10. – 12. október 2002, Košice

Piatok 11. 10. 2002 12.45 – 13.45 hod Sála A

Betablokátory: rastúce multitalenty v liečbe kardiovaskulárnych chorôb

Borchard U.

Inštitút farmakológie a klinickej farmakológie, Universitätsklinikum, Düsseldorf, SRN

ß-blokátory sa začali používať v liečbe pred 40-timi rokmi a sú stále veľmi dôležité v liečení kardiovaskulárnych chorôb. Významná pozícia tejto skupiny liekov sa zakladá na úlohe, ktorú sympatická nervová sústava zohráva v patofyziológii kardiovaskulárnych chorôb. Nepretržité zvyšovanie sympatického tonusu sa podieľa napr. na vzniku hypertenzie, hypertrofie ľavej srdcovej komory, náhlych mozgových príhod, srdcových arytmií, ischemickej choroby srdca, zlyhávaní srdca a renálnej insuficiencie.

Existujú značné rozdiely medzi ß-blokátormi z hľadiska farmakodynamických a/alebo farmakokinetických charakteristík. ß1-selektivita je najdôležitejšou vlastnosťou, ktorú nasledujúce lieky vykazujú v uvedenom poradí: bisoprolol > atenolol > metoprolol > celiprolol. Vysoká ß1-selektivita vyvoláva menej vedľajších účinkov vďaka blokáde ß2-receptorov (napr. bronchokonstrikcia, studené končatiny, metabolické poruchy). Pre bisoprolol sú k dispozícii dve eliminačné cesty; odstraňuje sa obličkami a pečeňou, takže jeho eliminácia sa nezhoršuje, ak jeden z týchto dvoch orgánov zlyháva. V klinickej praxi väčšina ß-blokátorov účinkuje po dobu 24 hodín po jednej dennej dávke. To neplatí pre metoprolol z dôvodu pomalého mechanizmu jeho uvoľňovania.

ß-blokátory predstavujú etablovanú liečbu hypertenzie. Popri diuretikách to boli prvé lieky, ktoré dosiahli zníženie úmrtnosti a chorobnosti hypertenzných pacientov. Prednostne sa odporúčajú pre pacientov so sprievodnou ischemickou chorobou srdca alebo po infarkte myokardu. ß1-selektívny blokátor atenolol bol u diabetických hypertenzných pacientov rovnako účinný ako ACE inhibítor captopril (UKPDS).

ß-blokátory sú základné lieky pre pacientov so stabilnou angínou. V prípade tejto indikácie existuje doposiaľ nevysvetlené nedostatočné využívanie týchto liekov. Ich prínos sa tiež preukázal v prípade nestabilnej angíny a akútneho infarktu myokardu. Okrem toho sú to prednostne používané lieky pre pacientov po infarkte myokardu (sekundárna prevencia), najmä ak sú takíto pacienti ohrozovaní tachyarytmiami.

Niet pochybností o tom, že ß-blokátory sú veľmi dôležité v liečbe supraventrikulárnych a ventrikulárnych tachyarytmií, keďže nemajú proarytmický potenciál, ktorý je charakteristický pre antiarytmické lieky triedy I a III, s výnimkou sotalolu, ktorý je dodatočne aj blokátorom K+ kanálov.

Kontrolované štúdie používania bisoprololu, karvedilolu a metoprololu (napr. štúdie CIBIS-II, COPERNICUS, MERIT-HF) medzitým preukázali, že ß-blokátory sú mimoriadne prínosné u pacientov s chronickým zlyhávaním srdca, ktorí boli predbežne liečení ACE inhibítormi a/alebo diuretikami, keďže znižujú úmrtnosť a chorobnosť a zvyšujú kvalitu života. Toto platí pre pacientov s miernym aj silným zlyhávaním srdca. Bolo preukázané, že bisoprolol značne zvyšuje parametre variability tepu srdca u pacientov so zlyhávaním srdca a so stabilnou angínou, pričom vykazuje zlepšenú sympatickú-parasympatickú rovnováhu. Predpokladá sa, že to prispieva k dlhodobému prínosu ß-blokátorov u týchto pacientov, a že má prognostickú hodnotu.

