V roku 1996 Európska kardiologická spoločnosť uverejnila štandardné postupy pre predhospitalizačný a hospitalizačný manažment akútneho infarktu myokardu (1). Tieto postupy sa však zaoberali klinickým manažmentom len tohto ochorenia od nástupu prvých príznakov po fázu sekundárnej prevencie a rehabilitácie. Problém srdcových príhod je však z pohľadu spoločnosti oveľa komplexnejší. V uvedenom dokumente neboli zahrnuté viaceré hľadiská.

Napriek tomu, že termín „náhla srdcová príhoda“ (acute heart attack) nemá presnú medicínsku definíciu, bežne sa požíva na označenie náhlej a potencionálne život ohrozujúcej abnormality funkcie srdca. Tento názov bol vybratý ako vhodný základný termín, zahrňujúci spektrum stavov, ktoré laická verejnosť často označuje ako srdcová príhoda. Patria sem: bolesť na hrudníku spôsobená protrahovanou ischémiou myokardu, arytmie so závažnou symptomatológiou, náhla dýchavica kardiálneho pôvodu, a predovšetkým náhla srdcová smrť a zastavenie srdca. Vzhľadom na ciele dokumentu jestvujú tri hlavné príčiny, prečo je výhodné posudzovať sem patriace diagnózy ako jednu skupinu. Po prvé: všetky uvedené stavy môžu mať rovnakú kauzálnu príčinu a jeden stav môže plynule prechádzať do druhého. Po druhé: stratégie, ako proti týmto stavom zasiahnuť, majú mnoho spoločného. Po tretie: presná klasifikácia stavu môže byť pri včasných príznakoch kardiálneho ochorenia v predhospitalizačnej fáze nemožná.

Väčšina úmrtí spôsobených ischemickou chorobou srdca sa vyskytuje v predhospitalizačnej fáze ochorenia a väčšina obetí zomrie skôr, ako im je poskytnutá lekárska pomoc. Napriek týmto podnetným skutočnostiam sa vo väčšine európskych krajín záchrannej službe nevenovala dostatočná pozornosť, vrátane nepostačujúceho materiálového zabezpečenia. V posledných desaťročiach sa postupy starostlivosti poskytovanej v prvých hodinách obetiam srdcových príhod zmenili len málo a rýchlosť reakcie obvykle nezodpovedá naliehavosti náhlych príhod. Aj pri rozpoznaných ischemických syndrómoch sú potrebné isté modifikácie liečebných postupov, aby tieto lepšie zodpovedali špecifickým problémom nestabilných pacientov, ktorí sa často vo fáze vzniku akútnej príhody dopravujú do nemocnice nie práve ideálnym spôsobom. Pri iných ochoreniach, ktoré môžu spôsobovať náhlu srdcovú smrť v nižších i vyšších vekových skupinách, budú pravdepodobne potrebné isté modifikácie rutinných resuscitačných postupov. Z týchto dôvodov povzbudivá redukcia nemocničnej mortality nemala vplyv na celkovú mortalitu spoločnosti. Ak sa má dosiahnuť nejaký výsledok, je potrebné vypracovať nové stratégie. Preto Európska kardiologická spoločnosť a Európsky výbor pre resuscitáciu zadali úlohu vypracovať túto správu na doplnenie jestvujúcich dostupných odporúčaní, zameraných na manažment infarktu myokardu a iných foriem akútnych srdcových príhod, s osobitným zameraním na predhospitalizačnú fázu.

Rozhodlo sa, že súčasťou našej úlohy bude i fáza včasnej hospitalizácie – v rámci „pohotovostného“ oddelenia (oddelenia centrálneho príjmu). Pre toto rozhodnutie boli tri dôvody. Po prvé: želali sme si zdôrazniť potrebu kontinuity starostlivosti o pacienta po opustení sanitky a po vstupe do nemocnice. Po druhé: boli sme si vedomí toho, že chyby v komunikácii pracovníkov v predhospitalizačnej a hospitalizačnej fáze často spôsobujú oddialenie potrebnej liečby. Po tretie: v mnohých centrách je špecializovaná starostlivosť a liečba pre pacientov dostupná len po hospitalizácii na koronárnej jednotke (jednotke intenzívnej starostlivosti), alebo vo vyšetrovacích priestoroch.

Pracovnú skupinu vytvorila Európskoa kardiologická spoločnosť a Európsky výbor pre resuscitáciu. Bola prvou jednotnou skupinou dvoch organizácií, ktorá mala inovovať organizáciu práce odborníkov viacerých disciplín, zahrňujúcich ambulantné zložky, všeobecných lekárov, pohotovostných lekárov (lekárov centrálnych prijímacích oddelení), lekárov jednotiek intenzívnej starostlivosti, anesteziológov, internistov, a samozrejme kardiológov všetkých európskych krajín.

Mnohé naše poznatky o epidemiológii srdcových príhod sa odvíjajú od projektu Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) MONICA (2). V európskych krajinách zapríčiňujú kardiovaskulárne ochorenia približne 40 % celkovej úmrtnosti populácie mladšej ako 75 rokov, nezávisle od rozličnej celkovej úmrtnosti v jednotlivých krajinách (3). Veľká variabilita mortality na ischemickú chorobu srdca je funkciou incidencie náhlych srdcových príhod (pravdepodobne akútneho infarktu myokardu) a smrtnosti (letality – case fatality rate), t. j. počtu úmrtí na 100 prípadov náhlych srdcových príhod. V 29 krajinách projektu MONICA (vek pacientov 35 – 64 rokov) bol stredný pomer úmrtnosti na ochorenia považované za akútny infarkt myokardu počas sledovaných 28 dní veľmi vysoký – 49 % u mužov, 51 % u žien (2), so vzostupnou tendenciou podľa veku.

Napriek rozdielom v celkovej úmrtnosti v jednotlivých krajinách bol vo všetkých centrách (projekt MONICA) veľmi podobný podiel fatálne končiacich prípadov v rozličných štádiách akútnych príhod. V priemere jedna tretina prípadov akútneho infarktu myokardu končí smrťou pacienta pred hospitalizáciou (2, 3), väčšina z nich počas prvej hodiny od nástupu akútnych príznakov. Podiel úmrtí, ktoré nastanú mimo nemocnice, je najmä u mladých ľudí veľmi vysoký. Norris nedávno prezentoval údaje získané z troch britských miest (4), kde pomer úmrtí na akútne koronárne príhody (s výnimkou srdcového zlyhania) mimo nemocnice k úmrtiam v nemocnici dosiahol hodnoty od 15,6:1 v kohorte najmladších (do 50 rokov), do 2:1 v najstaršej skupine (od 70 do 74 rokov). Podobný trend bol zrejmý aj z údajov získaných z populácie na základe projektu MONICA Augsbusrgským registrom infarktu myokardu napriek tomu, že pomery úmrtnosti získané z mesta a z dvoch vidieckych oblastí boli o niečo menej prekvapujúce (tabuľky 1a a 1b). Ak tieto údaje dokumentujú zlyhanie predhospitalizačnej starostlivosti, tak toto je obzvlášť zreteľné u mladšej a strednej generácie.

