Práce se zabývá klinickou charakteristikou hypertrofie myokardu, jejími poíeinami, diagnostikou a léebou u ruzných stavu. Zvláštní pozornost je vinována problematice poruch srdeeního rytmu a mo?nostem jejich oešení.

Klíeová slova: hypertrofie myokardu - hypertenze - hypertrofická kardiomyopatie

GREGOR P, ŠPAEEK R, WIDIMSKÝ P. Myocardial hypertrophy - causes, diagnostics and therapy in various states. Noninvas Cardiol 1996;5(2):

An overview of myocardial hypertrophy from a clinical point of view is the subject of this work. Different causes, diagnostic methods and forms of therapy are disscused with relationship to underlying mechanisms. The question of cardiac arrhythmias in myocardial hypertrophy is discussed in detail.

Key words: Myocardial hypertrophy - Hypertension - Hypertrophic cardiomyopathy

Z 2 Interní kliniky FNKV a 3 LF UK v Prahe, a z Fakultní nemocnice Královské Vinohrady*, Praha, Eeská republika.

Do redakcie došlo 3. 4. 1995; prijaté doa 23. 10. 1995

Adresa pre korešpodenciu: Prof. MUDr. Pavel Gregor, DrSc., 2. interní klinika FNKV a 3.LF UK, Šrobárova 50, 100 34 Praha 10, Eeská republika.

Uvedené skuteenosti vedly k tomu, ?e byl zaveden pojem hypertenzní choroba srdeení, která je definována jako srdeení posti?ení v dusledku narustajícího arteriálního tlaku a periferní cévní resistence vyvolané cévními zminami v dusledku hypertenze (14).

Vývoj HLK u hypertenze je proces sestávající z oady stupou. Za nejeasnijší lze oznaeit rozvoj poruchy diastolické funkce levé komory, který ji? mu?e mít své projevy klinické (presystolický cval) i elektrokardiografické (známky zatí?ení levé síni). Porucha diastolické funkce mu?e vyvrcholit a? v srdeení selhání, poedevším u starších osob, a to poi zcela normální systolické ejekení frakci (58). Teprve pozdiji, pokud nedochází k potoebnému poklesu hodnot krevního tlaku, se vyvíjí porucha systolické funkce LK. Poed zavedením antihypertenzní terapie byla hypertenze jednou z hlavních poíein srdeeního selhání (30).

Prevalence HLK se u hypertenze udává v širokém rozmezí 7-45% (16). Samotné vyšší hodnoty krevního tlaku nepoedstavují jedinou poíeinu vzniku HLK. K dalším patoí vikové a rasové faktory, pohlaví, poítomnost dalších onemocniní (ICHS, obezita, diabetes mellitus), dále faktory humorální, rustové a oada dalších (14), o nich? bude dále ve struenosti pojednáno.

Jedním z nejzáva?nijších zjištiní je i skuteenost, ?e nemocní s elektrokardiografickými a echokardiografickými známkami HLK mají vyšší riziko komorových arytmií. Význam uvedených zjištiní podtrhuje i fakt soueasného ohro?ení nositelu LK náhlou smrtí, co? spolu souvisí, jak bylo ji? prokázáno (29, 46, 60). V souvislosti s touto skuteeností se nabízí poedevším úvaha, zda lze medikamentózni pomocí regrese hypertrofie myokardu (lze jej docílit všemi soueasnými prostoedky, u?ívanými v antihypertenzní léebi) a soueasného sní?ení arytmií poispit k odstraniní nebo alespoo sní?ení rizika náhlé smrti. O otázkách léeby bude však pojednáno dále.

Jak lze hypertrofii myokardu prokázat ? Nejbi?nijší metodou je pochopitelni EKG, kde se u?ívá poedevším známých voltá?ových kriterií (napo. Sokolow-Lyon, McPhie, ze starších pak Gubner-Ungerleider a oada dalších). Nejvitším nedostatkem je však nízká senzitivita, pohybující se kolem 50% (51). Lze ji zvýšit soueasným hodnocením trvání QRS komplexu (35) a poedevším pak poeítaeovým zpracováním plochy, ohranieené samotným komorovým komplexem (47, 51).

