Prístup k antihypertenzívnej liečbe u hypertonikov s ďalšími rizikovými faktormi alebo ochoreniami. L. Hansson (Uppsala, Švédsko) „Hypertenzia spojená s ďalšími ochoreniami“. V roku 1990 bola publikovaná práca, analyzujúca ochorenia, na ktoré dnes väčšina obyvateľov planéty zomiera: na prvom mieste bola ischemická choroba srdca a na druhom mieste ostatné kardiovaskulárne ochorenia. Tieto dve skupiny ochorení sú úzko prepojené s arteriálnou hypertenziou.

Diabetes významným spôsobom (negatívne) ovplyvňuje morbiditu a mortalitu na kardiovaskulárne ochorenia. Analýza mužov s kardiovaskulárnymi ochoreniami (10 000 pacientov-rokov) preukázala túto skutočnosť zreteľne:

obrázok 1

Antihypertenzívna liečba preukáže svoj benefit nielen veľkosťou poklesu krvného tlaku, ale aj trvalým zabezpečením tohto účinku. Súvisí to s kompliance liečby a často s potrebou kombinovanej antihypertenzívnej liečby. Ak dlhodobo klesne diastolický krvný tlak, tento efekt sa prejaví poklesom výskytu ICHS (o 21 %) a NCMP (o 34 %) ak tlak klesol o 5 mm Hg, ale tento efekt sa prejaví poklesom výskytu ICHS (o 37 %) a NCMP (o 56 %) ak tlak klesne o 10 mm Hg. Je to veľmi dôležitý efekt a v rutinnej praxi sa dostatočne nevyužíva. Dnes podľa odporúčaní pre antihypertenzívnu liečbu (JNC-VI, ISH-WHO) je žiaduce dosiahnuť krvný tlak < 140/90 mm Hg. Podľa tohto kritéria survey v USA preukázal v rokoch 1991 – 1994, že iba 27 % pacientov má tento krvný tlak (t. j. sú dobre kontrolovaní antihypertenzívnou liečbou). Vo Veľkej Británii podobný survey preukázal, že iba 9 % liečených hypertonikov má kontrolovaný krvný tlak. Iste bude situácia i na Slovensku podobná, a keď si uvedomíme, že pokles diastolického TK o 5 mm Hg vs 10 mm Hg sa prejaví takmer dvojnásobným poklesom incidencie ICHS a NCMP, hodno sa usilovať o dobrú antihypertenzívnu liečbu pacientov. Autor na tento problém poukázal aj cez výsledky klinickej štúdie HOT (Hypertension Optimal Treatment), zahrňujúcej až 19 000 pacientov. Pri vstupe do tejto štúdie mali pacienti v USA nižší priemerný diastolický tlak (94 mm Hg) ako pacienti „ostatného sveta“ (108 mm Hg) (teda v USA venujú kontrole antihypertenzívnej liečby väčší dôraz než inde) (v oblasti systolického TK to bolo podobné – USA: v priemere 153 mm Hg, svet: v priemere 162 mm Hg). HOT štúdia tiež preukázala, že pacienti v Ázii (najmä Číňania) mali počas liečby nižšie hodnoty krvného tlaku ako „ostatný svet“ a pritom mali o 40 – 50 % nižší výskyt nežiaducich účinkov. V štúdii HOT mali diabetici (v porovnaní s nediabetikmi) 2,5krát vyššie riziko výskytu kardiovaskulárnych príhod. Ak sú však správne liečení, t. j. dosiahneme u nich výrazné zníženie krvného tlaku, toto riziko „takmer eliminujeme“ (žiada sa dosiahnuť hodnoty diastolického TK 80 mm Hg a menej). Metaanalýza vykonaná Colinsom a spol. (Lancet 1990) (zohľadnila 13 klinických štúdií s antihypertenzívnou liečbou) konštatovala, že liečení hypertonici mali síce pokles diastolického TK o 5 – 6 mm Hg, ale pokles diastoly pod 90 mm Hg malo menej ako 55 % pacientov. V porovnaní s tým HOT štúdia preukázala pokles diastolického TK v priemere o 20 – 24 mm Hg a 92 % zaradených pacientov do štúdie malo diastolu pod 90 mm Hg (hoci to boli starší pacienti a polymorbidní pacienti). Čím nižšia hodnota diastolického TK sa dosiahla, tým lepší bol benefit na kvalitu života (pocit “well-being“). Je teda dostatok dokladov, že u pacienta možno dosiahnuť nižšiu úroveň TK (ako doposiaľ) a túto treba dlhodobo udržať. Aj ďalší menší pokles TK sa musí prejaviť znížením mortality i morbidity hypertonikov.

