Náhrady srdcových chlopní umelými protézami predstavujú aj v súeasnosti podstatnú časť kardiochirurgických výkonov. Protézy a ich hodnotenie prechádzajú neustálym vývojom. Autori oboznamujú kardiologickú verejnos? so súeasným stavom poznatkov v tejto problematike. V priereze všetkých spôsobov echokardiografického zobrazenia vyzdvihujú hlavne dopplerove hodnotenie. Konfrontáciou teoretických vedomostí a praktických skúseností je návrh preukazu pacienta s chrlopoovou protézou srdca, ktorý by mal u3ahei? prácu echokardiológov prichádzajúcich do styku s protézami iba sporadicky a tým urýchli? a skvalitni? starostlivos? o pacienta.

K3úeové slová: chlopoové protézy - echokardiografia - hodnotenia

KOZLOVSKÝ M, CHOUPA P, HAVLÍNOVÁ K, KOVÁEIK M, MISTRÍK A, RIEEANSKÝ I. Echocardiographic evaluation of valvular prostheses. Noninvas Cardiol 1996

Replacement of valvular prostheses represent a significant proportion of heart surgery at the present time. Prostheses and their evaluation are undergoing continous technical development. The authors present their up-to-day knowledge in this particular field. They consider Doppler evaluation as the most important part of echocardiographic examination. The result of their theoretical knowledge and practical experience is the proposal of certificate for a patients with valvular prosthesis, which should facilitate the evaluation for echocardiographers, who rarely evaluate patients with prosthesis and using this approach to improve the medical care of the patient.

Key words: Valvular prostheses - Echocardiography - Evaluation

Z Kardiologickej kliniky ÚKVCH v Bratislave

Do redakcie došlo doa 24.2. 1995; prijaté doa 10. 1. 1996

Adresa pre korešpondenciu: MUDr.Marián Kozlovský, Kardiologická klinika, Ústav kardiovaskulárnych chorôb, Partizánska 2, 813 26 Bratislava

Úvod

V roku 1960 Starr a Harken voperovaním prvej umelej chlopoovej protézy (ChP) zaeali novú éru v kardiológii. Od svojho vzniku prechádzajú ChP neustálym vývojom. Vlastnos?ami sa pribli?ujú natívnym chlopniam - majú menej komplikácií, lepšie hemodynamické parametre a väešiu trvanlivos?. Roene sa implantuje vo svete okolo 150 000 ChP (1). Typy protéz pou?ívaných v súeasnosti a ich rozdelenie ukazuje tab.1a,1b (2). Uká?ky niektorých sú uvedené na obr. 1, 2, 3, 4.

Tab.1a Typy a rozdelenie chlopoových protéz pou?ívaných v súeasnosti (1978-1993) upravené pod3a práce Chambers et al (2)
Tab 1a Types and division of valvular prostheses used in present (1978-1993) modified according to Chambers et al (2)  

Tab.1b Typy a rozdelenie chlopoových protéz používaných v súeasnosti (1978 -1993) pod3a Chambersa a spol. (2)
Tab. 1b Types and division of valvular prostheses used in presence (1978 -1993) according to Chambers (2).

Obr. 1 Homograft s rámom (Šimkovic - Hubka) Fig 1 Homographt with frame (Šimkovic - Hubka)	Obr. 2 Gu3ková protéza Fig. 2 Ball prosthesis
Obr. 3 Disková protéza (Bjork - Shiley) Fig. 3 Disc prosthesis (Bjork - Shiley)	Obr. 4 Dvokrídielkatá protéza (CarboMedics) Fig 4 Bileaflet prosthesis (CarboMedics)

Implantovaním ChP sa stáva z pacienta s chlopoovou chybou (stenóza, regurgitácia) pacient s ChP. Pravidelné vyšetrenia týchto pacientov sú nevyhnutné na hodnotenie správnej funkcie ChP. Ich základom okrem anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia (auskultácia) je echokardiografické vyšetrenie (echokg). Toto umo?ouje dopplerovsky exaktne hodnoti? nielen jej funkciu, ale porovnávaním aj ostatných srdcových parametrov prispieva? ku kvalitnejšej, odôvodnenejšej lieebe (kardiotoniká, vazodilatanciá...). Neinvazívnos?, bezpeenos?, opakovate3nos? a jednoduchos? ho uprednostouje pred napr. katetrizaeným vyšetrením.

Správne hodnotenie funkcie ChP sa odvíja od poznania jej konštrukcie, ktorá podmieouje jej vlastnosti. Základom ka?dej ChP je prstenec tvoriaci oporu pre tkanivá bioprotézy, disk, krídielká resp. klietku s gu3kou. Zároveo umo?ouje prišitie protézy o okolité srdcové tkanivá.