Optimální metodou k rozpoznání hypertrofie myokardu je echokardiografie. Kromi zjištiní tlouš?ky myokardu a výpoetu hmotnosti levé komory s evidentním prognostickým dopadem takto získaných informací (15) umo?ouje i pomocí dopplerovských indexu vyjádoit se k poruše diastolického plniní (48). Zdálo by se tedy, ?e v tomto smiru neexistují ?ádné problémy, nebo? dostupnost této metody je u nás ji? vysoká a její neinvazivnost umo?ouje longitudální sledování nemocných a posuzování dalšího vývoje hypertrofie myokardu. V tomto posledním bodi je však situace slo?itijší. Komplikuje ji poedevším horší reprodukovatelnost potoebných parametru, jak se ukazuje v nejnovijších prácech (16), ale jak jsme ji? poed více ne? 10 lety upozoroovali sami (22). Týká se to poedevším variability mezi vyšetoeními, provádinými s ureitým easovým odstupem (test-retest), kupo. nikolika dní. Vitší reprodukovatelnost ne? parametry získané zpusobem TM vykazují ukazatelé z dvourozmirné echokardiografie, zejména u ruzných tvarových abnormalit levé komory (55) a pravdipodobni té? i parametry mioené ze záznamu cíleni zamioeného jednorozmirného paprsku pod kontrolou dvourozmirné echokardiografie (není však dosud prokázáno). Nejhuoe jsou v tomto srovnání dopplerovské parametry transmitrálního toku, vykazující poi hodnocení "test-retest" variability nejhorší výsledky a jejich vyu?ití poi dlouhodobém sledování hypertrofie myokardu je velmi dubiózní (16).

V souvislosti s otázkou, zda by bylo úeelné echokardiograficky pravidelni sledovat všechny nemocné s hypertrofií myokardu, se musí zvá?it i ekonomické hledisko. Otázka cost-effectivity byla - jisti ne proti oeekávání - analyzována v amerických pracech (16). Tyto práce vycházejí z prumirné ceny nejbi?nijšího echokardiografického vyšetoení 500 $ a vyeíslují, ?e vyšetoení všech hypertoniku jednou roeni by stálo 25 miliard $ a hypertoniku s HLK 5 miliard $. I kdy? mno?ství hypertoniku u nás je jen zlomkem výskytu v USA a výše uvedená cena za echokardiografické vyšetoení by eeskými zdravotními pojiš?ovnami byla pokládána v lepším poípadi jen za aprílový ?ert, jisti i s poihlédnutím k výše uvedeným skuteenostem veetni reprodukovatelnosti jednotlivých parametru nelze poedpokládat, ?e by opakované echokardiografické vyšetoování milo v masovém mioítku výraznijší smysl.

Jaké je spektrum arytmií, prokazovaných u HLK ? Jsou to podle Messerliho jak eetné komorové extrasystoly, tak i komplexnijší komorové arytmie (44-46). Byly prokázány arytmie prakticky všech Lownových toíd. Nejeastijší jsou však monotopní, poípadni polytopní extrasystoly, bigeminie i extrasystoly v párech. Poi 48-hodinovém Holterovém monitorování byly jednoznaeni prokázány i nesetrvalé komorové tachykardie (ve 28% více ne? 3 komplexy, v 16% více ne? 5)(43). V populaci starých osob s HLK a vysokým výskytem ICHS byly paroxysmy komorových tachykardií prokázány v 15% (1) (v podobné skupini bez HLK se vyskytovaly pouze v 6%). Z posledních dat Framinghamské studie vyplynulo, ?e HLK poedstavuje i jistý rizikový faktor pro vznik fibrilace síní (3). Výskyt komorových arytmií je stejný u pacientu s koncentrickou HLK i u izolované septální hypertrofie, kterou nezoídka u hypertenze nacházíme, v druhém poípadi však bývá vyšší výskyt síoových ektopií (49).

Vzhledem k známé nízké specificiti elektrokardiografických ukazatelu HLK nepoekvapí, ?e komorové arytmie nacházíme i poi nepoítomnosti EKG parametru HLK (59). Arytmie jsou však prokazatelné i u hypertoniku bez echokardiograficky prukazné hypertrofie myokardu (v nikterých studiích a? u 1/4 nemocných)(3), jejich výskyt lze poedpovidit prukazem pozdních potenciálu (59).

