Color-duplexné vyšetrenie arteria mammaria
interna pred CABG Z kardiologickej kliniky Slovenského ústavu
srdcových a cievnych chorôb v Bratislave MISTRÍK A, MAĎARIČ J, ŠKULTÉTYOVÁ D, VULEV I, FRIDRICH V, PACÁK J,
RIEČANSKÝ I. Color-duplexné vyšetrenie arteria mammaria interna pred CABG.
Cardiol 1999;8(6):297–300 MISTRÍK A, MAĎARIČ J, ŠKULTÉTYOVÁ D, VULEV I, FRIDRICH V, PACÁK J,
RIEČANSKÝ I. The left internal mammary artery examination by duplex colour
ultrasound before coronary artery bypass grafting. Cardiol 1999;8(6):297–300 Úvod Použitie ľavej a. mammaria interna – anglosaská literatúra používa skratku LIMA – pri revaskularizácii myokardu patrí dnes už k bežným kardiochirurgickým postupom. Vyplýva to z jej relatívne malého postihnutia aterosklerotickým procesom, a to i u osôb s ischemickou chorobou srdca a dolných končatín (v 1 – 2 %) (1). Dlhodobé pooperačné výsledky poukazujú na jej lepšiu priechodnosť, zníženie incidencie rekurentnej angíny pektoris a predĺženie prežívania pacientov pri použití a. mammaria v porovnaní s v. saphena magna (2). V poslednom období rastú snahy o neinvazívnu predoperačnú diagnostiku natívnej LIMA za účelom stanovenia vhodnosti jej použitia pri revaskularizácii myokardu, i o pooperačnú detekciu priechodnosti našitých štepov, popri štandardne používanej invazívnej diagnostike pomocou angiografie (3). Pri hodnotení natívnej mamárnej artérie sa ako kritériá uvádzajú zmeny jej steny, lúmenu a hemodynamiky (4, 5). V tejto práci sme si dali za cieľ overiť praktickú využiteľnosť a spoľahlivosť ultrazvuku pri posúdení vhodnosti ľavej mamárnej artérie (LIMA) ako graftu s použitím angiografie ako referenčnej metódy. Súbor pacientov a metódSúbor tvorí 70 pacientov hospitalizovaných a katetrizovaných na Kardiologickej klinike SÚSCH s diagnózou ischemickej choroby srdca, teda išlo o potenciálnych kandidátov na mamárno-koronárny by-pass (LIMA-RIA). U všetkých pacientov sme robili angiografické a sonografické vyšetrenie ľavej mamárnej artérie. Angiografiu sme realizovali pri štandardných podmienkach, následne po koronarografii, na prístrojoch Coronoscop fy. Siemens. Ľavú mamárnu artériu sme zobrazovali v anteroposteriórnej projekcii semiselektívne so zameraním na jej úsek v druhom medzirebrí vľavo. Kvantitatívnu analýzu sme spracovávali na digitálnom počítačovom zariadení fy. Medis. Ultrazvukové vyšetrenie sme robili na prístrojoch Hewllett Packard a Accuson vybavených 7,0 MHz lineárnou sondou, pracujúcou s pulzným dopplerom a zobrazením v čierno-bielom a farebnom B mode. Ľavú mamárnu artériu sme vyšetrovali u pacientov ležiacich v polohe na chrbte, v druhom medzirebrovom priestore 1 – 2,5 cm parasternálne vľavo. Diameter jej lúmenu sme merali v longitudinálnom priemete, pri použití lokalizovaného zväčšenia – „zoomu“ a nahratia obrazu na záznamovú slučku – „loop“. Za diameter sme brali vzdialenosť intima-intima, t. j. hranice echoprázdneho lúmenu artérie. Registrovali sme jeho maximálne nameranú hodnotu (mm) s presnosťou na jedno desatinné miesto. Ďalej sme pulzným dopplerom v 2 – 3 mm vzorkovacom objeme po uhlovej korekcii (60° k pozdĺžnej osi toku krvi) stanovovali maximálnu systolickú rýchlosť (peak systolic velocity – PSV – cm/s) a end-diastolickú rýchlosť (end-diastolic –velocity – EDV – cm/s). Vypočítali sme stredný maximálny prietok v systole (mean peak systolic blood flow – ml/min) podľa vzorca: stredný max. systolický prietok (ml/min) = stredná max. systolická rýchlosť (cm/s) x pr 2 x 60, kde „r“ je polovica diametra LIMA (cm). Stanovovali sme i rezistenčný index: RI = (PSV-EDV)/PSV.Interindividuálnu chybu ultrazvukového vyšetrenia sme vyhodnocovali opakovaným vyšetrením 34 pacientov druhým lekárom. Rozdiely lúmenu v systole a diastole sme hodnotili v slučkovom videozázname takisto na skupine 34 pacientov. Štatistická analýza: Súbor angiograficky a sonograficky nameraných diametrov sme najprv otestovali testom na normalitu rozdelenia – Kolmogorovým-Smirnovovým testom dobrej zhody. Zistili sme, že hodnoty oboch súborov sa správajú podľa normálneho rozdelenia pravdepodobnosti. Ďalej sme použitím Spaermannovho korelačného koeficientu (r) zisťovali tesnosť závislosti medzi porovnávanými veličinami a vypočítali sme štatistickú významnosť tejto korelácie (p – hladina významnosti). Pri testovaní rozdielov v diametroch nameraných v systole a diastole a pri testovaní interindividuálnej odchýlky merania sme použili párový t-test. VýsledkyU