaznamenali. U chorých s rizikom krvácania je riešením Redonova drená? kavity na 24 hodín po primoimplantácii. Pre možnosť sekundárnej infekcie pozda? zavedeného drénu takýto spôsob používame na našom pracovisku len výnimoene u pacientov s plnou antikoagulaenou lieebou, alebo u iných krvacavých stavov (1, 5).

Dôvodom dislokácie stimulaenej elektródy z hrotu komory alebo predsiene je nespo3ahlivá fixácia stimulaenej elektródy v hrote pravej komory a predsieni pri dilatácii pravého srdca v dôsledku vyhladenia trabekúl. Táto komplikácia nastáva najeastejšie do 5-7 dní po implantácii. V literatúre sa táto komplikácia udáva od 3,5 - 14% (1,2,3,4,5) a závisí od anatomickej situácie v srdci, typu elektródy a skúseností chiruga. V našom súbore máme 4,9% podiel dislokácie stimulaenej elektródy, vždy išlo o elektródu Tesla s fixaeným límeekom. Najvyšší poeet (8,4%) sme zaznamenali v roku 1991, kei na našom pracovisku dochádzalo k obmene personálu kardiostimulaeného pracoviska.

Pri perforácii srdca stimulaenou elektródou ide o veľmi zriedkavú komplikáciu, ktorá vzniká pri zavádzaní stimulaenej elektródy do pravého srdca s dilatovanou pravou komorou. Mo?ná je aj penetrácia z tlaku elektródy na stenu komory (1). Vznik takejto komplikácie sa v literatúre uvádza od 0,2% - 0,5%. V našom súbore pacientov sme túto komplikáciu nezaznamenali.

Trombóza prístupových ?íl nastáva v dôsledku stázy v ligovanej prístupovej ?ile a v dôsledku prítomnosti cudzieho materiálu, a pravdepodobne aj poškodenia endotelu poeas inzercie elektródy. Výskyt klinicky manifestných trombóz je u našich pacientov nízky. Spôsob lieeby je be?ný a nebolo potrebné extrahova? elektródu z postihnutej ?ily. Afunkené elektródy je vhodné extrahova?, u našich pacientov sme to však nemuseli urobi? ani u jedného pacienta. Pod3a literárnych údajov výskyt venóznych trombóz je viazaný na bezprostrednú poimplantaenú periódu a prakticky sa vyskytuje do 9 mesiacov od implantácie (7). Percento výskytu je rôzne - od 0,4% - 8% a závisí od pou?itej vyšetrovacej metodiky. Najvyššiu senzitivitu má flebografia. Väešina trombóz je asymptomatická alebo sa prejavuje prechodným opuchom koneatiny. Nami uvádzaný pacient s neskorou trombózou je skôr výnimoený. Vz?ah medzi vznikom trombózy, typom, resp. poetom pou?itých elektród sa doposia3 nepotvrdil.

Primárny infekt pri zavedení stimulaeného systému je zriedkavá komplikácia, ale závažná. Šírením infekcie z kavity poved3a stimulaenej elektródy je vysoké riziko vzniku endokarditídy. Metódou redukcie primárnych infektov je preventívna antibiotická lieeba a správny chirurgický postup. Správy o efektívnosti antibiotickej lieeby sú rôzne, preto sme sa na našom pracovisku rozhodli pou?íva? túto lieebu u všetkých pacientov, ktorí sú ohrození infekciou (8). Sú to pacienti s umelými chlopoami, prekonanou sepsou a endokarditídou, s chronickými infektami a diabetici. Pri výbere vhodného antibiotika sa riadime be?nými odporúeaniami.

Tlakové nekrózy kardiostimulátora v minulosti vznikali pre ich veľké rozmery a viedli k opakovaným reimplantáciám. Tým vznikala atrofia kože a podkožného tkaniva s následnou perforáciou kavity kardiostimulátora. Dnes pri modernizácii výroby kardiostimulátorov, ktoré sú rozmerovo menšie, poeet tlakovej nekrózy z nadrozmernosti kardiostimulátora ubúda. Morgan (9) udáva 6% výskyt po primoimplantáciách a 11% po reimplantáciách. Obávanou komplikáciou je infikovaná kavita, ktorá vzniká ako dôsledok tlakovej nekrózy ko?e s perforáciou kavity a následnou infekciou. Dnes je táto komplikácia obmedzená na chudých pacientov. Výskyt infekcie podľa literárnych zdrojov je od 0,4% - 8% (1-4,6,10-14). Následkom takejto infekcie mô?e dôjs? k vzniku sepsy, ktorej výskyt sa popisuje v rozsahu 0,3% - 5,4% (4,10,15). Pod3a Bluma vzniká septikémia migráciou baktérií pozda? subkutánnej easti elektródy, alebo po opakovaných pokusoch o exstirpáciu elektródy prestupom infekcie cez poškodený endoteliálny povlak intravenóznej easti elektródy. Náprstek (10) udáva mo?nos? šírenia infekcie z kavity per continuitatem, obvykle paravazálne s rozvojom generalizovanej infekcie.