Nedávno bola vykonaná perioperačná blokáda ß-receptorov bisoprololom u vysokorizikových pacientov (pozitívne výsledky v dobutamínovej echokardiografii), ktorí sa podrobili väčšej kardiovaskulárnej operácii. U týchto pacientov sú kardiovaskulárne komplikácie najdôležitejšími príčinami perioperačnej chorobnosti a úmrtnosti. Bisoprolol znížil perioperačný výskyt úmrtí následkom srdcových príčin ako aj nefatálnych infarktov myokardu. Tento pozitívny účinok sa prejavoval aj počas obdobia následného pozorovania trvajúceho 22 mesiacov.

Betablokátory v liečbe kardiovaskulárnych ochorení na Slovensku

Kamenský G.

ONKD, FN Ružinov, Bratislava

Betablokátory (BB) sú kompetitívnymi inhibítormi katecholamínov na beta-adrenoreceptorových miestach. Jedná sa o skupinu liekov, ktorá sa používa v liečbe hypertenzie už viac ako 40 rokov. V súčasnosti je známych množstvo ďalších indikácií pre liečbu kardiovaskulárnych ochorení. Okrem hypertenzie sa používajú v liečbe stabilnej angíny pektoris, pri akútnom infarkte myokardu, chronickom srdcovom zlyhaní, liečbe a prevencii porúch srdcového rytmu, ale aj pri liečbe disekujúcej aneuryzmy alebo hypertyrózy.

V oblasti liečby hypertenzie niektoré štúdie preukázali iúčinnosť BB (štúdie TOMHS, MAPPHY, UKPDS), iné zase ukázali, že BB majú rovnaký alebo slabší efekt ako diuretiká alebo ACE inhibítory (štúdie HAPPHY, MRC trial, IPPPSH, HAPPHY, the CAPPP trial, LIFE Trial). Všeobecne BB nepreukázali v liečbe hypertenzie protektívnejší efekt oproti ostatným skupinám antihypertenzív. Na druhej strane sú veľmi silné dôkazy o vynikajúcej protektivite BB u pacientov po infarkte myokardu, pri akútnom IM, stabilnej angíne pectoris, srdcovom zlyhaní (štúdie CAST, SOLVD, AIRE, EMIAT, CAMIAT, US CARVEDILOL STUDY, CIBIS II, MERIT HF, COPERNICUS a iné). Napriek týmto výsledkom však viac ako 60 % pacientov po IM nedostáva v USA liečbu betablokátormi (Brandt a spol., JACC 1995) a podľa New Persey Medicare iba 21 % pacientov s akútnym IM dostalo betablokátory (Soumerai a spol., JAMA 1997).

Informácie o preskripcii BB na Slovensku ukazujú, že preskripcia je všeobecne nízka. Na úvod treba pripomenúť, že Slovenská republika dala v roku 2000 na KV lieky primerne 13 US dolárov/obyv., kým napr. v Českej republike to bolo 19 US/obyv., v Holandsku 41 US/obyv. a napr. v Grécku 47 US/obyv. Z hľadiska štruktúry KV liekov v roku 2000 podľa DDD/1 000 obyv. Slovensko (29,9) opäť výrazne zaostáva ako za Českou republikou (56), tak za Maďarskom (41), Fínskom (52) alebo Švédskom (44). Je však potešiteľné, že pri hodnotení vývoja od roku 1999 aj na Slovensku spotreba betablokátorov narastá, i keď podstatne pomalšie, ako napr. v prípade ACE-I alebo blokátorov kalciových kanálov. Z klinických štúdií zo Slovenska máme iba sporadické údaje. Výsledky retrospektívnej analýzy liečby 233 hospitalizovaných hypertonikov v oblasti Myjavy ukázali, že iba 17,6 % pacientov užívalo BB (Baťová a spol., Cardiol 2002). Výsledky analýzy EURO HEART SURVEY na Slovensku z pracoviska III. internej kliniky v Bratislave prezentované na 1. tatranských kardiologických dňoch v apríli 2002 ukazujú, že preskripcia BB bola v súbore 172 hospitalizovaných pacientov pre chronické srdcové zlyhanie iba 22 %, kým napr. preskripcia ACE-I bola 75 % a kardiotoník takmer 70 %. Z našej štúdie 489 hospitalizovaných pacientov pre CHSZ (taktiež prezentovanej na 1. tatranských kardiologických dňoch v apríli 2002) dostávalo BB na začiatku sledovania (v roku 1997) iba 17 % pacientov, kým na konci sledovania (v roku 2001) to už bolo 36 %, čo je však stále veľmi nízke percento.