Protézy

Homografty. Aortálne a pulmonálne 3udské chlopne sú hnei po smrti, kým sú ?ivé endotélie, konzervované v antibiotickom roztoku, alebo najnovšie chladom. Implantujú sa s rámom, alebo tzv. vo3ným šitím (bez rámu), najmä do aortálnej pozície. V tomto prípade sa vlastne jedná o transplantáciu. Takúto ChP je ?a?ko odlíši? od natívnej chlopne. V aortálnej pozícii najmenej podliehajú degeneratívnym zmenám. Sú dobre funkené aj 10 rokov. Do mitrálnej pozície sú implantované iba "s rámom". Degeneratívne zmeny mávajú u? v piatom roku (3).

Xenografty sú najeastejšie prasaeie aortálne chlopne ošetrené glutaraldehydom na propylénovej kostre a dakrónovom prstenci. Ich opracovanie spôsobuje ureitú tuhos? cípov, eo spôsobuje inkompletné otvorenie, teda menšiu efektívnu plochu s trojuholníkovitým ústím. ?ivotnos? je v aortálnej pozícii cca 10, v mitrálnej 5 rokov. Výhodu nelimitovaných ve3kostí majú ChP pripravené z hovädzieho perikardu (Ionescu Shiley). Sú funkenou napodobeninou aortálnej chlopne. Nevýhodou je pomerne rýchly oter v mieste úponu na dakrónový prstenec s perforáciou a tie? ich degenerácia (kalcifikácia). Skúšajú sa tie? chlopne z kengury.

Mechanické protézy. Gu3ková (Starr Edwards) bola prvá implantovaná mu?ovi. Kovová klietka na prstenci v tvare dvoch U oblúkov uzatvára gulieku. "Pre?ívajú" ešte po 20 rokoch. Nevýhodou je vyšší odpor, väešie regurgitácie, trombogénnos? a hemolýza v aortálnej pozícii. Klietka mô?e poškodzova? interventrikulárne septum (IVS), alebo zadnú stenu 3avej komory (LK), v aortálnej pozícii sinus valsalvae. U diskových, v súeasnosti implantovaných iba výkyvných (tilting) ChP je súeas?ou prstenca pántový mechanizmus. Umo?ouje vychýlenie disku v 55-70 stupoovom uhle. Prietokové ústie je takto tvorené dvoma otvormi, väeším a menším. Kei?e sa disk neotvára v 90 stupoovom uhle, priestor za ním robí podmienky na stagnáciu krvi a vyššiu trombogénnos?. Ka?dá z týchto ChP má svoje normálne regurgitácie. Pod3a typu a ve3kosti je regurgitujúci objem 6-16 ml/srdcový úder. Regurgitaenú frakciu mávajú priemerne 12%, ale pri tachykardii a nízkych prietokoch aj 37% (4,5). U dvojkrídielkatých (bileaflet) ChP pántový mechanizmus dovo3uje 80 stupoové otváranie. Výsledkom je väešia efektívna plocha a tým aj lepšie prietokové parametre. Tieto majú väešiu regurgitaenú frakciu a objemy ako diskové a tie? charakteristický tvar regurgitaených jetov. Menšia trombogénnos? nevy?aduje tak úskostlivú antikoagulaenú lieebu. U? malé tromby však mô?u spôsobova? "zaseknutie" krídielka v polootvorenej polohe, eo mô?e vies? k náhlemu vzniku záva?nej regurgitácie. Menej zriedkavými sú ruptúry krídielok, alebo ich zasekávanie koncami nití šicieho materiálu u úzkych prstencov.

Easovanie vyšetrenia

Kei?e dopplerové charakteristiky rovnakého typu ChP a dokonca aj rovnakých ve3kostí sú odlišné a ialej sa postupom easu významne nemenia (6), je ich preto potrebné eo najskôr pozna?. Niektorí sa prikláoajú k potrebe echokardiografického (echokg) vyšetrenia po implantácii ešte pred prepustením z nemocnice (2), iní do 3 mesiacov (7).

U pacientov s mechanickými protézami niektorí autori odporúeajú ialšiu echokg kontrolu iba pri podozrení na dysfunkciu. U pacientov starších ako 35 rokov, ktorí majú implantované biologické protézy odporúeame echokg kontrolu ka?dý rok po 5-tich rokoch od operácie. U pacientov so veasnou obehovou dekompenzáciou ka?dého pol roka, obdobne aj napr. pri chronickej obliekovej nedostatoenosti. U homograftov zriedkavejšie ako u xenograftov (2). Na našom pracovisku hodnotíme protézy ešte pred prepustením z nemocnice a sme toho názoru, ?e echokg kontrola by mala by? rutinnou súeas?ou ka?dého ialšieho kardiologického vyšetrenia.

Echokardiografické hodnotenie

Pou?ívajú sa všetky spôsoby echokg zobrazenia. V poslednom období klesá význam M-mode zobrazenia, ktoré bolo dominantou hlavne starších prístrojov. Dovo3uje meranie exkurzií disku (12±2 mm) a gulieky (18±3 mm) (8), otváraciu a zatváraciu rýchlos? ChP. Jedným z najdôle?itejších ukazovate3ov je interval A2-MVO, meraný od prvého vysokého kmitu aortálnej komponenty II. ozvy po maximum otvorenia mitrálnej protézy. Pri normálnej funkcii trvá 90±10 msek. Ku skráteniu dochádza pri trombóze, paravalulárnom leaku, ale aj pri zlej funkcii 1K (9). Obdobou je interval S1-AVO u protéz v aortálnej pozícii. V súeasnosti sa tieto merania u? nevykonávajú.