Z registra MONICA v Augsburgu (jedno zo spolupracujúcich centier (5) projektu MONICA) sme získali podrobnejšiu správu o súslednosti udalostí v prvých hodinách po akútnom infarkte myokardu (obrázok 1). Tento register zahrňuje prípady ochorenia pacientov vo veku 25 – 74 rokov. Obsahuje špecifické informácie o predhospitalizačnej fáze, ktoré siahajú nad rámec podstaty dizajnu projektu MONICA. Údaje z Augsburgu upozorňujú tých, ktorí sa pokúšajú zlepšiť prognózu pacientov, na problémy v organizácii práce a komunikácii jednotlivých zložiek zdravotnej starostlivosti. 28-dňová letalita bola pri celkovom počte 3 729 prípadov akútneho infarktu myokardu, pri oboch pohlaviach a vo všetkých vekových skupinách 58 %. Do jednej hodiny nástupu príznakov zomrelo 28 %, do 4 hodín 40 % a do 24 hodín 51 % pacientov. 60 % všetkých úmrtí nastalo mimo nemocnice, 30 % v prvý deň hospitalizácie a 10 % pacientov zomrelo v priebehu 2. – 28. dňa hospitalizácie. Len u 10 % pacientov bol pred smrťou prítomný lekár a takmer 60 % pacientov zomrelo bez svedkov.

Pacienti s akútnym infarktom myokardu, ktorí sa dožijú hospitalizácie, bezpochyby profitujú z nových liečebných postupov, ktoré sa zaviedli do rutinnej praxe v ostatných desaťročiach. Tieto viedli k poklesu nemocničnej úmrtnosti (6) a k zlepšeniu dlhodobého prežívania pacientov (7). Žiaľ, tento úspech ovplyvňuje mieru úmrtnosti celej spoločnosti len v malej miere, pretože do nemocnice sa dostane len relatívne malá časť potencionálnych obetí, kde môžu profitovať z najnovších liečebných poznatkov. V centrách projektu MONICA sa v rokoch 1985 – 1994 v Augsburgu (8), alebo v rokoch 1985 – 1991 v Glasgowe (9) nepozoroval zistiteľný pokles pomeru úmrtnosti. Väčšie investície do nemocničných liečebných metód (napríklad primárna PTCA; alebo novšie, drahšie a o málo efektívnejšie trombolytické látky) preto pravdepodobne nebudú mať za následok výraznejší pokles celkovej úmrtnosti. Tento technologický pokrok by však nemal zostať bez povšimnutia. Uvedené poznatky sú cenné pre jednotlivcov, ktorí sa dostanú do nemocnice, kde ovplyvňujú ich včasný i neskorší pomer úmrtnosti. Treba však zlepšiť súčasné a vyvinúť nové stratégie, aby sa dal ovplyvniť väčší počet predhospitalizačných úmrtí. Zlepšením existujúcich zdravotných služieb by sa dalo predísť mnohým z 12 % úmrtí, ktoré nastanú medzi prvou a štvrtou hodinou od nástupu príznakov, a ďalším z 11 % úmrtí, ktoré nastanú medzi štvrtou a 24. hodinou (5). Väčšie „obete prvej hodiny“ sú dôvodom pre zvýšenie iniciatívy, ktorá sa však vo väčšine krajín Európy neprejavuje. Najväčšou prekážkou je skôr neodôvodnené uspokojenie sa so súčasným stavom, ako potrebné finančné náklady. Mechanizmom smrti do štyroch hodín býva často komorová fibrilácia a neskôr kardiogénny šok. Obe príčiny by bolo možné ovplyvniť energickým použitím pohotovej defibrilácie a reperfúznej liečby. Epidemiologické údaje teda naznačujú, že poskytnutie väčších prostriedkov pre predhospitalizačnú starostlivosť by sa mohlo lepšie prejaviť v znížení pomeru úmrtnosti na akútny infarkt myokardu, ako intenzifikácia nemocničnej liečby.

Náhla koronárna obštrukcia spôsobuje transmurálnu ischémiu v oblasti, ktorá je určená anatómiou koronárneho riečiska. V ohrozenom myokarde sa vyvíjajú ireverzibilné zmeny, ktoré začínajú subendokardiálne a postupujú k povrchu, t. j. k epikardu. Tento spôsob postupu nekrózy bol nazvaný „fenoménom šíriacej sa vlny (nekrózy)“. Rozsah infarktu sa u anestézovaných psov zväčšoval s trvaním koronárnej oklúzie do 6 hodín. Po 6 hodinách nemala reperfúzia nijaký účinok na veľkosť infarktového ložiska. Časové a priestorové šírenie nekrózy stenou komory predstavuje základný patofyziologický fenomén. Najdôležitejšou informáciou, vyplývajúcou z týchto experimentálnych pozorovaní je, že poškodzovanie tkaniva myokardu je javom závislým od času. Nie je dôvod domnievať sa, že ľudia sa v tejto závislosti odlišujú od zvieracích modelov. Nepriame dôkazy ukazujú, že u ľudí bez reperfúznej liečby predstavuje priemerná veľkosť infarktového ložiska približne 20 % z myokardu ľavej komory. Ak sa trombolytická liečba začne jednu hodinu po nástupe príznakov, podarí sa zachrániť 70 % ohrozeného myokardu. Ak sa však trombolýza začne po piatich hodinách od vzniku infarktu, nie je zabezpečená záchrana myokardu (12, 13).

Niektoré okolnosti, vrátane preexistujúceho kolaterálneho riečiska, ischemického „preconditioningu“, veku, môžu u človeka zmeniť priebeh myokardiálnej nekrózy. Preexistujúci kolaterálny obeh, ktorý môže obmedziť rozsah infarktu (14), môže byť zobrazený angiograficky približne u jednej tretiny pacientov s akútnym infarktom myokardu (15). Kolaterály, ktoré vznikajú po infarkte, neovplyvňujú veľkosť infarktu, môžu však zmierniť remodeláciu ľavej komory a znížiť možnosť vzniku srdcového zlyhania. Preexistujúce kolaterály môžu zvýšiť prínos reperfúzie u pacientov liečených po 6 hodinách (16). Na zvieracích modeloch krátke periódy koronárnej oklúzie zvyšujú toleranciu tkaniva k následnej prolongovanej cievnej oklúzii. Tento jav sa nazýva fenomén „preconditioning“-u. U ľudí, pacientov s anamnézou angíny pektoris predchádzajúcej infarktu, majú tendenciu k menšiemu myokardiálnemu poškodeniu, nižšiemu výskytu srdcového zlyhania, a preto aj k nižšej úmrtnosti a lepšej funkcii ľavej komory v období ďalšieho sledovania (17). Vyšší vek sa javí byť spojený s vyššou citlivosťou na myokardiálne poškodenie (18). Starší pacienti môžu mať značné poškodenie postihnutej (myokardiálnej) oblasti s primerane vysokou úmrtnosťou, napriek prítomnej „otvorenej“, t. j. priechodnej tepny (zásobujúcej túto myokardiálnu oblasť). Táto je pravdepodobne náchylná na dlhodobo pôsobiace, kalciové alebo oxidatívne poškodenie. Toto zvýšené riziko môže byť zreteľné v dekáde 65 – 74-ročných pacientov. Najvýraznejšie je u pacientov starších ako 75 rokov.