ATP PRIESKUM (ANGINA TREATMENT PATTERN SURVEY): DÔVODY A CIELE PRIESKUMU, DEMOGRAFICKÉ ÚDAJE

Kamenský G.

ONKD FN Ružinov, Bratislava

Kardiovaskulárne ochorenia sú v súčasnosti najčastejšou príčinou mortality dospelých osôb vo vyspelých krajinách sveta, pričom ischemická choroba srdca (ICHS) je najčastejšou príčinou úmrtia na celom svete. Predpokladá sa, že v roku 2020 sa stane hlavnou príčinou úmrtia celosvetovo. V súčasnosti neexistujú v Európe dostatočné demografické údaje o počtoch neselektovaných pacientov so stabilnou angínou pektoris, o sekundárnej prevencii a o súčasných liečebných a diagnostických postupoch. Existujúce údaje sú predovšetkým z USA, ktoré nie je možné extrapolovať na európske štáty vzhľadom na značné odlišnosti vo výskyte a v profile rizikových faktorov ICHS. Treba tiež zdôrazdniť, že v poslednom období dochádza k významným zmenám jednak zo strany samotnej populácie (stárne, mení sa profil rizikových faktorov a pridružené ochorenia), jednak sa mení prognóza (znižuje sa mortalita na akútne formy ICHS, preto pribúda viac chronických foriem) v dôsledku zlepšenia liečebných postupov (ASA, betablokátory, blokátory kalciových kanálov, trimetazidín), pribúda revaskularizačných výkonov (PTCA, stentovanie, CABG).

Z týchto dôvodov dve pracovné skupiny ESC (Working Group on Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy of the ESC a Working Group on Cardiovascular Epidemiology of the ESC) za podpory firmy Servier pripravili a v 7 štátoch Európy (Česká republika, Francúzsko, Írsko, Portugalsko, Rakúsko, Grécko a Slovensko), v Číne a v Rusku zrealizovali projekt pod názvom „ATP prieskum„. Jeho cieľom bolo získať demografické údaje o chorých so stabilnou angínou pektoris, charakterizovať súčasné metódy diagnostiky a stratifikácie rizika, vyhodnotiť využívanie národných a medzinárodných „Odporúčaní“ pre sekundárnu prevenciou ICHS, vyhodnotiť súčasné liečebné zvyklosti a posúdiť dopad stabilnej angíny pectoris na kvalitu života.