J. A. Reiffel (New York, USA) „Hypertenzia a predsieňová fibrilácia“. Predsieňová fibrilácia (PF) je (ak vynecháme z úvahy extrasystoliu) najčastejšou arytmiou v rutinnej klinickej praxi. Asi dvojnásobne zvyšuje riziko mortality. Jej prevalencia stúpa významne s vekom a vyskytuje sa asi u tretiny pacientov, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu. Framinghamská štúdia poukázala na jej vyššiu prevalenciu u mužov (v porovnaní so ženami), na vyššiu prevalenciu PF u pacientov so známym kardiovaskulárnym ochorením (než bez jeho prítomnosti).V nedávno publikovanej klinickej štúdii TRACE [pacienti po infarkte myokardu a s prejavmi srdcového zlyhávania, liečení ACE inhibítorom (trandolapril) versus placebom] bol výskyt PF v placebovej skupine (n = 809 pacientov) 5 % a v ACE inhibítorovej skupine (n = 800) 3 % (čo potvrdzuje vzťah PF k srdcovému zlyhávaniu a súčasne možný „antiarytmický“ benefit trandolaprilu). Framinghamská štúdia poukazuje na arteriálnu hypertenziu ako na rizikový faktor vzniku PF. U pacientov s „lone“ PF (kde nezistíme žiadnu príčinu, ochorenie, ktoré by prítomnosť PF vysvetľovalo) sa dlhším sledovaním preukázalo, že sú medzi nimi často „nepoznaní“ hypertonici. Takisto bližšia analýza klinického stavu týchto pacientov preukázala, že až 73 % týchto pacientov udáva zníženú kvalitu života – a to v podobe symptomatológie: palpitácie, dýchavicu (hlavne námahovú), únavu a pokles záťažovej tolerancie.

Hypertenzia ovplyvňuje kardiovaskulárny systém. Prispieva k hypertrofii ľavej komory, k vzostupu „tuhosti“ ľavej komory počas jej plnenia, prispieva k ischémii ľavej komory (znižuje koronárnu rezervu), vzniku predsieňových (aj PF) a komorových arytmií a vzniku srdcového zlyhávania (diastolického i systolického). PF významne ovplyvňuje kvalitu života pacienta: vytvára už spomínané symptómy (dýchavica, únavu, palpitácie), alebo ich zhoršuje, znižuje aktivitu a výkonnosť pacientov, ak ide o paroxyzmálnu variantu PF, pacienti trpia obavou, kedy sa opäť vráti (prispieva to i k depresii), pacient musí (mal by) užívať antikoagulačnú liečbu (vyžaduje to compliance liečby, návštevu u lekára, laboratórne kontroly INR). Kvalitu života významne zlepšíme buď frekvenčným upokojením arytmie (komorovej akcie), ale ešte viac úpravou arytmie na sínusový rytmus.