Dvojrozmerný obraz (2 D) prispieva k posúdeniu priestorových vz?ahov ChP k okolitým srdcovým štruktúram. Vyšetrenie je s?a?ené vysokou echogenicitou ChP, reverberáciami a tieomi. Kladie zvýšené nároky na citlivé nastavenie zisku a filtrov. Základnými projekciami sú parasternálna v dlhej osi srdca, vtedy telesá ChP v aortálnej a mitrálnej projekcii sú viac - menej ulo?ené v smere dopplerovského signálu. Tým sú vyšetrite3né priestory za protézami, v ktorých mo?no farebným zobrazením zachyti? normálne a patologické regurgitácie. U náhrady aortálnej a mitrálnej chlopne prúdy z mitrálnej chlopne nasmerované na interventrikulárne septum s?a?ujú poznanie patologických regurgitácií do výtokového traktu 1K z protézy v aortálnej pozícii. Apikálna štvordutinová projekcia umo?ouje najlepšie vykona? dopplerovské merania prietokov cez ChP vrôznych pozíciách. Aj pri negatívnom transtorakálnom echokg (TTE), pri podozrení na infekenú endokarditídu, pri mozgovej a periférnej embolizácii, ale aj veasných pooperaených komplikáciách a pri podozrení na dysfunkciu ChP je indikované transezofageálne vyšetrenie (TEE).

Dopplerovské hodnotenie. Ka?dá protéza je obštrukená. Stupeo obštrukcie a normálnej, protetickej regurgitácie je podmienený konštrukciou protézy, typom a komplexom spolupôsobiacich faktorov - ve3kos? ChP, srdcová frekvencia, srdcový výdaj ati. (5).

Z transvalvulárnych prietokových rýchlostí odvodzujeme pou?ijúc Bernoulliho rovnicu:

P = 4v²
P - vrcholový gradient, v - maximálna rýchlos?

Pravdivos? takto stanovených parametrov je daná správnos?ou merania rýchlostí - zachovaním axiálneho smeru meracieho dopplerovského signálu. Excelentnú koreláciu takýchto meraní s meraniami manometrickými u normálnych, ale aj dysfunkených protéz, in vivo a in vitro dokladujú mnohé štúdie (6,10,11,12,13). Iní autori katetrizaeným meraním usvedeujú (aj in vitro) Dopplerovské merania z nadhodnotenia (3,14,15,16,17,18,19). Ide o normálne fungujúce protézy v aortálnej pozícii s malými eíslami (19-21), St. Jude Medical, Bjork-Shiley a niektoré bioprotézy. Namerané rýchlosti sú nad 3,5 m/sek a Pmax nad 50 mmHg. Uvedený fakt mô?eme potvrdi? z vlastnej skúsenosti aj pri malých protézach CarboMedics. V týchto prípadoch lepšie korelujú stredné gradienty (3). Nadhodnocovanie je pravdepodobne spôsobené zrýchlením prúdu a zmenou laminárneho prúdenia na eiastoene aj turbulentné pri prechode z výtokového traktu 1K cez okraje protézy. Nie je jasné, aké je nadhodnotenie in vivo, ale in vitro napr. u St. Jude Medical pre Pmax je 16 mmHg, pre Pmean 10 mmHg (20). Preto je potrebné Bernoulliho rovnicu upraviť, hlavne ak subvalvulárna rýchlos? presahuje 1m/sek.

P = 4 (v₂²- v₁²)
v1 - subvalvulárna rýchlosť, v2 - valvulárna rýchlos?

Vysoký gradient nemusí by? spôsobený obštrukciou (dysfunkciou), ale aj vysokým prietokom (srdcovým výdajom). Preto pri rýchlostiach nad 3m/sek, ale aj pri 1K so zní?enou funkciou je vhodné vypoeíta? aj efektívnu plochu ústia (effective orifice area= EOA) z rovnice kontinuity, ktorá sa dá pou?i? aj pre ChP (16).

EOA = CSA . VTI₁ / VTI₂

VTI₁ - "velocity time integral" subvalvulárny
VTI₂ - "velocity time integral" transvalvulárny
CSA - cross sectional area
CSA = pí . d²/4
(pí = Ludolfovo e.)
d - diameter napr. LVOT

tie?