Slovenská republika významným spôsobom participovala na tomto prieskume, čoho dôkazom je aj 708 zaradených pacientov (priemerný vek 63,2+10,1 rokov, rozsah 27 – 88 rokov, 310 mužov a 398 žien) so stabilnou angínou pectoris (pre porovnanie v Českej republike bolo zaradených 640 pacientov). Hlavným koordinátorom prieskumu na Slovensku bol prof. Bada. Prieskum spočíval v dvoch základných návštevách (druhá bola po 30 dňoch od prvej), kde sa dotazníkovým spôsobom zisťovali demografické a anamnestické údaje, údaje z fyzikálneho vyšetrenia a liečby (farmakologickej – neinvazívnej a invazívnej). Každý pacient dostal „denník pacienta s angínou pectoris, do ktorého za sledované obdobie zapisoval výskyt stenokardií, ich intenzitu a spotrebu nitroglycerínu za každý deň. Nakoľko sa jedná o pomerne rozsiahly prieskum, v tejto časti uvediem aspoň niektoré údaje: priemerná hladina sérového cholesterolu bola 6,04+1,02 mmol/l, triacylglycerolov 2,31+1,24 mmol/l, priemerný TKs = 139+17,6 mmHg, TKd = 83,6+8.6 mmHg, priemerná pulzová frekvencia 71,3+9,2, priemerné BMI 29,2+4,8kg/m2, priemerný počet anginóznych záchvatov za 1 týždeň 4,3+5,9 a spotreba nitroglycerínu za 1 týždeň 3,1+4,1. Výskyt rizikových faktorov bol nasledovný: hypertenzia 81 %, diabetes mellitus 29 %, fajčenie 7,8 %, ex-fajčiari 27,7 %, stav po NCMP 16 %, ischemický syndróm dolných končatín 11 %, chronická renálna insuficiencia 2,5 %. Kompletné výsledky ATP prieskumu budú zverejnené v priebehu roku 2002 v časopise Kardiológia.

Odporúčania a realita liečby stabilnej anginy pectoris: ATP prieskum
(Angina Treatment Pattern Survey)

Hatala R.

Kardiologická klinika, SÚSCH, Bratislava

Cieľom prieskumu bolo získať aktuálne údaje o neselektovanej populácii ambulantne liečených pacientov so stabilnou anginou pectoris. Napriek tomu, že ide o jednu z najčastejších diagnóz v kardiologickej praxi, chýbajú nám exaktné údaje o reálnom klinickom manažmente týchto chorých, ktoré by mohli slúžiť ako základ pre posúdenie jej racionálnosti vo svetle medicíny dôkazov.

V SR bolo do tejto prierezovej štúdie zaradených 708 chorých, z toho 398 mužov. Priemerný vek kohorty bol 63,2 ± 10 rokov, 30 % chorých prekonalo infarkt myokardu. Základnú charakteristiku farmakoterapie chorých s AP podáva tabuľka:

Základný liečebný manažment chorých so stabilnou AP môžeme v SR charakterizovať nasledovne:

Pilierom farmakoterapie zostávajú v našich podmienkach donory NO a antiagreganciá.

Podiel chorých liečených betablokátormi a inhibítormi ACE nezodpovedá aktuálnym odporúčaniam a ostáva stále pomerne nízky (necelé 2/3 pacientov). Táto diskrepancia v používaní betablokátorov a inhibítorov ACE sa zvýrazní, ak zohľadníme vysoký podiel komorbidity v tejto populácii (81 % pacientov malo artériovú hypertenziu, 30 % diabetes mellitus, 16 % cerebrovaskulárne ochorenia).

Polovica chorých je liečených hypolipidemikami s výraznou prevahou statínov (pomer statíny/fibráty = 2,6).

Podiel chorých, ktorí podstúpili revaskularizačnú liečbu (perkutánnu alebo chirurgickú), zostáva nízky (16 %).

Štúdia TIGER: prínos trimetazidínu v liečbe geriatrických pacientov so stabilnou anginou pectoris

Bada V, Kőlbel F.1

III. interná klinika FN LFUK, Bratislava, 1Interní klinika KU, FN Motol, Praha, ČR

Ischemická choroba srdca (ICHS) zostáva vedúcim celosvetovým zdravotníckym problémom. Chronická stabilná angina pectoris (AP) býva prvou manifestáciou ICHS témer v polovici prípadov. Liečba stabilnej AP nebola predmetom veľkých randomizovaných klinických skúšok. O skutočnom prognostickom efekte a účinnosti liečby máme preto len málo informácií.