Liečebný prístup k týmto pacientom má svoje pravidlá: (1) snažíme sa (obvykle neúspešne) o odstránenie (vyliečenie) základného ochorenia, (2) ďalším prístupom je zlepšiť aspoň kvalitu života, t. j. odstrániť či zmierniť symptómy a zabrániť vzniku komplikácií (cievnej mozgovej príhode antikoagulačnou liečbou a dilatačnej kardiomyopatii zabránením trvalej tachyarytmii (frekvenčným upokojením komorovej akcie alebo, nastolením sínusového rytmu)), (3) výberom správnych liekov sa snažíme znížiť ich nežiaduce účinky a (4) pokúšame sa predĺžiť život (t. j. znížiť mortalitu). Riziko cievnej mozgovej príhody je úmerné niektorým skutočnostiam (relatívne riziko je 2,5 v prípade už raz prekonanej cievnej príhody, stúpa s vekom (1,4/dekádu), zhoršuje ho prítomnosť hypertenzie (1,6) a diabetu (1,7), a preto sa obvykle siaha k chronickej antikoagulačnej liečbe (hlavne u najrizikovejších pacientov: vek > 65 rokov, prítomnosť hypertenzie, diabetu a iných kardiovaskulárnych ochorení)). Hodnotu INR udržujeme > 2.0 (2.0 – 3.0). Udržaním pokojnej frekvencie komôr (70 – 90/min irreg) bránime vývoju „tachykardickej formy kardiomyopatie“ (vedie k nízkej EF a významným prejavom srdcového zlyhávania). U mladších osôb siahneme skôr k betablokátorom a verapamilu či diltiazemu (ak ide o „lone“ PF uprednostňujeme verapamil), ak ide o pacienta s hypertenziou a PF siahneme po verapamile, diltiazeme alebo betablokátoroch, u rezistentnejších starších pacientov využívame digitalis a/alebo amiodarón, v niektorých „neriešiteľných prípadoch“ využívame aj možnosť ablačnej formy liečby. Pri pokuse o farmakologickú verziu PF na sínusový rytmus používame antiarytmiká I. C triedy (i. v. podanie), ibutilid alebo elektrickú kardioverziu (najmä pacienti bez „významného“ sprievodného srdcového ochorenia alebo „len“ s hypertenziou), u pacientov s ICHS a PF ibutilid a elektrickú kardioverziu, a u pacientov s prejavmi srdcového zlyhávania elektrickú kardioverziu. Ak sme úspešní, veľkým problémom je dlhodobé udržanie sínusového rytmu. Pri výbere antiarytmík zohľadňujeme jednak ich účinnosť (všeobecne možno povedať, že „všetky“ antiarytmiká sú účinné asi u 50 % pacientov, vrátane amiodarónu a sotalolu) a jednak ich bezpečnosť (proarytmický potenciál napr. pri amiodaróne a orgánovej toxicite tiež pri amiodaróne): ak sa chceme vyhnúť orgánovej toxicite, siahame po propafenóne, flecainide a sotalole, minimálnu toxicitu má disopyramid a veľkú amiodarón; výskyt proarytmie „stúpa“ v prítomnosti kardiovaskulárneho ochorenia (riziko je nízke v jeho neprítomnosti a výskyt ventrikulárnej tachykardie či fibrilácie je 0 – 5 %, výskyt torsade de pointes je 0,5 – 2,0 % pri antiaarytmikách I. A triedy, III. triedy; a riziko je oveľa vyššie, niekedy až 2 – 3-násobne, v prítomnosti napr. hypertrofie ľavej komory, ischémie ľavej komory, po prekonanom infarkte, či u pacienta s prejavmi srdcového zlyhávania) (v prípade stavov po prekonanom infarkte či s aktívnou myokardiálnou ischémiou používame sotalol alebo amiodarón; v prípade výskytu hypertrofie ľavej komory propafenón; v prípade výskytu prejavov srdcového zlyhávania amiodarón – teda antiarytmickú liečbu „šijeme na mieru“ pacienta).

C. J. Pepine (Gainesville, USA) „Hypertenzia u pacientov s ischemickou chorobou srdca“. Asi 50 % pacientov, ktorí trpia ischemickou chorobou srdca, má hypertenziu. Preto treba hľadať odpoveď na otázky: (a) aký antihypertenzívny liek uprednostniť u pacientov s ICHS a hypertenziou? a (b) akú hodnotu má mať cieľový (želateľný) krvný tlak? (1) Sú indikované u týchto pacientov batablokátory? Metaanalýza 10 klinických štúdií s trvaním vyše jedného roka (n = 16 164 pacientov, vek > 60 rokov, použité ako antihypertenzíva diuretiká alebo betablokátory): betablokátory neovplyvnili mortalitu pacientov s ICHS a u diabetikov (v porovnaní s nediabetikmi) sa tiež neprejavil benefit v oblasti kardiovaskulárnej mortality a morbidity (štúdia SHEP, systolická hypertenzia u starších osôb). (2) Aké sú údaje o benefite kalciových blokátorov u pacientov hypertonikov s ICHS (štúdia SYST-EUR, použitý nitrendipín, 4 695 pacientov v staršom veku): bol preukázaný benefit na kardiovaskulárne príhody a týkal sa aj diabetikov. Jestvuje teda málo informácií, čo pacientom hypertonikom s ICHS dať. Odpoveď prinesú niektoré „prebiehajúce“ klinické štúdie, napr. CONVINCE (> 16 000 pacientov, porovnanie verapamilu v „slow-release“ forme oproti atenololu, 4 – 6-ročná klinická štúdia, sledujúca výskyt kardiovaskulárnych príhod, pozn.: a participujú tu aj slovenské centrá), ALLHAT štúdia (onedlho budú už prvé výsledky) – avšak v týchto klinických štúdiách je „relatívne malé zastúpenie pacientov s ICHS“. Preto sa začala nedávno aj klinická štúdia INVEST (hlavný riešiteľ je dr. Pepine, zaradí sa do štúdie 27 000 pacientov s ICHS – stav po infarkte, stabilná forma angíny pektoris, pozitívny nález koronárnej angiografie, alebo dvakrát za sebou pozitivita dvoch ergometrických vyšetrení) a prítomnými rizikovými faktormi, t. j. hypertenziou, diabetom, hyperlipoproteinémiou), ktorá bude testovať (randomizácia, dvojitoslepá klinická štúdia), či je verapamil („slow-relase forma“) lepší alebo rovnaký ako atenolol v prevencii kardiovaskulárnych príhod. Na konkrétne výsledky si ešte treba počkať. Je teda potešiteľné, že o niekoľko rokov budeme mať k dispozícii výsledky klinických štúdií, ktoré poukazujú na to, ako možno antihypertenzívnu liečbu „ušiť na mieru“(!), t. j. čo vybrať pre pacienta s kardiálnou dekompenzáciou, čo pre pacienta s diabetom [najviac o tom dnes vieme: iste ACE inhibítory, potom kalciové blokátory (najlepšie v kombinácii), potom alfablokátory a/alebo diuretiká, prípadne ďalšie lieky], čo pre pacienta s ICHS, čo pre pacienta s kombináciou týchto stavov (bude to dané hlavne „umením a vedomosťami lekára“), ale zorientovať sa v tejto zložitej problematike bude s pomocou výsledkov týchto klinických štúdií iste ľahšie.