Výsledky elektrofyziologického vyšetoení u HLK jsou známy. Je zajímavé, ?e indukovatelnost komorové tachykardie/fibrilace programovanou kardiostimulací je pomirni nízká (60) a je ohranieena zejména na skupinu jedincu s anamnézou komorové tachykardie/fibrilace, resuscitace, dále nemocné s nálezem vitšího mno?ství nesetrvalých komorových tachykardií (Holterovo monitorování), ni?ší ejekení frakcí a dilatací levé komory. V tomto smiru se zdá situace odlišná u hypertrofických kardiomyopatií, ale jednoznaené srovnání dosud nikdy ueinino nebylo a je poedmitem našeho soueasného výzkumu.

O tom, zda se na vyšším výskytu náhlé smrti podílí pouze samotná hypertrofie myokardu, ei k ní poispívá oada dalších stavu a onemocniní, sdru?ených s hypertenzí (ICHS), není jednota. Podle nikterých prací (1) se zdá, ?e výskyt izolované hypertrofie myokardu u hypertenze vede ke komorové fibrilaci a náhlé smrti jen zcela výjímeeni.

Nutno však mít na pamiti, ?e hypertrofie myokardu není v?dy sekundární projev tlakového poetí?ení LK, jak jsme se jím dosud zabývali. Poíein je celá oada dalších veetni "primární" hypertrofie myokardu, tedy hypertrofické kardiomyopatie. Eastijší výskyt ?ivot ohro?ujících arytmií byl opakovani nalezen i zde (19,37,41); na našem pracovišti jsme prokázali té? jejich vztah k rozsahu zbytniní (21).

Není stále zcela jasné, zda mechanismus, zodpovídající za vyšší výskyt arytmií, je stejný pro všechny typy hypertrofií, zda jejich výskyt závisí na etiologickém substrátu a zda je tímto substrátem ovlivnina i prognostická záva?nost arytmií. Zdá se, ?e výskyt i prognostický význam záva?ných komorových arytmií je u hypertrofických kardiomyopatií více vyjádoen. Paroxysmy nesetrvalých komorových tachykardií se vyskytují u 10-31% HKMP (17), v našem souboru jsme je pozorovali v 25% (19). Ze záviru starších prací (37,41) vyplývá, ?e nemocní hypertrofickou kardiomyopatií, kteoí jsou soueasni nositeli záva?ných komorových arytmií (Lown IVB), jsou mnohonásobni více ohro?eni rizikem náhlé smrti (zhruba osmkrát vitší riziko). Je však nikolik vyjímek. Poedevším diti, u nich? se i poes vysoký výskyt náhlých úmrtí uvedené arytmie témio nevyskytují nebo mají jen malou prognostickou významnost (40). Pokud jde o dospilé, ukázalo se v novijších prácech (12), ?e prognosticky významné jsou jen arytmie spojené s poruchami vidomí. Pokud jimi provázeny nejsou, je výskyt náhlých úmrtí 3%, tedy zcela stejni, jako u nemocných bez komorových tachykardií (u nemocných se soueasnými poruchami vidomí je výskyt náhlých úmrtí 4% oproti 5% nemocných bez nesetrvalých komorových tachykardií). Posledni uvedené otázky veetni srovnání výskytu arytmií u jednotlivých typu hypertrofie jsou však poedmitem našeho soueasného výzkumu.

Jaké jsou poíeiny vzniku arytmií u HLK? Pokus o zodpovizení této otázky musí poedcházet vyjasniní další otázky, a to jaký je vlastni morfologický a funkení substrát hypertrofie myokardu. Poedevším jde o vlastní zminy myocytu, spoeívající v jejich hypertrofii, ovlivoující jejich elektrofyziologické chování. Experimentálni byla u takto zmininých myocytu prokázána celá oada elektrofyziologických odchylek (napo. prodlou?ení akeního potenciálu) (2). Odchylky v regulaci vstupu kalcia do bunik patoí rovni? mezi znaky hypertrofických myocytu a mohou se podílet na vzniku arytmií.

Kromi myocytu, tvooících poibli?ni 75% myokardu, se lze setkat i s dalšími jeho soueástmi. Patoí sem elementy typu makrofágu, ?írných bunik, endoteliárních bunik a zejména fibroblastu, tvooích hlavní soueásti intersticia. U HLK probíhá rust fibroblastu nezávisle na myocytech a m.j. souvisí s hladinou cirkulujícího aldosteronu (62). Poítomnost intersticiální a perivaskulární fibrózy se mu?e nezanedbatelným zpusobem podílet na zminách v šíoení vzruchu, a tím i na vzniku arytmií. Nepoímo by to mohl potvrzovat i velmi poíznivý efekt antagonistu ACE nejen na vlastní HLK, ale i na pokles výskytu arytmií (6) a sní?ení intersticiální fibrózy (4,24,52).