Usporiadanie štúdie a charakteristika pacientov

Štúdia TIGER bola otvorená, multicentrická v trvaní 12 týždňov. Cieľom bolo vyhodnotiť klinickú účinnosť a znášanlivosť špecifického inhibítora b-oxidácie mastných kyselín enzýmu, 3-ketoacyl thiolázy (inhibítor 3-KAT) trimetazidinu (TMZ), pridaného k už existujúcej antianginóznej liečbe (t.j. dlho pôsobiace nitráty, molsidomin, b-blokátory, blokátory kalciových kanálov, ASA, hypolipidemiká). Účinnosť TMZ bola hodnotená podľa výsledkov záťažového testu na začiatku a na konci štúdie a podľa frekvencie anginóznych záchvatov a spotreby NTG. Štúdia TIGER zahŕňala 120 pacientov vo veku od 65 do 86 rokov (priemer 70±4 roky), s chronickou stabilnou námahovou anginou pectoris. Podiel mužov a žien bol 69,2/30,8%. Ischemická choroba srdca bola diagnostikovaná na základe údaju o prekonaní infarktu myokardu v anamnéze, pozitívneho koronarografického nálezu a pozitívnych ergometrických testov.

Týždeň pred začiatkom štúdie (T-1) a na začiatku štúdie (T0) boli uskutočnené dva ergometrické záťažové testy. Vstupným kritériom bol : < 20% rozdiel medzi výsledkami týchto testov, ktoré sa uskutočnili v priebehu 1 týždňa. Po druhom teste začali pacienti popri doterajšej antianginóznej liečbe užívať ešte trimetazidín v dávke 3x20 mg denne. Po 12 týždňoch liečby sa uskutočnil záverečný záťažový test a realizovali sa štatistické vyhodnotenia získaných údajov.

Výsledky : Medzi T0 a koncovým T12 výsledok záťažového testu ukázal, že čas na vytvorenie 1mm depresie S-T segmentu signifikantne vzrástol z 358±160sek na 399±182 sek (p<0,001), dĺžka cvičenia ktorú pacient toleroval vzrástla o 52±92sek (p<0,001) a celková pracovná záťaž stúpla o 5416±11276 Ws (p<0,001). Priemerný výskyt anginóznych záchvatov klesol z 5,5±9,5 na 2,2±5,5 a priemerná spotreba nitroglycerínu na týždeň klesla z 4,3±7,0 na 1,4±3,3 obidva údaje dosahovali štatistickú významnosť s p<0,001. Trimetazidín bol výborne znášaný. Vyskytli sa len 2 mierne nežiadúce účinky, ktoré sa mohli pripísať trimetazidinu.

Záver : trimetazidin signifikantne upravil príznaky a znaky stabilnej AP. Je bezpečnou voľbou lieku pre vysoko rizikovú skupinu geriatrických pacientov vzhľadom na malý výskyt a miernu intenzitu nežiadúcich účinkov a veľmi dobrú znášanlivosť s existujúcou antianginóznou liečbou.

Piatok 11. 10. 2002 8.30 – 9.30 hod Sála D

Farmakologická modulácia sympatikového nervového systému v liečbe kardiovaskulárnych ochorení

Pella D.

II. interná klinika FNsP, Košice

SNS zohráva u všetkých cicavcov dôležitú úlohu v reakcii na kritické situácie – “fight or flight“ („boj alebo útek“). Pretrvávajúci zvýšený tonus symapatika však môže viesť ku nežiaducim zmenám v kardiovaskulárnom systéme a stáva sa príčinou závažných obehových a metabolických porúch.

Mnoho epidemiologických dôkazov ukazuje, že zvýšená srdcová frekvencia je dobrým indikátorom sympatikovej hyperaktivity a že je nielen nezávislým kardiovaskulárnym rizikovým faktorom, ale aj prediktorom zvýšenej kardiovaskulárnej a celkovej mortality. Zvýšená aktivita sympatika vedie k vývoju hypertenzie a aterosklerózy a s tým súvisia ďalšie komplikácie a ochorenia, ako sú vývoj hypertrofie ľavej komory, ischémie myokardu, indukcia závažných porúch srdcového rytmu, trombotické komplikácie a v konečnom dôsledku aj srdcové zlyhanie a smrť.