Náš materiál nie je taký rozsiahly, aby sme mohli robi? zásadné závery. Sme však toho názoru, ?e riziko septických komplikácií vrátane bakteriálnej endokarditídy so všetkými dôsledkami je pri infekcii kardiostimulaeného systému vysoké. Mo?nosti riešenia sú nasledujúce:

1. Extrakcia infikovaného systému a zavedenie nového i.v. cestou.
2. Translokácia stimulátora do novej kapsy v intaktnom teréne s lokálnym preplachovaním pôvodnej kapsy antibiotikami.
3. Zavedenie preplachovej drená?e s lokálnou a celkovou aplikáciou antibiotík a pokus o vyliečenie infekcie in situ s ponechaním pôvodného systému.
4. Extrakcia infikovaného systému a súeasná implantácia nového systému epimyokardiálnou cestou.
5. Extrakcia infikovaného systému a ponechanie pacienta bez zaistenia kardiostimulátorom.

V našom materiáli sme použili techniky uvedené v bodoch 1 a 2. K úspešnosti lieeby použitím preplachovej drená?e sme znaene skeptickí, napriek niektorým pozitívnym hodnoteniam. Diskutovať možno aj o ponechaní pacienta bez zaistenia kardiostimulátorom (bod 5), doposia3 sme sa k takémuto kroku na našom pracovisku neodhodlali.

Záver

V súeasnej dobe pri rozvoji kardiostimulaenej lieeby vzrastá poeet pacientov, ktorí sú nosite3mi kardiostimulátorov, eím sa zvyšuje poeet pacientov ohrozených komplikáciami. Aby nevznikla chirurgická komplikácia z tlakovej nekrózy, u? pri primoimplantácii h3adáme vhodné miesto pre kardiostimulátor. Poeas implantácie je potrebné zachova? jemnú operaenú techniku, aseptické podmienky. Profylaktickú lieebu antiobiotikami pou?i? u indikovaných pacientov a Redonovu drená? do kavity kardiostimulátora aplikovať len elektívne.

Literatúra

1. Ondruš P, Strenáeiková G, Laca 1. Chirurgické komplikácie trvalej kardiostimulaenej terapie. Rozhledy v chirurgii 1988;67:151-157.
2. Buffle PJ. Ventricular pacing with epigastric transdiaphragmatic electrodes, long-term follow-up and comparison with other implantation methods. J Thorac Cardiovasc Surg 1976;72:226-236.
3. Grogler FM, Frank G, Greven G et al. Complications of permanent transvenous cardiac pacing. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;69:895-904.
4. Juszczyoski M, Sokol-Szczepaoska G, Jakimowicz, M. Powiklania chirurg u chorych z wszczepionym rozrusznikiem serca. Kardiol Pol T XXIII, 1980;12:1017-1022.
5. Satter P. Reinterventionen nach Herzchrittmacherimplantation. Chirurg 1980;51:65-70.
6. Conklin EF, Giannelli S, Nealou TF. Four hundred consecutive patients with permanent transvenous pacemakers. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;69:1-7.
7. Antoneli D, Turgeman Y, Kaveh Z. Short-Term thrombosis after transvenous permanent pacemaker insertion. Pace 1989;12:280-282.
8. Mounsey JP, Griffith MJ, Tynan M, Gould FK, MacDermott AF, Gold RG, Bexton, RS. Antibiotic prophylaxis in permanent pacemaker implantation : a prospective randomised trial. Br Heart J, 1994;72:339 - 343.
9. Morgan G, Ginks W, Siddons H, Leatham A. Septicemia in endocardial pacemaker. Am J Cardiol 1979;44:221-224.
10. Náprstek Z, Vanik I, Valentová H. Diagnostické a léeebné problémy infekcí kardiostimulaeních implantátu. Plzeo lek zborník, 1979;(Suppl. 40):87-88.
11. Phibbs B, Marriott HJL. Complications of permanent transvenous pacing. N Engl J Med 1985;312:1428-1432.
12. Kennelly BM, Piller LW. Management of infected transvenous permanent pacemakers. Brit Heart J 1974;36:1133-1140.
13. Seling A, Sykosch HJ. Pacemaker und Infektion. Thoraxchir Vaskul Chir 1970;8:236-245.
14. Siddons H, Nowak K. Surgical complications of implanting pacemakers. Brit J Surg 62, 1975;62:929-935.
15. Bluhm G, Julander I, Levander-Lindgren M, Olin C. Septicemia and endocarditis - uncommon but serios complications pacing. Scand J Thor Cardiovasc Surg 1982;16:62-70.