Významnou roli poi vzniku arytmií u HLK mu?e hrát ischemie. Hypertenze je známým rizikovým faktorem ICHS a ischemická choroba srdeení je u nemocných s HLK 3-5 krát eastijší (29). Dokonce i poi chybiní koronarograficky prukazné koronární nemoci jsou easto prokazovány elektrokardiografické známky ischemie, nemocní udávají anginu pectoris a eastiji mají sní?enou koronární rezervu (61). Podílí se na tom pravdipodobni ztluštiní medie a poítomnost perivaskulárích fibróz na úrovni nejmenších vitvieek koronárních tepen. Polovina tichto nemocných vykazuje poi holterovském monitorování EKG epizodické deprese ST, které mají v poevá?né vitšini charakter nimé ischemie. U hypertrofické kardiomyopatie byly rovni? prokázány nápadné zminy na úrovni intramurálních vitví koronárních arterií (tzv. small vessel disease se ztluštiním muscularis, zmno?ením kolagenních i elastických vláken a mukoidní i depozity v intimi a medii), zmno?ení intersticiálního a perivaskulárního vaziva, poípadni velké transmurální jizvy poi normálních nálezech na extramurálních koronárních tepnách (38,39). Perfúzní defekty zde byly prokázány té? vyšetoením pomocí thalia-201 (50).

Poítomnost výše popsaných zmin by mohla poedstavovat substrát pro mechanismus reentry, vysvitlující eást z nacházených arytmií. Nikteré arytmie však pravdipodobni vznikají i na bázi "triggered activity" ("after-depolarization", vyplývající ze zmininých pomiru na membráni hypertrofických myocytu byla ji? v nikterých studiích prokázána) (2). Mechanismus nata?ení myokardiálních vláken ("stretching") byl ji? také nikterými autory navr?en jako mo?nost uplatoující se u hypertenze (7). Je toti? známo, ?e napnutí vlákna do ureitého limitu zlepšuje vedení vzruchu, poekroeení tohoto limitu však vede k zmini charakteru a tvaru akeního potenciálu. Vysvitlují se tak kupo. nikteré arytmie, zjiš?ované u dilatovaných komor.

Spoluúeast minerálových poruch (poedevším hypokalemie poi diuretické terapii, ale i hyponatremie a hypomagnesiemie) a zminy neurohumorální se zvýšením aktivity sympatiku a vzestupu hladin katecholaminu (adrenalin, noradrenalin) na vzniku arytmií, s nimi? se spekulovalo v starších pracech, se nepodaoio potvrdit v novijších studiích, nebo? uvedené nálezy s výskytem arytmií korelovaly jen velmi volni (43,45,54). V úvahu poichází i další neurohumorální faktory (aktivace systému renin-angiotensin-aldosteron, zvýšení atriálního natriuretického faktoru), proarytmogenní vliv nikterých podávaných léku a další mo?né faktory.

Léeba komorových arytmií je otázkou nejobtí?nijší, nejdiskutovanijší a také nejkontroverznijší. Pokud jde o hypertrofické kardiomyopatie, soueasné poznatky jsou následující. V nikterých pracech se sice ukázalo výhodné podávání malých dávek amiodaronu u nositelu nesetrvalých komorových tachykardií (42), týká se to však pouze lehce symptomatických nemocných. U nemocných s ti?kou dušností a bolestmi na hrudi poináší tato léeba spíše negativní nebo kontroverzní výsledky (9). Oada autoru proto podává amiodaron pouze u nemocných se soueasnými synkopálními nebo presynkopálními stavy (poi chybiní jiných významnijších symptomu), pokud není mo?no provést elektrofyzické vyšetoení (12). Výskyt setrvalých komorových tachykardií je u hypertrofických kardiomyopatií velmi malý (19), jejich nositelé by se však mili naléhavi podrobit elektrofyziologickému vyšetoení (programovaná kardiostimulace). Platí to zvláš? naléhavi pro nemocné s poruchami vidomí, palpitacemi nebo rodinnou anamnézou náhlé smrti) (12). Antiarytmická léeba je vyhrazena nemocným s indukovatelnou komorovou tachykardií, problematicky reprodukovatelné jsou pouze vyvolané polymorfní komorové tachykardie. Poeáteení enthusiasmus pro amiodaron u hypertrofických kardiomyopatií (42) byl v nikterých pracech vystoídán velkým zklamáním (12). Proto se nyní upoednostouje jednoznaeni implantace automatického defibrilátoru u všech nemocných s hypertrofickou kardiomyopatií, kteoí poe?ili zástavu obihu a u nich? poi elektrofyziologickém vyšetoení byla indukována komorová achykardie (12).