Esenciálna hypertenzia je tak vo svojom včasnom, ako aj v rozvinutých štádiách charakterizovaná zvýšenou aktivitou SNS. Tento stav dokumentujú viaceré skutočnosti – zvýšená pokojová tepová frekvencia, zvýšená hladina cirkulujúcich adrenergických neutrotransmiterov, zvýšená aktivita sympatika v cerebrálnej, kardiálnej, renálnej a muskulárnej cirkulácii.

Pri liečbe zvýšenej aktivity SNS je potrebné spojiť nefarmakologický prístup s racionálnou farmakoterapiou u tých pacientov, kde samotné režimové opatrenia nevedú k úspechu. Medzi liečivá, ktoré pôsobia na jednotlivé časti SNS, patria alfablokátory, betablokátory, non- dihydropiridínové blokátory kalciových kanálov, inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu, antagonisty angiotenzínu II na AT1 receptore, ale aj centrálne pôsobiace antihypertenzíva.

Centrálne účinkujúce antihypertenzíva ako alfa-2 agonisty, alebo agonisty imidazolínových I-1 receptorov znižujú aktivitu sympatika cestou aktivácie I-1 receptorov. Použitie alfa 2 agonistov však vedie k nežiaducej sedácii, ktorá sa neobjavuje (alebo je zanedbateľná pri použití vysoko selektívnych I-1 agonistov), čo jednoznačne favorizuje túto skupinu liekov. Vedú k poklesu tepovej frekvencie, regresii hypertrofie ľavej komory a mikrocirkulačných porúch, nefroprotekcii, najmä pri diabetickej nefropatii, zníženiu inzulínovej rezistencie a priaznivým vplyvom na príznaky metabolického syndrómu. Agonisty I-1 receptorov sú preto užitočnými liekmi najmä u pacientov s prejavmi vysokej aktivity SNS, ako sú napríklad zvýšená srdcová frekvencia v pokoji alebo počas záťaže, vysoké hladiny plazmatických katecholamínov, osobnosť typu A, anxiózni a depresívni pacienti, soľ-senzitívni hypertonici, pacienti so sleep apnoe syndrómom, obezitou a vôbec pacienti s tzv. hypertenzno-metabolickým syndrómom.

Možnosti ovplyvnenia artériovej hypertenzie a inzulínovej rezistencie u pacientov s metabolickým syndrómom X. Východiská štúdie MATRIX

Filipová S.

Kardiologická klinika SPAM, SÚSCH, Bratislava

Úvod: Incidencia metabolických ochorení a ich komplikácií v populáciách vyspelých krajín narastá. Tento trend súvisí najmä so spôsobom života. Výsledkom je vzostup výskytu obezity, hypertenzie, diabetu, osteoporózy a ďalších metabolických ochorení. Príčina zvyšujúceho sa výskytu metabolicky podmienených ochorení nie je len v prostredí, ale je aj genetická. Metabolický syndróm X je v súčasnosti jedným z najväčších medicínskych problémov. Združuje niekoľko významných patologicko-klinických abnormalít, z ktorých väčšina je akceptovaná ako faktory, podieľajúce sa na zvýšenom kardiovaskulárnom riziku. Podľa definície Reavena (1993) zložky metabolického syndrómu tvoria: inzulino-rezistencia (primárna charakteristika); nálezy s pevnou väzbou: artériová hypertenzia(AH), hyper-triglyceridémia a diabetes mellitus 2. typu (DM); a nálezy s voľnejšou väzbou: poruchy koagulácie, ICHS a androidná obezita). Zvýšená hladina plazmatického inzulínu nalačno je známkou inzulínovej rezistencie, t. j. stavu, pri ktorom dochádza ku zníženej utilizácii glukózy sprostredkovanej inzulínom. U osôb s inzulínovou rezistenciou je na udržanie normálnej glykémie potrebná vyššia hladina inzulínu. Metabolickým prepojením je inzulínová rezistencia úzko spojená s dyslipémiou. Zvýšená inzulinémia samotná je nezávisle na dyslipémii významným rizikovým faktorom pre rozvoj koronárnej aterosklerózy. Hyperaktivita sympatikového NS (SNS) ako pravdepodobný dôsledok chronického stresu je popri genetickej dispozícii považovaná za príčinu vzniku AH, inzulínovej rezistencie a ďalších zložiek metabolického syndrómu X. Nadmerná aktivita SNS je významným spojovacím patogenetickým článkom medzi jednotlivými zložkami metabolického syndrómu X.