EOA = CSA . v₁ / v₂

Výtokový trakt 1K a aortálne ústie sú referenené miesta pre CSA pri výpoete EOA protéz v aortálnej a mitrálnej pozícii. Podmienkou správneho výpoetu EOA je simultánnos? snímania rýchlostí a neprítomnos? regurgitácie pri meraní EOA u ChP v mitrálnej pozícii (21,22). Chyby pri výpoete EOA u ChP v aortálnej pozícii sú podmienené chybami v meraní rozmeru LVOT a subaortálnej rýchlosti. Preto sa výpoeet EOA odporúea skôr na semikvantitatívne, ako precízne hodnotenie funkcie (2).

Hodnoteniu správnej funkcie napomáha v longitudinálnom sledovaní pomer v1/v2 dávaný za ekvivalent pomeru efektívnej a skutoenej (udávanej) plochy ChP (performance index) (2), alebo pomeru VTI1/VTI2 (permeability index, obstruction index ) (PI) (7,23).

Na výpoeet EOA protéz v mitrálnej pozícii mo?no pou?i? aj Hatleovej vzorec:

EOA = 220/T_1/2
kde T_1/2 - pressure half time

Viacerí autori referujú o dobrých koreláciách, ale aj o podhodnotení a nadhodnotení (24,25,26,27) takto odvodenej EOA.

Osobitné miesto v hodnotení protéz zaujímajú regurgitácie:

1. normálne (protetické)
2. patologické:

• transvalvulárne
• paravalvulárne

Ka?dá protéza má svoje normálne regurgitácie spôsobené spätným prúdom krvi potrebným na jej uzatvorenie a tzv. "presakovaním" krvi u u? uzatvorenej protézy. Toto je pre ka?dý typ protézy charakteristické. Popisuje sa aj u 10% bioprotéz.

Patologické trasvalvulárne regurgitácie mô?u by? spôsobené poškodením disku, prasknutím a? jeho stratou (28,29) alebo jeho "zaseknutím" zapríeineným pannusom, trombózou, alebo vegetáciou. Paravalvulárne regurgitácie sú v?dy patologické. Spôsobuje ich nedokonalé pri3nutie okolitých srdcových štruktúr k prstencu ChP. Malé, veasne pooperaene detekované väešinou zaniknú, ale mô?u sa aj zväeši?. Ak sa objavia v prvom tý?dni po operácii svedeia o uvo3není, alebo prerezaní stehu. Neskoré paravalvulárne regurgitácie sú výsledkom infekenej endokarditídy a tvorby abscesu (3).

Dysfunkcia protéz

Dysfunckia protéz pod3a príein súvisí s mechanizmom protézy a so zásahom do mechanizmu zvonka. Ich výsledkom je regurgitácia, obštrukcia (úplná, neúplná a intermitentná) alebo regurgitácia a obštrukcia.

Poškodenie mechanizmu protézy vedie zväeša k regurgitáciám. U bioprotéz ich spôsobuje ruptúra cípov. Pri degeneratívnych zmenách sa kombinuje regurgitácia s obštrukciou.

K príeinám spôsobujúcim dysfunkciu "zvonka" patria infekená endokarditída (IE), pannus a trombóza. Diagnostika IE na ChP patrí k naj?a?ším v echokg, eo dokladujú aj práce mnohých autorov (30,31,32,33,34,35) so senzitivitou aj TEE okolo 80% a špecificitou 60%. Vegetácie spôsobujú regurgitáciu, alebo obštrukciu, ale tie? nemusia zasahova? do mechanizmu protézy. Zriedkavos?ou nie sú paraprotetické abscesy, ktoré sú na príeine nielen záva?ných regurgitácií, ale a? úplnej dehiscencie ChP (obr. 5a, b).

Obr. 5a Infekená endokarditída, TEE, disková protéza Lillehei Kaster v mitrálnej pozícii, dehiscencia, diastola.
Fig 5a Infective endocarditis, TEE, disc prosthesis Lillehei Kaster in mitral position, dehiscence, diastole.

Obr. 5b Infekená endokarditída, TEE, disková protéza Lillehei Kaster v mitrálnej pozícii, dehiscencia, systola. Mozaikou zobrazená záva?ná paravalvulárna regurgitácia.
Fig 5b Infective endocarditis, TEE, disc prosthesis Lillehei Kaster in mitral position, dehiscence, systole. Mosaic represents a significant paravalvular regurgitation.

Trombóza a pannus (prerastanie tkaniva z okolia) sú jednoznaene poznate3né pou?itím TEE (36,37,38,39), ale dobre aj TTE (40,41,42) (obr. 6).

Obr. 6 Trombóza na dvojkrídielkatej protéze, TEE, CarboMedics v mitrálnej pozícii, diastola.
Fig. 6 Thrombosis on bileaflet prosthesis, TEE, CarboMedics in mitral position, diastole.