Které z antihypertenzni pusobících léku jsou nejvhodnijší u hypertenzní choroby srdeení? V této souvislosti je nutno poedeslat, ?e v rozporu s tradiení poedstavou pouhého hemodynamického úeinku léku (tedy ?ádoucí pokles hodnot krevního tlaku) oeekáváme navíc i zlepšení (nebo zabrániní) posti?ení cílového orgánu, tedy srdce veetni poípadného pozitivního úeinku na poruchy srdeeního rytmu.

Z výsledku mnoha desítek studií, publikovaných na toto téma, lze sumarizovat, ?e regrese HLK lze docílit všemi dosud známými a u?ívanými hypotenzivy (za poedpokladu efektivní korekce tlakových hodnot), i kdy? v jejich pusobení jsou vitší nebo menší rozdíly, vyplývající poedevším z mechanismu vedoucímu k uvedenému zlepšení. Tyto rozdíly se týkají nejen jednotlivých skupin hypotenziv, ale i jejich zástupcu v jednotlivých skupinách.

V rozsáhlé Dahlofovi metaanalýze 109 studií (celkem 2357 hypertoniku) se ukázaly jako nejúeinnijší v sni?ování hmotnosti levé komory inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (16,3%, 45 g), následovány antagonisty kalcia (10,3%, 27 g) a betablokátory (9%, 27g)(6). Mohou se však uplatoovat i další léky veetni diuretik (53). Zmenšení hypertrofie myokardu je doprovázeno sní?ením výskytu arytmií (45). Pokles kardiovaskulární morbidity spoleeni s regresí hypertrofie se však jednoznaeni prokázat nepodaoilo.

Ji? po kratším podávání je mo?no docílit regresi hypertrofie léky, ovlivoujícími vegetativní systém (aktivitu sympatiku), systém renin-angiotensin-aldosteron a nitrobunienou koncentraci vápníku) (14,15,45,53,54). Jde tedy o betablokátory, inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu, centrálni pusobící hypotenziva a blokátory postsynaptických alfa-1 receptoru. Naproti tomu diuretika a arteriální vazodilatancia (hydralazin, minoxidil) vedou k poklesu hmotnosti levé komory pouze po dlouhodobém podávání.

Betablokátory vedou nepochybni k regresi HLK, i kdy? u nikterých z nich nemusí být tento efekt poíliš vyjádoen. Jedním z klíeových momentu mu?e sehrávat skuteenost, ?e poedevším míra ovlivniní receptoru alfa-1 odpovídá úeinku na HLK. Liší se kupo. i v míoe ovlivniní cévní poddajnosti-compliance (propranolol a atenolol ji neovlivoují). Další poíeinou menšího efektu nikterých z nich na HLK mu?e být jejich ruzni vyjádoené negativni inotropní , negativni chronotropní pusobení, vedoucí nikdy k zvitšení levokomorové dutiny, vzestupu nitrokomorového tlaku i diastolického napití stiny, co? jsou faktory pusobící proti tendenci zmenšování hypertrofie. Tento ne?ádoucí efekt se projevuje více u starších osob, kde kupo. ve studii Schulmana a spolupracovníku podávání tenololu nevedlo k sní?ení HLK, ale zvitšení dutiny levé komory, na rozdíl od verapamilu (56).

Také mezi antagonisty jsou znaené rozdíly. Poi regresi hypertrofie se uplatoují poedevším ty, které pusobí inhibici látek, pusobících svým trofickým úeinkem vzestup hypertrofie (katecholaminy, angiotensin II, stimulující myocyty k rustu) a ovlivoující hypertrofii medie v koronárních tepnách i intersticiální fibrózu. Timto po?adavkum nejlépe vyhovuje verapamil a diltiazem (45,54). Dihydropyridiny i poes svuj výraznijší efekt na afterload pusobí v tomto smiru nejméni spolehlivi, a to poedevším pro nedostateený efekt na hladiny noradrenalinu, angiotensinu II a plazmatickou reninovou aktivitu (46).