Objav I1 imidazolínových receptorov v 80. rokoch znamenal významný medzník v oblasti ovplyvňovania aktivity SNS. Tým, že sa I1imidazolínové receptory dokázali v dvoch kľúčových orgánoch regulácie TK, t. j. v mozgovom kmeni a v obličkách, má významný dopad pri ovplyvňovaní AH novým, fyziologickým mechanizmom účinku – t. j. látkami, ktoré selektívne obsadia tieto uvedené receptory.

Cieľom prebiehajúcej štúdie MATRIX (Metabolic Effect And Tolerance of Rilmenidine In Patients with Metabolic Syndrome X) je terapeutické ovplyvnenie hlavných zložiek metabolického syndrómu X – AH a inzulínovej rezistencie znížením aktivity sympatikového NS. Hlavné ciele: (1) zhodnotenie účinnosti rilmenidínu (TENAXUM®) v dávke 1 mg 1- alebo 2-krát denne u pacientov s AH a s metabolickým syndrómom X, liečených 6 mesiacov, v porovnaní s isradipínom v dávke 2,5 mg alebo 5 mg 2-krát denne; (2) hodnotenie účinku rilmenidínu na glukózový metabolizmus pacientov s AH a s metabolickým syndrómom X stanovením zmeny v inzulínovej rezistencii, zmeny plazmatických hladín lipidov, glukózy a inzulínu; (3) hodnotenie klinickej a biologickej znášanlivosti rilmenidínu.

Metódy a klinický súbor: 6-mesačná, randomizovaná, dvojito-slepá, paralelná, multicentrická štúdia so 160 pacientami s dobre diagnostikovaným metabolickým syndrómom X (20 centier v ČR a SR) po-rovnáva účinok rilmenidínu a isradipínu na TK a metabolizmus glukózy (oGTT, HOMA index).

Výberové kritériá sú prísne: (a) androidná obezita – body mass index (BMI) > 30 kg/m2 ;(b) pomer pás/boky > 0,95 u mužov a > 0,80 u žien; (c) mierna až stredne ťažká esenciálna AH 140 < s TK < 180 mmHg a/alebo 90 < dTK < 110 mmHg; (d) hypertriglyceridémia > 2,3 mmol/l; (e) porucha glukózovej tolerancie – žilová plazmatická glykémia nalačno < 7,0 mmol/l a hladina pri oGTT po 2 hodinách > 7,8 mmol/l a < 11,0 mmol/l.

Účinky rilmenidínu – látky so selektívnou väzbou na I1 imidazolínové receptory – na funkciu endotelu a trombocytov pri esenciálnej hypertenzii.Výsledky štúdie

Remková A.

I. interná klinika, Lekárska fakulta Univerzity Komenského, Bratislava

Poškodenie endotelu a hyperaktivita trombocytov zohrávajú úlohu pri cievnych komplikáciách hypertenzie, akými sú rozvoj aterosklerózy a vznik artériovej trombózy. Požiadavkou modernej antihypertenznej liečby nie je len úprava vysokého krvného tlaku, ale aj čo najúčinnejšia prevencia kardiovaskulárnej morbidity a mortality. Obnovenie funkcie endotelu a zníženie zvýšenej agregácie trombocytov pri esenciálnej hypertenzii sú preto jedným z cieľov antihypertenznej liečby.