B. M. Brenner (Boston, USA) a M. R. Weir (Baltimore, USA) „Debata – pre podstatnú renoprotekciu je dôležitá prísna redukcia krvného tlaku alebo použitie ACE inhibítora?“ So zvýšením krvného tlaku (v pásme normálnom i hypertenzívnom) stúpa v populácii incidencia i prevalencia cievnych mozgových príhod, ICHS a zlyhania obličiek. Vývoj obličkového zlyhávania dokumentujeme poklesom glomerulárnej filtrácie a vývojom (i progresiou) albuminúrie. U diabetikov je tento proces poškodzovania funkcie obličiek ešte výraznejší než u nediabetikov, ale i tu záleží na úrovni krvného tlaku (čím je vyšší, tým výraznejšie a rýchlejšie je i obličkové poškodzovanie). Ak upravujeme u hypertonikov krvný tlak, spomaľujeme vývoj renálnej insuficiencie, pričom liečba ACE inhibítormi má v tomto smere razantnejší efekt, ako antihypertenzívna liečba ostatnými antihypertenzívami. ACE inhibítory teda významne spomaľujú vývoj terminálneho renálneho zlyhania. Efekt je u diabetikov významnejší než u nediabetikov. Ak znížime diastolický TK pod 80 mm Hg a vytrváme s touto liečbou dlhodobo, takmer zastavíme pokles glomerulárnej filtrácie. Preukázala to i štúdia REIN [porovnanie ramiprilu (ACE inhibítora) a inej antihypertenzívnej liečby v prevencii progresie nefropatie], ktorá zistila, že čím dlhšie ACE inhibítory týmto pacientom (hypertonici s renálnym zlyhávaním) podávame (a v správnej dávke, s výrazným poklesom TK), tým väčšiu nefroprotekciu dosiahneme (po piatich rokov sa pokles glomerulárnej filtrácie prakticky zastavil, t. j. eliminoval). Ak pacient má okrem hypertenzie aj iné ochorenia, pre plnú nefroprotekciu je potrebné riešiť aj tieto faktory, t. j. intenzifikovať antidiabetickú liečbu, znížiť príjem soli, riešiť hyperlipoproteinémiu. Výsledky iných sledovaní tiež poukazujú na to, že ústredným faktorom nefroprotekcie pri hypertenzii je dlhodobá dosiahnutá hodnota krvného tlaku. Ak je krvný tlak vysoký, tak ACE inhibítory majú výrazný nefroprotektívny vplyv, ale ak sa krvný tlak antihypertenzívnou liečbou normalizuje, ACE inhibítory už nepreukazujú taký výrazný nefroprotektívny vplyv (vysvetľuje sa to rýchlou a výdatnou vazodilatáciou vas efferens glomerulu v prvom prípade, kde je hlavné miesto pôsobenia ACE inhibítorov v obličke; ak je však už krvný tlak normalizovaný, nie je už výrazný nefroprotektívny benefit vazodilatácie vas efferens postihnuteľný). Badať určitý nefroprotektívny vplyv aj u nondihydropyridínových kalciových blokátorov (najmä u diabetikov – hypertonikov) a ich kombinácia s ACE inhibítormi je výborná. Nedávne klinické skúsenosti preukázali, že ak týmto pacientom dávame dihydropyridínové kalciové blokátory (napr. amlodipín) v kombinácii s ACE inhibítormi, eliminujeme nepriaznivý efekt dihydropyridínov na obličku a dostatočným poklesom krvného tlaku zabezpečujeme tiež dobrú nefroprotekciu.