Bolesť na hrudníku (stenokardia) je rôznorodá a subjektívna. Jej nástup sa nemusí vždy zhodovať so vznikom koronárnej oklúzie. Pri akútnom infarkte myokardu môže byť obmedzená prospešnosť z reperfúzie myokardu v dôsledku nepresného odhadu času vzniku oklúzie. Naopak, koronárna oklúzia môže byť len intermitentná, napriek prítomnosti trvalej bolesti. Intermitentná spontánna reperfúzia môže zabrániť poškodeniu myokardu alebo zmenšiť jeho rozsah. Preto môže byť niekedy aj relatívne oneskorená terapeutická intervencia úspešná (19).

Ďalej uvádzame zhrnuté dostupné údaje o progresii myokardiálnej nekrózy, ktoré majú praktické dôsledky pre klinický manažment:

Napriek zníženiu úmrtnosti na ischemickú chorobu srdca vo väčšine západoeurópskych krajín, náhla srdcová smrť zostáva veľkým medicínskym a sociálnym problémom. Viac než polovica pacientov so známou ischemickou chorobou srdca zomiera náhle (20, 21). U tých pacientov, ktorí sa dostanú ku klinickému prešetreniu, je takmer u jednej tretiny náhla smrť iniciálne vzniknutou udalosťou. Vo väčšine prípadov sa spája s malígnymi arytmiami, obvykle s komorovou tachykardiou alebo komorovou fibriláciou.

Výskyt primárnej komorovej fibrilácie (t. j. pri neprítomnosti závažného hemodynamického postihnutia) je najvyšší v najvčasnejších štádiách akútnej ischémie a po prvých štyroch hodinách od vzniku infarktu je už zriedkavý (22). Komorová tachykardia sa obvykle objavuje po štyroch hodinách od nástupu príznakov (23), nie je však stabilným rytmom. Častou príčinou komorovej fibrilácie je degenerácia komorovej tachykardie. Tento jav sa vyskytuje obvykle po prvom dni od vzniku infarktu. Asystólia môže byť primárnou arytmiou alebo konečným dôsledkom komorovej fibrilácie, ktorá degenerovala do stavu s nemerateľnou amplitúdou.

Takmer 20 % pacientov, ktorí zomreli na náhlu srdcovú smrť, nemalo žiadne zistiteľné ochorenie srdca. Mechanizmus smrti tu zostáva často neznámy. Po záchrane života pacienta s „náhlou srdcovou smrťou“, ktorá nebola spojená s infarktom myokardu, je miera opätovného výskytu náhlej srdcovej smrti vysoká (25). Dlhodobá prognóza pacientov s primárnou náhlou smrťou je horšia ako prognóza pacientov zachránených po sekundárnom zastavení srdca pri ischemickej chorobe srdca.

Z praktického hľadiska jestvujú dva najdôležitejšie príznaky, ako sa môžu srdcové príhody prejaviť. Sú to bolesť na hrudníku (stenokardia) spôsobená infarktom myokardu a zastavenie srdca spôsobené komorovou fibriláciou. Adekvátnou liečbou je koronárna reperfúzia a včasná defibrilácia. Obe príhody si vyžadujú rýchlu dostupnosť záchrannej lekárskej služby (ZLS), ale s rozdielnymi prioritami. Pre pacienta so zastavením srdca je potrebné, aby svedok udalosti túto rozoznal, aby spoznal, že vzniklo život ohrozujúce nebezpečenstvo, ktoré si vyžaduje okamžitú pozornosť. Potrebná je dostupnosť vhodnej prvej pomoci s rýchlou defibriláciou – rýchlosť a jednoduchosť akcie sú dôležitejšie ako jej precíznosť a komplexnosť! Pri akútnom infarkte myokardu si primeraná reakcia vyžaduje lepšie vedomosti verejnosti, ktorá by mala pochopiť liečebnú súvislosť kardiálnej bolesti s včasnou dostupnosťou medicínsky kompetentného tímu, ktorý je potrebný na stanovenie správnej diagnózy stavu a na podanie reperfúznej liečby, ak je táto indikovaná. Optimálny systém musí preto dosiahnuť dva ciele. Rýchlu reakciu svedka pri zastavení srdca a precíznu diagnostiku (kompetentného tímu) pri akútnom infarkte myokardu.

Súčasný stav dosahovania týchto potrieb sa v Európe veľmi odlišuje. Jestvujú veľké rozdiely medzi krajinami, aj v rámci jednotlivých krajín, ako aj medzi mestskými a vidieckymi oblasťami. Odporúčania na zlepšenie situácie musia byť preto postavené na základe želatelného stavu. Súčasne musia byť i pragmatické. Tam, kde v dohľadnej budúcnosti nemožno dosiahnuť optimálny stav, možno sa vždy aspoň priblížiť ku konečnému cieľu. Mnohé prekážky stojace na ceste pokroku možno odstrániť s malými alebo nulovými nákladmi, lepšou organizáciou a úpravami zastaralých zákonov a zvyklostí. Odporúčania sú preto rozdelené na „základné“, ktoré sa považujú za ešte akceptovateľné minimum, teda akýsi dočasný štandard; a na „optimálne“, ktoré by sa mali dosiahnuť v najkratšom možnom termíne (pozri sekciu Základné odporúčania).

Čas rozhodovania pacienta (časové oneskorenie pacienta). Interval od nástupu príznakov do rozhodnutia vyhľadať lekársku pomoc je veľmi variabilný. Napriek rozšírenej osvete medzi verejnosťou, správy o časovom zdržaní spôsobenom pacientom ukazujú len malé náznaky k skracovaniu týchto časových intervalov (26). Rozhodovací čas nie je úzko spätý s vedomosťami o príznakoch ochorení srdca. Symptómy sa často nesprávne interpretujú (27), a preto sú odmietané (28) alebo racionalizované (29). Rozhodnutie pacienta ovplyvňuje najmä intenzita bolesti (30), emocionálne reakcie na bolesť (31) a stupeň dysfunkcie ľavej komory (32).