Cieľom našej štúdie bolo preto sledovanie účinku jedného z novších antihypertenzív – rilmenidínu – na funkciu endotelu a trombocytov u pacientov s esenciálnou hypertenziou. Rilmenidín je sľubným centrálne pôsobiacim antihypertenzívom druhej generácie, ktoré spĺňa požiadavku moderného antihypertenzíva. Pôsobí prednostne na I1 imidazolínový receptor, s minimálnym účinkom na centrálne a2-adrenergné receptory. Spôsobuje zníženie aktivity sympatikového nervového systému.

Vyšetrili sme 23 pacientov (vekový medián 49 rokov) s neliečenou esenciálnou hypertenziou v I. a II. štádiu. Vyšetrenia sa uskutočnili pred liečbou, po týždni podávania placeba, týždeň, mesiac a tri mesiace po liečbe rilmenidínom v dávke 1 mg raz denne v monoterapii. Do štúdie boli zahrnutí len novozistení hypertonici bez ďalších sprievodných ochorení a bez ďalších rizikových faktorov.

Sledovali sme hladinu trombomodulínu (TM) a von Willebrandovho faktora (vWF) ako indikátory dysfunkcie endotelu a hladinu ß-tromboglobulínu (ßTG) ako indikátor aktivácie trombocytov in vivo. Stanovovali sme aj hladinu fibrinogénu ako rizikového faktora cievnych zmien. Agregáciu trombocytov sme vyšetrovali jednak bez stimulácie (spontánna agregácia trombocytov, SPA, resp. cirkulujúce agregáty trombocytov), jednak po indukcii agregačnej reakcie adrenalínom (APA).

V porovnaní s hodnotami pred liečbou a po podávaní placeba sme pozorovali zníženie hladiny vWF po mesiaci (P < 0,05) a po 3 mesiacoch (P < 0,05) liečby rilmenidínom. Nepodarilo sa nám však zistiť žiadne zmeny v hladine TM a fibrinogénu v plazme. V našej štúdii sa zistilo, že liečba rilmenidínom vedie k zníženiu agregácie trombocytov. Pozorovali sme to už po týždni (SPA aj APA, P < 0,05), ale najmä po mesiaci (SPA P < 0,01, APA P < 0,05) a po 3 mesiacoch liečby (SPA aj APA, P < 0,05). Zníženie agregácie trombocytov bolo po 3 mesiacoch liečby sprevádzané aj znížením hladiny ßTG v plazme (P < 0,05).

Zdá sa, že existujú rozdiely medzi antihypertenzívami v ich účinku na funkciu endotelu a trombocytov. Výsledky našej štúdie poukazujú popri účinku rilmenidínu normalizovať vysoký krvný tlak aj na jeho priaznivý účinok na funkciu endotelu a trombocytov. Vaskuloprotektívny a antitrombocytový účinok rilmenidínu môže byť dôležitý z hľadiska priaznivého účinku antihypertenznej liečby na kardiovaskulárnu morbiditu. Rilmenidín môže funkcie endotelu a trombocytov zlepšovať zrejme viacerými mechanizmami. Priaznivý účinok rilmenidínu je pravdepodobne dôsledkom jeho sympatikoinhibičného účinku, ale nemožno vylúčiť aj určité receptorové mechanizmy s jeho väzbou na imidazolínové receptory v membráne trombocytov.

Či sa teoreticky potenciálne priaznivý vplyv rilmenidínu na kardiovaskulárne riziko u pacientov s artériovou hypertenziou prejaví skutočne ako výhoda aj z dlhodobého klinického hľadiska, je potrebné posúdiť v špeciálne zameraných štúdiách. Na základe doterajších výsledkov sa však ukazuje, že rilmenidín je racionálnou voľbou v antihypertenznej liečbe rizikovej populácie.

Literatúra

A. Remková. Fibrinolysis, platelet aggregation, and stroke. Progress in the Treatment of Stroke 2001;2:2– 4.