Efekt inhibitoru angiotensin-konvertujícího enzymu na regresi HLK se zdá rovni? nepochybni prokázán, jak bylo i výše uvedeno (6). Lze jej oeekávat, nebo? tato skupina léku sni?uje preload, afterload, aktivitu sympatiku i tvorbu angiontesinu II (úeinek na angiotensin II, pusobící na myocyty jako rustový faktor, se pokládá za klíeový). Regresi hypertrofie myokardu pusobí dokonce i v nízkých dávkách, neovlivoujících krevní tlak (36), co? podtrhuje význam jejich pusobení v humorální sféoe. Pusobí poíznivi i na mno?ství kolagenního vaziva, ztluštiní medie a zvyšují arteriální poddajnost.

Arteriální vazodilatancia mají úeinek na LVH nejmenší, nikdy zcela neprokazatelný. Poíeinou je poedevším zvýšení sympatického tonu a plazmatické reninové aktivity (33).

Oada inhibitoru angiotensin-konvertujícího enzymu poíznivi ovlivouje i výskyt komorových arytmií (6), nikteré novijší práce (54) však poekvapivi efekt enalaprilu na jejich výskyt neprokázaly, ve srovnání s diltiazemem (potlaeení komorových extrasystol v 65%) a metoprololem (v 52%), nevýhodou zmíniné práce je však pomirni malý soubor nemocných. Hydrochlorothiazid neovlivouje výskyt komorových arytmií (53,54). Jak bylo ji? výše uvedeno, klíeovou (a zatím nevyoešenou) otázkou zustává, do jaké míry se poíznivý antiarytmický efekt nikterých hypotenziv promítne do zlepšení prognózy celého onemocniní a zejména ovlivniní výskytu náhlé smrti.