Časové oneskorenie lekára. Ak všeobecní lekári podávajú trombolýzu predhospitalizačne, čas od telefonátu pacienta (pre ťažkosti) do podania liečby („call-to-needle time“) môže byť veľmi krátky. Mnohé štúdie však ukázali, že zapojenie väčšiny lekárov, ktorí inak nemajú skúsenosti s podávaním trombolytickej liečby, do manažmentu chorých s infarktom myokardu často končí veľkým oneskorením konečnej liečby, ktorá sa pacientom často podáva až po príchode do nemocnice (34, 35). Samotné privolanie všeobecného lekára, ako reakcia na zastavenie srdca, však môže byť neadekvátnou udalosťou najmä v krajinách, kde majú len niektorí všeobecní lekári k dispozícii defibrilátor. Doposiaľ je dostupných málo informácií, ktoré charakterizujú význam podpornej úlohy všeobecných lekárov pri koordinácii s lekármi záchrannej služby. Určite sa však vyskytne mnoho situácií, kedy by táto spolupráca mohla mať určitý význam.

Dispečing záchrannej služby. Spôsob akejkoľvek reakcie na volanie pacienta o pomoc v prípade bolesti na hrudníku (stenokardie) si vyžaduje presné pravidlá. Túto reakciu ovplyvnia: výcvik a kvalifikácia dispečera; spôsob, ako je správa podaná (pacientom alebo inou osobou); znalosť akejkoľvek predchádzajúcej medicínskej anamnézy; výška nákladov na vyslanie pomoci, ak nie je potvrdená jej primeranosť; medicínske a právne dôsledky odmietnutia pomoci, ktorej potreba bola retrospektívne potvrdená. Medicínske vzdelanie poskytuje určitú oporu pre interpretáciu telefonátov, ktorá však nie je prítomná u medicínsky nevzdelaného dispečera. Dispečer má možnosť rozhodnúť sa štyrmi spôsobmi. Prvý spôsob – či poslať alebo neposlať sanitku. Druhý – ak poslať sanitku, aký druh sanitky má byť vyslaný. Tretí – aký je stupeň naliehavosti žiadanej pomoci. Štvrtý – či treba volajúcemu poradiť, aké opatrenia sú potrebné vykonať do príchodu pomoci. Prvé z týchto rozhodnutí je najzložitejšie i pre skúseného, medicínsky vzdelaného dispečera, lebo kvalita informácie, ktorú má k dispozícii, je často nedostatočná pre rozhodnutie neposlať sanitku (36). Preto a tiež kvôli odvráteniu možných právnych dôsledkov, zvyknú dispečeri vysielať vozidlá často aj pri jasných, triviálnych situáciách. Riadia sa pritom zásadou – „neskoro je plakať nad rozliatym mliekom“. V dôsledku toho sú mnohé sanitky vypravené k pacientom, ktorých ťažkosti sa neskôr ukážu ako nenaliehavé (37). Mnohé zdravotné dispečingy vysielajú vozidlá ku všetkým volaniam o pomoc. Iné však používajú algoritmy na posúdenie naliehavosti a priority volaní. Tento spôsob bol zavedený na niekoľkých miestach Európy a USA, ale doterajšie zhodnotenie tohto spôsobu práce dispečingov je zatiaľ obmedzené (38).

Časové oneskorenie príchodu sanitky. Časový interval reakcie sanitky (ktorý zahrňuje časové trvanie od okamihu volania o pomoc do príchodu sanitky k pacientovi), býva všeobecne najkratším zo všetkých oneskorení. V niektorých krajinách je stanovený limit, v rámci ktorého sa musí 95 % všetkých výjazdov sanitky ukončiť do 15 minút a 80 % do 10 minút. V iných krajinách sú stanovené prísne časové kritériá pre vybrané prípady, založené na získaných informáciách od osoby, ktorá o pomoc žiada, pri súčasnom využití systému prioritného vypravenia sanitky. Oba z týchto prístupov sú v súlade s koncepciami včasnej defibrilácie pri zastavení srdca a včasnej reperfúznej liečby pri akútnom infarkte myokardu. Ak je sanitka vybavená možnosťou defibrilácie a podávania liekov (najmä trombolytickej liečby pre vybraných pacientov), je vlastne takáto mobilná koronárna jednotka efektívne dopravená k pacientovi. Oneskorenie liečby sa končí v tomto okamihu.

V žiadnej naliehavej situácii v medicíne nemá čas takú rozhodujúcu úlohu pre prežitie ako pri zastavení cirkulácie. Koncepcia „reťaze prežitia“ jasne opisuje zahrnuté dôležité články (39, 40). Ide obvykle o štyri články.

Včasná dostupnosť. Prvoradou požiadavkou je okamžitá dostupnosť dispečingu záchrannej služby, pretože zdržanie telefonovaním na poskytnutie sanitky výrazne znižuje vyhliadky na prežitie. Prvotný kontakt by nemal byť s ošetrujúcim lekárom, s výnimkou že má k dispozícii defibrilátor. Vo väčšine európskych krajín sa dostupnosť ZLS dosahuje prostredníctvom jednoduchého, pre tento účel vyhradeného telefónneho čísla. Rada Európy odsúhlasila, že v celej Európe by sa malo používať jednotné číslo „112“. Toto sa však v mnohých krajinách neuskutočnilo, dokonca to v niektorých krajinách nebolo ani navrhnuté (41). Opis situácie volajúcim by mal ovplyvniť stupeň priority výjazdu k postihnutému. Dispečer by mal zbystriť pozornosť pri akomkoľvek upozornení na poruchu vedomia a nemal by sa nechať upokojiť vetou, že postihnutý dýcha, pretože dýchanie môže pokračovať ešte niekoľko minút po zastavení cirkulácie. Kŕče a vazovagálna synkopa môžu zapríčiniť omyl v hodnotení situácie.

Včasná kardiopulmonálna resuscitácia (KPR). Výskumní pracovníci v Európe a Spojených štátoch amerických uvádzajú, že svedok kardiovaskulárnej príhody so zastavením cirkulácie, schopný zabezpečiť KPR, predlžuje šancu potrebnú pre úspešnú resuscitáciu. Pomáha pri zabezpečení prvej defibrilácie. Odhaduje sa, že v ktoromkoľvek čase medzi kolapsom a prvou defibriláciou tento svedok minimálne zdvojnásobuje nádej na prežitie (42, 43), s možnou výnimkou pri niekoľkých začiatočných minútach (43). Bohužiaľ, vo väčšine európskych krajín tento svedok plní pri KPR svoju úlohu len v menšej časti prípadov.