Úplná obštrukcia je smrte3nou komplikáciou. Problematické je diagnostikova? intermitentnú obštrukciu, ktorá vy?aduje eas. Oneskorené otváranie v systole alebo v diastole (pod3a umiestnenia ChP) sa prejavuje oneskorením dopplerového prietoku cez protézu pri simultánnom snímaní EKG. U ChP v aortálnej pozícii od vlny S, v mitrálnej pozícii od konca vlny T (43). Oneskorené otváranie protézy v mitrálnej pozícii signalizuje veasný diastolický paradoxný pohyb IVS z apikálneho poh3adu, a oneskorené otvorenie protézy (napr. pohyb disku) v porovnaní s pohybom cípov trikuspidálnej chlopne. Pri sínusovom rytme je to nesynchrónnos? prietoku s EKG a rôzne vzdialenosti medzi E vlnami (obr. 7,8,9).

Obr. 7 Oneskorenie dopplerového prietoku cez protézu v aortálnej pozícii (43).
Fig. 7 Delay of Doppler flow through prosthesis in aortic position (43)

Obr. 8 Oneskorenie otvárania protézy v mitrálnej pozícii (43)
Fig. 8 Delay of prosthesis opening in mitral position (43)

Obr. 9 Rôzne vzdialenosti medzi vlnami E pri sínusovom rytme (intermitentná obštrukcia) (43).
Fig. 9 Different distances between E waves at sinus rhythm (intermitent obstruction) (43)

Ve3mi zriedkavou protetickou komplikáciou je obštrukcia LVOT telesom protézy v mitrálnej pozícii pri jej ve3kom prstenci, ktorá sa zvýrazouje pri zá?a?i (44). Ve3mi zriedkavé je tie? poškodenie zadnej steny 1K, alebo sinus valsalvae klietkou gu3kovej protézy (45).

Normálne a patologické charakteristiky chlopoových protéz

Aortálna pozícia. U biologických hodnotíme hrúbku cípov (akceptovaná do 3 mm) a pohyblivos?, u mechanických pohyb disku a krídielok. Eas otvorenia je do 20 msek. Všeobecne sa odporúea pri sínusovom rytme bra? dopplerové hodnoty ako priemer z 3-5 úderov, pri fibrilácii predsiení z 5-10.

U homograftov sú hodnoty Vmax zhodné s natívnymi chlopoami.

U malých protéz e.19-21 mô?u by? Vmax aj okolo 4 m/sek, Pmax nad 50 mmHg. U dokázanej trombózy Carpentier Edwards boli Vmax nad 3,1 m/sek (46), v prípade Bjork Shiley ChP nad 4,5 m/sek (47). V týchto prípadoch býva aj pomalá akceleraená fáza v dopplerovom zázname. Podozrenie na obštrukciu umocní zvýšenie Vmax oproti predošlým vyšetreniam o viac ako 50%.

Normálna hodnota EOA je nad 1 cm2. Hodnoty okolo 1 cm2, bez symptomatológie, sú pravdepodobne normálne. Vy?adujú eastejšie kontroly. Autori (51) pri 0,7-1 cm2 dokázali obštrukciu. PI nad 0,3 potvrdzuje normálnu funkciu ChP, hodnota pod 0,2 je vysoko suspektná z obštrukcie. Niektorí autori dokonca PI uprednostoujú pred EOA (23).

Mitrálna pozícia

Bioprotézy sú trojcípe, eo mo?no vidie? hlavne v parasternálnej pozícii v krátkej osi. Vo farebnom zobrazení majú jeden centrálny jet. Diskové dva, väeší a menší, u dvojkrídielkatých je vidie? jeden. Regurgitaené jety sú krátke a úzke. U gu3kových sa popisujú do 2,5 cm, St.J, B-S, CarboMedics aj 3-4 cm. Najväeší centrálny jet má Medtronic Hall - pribli?ne 5 cm .

Priemerné dopplerové hodnoty sa blí?ia u dvojkrídielkatých ChP k hodnotám natívnych chlopní. Pri srdcovej frekvencii 60-90/min sa normálna hodnota T1/2 u všetkých ChP pohybuje medzi 100-200 msek. Vmax nad 2,5 m/sek, T1/2 nad 200 msek sú pokladané za patologické, svedeiace pre obštrukciu. Pri záva?nej regurgitácii dochádza falošne k nadhodnoteniu Vmax (tým aj odvodených gradientov), ale ku skráteniu T1/2 (52) (obr.10a,b). Za normálnu hodnotu stredného gradientu sa akceptuje ve3kos? do 8 mmHg (7).

Obr. 10a Záva?ná regurgitácia, TTE, CW Doppler, mitrálna pozícia, nadhodnotenie Vmax, "skrátenie" T_1/2
Fig. 10a Severe regurgitation, TTE, CW Doppler, mitral position, overestimation of Vmax, "shortening" of T_1/2

Obr. 10b Obštrukcia, TTE, CW Doppler, mitrálna pozícia, preda?enie T_1/2.
Fig. 10b Obstruction, TTE, CW Doppler, mitral position, T_1/2 prolongation.

Trikuspidálna pozícia

ChP sú v tejto pozícii zvyeajne najlepšie zobrazite3né z apikálnej projekcie. Dominanciu bioprotéz tu v poslednom období narušili dvojkrídielkaté ChP. V max (protodiastolická rýchlos?) by nemala u normálne fungujúcich protéz presiahnu? 1,5 m/sek (2).