Literatura

1. Aronow WS, Epstein S, Koeningsberg M et al. Usefulness of echocardiographic LVH, ventricular tachycardia and complex ventricular arrhythmias in predicting ventricular fibrillation and sudden cardiac death in elderly patients. Am J Cardiol 1988;62:1124-25.
2. Aronson RS, Nordis C. Electrophysiologic properties of hypertrophied myocytes isolated from rats with renal hypertension. Eur Heart J 1984;5 (Suppl F):339-45.
3. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM et al. Independent risk fac tors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994;271:840-44.
4. Brilla CG, Janicki, JS, Weber KT. Cardioreparative effects of lisinopril in rats with genetic hypertension and left ventricular hypertrophy. Circulation 1991;83:1771-79.
5. Cooper R, Simmons BE, Castanar A et al. Left ventricular hypertrophy is associated with increased mortality independent of ventricular function and the number of coronary arteries severely narrowed. Am J Cardiol 1990;65:441-5.
6. Dahlöf B, Pennert K, Hansson L. Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertension patients: a meta/analysis of 109 treatment studies. A J Hypertens 1992;5:95-110.
7. Dominquez G, Fozzard H. Effect of stretch on conduction velocity and cable properties of Purkinje fibers. Am J Physiol 1979;237:119-24.
8. Fenapazir L, Tracy CM, Leon MB et al. Electrophysiologic abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1989;80:1259-68.
9. Fenapazir L, Leon MB, Bonow RO et al. Sudden death during empiric amiodarone therapy in symptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1991;67:169-74.
10. Fenapazir L, Epstein SE. Haemodynamic and electrophysiologic evaluation of patients with hypertrophic cardiomyopathy surviving cardiac arrest. Am J Cardiol 1991;67:280-87.
11. Fenapazir L, Epstein SE. Value of electrophysiologic studies in hypertrophic cardiomyopathy treated with amiodarone. Am J Cardiol 1991;67:175-82.
12. Fenapazir L, Chang AC, Epstein SE et al. Prognostic deter minants in hypertrophic cardiomyopathy. Prospective evaluation of a therapeutic strategy based on clinical, Holter, haemodynamic and electrophysiologic findings. Circulation 1992;86:730-40.
13. Frohlich ED, Tarazi RC. Is arterial pressure the sole factor responsible for hypertensive cardiac hypertrophy? Am J Cardiol 1979;44:959-63.
14. Frohlich ED, Apstein C, Chobonian AV et al. The heart in hypertension. N Engl J Med 1992;327:998-1008.
15. Frohlich ED. Left ventricular hypertrophy: further evidence of risk. J Am Coll Cardiol 1991;15:1295-96.
16. Gottdiener JS, Livengood SV, Meyer PS, Chase GA. Should echocardiography be performed to assess effects of antihypertensive therapy? Test-retest reliability of echocardio graphy for measurement of left ventricular mass and function. J Am Coll Cardiol 1995;25:424-30.
17. Gregor P, Widimský P, Eervenka V, Víšek V. Hypertrofická ardiomyopatie. Praha: Scientia Medica, 1992:260 .
18. Gregor P, Widimský P, Niederle P et al. Echokardiografie. 2.vydání. Praha: Avicenum 1992.
19. Gregor P, Widimský P, Eervenka V, Víšek V. Poruchy srdeeího rytmu u hypertrofických kardiomyopatií. Vnito Lék 1989;35: 625-631.
20. Gregor P, Widimský P, Eervenka V, Víšek V. Ineffectiveness of verapamil in reducing myocardial hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Ultrasonogr 1987;6:119-22.
21. Gregor P, Widimský P, Eervenka V, Víšek V. Vztah poruch srdeeního rytmu k symptomatologii a rozsahu posti?ení u hypertro fických kardiomyopatií. Vnito Lék 1989;35:632-38.
22. Gregor,P, Widimský P, Eervenka V, Víšek V. Reprodukovatelnost echokardiografických mioení. Eas Lék Ees 1983;122:1217-20.
23. Horan MJ, Kennedy HL. Ventricular ectopy. History, epidemiology and clinical implications. JAMA l984;251:380-86.
24. Jalil J, Janicki JS, Pick R, Weber KT. Coronary vascular remodeling and myocardial fibrosis in the rat with renovascular hypertension. Response to captopril. Am J Hypertens 1991;4:51-55.
25. James MA, Jones JV. Ventricular arrhytmia in untreated newly presenting hypertensive patients compared with matched normal population. J Hypertens 1989;7:409-15.
26. Kannel WB, Gordon T, Castellin WP, Margolis JR. Electrocardiographic left ventricular hypertrophy and risk of coronary heart disease. The Framingham study. Ann Intern Med 1970;72:813-22.
27. Kannel WB, Gordon T, Offutt D. Left ventricular hypertrophy by electrocardiogram. Prevalence, incidence and mortality in the Framingham study. Ann Intern Med 1969;71:813-22.
28. Kannel WB, Schatzkin A. Sudden death: lessons from subsets in population studies. JACC 1985;5:141B-149B.
29. Kannel WB. Left ventricular hypertrophy as a risk factor in arterial hypertension. Eur Heart J 1992;13 (Suppl D):82-8.
30. Kannel WB, Castelli WP, McNamara PM et al. Role of blood pressure in the development of congestive heart failure. The Framingham Study. N Engl J Med 1972;287:781-87.
31. Koren MJ, Devereux RB, Casale PN et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in men and women with uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med 1991;114:345-52.
32. Lavie CJ, Nunez BD, Garavaglia GE, Messerli FH. Hypertensive concentric left ventricular hypertrophy: when is ventricular ectopic activity increased? South Med J 1988;81:696-700.