Včasná defibrilácia 1. Vo väčšine náhlych srdcových príhod je komorová fibrilácia začiatočným rytmom, ktorý je spojený so zastavením cirkulácie. S priebehom času strácajú vlny komorovej fibrilácie amplitúdu a frekvenciu, až kým sa nedetekuje žiadna elektrická aktivita (deflexia). Elektrická defibrilácia je jedinou efektívnou liečbou komorovej fibrilácie. Časový interval medzi vznikom tejto arytmie a aplikáciou prvého defibrilačného výboja je hlavným určovateľom úspešnej defibrilácie a prežitia pacienta. Pravdepodobnosť úspešnej defibrilácie klesá o viac ako 5 % za minútu od vzniku kolapsu. Na zabezpečenie včasnej defibrilácie je nevyhnutné, aby mali aj osoby bez lekárskeho vzdelania povolenie defibrilovať. Konkrétne to znamená, že všetky vozidlá prvej pomoci by mali byť vybavené defibrilátormi a personál sanitiek by ich mal vedieť používať (44). Personál sanitiek bez lekárskeho vzdelania možno vyškoliť pre prácu s defibrilátorom za menej ako 8 – 10 hodín, za predpokladu, že tento bol dobre vyškolený v poskytovaní základnej prvej pomoci. Dôležitým cieľom na zvýšenie dostupnosti včasnej defibrilácie je školenie a technické vybavenie všetkého personálu prvej pomoci, ktorý príde do kontaktu s pacientom so zastavením srdca. Personál musí mať súčasne povolenie použiť svoje zručnosti. Tento cieľ je potrebné v širšej miere uskutočňovať vo väčšine európskych krajín.

Včasná defibrilácia 2. Automatická externá defibrilácia. Automatický externý defibrilátor (AED) môžu použiť osoby s obmedzeným výcvikom zameraným na použitie defibrilátora, bez dostatočných vedomostí pre spoľahlivé stanovenie diagnózy komorovej fibrilácie (45). Táto filozofia používania AED umožňuje dopraviť defibrilátor na miesta s veľkým množstvom ľudí, ako sú športové štadióny, letiská, tržnice, železničné stanice. Tu a na miestach, ako lietadlá alebo výletné lode, kde je takmer nemožný zásah ZLS, môže personál vycvičený v problematike prvej pomoci defibrilátor rýchlo použiť.

Včasná defibrilácia 3. Okamžitá defibrilácia osobami prvého kontaktu s postihnutým. Od vzniku komorovej fibrilácie (KF), do príchodu záchrannej lekárskej služby môže uplynúť značný čas. Preto vhodnou cestou na poskytnutie včasnej defibrilácie môže byť uskutočnenie včasnej defibrilácie jednotlivcami, ktorých by sme mohli nazvať „osobami prvého kontaktu“ (46). Osobu prvého kontaktu by bolo možné charakterizovať ako vycvičeného jednotlivca, ktorý pôsobí nezávisle, avšak v rámci lekármi riadeného zdravotného systému. Dostupnosť AED umožňuje osobe prvého kontaktu použiť defibriláciu ako jednu z liečebných možností. Cieľové skupiny osôb, ktoré by mohli poskytovať okamžitú defibriláciu pomocou AED, by mohli zahrňovať požiarnikov (46), políciu a bezpečnostný personál (47), skupiny záchranárov a obsluhu lietadiel (48). Tento personál denne prichádza do kontaktu s mnohými ľuďmi s rizikom náhlych srdcových príhod. Okamžitá defibrilácia osobami prvého kontaktu je ďalším logickým krokom po zavedení používania defibrilácie personálom sanitiek. Napriek tomu v súčasnosti zatiaľ neexistuje presvedčivý dôkaz o tom, že by defibrilácia aplikovaná svedkom prizerajúcim sa náhlej srdcovej príhode, signifikantne zvýšila mieru zachránených. Bolo zaznamenaných niekoľko úspešných defibrilácií počas letov a na železničných staniciach. Týmto spôsobom sa demonštrovalo, že i malé rozdiely v čase od volania o pomoc po aplikáciu defibrilačného výboja („call-to-shock time“), ktoré dosiahla polícia vybavená defibrilátormi, sú zásadnými určujúcimi činiteľmi pri opätovnom uvedení cirkulácie do spontánnej činnosti. Takto sa vlastne umožnilo niekoľkým ľuďom, aby boli po ošetrení prepustení z nemocnice živí (47). Zavádzanie výkonu defibrilácie osobami prvého kontaktu by malo byť starostlivo pripravené a kriticky prehodnotené prv, než budú vypracované široké a obsiahle odporúčania. Nedávna informatívna správa Medzinárodného sprostredkujúceho výboru pre resuscitáciu International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) však jasne zastáva tento prístup (49).

Včasná rozšírená pomoc. V mnohých prípadoch samotná KPR a defibrilácia nestačia. Pre ďalšie zlepšenie vyhliadok na záchranu života je často potrebné dlhšie pokračovať v resuscitácii a poskytnúť rozšírenú starostlivosť o pacienta – kardiaka. Niektoré zdravotné záchranné systémy nemajú zaužívané použitie endotracheálnej intubácie alebo intravenózne podávanie liekov mimo nemocnice. U iných je rozšírená zdravotná starostlivosť dostupná od prvej línie (v sanitnom vozidle), alebo od druhej línie (čo je bežnejšie). Poskytovanie vhodnej rozšírenej zdravotnej starostlivosti nemožno prerušiť počas dopravy postihnutého na jednotku intenzívnej starostlivosti nemocnice.

V záchranných zdravotných systémoch prevláda veľká rozmanitosť:

Štruktúra a organizácia záchranných zdravotných služieb v európskych krajinách je zhrnutá v tabuľke 2. Vo väčšine európskych krajín majú lekári aktívnu úlohu v predhospitalizačnej záchrannej zdravotnej službe, kde tvoria súčasť prvej alebo druhej línie. V Anglicku a Walese majú všetky sanitky záchrannej služby ako súčasť posádky aspoň jednu osobu s paramedicínskym vzdelaním. V Škandinávii je paramedicínsky vzdelaný personál súčasťou druhej línie. V Holandsku je súčasťou posádky každej sanitky skúsená zdravotná sestra. Menšie zastúpenie lekárov v teréne môže byť tou príčinou, prečo sa mnohé krajiny príliš oneskorujú so zavedením možnosti použiť defibriláciu posádkou každej sanitky. Takáto prax by určite zlepšila vyhliadky na včasnú defibriláciu u mnohých pacientov. Preto sa treba zamyslieť nad „múdrosťou či vhodnosťou“ takejto legislatívy.