všetkých 70 pacientov sa podarilo ultrazvukom technicky kvalitne zobraziť ľavú mamárnu artériu a získať sledované prietokové parametre. Ultrazvukom nameraný priemerný diameter lúmenu bol 2,48 ± 0,04 mm, angiograficky 2,57 ± 0,04 mm. Ide o tesnú koreláciu (r = 0,773), ktorá je štatisticky významná (p < 0,001), (graf 1). U troch pacientov obe metódy potvrdili aterosklerotické zmeny, ani v jednom prípade však nešlo o hemodynamicky závažnú stenózu, alebo uzáver artérie (tabuľka 1). Priemer pulzným dopplerom nameranej maximálnej systolickej rýchlosti bol 84 ± 2,4 cm/s, koncovej diastolickej rýchlosti 11,9 ± 2,0 cm/s. Stredný maximálny systolický prietok bol 252,9 ±12,8 ml/min a rezistenčný index 0,85 ± 0,02 (tabuľka 2). U 34 pacientov sme zisťovali zmeny diametra LIMA v závislosti od srdcového cyklu. Priemerný diameter v systole bol 2,63 ± 0,42 mm, v diastole 2,42 ± 0,32 mm. Rozdiel sa ukázal byť štatisticky významný (p < 0,001) (tabuľka 3). Interindividuálnu odchýlku merania lúmenov medzi jednotlivými vyšetrovateľmi sme zisťovali takisto na skupine 34 pacientov. Rozdiely v nameraných diametroch neboli štatisticky významné (d 1=2,63 ± 0,42 mm, d2=2,42 ± 0,32 mm) (tabuľka 4). DiskusiaSpoľahlivosť duplexnej sonografie ako diagnostickej metódy na predoperačné hodnotenie mamárnej artérie v posledných rokoch preukázali viaceré zahraničné štúdie (1, 3, 5). Keďže táto práca je u nás prvou svojho druhu, chce uviesť túto neinvazívnu vyšetrovaciu metodiku do praxe a vytvoriť priestor a podmienky aj pre pooperačné USG sledovanie pacientov po revaskularizácii myokardu s by-passom LIMA-RIA. Kedže vo svete sa uprednostňuje a na SÚSCH popri v. saphena magna zatiaľ takmer výlučne používa ľavá mamárna artéria, stanovovali sme jej parametre. Hlavnými kritériami pri posudzovaní a. mammaria je jej diameter, maximálna systolická rýchlosť a krvný prietok. Úzka vysokorezistenčná trifázická krivka s dominanciou systolickej zložky, anterográdny smer toku a neprítomnosť morfologických zmien stien cievy, ktorá má primernú šírku (2 – 4 mm), sú charakteristické pre normálnu mamárnu artériu (1, 7, 4). Nami zistený priemerný diameter a. mammaria 2,48 ± 0,04 mm je porovnateľný nielen s angiograficky zistenými hodnotami, ale i s výsledkami iných pracovísk: 2,4 ± 0,06 mm (7), resp. 2,34 ± 0,03 mm (1). Canver a spol. uvádzajú kontraindikáciu pacientov svojho súboru na použitie a. mammaria na CABG pri priemere cievy d < 1,6 mm (1). Priemerná maximálna systolická rýchlosť, nameraná pulzným dopplerom, bola 84 ± 2,4 cm/s, čo je takisto porovnateľné s výsledkami iných štúdií (1). Stupeň stenózy je úmerný nárastu maximálnych prietokových rýchlostí. Maximálna systolická rýchlosť, presahujúca 1,5 m/s, spektrálny broadening krivky v systole a turbulencia toku sú charakteristické pre signifikantnú (asi 75 %) stenózu (1,7). Sons a spol. (7) považujú za normálnu maximálnu systolickú rýchlosť hodnotu < 1,2 m/s. Interpretácia stenóz na základe spektrálneho rozšírenia prietokovej krivky je vzhľadom na úzky diameter LIMA v porovnaní s veľkosťou vzorkového objemu relatívne neistá (1). Často diskutovanou otázkou je predilekcia postihnutia a. mammaria aterosklerotickým procesom. Ľavá mamárna artéria odstupuje z podkľúčkovej artérie v 90 % ako samostatná artéria, a to na jej kaudálnej stene, asi 1,5 – 4 cm od aortálneho oblúka. Jej proximálny úsek je predilekčným miestom patologických zmien jej steny a lúmenu, ako aj anatomických odchýlok: tortuozity a coinu. Vyskytujú sa i distálne lézie v oblasti terminálnej bifurkácie cievy, pričom intratorakálna časť priebehu cievy je relatívne menej postihnutá (6). To by mohlo poukazovať na mechanickú zložku aterogenézy a vplyv systolického pohybu preneseného z a. subclavia na proximálnu časť a. mammaria a pohybov diafragmy na jej distálnu partiu. Treba však poznamenať, že distálne lézie, na rozdiel od proximálnych, nie sú kontraindikáciou na použitie cievy pri revaskularizácii. V ďalšej práci chceme porovnávať zmeny hemodynamiky v LIMA po realizácii LIMA-RIA by-passu a sledovať jeho funkčnosť. ZáverNaše výsledky preukázali, že sonografia je spoľahlivou, presnou, časovo nenáročnou neinvazívnou metódou na predoperačné posúdenie vhodnosti a. mammaria u pacientov – kandidátov na mamárno-koronárny by-pass. Umožňuje i ďalšie štúdium už začiatočných patologických zmien tejto artérie, ktoré môžu byť prediktorom zlyhania mamárno-koronárneho štepu. Literatúra |
| (c)1999 by Symekard s.r.o. |