V práci Aoyagiho a spol. (54) u 10-tich pacientov hodnota Vmax nepresiahla 1,55 m/sek, Pmax 10 mmHg, Pmean 5 mmHg, T_1/2 140 msek, eo dosvedeujú aj práce Rikukawa a spol. (55) a Osoria a spol. (56). Normálne hodnoty pre T1/2 sú podobne ako u protéz v mitrálnej pozícii 100-200 msek, nad 200 msek sú ve3mi podozrivé z obštrukcie. Nepriamymi znakmi obštrukcie sú malá pravá komora, dilatovaná pravá predsieo a dolná dutá ?ila.

Záver

Je potrebné zdôrazni?, ?e všetky vyššie spomenuté "normy" majú obmedzenú platnos?. Platí zásada, ?e echokardiografické vyšetrenie je potrebné korelova? s klinickým stavom pacienta. Hraniené hodnoty sú dôvodom eastejších vyšetrení, nevylueujú jednoznaene dysfunkciu a nepotvrdzujú jednoznaene správnu funkciu ChP. Pri podozrení na dysfunkciu je indikované skiaskopické vyšetrenie za úeelom zistenia pohyblivosti napr. disku, krídielok a stanovenie tzv. otváracieho uhla, alebo aj katetrizaené vyšetrenie. Vyšetrujúcemu ve3mi napomô?e aj dynamika jednotlivých parametrov v longitudinálnom sledovaní. Tak, ako majú napr. pacienti po implantácii kardiostimulátora svoj preukaz, tak by mali ma? aj pacienti s ChP tie? podobný doklad so základnými údajmi týkajúcimi sa nielen samotnej protézy, ale hodnotiacimi aj ostatné srdcové parametre (obr. 11). Prispelo by to k rýchlejšej diagnostike, odôvodnejšej lieebe a väešej spokojnosti pacienta.

vonkajšia strana / outer side

vnútorná strana /inner side

Obr 11 Návrh preukazu pacienta s umelou chlopoovou protézou [modifikované pod3a Roudaut a spol (7)]
Fig 11 The proposal of the document for the patients with valvular prosthesis [modified according to Roudaut et al (7)]