Niektoré z tejto širokej škály prístupov a organizácie zdravotnej starostlivosti reagujú na zastavenie cirkulácie lepšie než iné (tabuľka 2). Ak existuje dvojlíniový systém, tak sa stáva, že úroveň výcviku posádky vozidla prvého kontaktu neumožňuje rozpoznanie komorovej fibrilácie a následne použitie defibrilácie. V takejto situácii čas potrebný na príjazd vozidla druhej línie spôsobuje neprijateľné oneskorenie. V tomto prípade by bolo potrebné uvážiť dve možné riešenia. Zlepšiť výcvik osôb prvého kontaktu, aby mali možnosť diagnostikovať a následne liečiť komorovú fibriláciu, t. j. aby súčasne mali možnosť aplikovať defibrilačný výboj (44). Druhou možnosťou je zaradenie automatických externých defibrilátorov do výbavy vozidiel prvej línie. Druhé riešenie bolo vyskúšané a potvrdila sa jeho úspešnosť (50). Pre súčasné modely záchrannej služby je toto riešenie bezpečné a ľahšie použiteľné (46). Horšia je situácia pri existencii jednolíniového systému bez možnosti predhospitalizačnej defibrilácie – tento stav sa musí urýchlene zmeniť. Ak hovoríme o počtoch zachránených, najlepšie výsledky sa dosiahli dvojlíniovými systémami s dostupnosťou AED v prvej línii, s dobre vycvičeným paramedicínsky vzdelaným personálom, alebo lekármi záchrannej služby v druhej línii (51).

Z historických, organizačných a politických dôvodov sa legislatíva, vzťahujúca sa na resuscitáciu a defibriláciu, v rámci európskych krajín veľmi odlišuje. Vo väčšine štátov Európy patrí poskytnutie KPR, ak bola indikovaná, k základným povinnostiam všetkých, ktorí ako členovia záchranného systému prišli do kontaktu s pacientom so zastavením srdca. Prakticky vo všetkých európskych krajinách každý poskytovateľ zdravotnej starostlivosti a každý, kto bol vycvičený v KPR, má morálne právo a niekedy i zo zákona vyplývajúcu povinnosť ponúknuť pomoc, a to vzhľadom na legislatívu vzťahujúcu sa na „neposkytnutie pomoci ohrozeným osobám“. Ako príklad bol citovaný belgický zákon, ale aj iné krajiny majú podobnú legislatívu (52). V 21 z 28 krajín, v ktorých sa robil prieskum, ktokoľvek (alebo ktokoľvek, kto bol poučený) má dovolené, alebo aspoň nemá zakázané, začať s KPR.

Vo väčšine európskych krajín sa defibrilácia považuje za lekársky výkon. Tu ide o obraz historického, pokračujúceho zapájania sa lekárov do záchranných akcií a odstraňovania následkov hromadných nešťastí mimo nemocníc. Delegovanie vykonávať tento úkon, ktorý obvykle robia lekári, na medicínsky nekvalifikovaný personál, je však za situácie, že lekár nie je ihneď k dispozícii, v súlade so zákonom v mnohých európskych krajinách. V krajinách, kde boli už v minulosti prítomní v teréne len sanitkári a paramedicínsky vzdelaný personál, sa zavedenie výkonu včasnej defibrilácie posádkou sanitky pohotovo akceptovalo. V krajinách, kde je bežná prítomnosť lekára v druhej, alebo dokonca v prvej línii, napreduje zavádzanie použitia defibrilácie prvým ošetrujúcim členom posádky sanitky len pomaly. V dvoch z 28 krajín zákon vyhradzuje výkon defibrilácie len lekárom. V štyroch krajinách môžu defibrilovať len zdravotné sestry. V ďalších štyroch krajinách má personál sanitiek dovolené defibrilovať len za prítomnosti lekára. V 16 z 28 krajín môže byť výkon defibrilácie v súlade so zákonom robiť zdravotné sestry, paramedicínsky vzdelaný personál alebo kvalifikovaní zdravotníci. Dve krajiny nemajú žiadne zákonné obmedzenia vzťahujúce sa na defibriláciu. Avšak minimálne v 10 európskych krajinách je zákon prekážkou pre celonárodné zavedenie programov AED pre nelekárov.

Prednostný prístup k vysoko rizikovým pacientom. Vedľa zlepšovania už existujúcich liečebných prístupov sa vytvárajú aj niektoré nové prístupy, a to na zlepšenie účinnosti a včasnosti liečby pacientov s akútnymi srdcovými príznakmi a obehovým zlyhaním. Opisované sú aj špeciálne rýchlodostupné systémy k selektovaným vysokorizikovým skupinám pacientov, prevažne s anamnézou infarktu v minulosti (53). Zaručujú nielen okamžitý prístup k pacientovi, ale tiež možnosť analýzy arytmií s návrhom terapie v prípade potreby. V niektorých krajinách špeciálne centrá tiež poskytujú kontakt na dispečera, ktorý z databázy pacientov môže získať anamnestické údaje o postihnutom pacientovi (ak už bol vyšetrovaný) a môže porovnať súčasný EKG s predchádzajúcim EKG pacienta. Výsledky použitia týchto systémov poukazujú na zníženie mediánu časového intervalu medzi vznikom symptómov ochorenia a príchodom do nemocnice v časovom intervale do jednej hodiny u pacientov zahrnutých v tomto systéme v porovnaní s pacientmi ošetrenými obvyklým spôsobom. Zlepšenie sa zistilo u týchto pacientov aj v postinfarktovej mortalite do jedného roku od prekonania infarktu. Avšak kontrolné vedecké zhodnotenie tohto konceptu zatiaľ ešte nie je k dispozícii.

Telefonicky riadená KPR. Výsledok resuscitácie je porovnateľne lepší ak zabezpečovanie základných životných funkcií pacienta začnú okolostojaci. Obvykle však k tomuto nedochádza vo väčšine prípadov zastavenia srdca, čiastočne pre ignoráciu situácie ale i pre nedostatok dôvery a skúsenosti. Telefonicky riadená KPR, vykonávaná ľuďmi, ktorí nemajú predchádzajúce skúsenosti, sa ukázala byť úspešnou (54), ale táto úspešnosť bola len odhadovaná nebola zatiaľ dôveryhodne potvrdená (55). Tento spôsob KPR vyžaduje intenzívny tréning dispečerov, ktorí musia prísne dodržiavať protokolový postup.

Rozhodnutie či začať trombolýzu alebo poslať pacienta na primárnu koronárnu angioplastiku je výsledkom súhrnného vyhodnotenia anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, EKG a zodpovedného zváženia rizika a prospešnosti danej liečby. Dospieť k tomuto rozhodnutiu je časovo náročné, a preto u väčšiny prípadov bez diagnostických ťažkostí musí byť klinické zhodnotenie stavu vykonané len raz, a to osobou určujúcou ďalší terapeutický postup. V najefektívnejších záchranných systémoch je touto osobou primerane skúsený lekár záchrannej lekárskej služby. V prípadoch, keď pacient bol vyšetrený pred prijatím do nemocnice medicínskym personálom nekvalifikovaným pre tieto rozhodnutia, môže dôjsť k značnej strate času výkonom kompletného klinického vyšetrenia, ktoré i tak treba neskôr zopakovať! Situácia vyžaduje skôr vykonanie urgentnej liečby než precíznu diagnózu práve u vyvíjajúceho sa infarktu, zahrňujúc tiež rozhodnutie, či sa má pacient transportovať na jednotku intenzívnej starostlivosti alebo koronárnu jednotku, ak je táto k dispozícii. Rozhodujúcim faktorom je pritom 12-zvodový EKG.