33. Leenen FHH, Holliwell DL. Antihypertensive effect of felodipine associated with persistent sympathetic activation and minimal regression of left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 1992;69:639-45.
34. Levy D, Anderson KM, Savage DD, Balkus SA, Kannel WB, Castelli P. Risk of ventricular arrhythmias in left ventricular hypertrophy: the Framingham heart study. Am J Cardiol 1987;60: 560-65.
35. Levy D, Labib SB, Andeerson KM, Christiansen JC, Kannel WB, Castelli WP. Determinants of sensitivity and specificity of electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy. Circulation 1990;81:815-20.
36. Linz W, Schoelkens BA, Ganten D. Converting enzyme inhibi tion specifically prevents the development and induces regression of cardiac hypertrophy in rats. Clin Exp Hypertens 1989:A11:1325-50.
37. Maron BJ, Savage DD, Wolfson JK et al. Prognostic significance of 24 hour ambulatory electrocardiographic monitoring in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1981;48: 252-57.
38. Maron BJ, Wolfson JK, Epstein SE et al. Intramural ("small vessel") coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1986;8:545-67.
39. Maron BJ, Epstein SE, Roberts WC. Hypertrophic cardiomyopathy and transmural myocardial infarction without significant atherosclerosis of the extramural coronary arteries. Am J Cardiol 1979;43:1986-1102.
40. McKenna WJ, Franklin RCG, Nihoyannopoulos P et al. Arrhythmia and prognosis in infants, children a adolescents with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1988;11:147-153.
41. McKenna WJ, Goodwin JF. The natural history of hypertro phic cardiomyopathy. Curr Probl Cardiol 1981;6:5-26.
42. Mc Kenna, Oakley CM, Krikler DM et al. Improved survival with amodarone in patients with hypertrophic cardiomyopathy and ventricular tachycardia. Br Heart J 1985;53:412-416.
43. McLenaghan JM, Henderson E, Morris KE et al. Ventricular arrhythmias in patients with hypertensive left ventricular hyper trophy. N Engl J Med 1987;317:787-792.
44. Messerli FH, Ventura HD, Dunn FG, Frohlich ED. Hyperten sion and sudden death. Increased ventricular ectopic activity in left ventricular hypertrophy. Am J Med 1984;77:18-22.
45. Messerli FH, Kaesser UR, Josem CJ. Effects of antihypertensive therapy on hypertensive heart disease. Circulation 1989;80 (Suppl IV):145-150.
46. Messerli FH, Ventura HO, Elizardi DG et al. Hypertension, left ventricular hypertrophy, ventricular arrhythmias and sudden death. Eur Heart J 1992;13 (Suppl D):66-69.
47. Molloy TJ, Okin PM, Devereux TB, Kligfield P. Electrocar diographic detection of left ventricular hypertrophy by the simple QRS voltage-duration product. J Am Coll Cardiol 1992;20:1180-1186.
48. Muiesan ML, Agabiti-Rosei E, Romanelli G. Improved left ventricular systolic and diastolic function after regression of cardiac hypertrophy, treatment withdrawal and redevelopment of hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 1991;17 (Suppl 2):179-181.
49. Nunez BD, Lavie CJ, Messerli FH et al. Comparison of diastolic left ventricular filling and cardiac dysrhythmias in hypertensive patients with and without isolated septal hypertrophy. Am J Cardiol 1994;74:585-589.
50. O`Gara PT, Bonow RO, Maron BJ et al. Myocardial perfusion abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy: Assessment with thallium-201 emission computed tomography. Circulation 1987;76:1214-1223.
51. Okin PM, Roman MJ, Devereux RB, Kligfield P. Electrocardiographic identification fo increased left ventricular mass by simple voltage-duration products. J Am Coll Cardiol 1995;25:417-423.
52. Pahor M, Bernabei R, Sgadare A. Enalapril prevents cardiac fibrosis and arrhytmias in hypertensive rats. Hypertension 1991; 18:148-157.
53. Papademetriou V. Effects of diuretics on cardiac arrhythmias and left ventricular hypertrophy in hypertension. Cardiology 1994;84 (Suppl 2):43-47.
54. ***Papademetriou V, Narayan P, Kokkinos P. Effects of diltiazem, metoprolol, enalapril and hydrochlorothiazide odn frequency of ventricular premature complexes. Am J Cardiol 1994;73:242-246.
55. Reichek N. Standardization in the measurement of left ventricular wall mass; two-dimensional echocardiography. Hypertension 1987;9 (Suppl II):30-32.
56. Schulman SP, Weis JL, Becker LC et al. The effects of antihypertensive therapy on left ventricular mass in elderly patients. N Engl J Med 1991;322:1350-1356.
57. Stewart JT, McKenna WJ. Arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol 199215:516-524.
58. Topol EJ, Traill RA, Fortulin NJ. Hypertensive hyper trophic cardiomyopathy of the elderly. N Engl J Med 1985;312:377-383.
59. Vardas PE, Simandirakis EN, Parthenakis FI et al. Study of late potentials and ventricular arrhythmias in hypertensive patients with normal electrocardiograms. PACE 1994;17:577-584.
60. Vester EG, Kuhls S, Ochinlet-Vester J et al. Electrophysiological and therapeutic implications of cardiac arrhythmias in hypertension. Eur Hear J 1992;13 (Suppl D):70-81.
61. Vogt M, Metz W, Strauer BE. Coronary haemodynamics in hypertensive heart disease. Eur Heart J 1992;13 (Suppl D):44-49.
62. Weber KJ, Brilla CG. Pathological hypertrophy and cardiac interstitium-fibrosis and renin-angiotensin-aldosterone systems. Circulation 1991;83:1849-1865.