Literatúra

1. Chambers J. The Echocardiographic Assessment of Replacement Heart Valves: High Time for Consensus View. J Heart Valve Dis, 1994;3:260-262.
2. Chambers J Echocardiographic Assessment of Artificial Heart Valves: British Society of Echocardiography Position Paper. B Heart J,(Suppl.), 1994;71:6-14.
3. Weyman AE. Principles and Practice of Echocardiography, Second Edition, London: Lea,Febiger, 1994:1335.
4. Yoganathan AP, Chaux A, Gray RJ et al. Bileaflet, Tilting Disc and Porcine Aortic Valve Substitues: In Vitro Hydrodynamic Characteristics. J Am Coll Cardiol, 1984;3:313.
5. Delsperger KC. Regurgitation of Prosthetic Heart Valves: Dependence on Heart Rate and Cardiac Output. Am J Cardiol 1983;51:321.
6. Holen J, Simonsen S, Froysaker T. An Ultrasound Doppler Technique for the Noninvasive Determination of the Pressure Gradient in Bjork Shiley Mitral Valve. Circulation 1979;59:436.
7. Roudaut R, Gosse P, Dallocchio M. Assessing Prosthetic Heart Valve Function. Echocardiography 1992;9:597-603.
8. Bilohlávek M, Vondráeek V, Kautzner J et al. Sledování nemocných s chlopenními náhradami jednorozmirnou a dvojrozmirnou echokardiografií. Eas lek ees 1989;128:1192-1196.
9. Kováeik M. Echokardiografická diagnostika porúch funkcie chlopoových protéz. Atestaená práca. Bratislava 1988.
10. Burstow JD, Nishimura RA, Bailey KE et al. Continuous Wave Doppler Echoradiographic Measurement of Prosthetic Valve Gradients. A Simultaneous Doppler - Catheter Correlative Study. Circulation 1989;80:504-514.
11. Canivet P, Vitoux B, Vahanian N, et al. Bjork Shiley Monostrut Prosthesis of the Aortic Valve. Arch Mal Coeur Vaiss, 1991;84(1):57-62.
12. Baumgartner H, Khan S, DeRobertis M, et al. Effect of Prosthetic Aortic Valve Desing on the Doppler-Catheter Gradient Correlation: An in Vitro Study of St. Jude, Medtronic Hall, Starr Edwards and Hancock Valves. J Am Coll Cardiol, 1992;19:324-332
13. Ihlen M, Mosltad P, Simonsen S, et al. Haemodynamic Evaluation of the CarboMedics Prosthetic Heart Valve in the Aortic Position: Comparison of Noninvasive and Invasive Techniques, Am Heart J, 1992;123:151-159.
14. Geibel A, Kasper W, Fraedrich G, et al. Limitation of Doppler Echocardiography in Evaluation of Aortic Valve Prostheses. Kardiol 82, 1993;82:175-180.
15. Bhatia S. Frequency of Unusually High Transvalvular Doppler Velocities in Patients vith Normal Prosthetic Valves (abstr). J Am Cardiol 1987;9:(Suppl A):238.
16. Forster T, Varga A, Borthaise A, et al. Doppler Echocardiography in the Examination of Normally Functioning Artificial Mitral and Aortic Valves. Orv Hetil 132, 1991;132:2591-2597.
17. Eriksson M, Brodin LA, Eriksson A, et al. Doppler Derived Pressure Diferences in Bjork Shiley Monostrut and Biocor Porcine Prostheses. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1993;27:93-97.
18. Bernardes L, Abreu J, Matos P, et al. Flow Patterns of Normally Functioning Monocuspid Aortic ProsthesisEvaluated Using Doppler Echocardiography, Rev Port Cardiol. 8, 1989, 3, s.191-195
19. Baumgartner H, Khan S, DeRobertis M, et al. Doppler Assessment of Prosthetic Valve Orifice Area. An in Vitro Study. Circulation, 1992;85:2275-2283.
20. Baumgartner H, Khan S, DeRobertis M, et al. Discrepacies between Doppler and Catheter Gradients in Aortic Prosthetic Valves in Vitro. Circulation, 1990;82:1467.
21. Rothbart RM, Catriz JL, Harding LV, et al. Determination of Aortic Valve Area by Two-Dimensional and Doppler Echocardiography in Patients with Normal and Stenotic Bioprosthetic Valves . J Am Coll Cardiol 1990;15:817.
22. Chafizadeh ER, Zoghbi WA. Doppler Echocardiographic Assessment of the St.Jude Medical Prosthetic valve in the Aortic Possition Using the Continuity Equation. Circulation, 1991;83:213.
23. Maribas P, Diebold B, Vanetti A et al. Evaluation of 90 Normal Aortic Valve Prosthetic of the St.Jude Medical Type by Echocardiography. Arch Mal Coeur Vaiss 1990;83:1653-1658.
24. Dumesnil G, Honos GN, Lemieux M. Validation and Applications of Mitral Prosthetic Valvular Areas Calculated by Doppler Echocardiography. Am J Cardiol 1990;65:1443-1448.
25. Ryan T, Armstrong WF, Dillon C, et al. Doppler Echocardiographic Evaluation of Patients with Porcine Mitral Valves. Am Heart J 1986;111:237.
26. Soo ChS, Ca M, Tay M, et al. Doppler Echocardiographic Assessment of Carbomedics Prosthetic Valves in the Mitral Position. J Am Soc Echo 1994;7:159-164.
27. Chambers JB. Mitral Pressure Half-Time: Is a Valid Measure of Orifice Area in Artificial Heart Valves ? J Heart Valve Dis 1993;2:571-577.
28. Brodin LA, Ekestrom S, Forssel G, et al. Strut-Fracture of Bjork Shiley Tilting Disc Valve Diagnosed by Echocardiography - a Case Report. Eur Heart J, 1988;9:191-193.
29. Tanaka M, Abe T, Takeuchi E, et al. Intraoperative Echocardiography of a Dislodged Bjork Shiley Mitral Valve Disc. Ann Thorac Surg, 1991;51:315-316.
30. Bair H, Becker W, Volkholz HJ, et al. (99m)Tc-Labelled AntiNCA-95Antibodies in Prosthetic Heart Valve Endocarditis. Nuclearmedizin 1991;30:149-150.