V súčasnosti mnohé ambulantné záchranné systémy nevedia natočiť, interpretovať alebo odoslať do centra 12-zvodový EKG, avšak význam týchto technických možností by sa nemal preceňovať. Možno použiť niekoľko odlišných technických metód.

Prenos EKG telefonicky. V ideálnom prípade sa EKG zaregistruje a zároveň vyhodnotí pri pacientovi, a to krátko po prvom kontakte s ním. V prípade absencie vyhodnotenia záznamu samotným elektrokardiografom sa EKG krivka odošle do nemocnice (telefónom), kde ju vyhodnotí službukonajúci lekár (59). Pritom je dôležité, aby sa pri prenose zachovala jeho rýchlosť a zároveň aj kvalita záznamu. Vysoká kvalita prenosu je obvykle pri použití obyčajnej telefonickej linky alebo digitálnych sietí pre počítačovú komunikáciu. Použitie mobilných telefónov preukázalo nižšiu kvalitu prenosu v porovnaní s analógovými systémami, čo je spôsobené kompresiou algoritmov v digitálnych sieťach, čo značne skresľuje kvalitu EKG (60). Spoľahlivosť tohto systému preto nebola zatiaľ úplne akceptovaná. Prenos EKG telefónom sa zdá byť nevhodný v mestách, kde takmer vždy dochádza k jeho určitému časovému oneskoreniu.

Počítačová interpretácia EKG. Väčšina počítačových algoritmov pre interpretáciu 12-zvodového EKG bola vyvinutá pre neakútne stavy a senzitivita týchto algoritmov pre predhospitalizačnú diagnostiku (koronárnej príhody) je preto zbytočné vysoká. Účelom predhospitalizačnej interpretácie EKG je identifikovať relatívne jasné infarktové stavy, a preto by tieto algoritmy mohli mať nižšiu senzitivitu a dobrú špecificitu, aby sa zabránilo riziku neindikovanej trombolýzy.

Vzhľadom na rozsah svojich skúseností a vzdelania, kvalifikovaní lekári robia rutinne tieto rozhodnutia aj u suspektných akútnych infarktov myokardu, kde diagnóza ochorenia nie je úplne jasná, alebo kde sú prítomné aj relatívne kontraindikácie trombolýzy. Existencia konvenčných protokolov pre trombolytickú liečbu nie je záväzná, ale len odporúčaním pri rozhodovaní lekára pre liečbu v týchto zložitých prípadoch. Pre prednosť klinickej skúsenosti svedčí aj okolnosť, že sa preukázala súvislosť medzi prežívaním pacientov a klinickou skúsenosťou službukonajúceho lekára (61). Na druhej strane však medicínsky nekvalifikovaný personál „pre indikáciu trombolýzy“ by nemal niesť zodpovednosť, a preto pre neho sú tieto protokoly záväzné a vlastne nahradzujú klinické rozhodnutie.

Hoci existuje málo údajov ohľadne tejto témy, poskytujeme Vám nasledujúce odporúčania ohľadne transportu pacienta s akútnym koronárnym syndrómom do nemocnice.

Spôsob prevozu do nemocnice. Všetci pacienti s bolesťou na hrudníku, podozrivou z možného kardiálneho pôvodu, majú byť transportovaní na nosítkach, pričom poloha pacienta na nosítku je daná tou polohou pacienta, ktorá mu najviac vyhovuje. Odporúča sa elevácia hlavovej časti nosidiel na 40 stupňov. Odporúča sa tiež zaistiť periférny venózny prístup hneď na začiatku ošetrovania pacienta.

Rýchlosť transportu. Pacienti by mali byť dopravení do nemocnice tak rýchlo, ako sa len dá, avšak treba dbať tiež na to, aby sme zbytočne nezvyšovali dyskomfort a úzkosť pacienta. S pacientami, ktorí obdržali predhospitalizačnú trombolýzu, musíme zaobchádzať šetrne a predovšetkým musíme zabrániť prípadnej traume hlavy.

Vybavenie pri transporte. Okrem potrebného elektrokardiografu by všetky zásahové vozidlá, transportujúce pacientov s akútnym koronárnym syndrómom, mali mať defibrilátor (manuálny alebo automatický) a ostatné obvyklé pomôcky pre resuscitáciu, ktoré by mali byť vždy pripravené na použitie. Posádka vozidla musí byť kompetentná na ich použitie. Monitorovanie EKG je povinné, ale nesmie nahradiť trvalé klinické sledovanie pacienta. Pulzová oxymetria a automatické sledovanie krvného tlaku sú tiež prínosné. Všetky zásahové vozidlá musia byť vybavené kyslíkovým prístrojom.

Voľba nemocnice pre pacienta s koronárnou príhodou. Pacienta s podozrením na akútny infarkt myokardu treba previezť do tej nemocnice, ktorá je adekvátne vybavená na stanovenie diagnózy, na monitorovanie a reperfúznu terapiu, pričom to nemusí byť najbližšia nemocnica. Čo sa týka vzdialenosti nemocnice, čas transportu pacienta by nemal presahovať 60 minút od príchodu vozidla, v prípade možného prekročenia tohto limitu treba uvažovať o predhospitalizačnom podaní trombolýzy.

Komunikácia zásahového vozidla s príjmovou nemocnicou. Nemocnica by mala byť informovaná o príchode pacienta so suspektným infarktom myokardu (63), aby sa skrátilo časové oneskorenie do podania trombolýzy na minimum, v prípade ak sa nepodala predhospitalizačná trombolýza, alebo ak sa ráta s vykonaním primárnej koronárnej angioplastiky. Posádka vozidla by mala odhadnúť predpokladaný čas príchodu do nemocnice a má tiež informovať o stave pacienta, t. j. o intenzite jeho stenokardie, hemodynamickom stave, srdcovom rytme a náleze na EKG.

Posádka zásahového vozidla. Všetky zásahové vozidlá by mala tvoriť posádka dvoch, najlepšie však troch osôb, kvalifikovaných vykonávať záchranné liečebné opatrenia.