31. Minardi G, DiSegni M, Boccardi M, et al. Doppler Echocardiography in Assessment Mechanical and Biologiocal Heart Valve Prostheses. G Ital Cardiol 1988;18:121-134.
32. Adam MC, Tribouilloy C, Mirode A, et al. Value and Limits of Single - Plane Transesophageal Echocardiography in Dysfunctions of Aortic Valve Prosthesis. Arch Mal Coeur Vaiss 1993;86:1017-1023.
33. Nellessen U, Schnittger I, Appleton CP, et al. TransesophagealTwo-Dimensional Echocardiography and Color Doppler Flow Velocity Mapping in the Evaluation of Cardiac Valve Prostheses. Circulation. 78,1988, s.848-855
34. Mohr-Kahaly S, Kupferwaser I, Erbel R, et al. Value and Limitations Transesophageal Echocardiography in the Evaluation of Aortic Prostheses. J Am Soc Echocardiogr 1993;6:12-20.
35. Daniel WG, Wugge A, Grote J, et al. Comparison of Transthoracic and Transesophageal Echocardiography for Detection of Abnormalities of Prosthetic and Bioprosthhetic Valves in the Mitral and Aortic Positions. J Am Cardiol 1993;71:210-215.
36. Roudaut R, Labbe T, Marcaggi X, et al. Trombosis of Mechanical Heart Valve Prosthesis. Value of Transesophageal Echocardiography in the Study of Mitral Valve Prosthesis. Arch Mal Coeur Vaiss 1991;84:503-509.
37. Dzavik V, Cohen G, Leung K. Role of Transesophageal Echocardiography in the Diagnosis and Management of Prosthetic Valve Trombosis. J Am Coll Cardiol 1991;18:1829-1833.
38. Roudaut R, Labbe T, Loriet-Roudaut MF, et al. Mechanical Cardiac Valve Trombosis: is Fibrinolysis Justified ? Circulation, 1992;86:(Suppl):II8-II15.
39. Roudaut R, Marcaggi X, Labbe T, et al. A Rare Caise of Obstruction of Mitral Valve Prosthesis: Periannular Fibrosis. Diagnostic by Transesophageal Echocardiography. Arch Mal Coeur Vaiss. 1991;84:261-263.
40. Roudaut R, Gosse P, Deynaud P, et al. Complementarity of Transthoracic and Transesophageal Doppler Echocardiography in the Diagnosiss of Trombosis of a Mitral Prosthesis. Apropos of 3 Cases. Arch Mal Coeur Vaiss 1990;83:977-981.
41. Roudaut R, Gosse P, Basto L, et al. Value and Limitations of Transthoracic Doppler Echocardography in the Diagnosis of Tromboses of Mechanical Valve Prosthesis. Report of 19 Cases. Arch Mal Coeur Vaiss 1990;83:1417-1422.
42. Habibb G, Cornen A, Mesana T, et al. Diagnosis of Prosthetic Heart Valve Trombosis. The Respective Values of Transthoracic and Transesophageal Doppler Echocardiography. Eur Heart J, 1993;14:445-447.
43. Mann DL, Gillam LD, Marshall JE, et al. Doppler and Two-Dimensional Echocardiographic Diagnosis of Bjork Shiley Prosthetic Valve Malfunction : Importance of Interventricular Septal Motion and the Timing of Onset of Valve Flow. J Am Coll Cardiol 1986;8:941.
44. Bolognesi R, Tsialtas D, Straneo V, et al. Dynamic Obstruction of the Left Ventricular Outflow as a Late Complication of Mitral Valve Replacement. Case Report. Minerva Cardioangiol, 1989;37:405-409.
45. Rosenzweig MS, Nanda NC. Two-dimensional Echocardiographic Detection of Left Ventricular Wall Impaction by Mitral Prosthesis. Am Heart J, 1983;106:1069-1076.
46. Bonaduce D, Breglio R, Conforti G, et al. A Doppler Echocardiographic Study of Normal and Dysfunctioning Carpentier-Edwards Bioprostheses.G Ital Cardiol, 1990;20:50-74.
47. Miyazawa S, Matsusi M, Sasaki T, et al. Doppler Echocardiography Measurement of Flow Velocity in Cases with a Bjork Shiley Aortic Prosthesis and Diagnosis of Prosthetic Valve Dysfunction. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi, 1990;38:953-959.
48. Raisaro A, Caissi V, Roda G, et al. Doppler Evaluation of the Sorin and Medtronic Hall Prostheses in the Aortic Position. G Ital Cardiol, 1988;18:206-212.
49. Lesbre JP, Guillamont MP, Dallochio M, et al. Echodoppler Evaluation of the Normally Functioning St.Jude s Aortic Valve Prosthesis. Arch Mal Coeur Vaiss 1990;83:1553-1561.
50. Etienne Y, Jobic Y, Genet L, et al. Evaluation of the Normal Bioprosthetic Intact Aortic Valve by Doppler Echocardiography. Arch Mal Coeur Vaiss, 1990;83:2039-2044.
51. Habib G, Benichou M, Gisbert MP, et al. Contribution of Doppler Echocardiography in the Evaluation of Normal and Pathologic Aortic Valve Prosthesis. Arch Mal Coeur Vaiss, 1990;83:937-945.
52. Habib G, Benichou M, Bonnet JL, at al. Contribution of Doppler Echocardiography to the Evaluation and Monitoring of Normal and Pathologic Mitral Valve Prostheses. Arch Mal Coeur Vaiss, 1990;84:469-477.
53. Mori F, Zuppiroli A, Favilli S, et al. Evaluation with Doppler Echocardiography of the Bjork-Shiley Monostrut Prosthesis in the Mitral Position.G Ital Cardiol, 1990;50:955-961.
54. Aoyagi S, Nishi I, Kawara T, et al. Doppler Echocardiographic Evaluation of St. Jude Medical Valves in the Tricuspid Position. J Heart Valve Dis 1993;2:279-286.
55. Rikukawa H, Hasegawa T, Kitamura S, et al. Continuous Wave Doppler Assessment of St. Jude Medical Valve in the Tricuspid Position. Jap Ann Thorac Surg, 1988;8:589-594.
56. Osorio T, Juan C, Grether M, et al. Doppler Echocardiography Assessment of Tricuspid Valve with Normal Function and Dysfunction Due to Obstruction. Arch Inst Cardiol Mex, 1992;62:373-378.