Príjem pacienta v nemocnici musí zaistiť kontinuitu medzi prednemocničnou a nemocničnou starostlivosťou o pacienta s akútnym koronárnym syndrómom. Sú to predovšetkým možnosti nemocnice, ktoré určujú spôsob a miesto prevzatia pacienta. Všetky výsledky prednemocničných vyšetrení pacienta treba včas odovzdať ošetrujúcemu personálu nemocnice, aby sa predišlo zbytočnému opakovaniu vyšetrení a omeškaniu liečebného postupu.

Časové oneskorenie v nemocnici (62). Administratívne úkony, súvisiace s príjmom pacienta do nemocnice, by nemali byť u pacienta s akútnou koronárnou príhodou príčinou ďalšieho časového oneskorenia, a mali by sa obmedziť na získanie najnevyhnutnejších údajov. Čas od privezenia pacienta až po zabezpečenie definitívneho liečebného postupu sa dá skrátiť zabezpečením monitorovania EKG a intravenózneho prístupu v teréne, avšak nie je žiaduce, ak sa tento čas skráti na úkor predĺženia trvania transportu pacienta do nemocnice.

Časové oneskorenie pri odbere údajov. Stála služba musí zaistiť iniciálny alebo kontinuálny záznam EKG, pričom prítomnosť lekára nie je potrebná. Stačí, ak je ihneď informovaný o náleze na EKG.

Časové oneskorenie pri rozhodovaní. Straty času pri terapeutickom rozhodovaní môžu nastať pri atypickej anamnéze pacienta, ak sú na EKG prítomné nešpecifické abnormality, blokáda ramienka, alebo ide o stav po už prekonanom infarkte myokardu. Veľa závisí tiež od skúseností lekára. Prípadná konzultácia kardiológa môže spôsobiť ďalšie časové oneskorenie. Mnohé pochybnosti možno vyriešiť opakovaním EKG. Avšak konzultácia špecialistu je vždy nevyhnutná, ak sa rozhodujeme medzi trombolýzou a primárnou koronárnou angioplastikou.

Časové oneskorenie v súvislosti s liekmi. Trombolytiká by sa mali skladovať, pripravovať a v prípade potreby aj podávať na centrálnom prijímacom oddelení.

Príjem pacientov s bolesťami na hrudníku priamo na koronárnu jednotku (KJ), alebo jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS) je preferovaným názorom, ale v praxi to nie je vždy tak. Niektorí pacienti sú umiestnení na „pozorovacích oddeleniach pre stenokardie“, ktoré sú napríklad súčasťou centrálneho prijímacieho oddelenia, ale väčšina nemocníc prijíma týchto pacientov rovno na centrálne prijímacie oddelenie a následne zabezpečí príjem a ich preklad v prípade potreby na KJ alebo JIS. Časový rozdiel pri príjme pacienta na centrálne prijímacie oddelenie a následne na KJ, resp. JIS na zabezpečenie trombolytickej liečby je asi 45 min (63), ale toto oneskorenie je neospravedlniteľne dlhé. Pacienti by mali byť premiestnení z centrálneho prijímacieho oddelenia na také oddelenie, kde sa pacientom s infarktom myokardu poskytne koronárna starostlivosť do 20 min, okrem tých prípadov, kedy by tento presun spôsobil oneskorenie začatia trombolytickej liečby alebo iného urgentného zákroku. Diagnostické a terapeutické možnosti KJ, resp. JIS, musia byť vždy dostupné na to, aby sa zabezpečil ľahký a rýchly prístup k potrebnému liečebnému výkonu bez zbytočnej straty času administratívnymi činnosťami.

Všetky oddelenia prijímajúce pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami musia mať vždy pripravenú resuscitačnú miestnosť s lekárskym a stredným zdravotným personálom, ktorý ovláda základnú a pokročilú resuscitačnú starostlivosť. Dostupnosť kompletného resuscitačného zariadenia a defibrilátora je podmienkou. Lieky, potrebné na zvládnutie bolesti, vážnych akútnych komplikácií, ako sú akútne srdcové zlyhanie a život ohrozujúce arytmie, musia byť pripravené na okamžité použitie. Taktiež by mala byť dostupná dočasná kardiostimulácia, s ktorej možnosťami a výkonom by mali byť oboznámení všetci, ktorí majú k nej prístup (64).

Treba pochopiť, že centrálne prijímacie oddelenie pozoruje a zabezpečuje liečbu pacientov s nejasným pôvodom bolesti na hrudníku a „chráni“ tak preťaženosť koronárnej jednotky, resp. jednotky intenzívnej starostlivosti. Viac ako polovicu pacientov prijatých na centrálne prijímacie oddelenie možno totiž odtiaľto prepustiť (65) Mnohými mestskými centrálnymi prijímacími oddeleniami prejde denne množstvo pacientov so širokou škálou akútnych stavov. Výsledkom tohto preťaženia môže byť omeškanie špecifickej liečby pacientov, ako napr. podanie trombolýzy (66). Tieto straty času súvisia s celkovým vyšetrením pacienta a správnym zhodnotením 12-zvodového EKG, resp. s kardiologickým konzíliom či zákrokom špecialistu v prípade potreby (34, 67). Tam, kde tieto problémy existujú, treba ich analyzovať a podniknúť kroky skracujúce straty času.

U pacientov bez vykonania predhospitalizačnej trombolýzy sú straty času v nemocnici veľmi podstatné, najmä keď čas medzi nástupom symptómov a príchodom do nemocnice bol krátky. Rýchly presun pacienta z centrálneho prijímacieho oddelenia na KJ môže byť efektívny pri skrátení času medzi vstupom do nemocnice a podaním i. v. liečby u pacientov, ktorí sú rýchlo a nepochybne indikovaní na trombolýzu. Títo pacienti majú jasnú anamnézu a na EKG obraz akútneho infarktu (68). Výber vhodných pacientov pre trombolýzu bez kontraindikácií na jej použitie môže byť spoľahlivý a bezpečný aj bez špecialistu, a to použitím vhodne formulovaných otázok (69). Ak nie je možný okamžitý prevoz na KJ, resp. JIS a PTCA nie je vo výhľade, môže trombolýzu začať aj na centrálnom príjmovom oddelení špecializovaný tím, alebo pri absencii kontraindikácií aj personál centrálneho prijímacieho oddelenia podľa vopred dohodnutého protokolu. Podanie trombolytického agens vo forme bolusu môže zjednodušiť výkon v týchto situáciách. Realistickým cieľom je dosiahnutie časového intervalu medzi vstupom do nemocnice a podaním intravenóznej liečby do 30 minút. Ak je tento čas u priemerného pacienta bez významnejších kontraindikácií dlhší, mal by byť systém diagnostiky a liečby pacienta s akútnym koronárnym syndrómom prešetrený a vylepšený.

Žiaľ, nie všetkých pacientov s infarktom myokardu možno zaradiť do kategórie pacientov s rýchlym presunom bez diagnostických ťažkostí. Klinické algoritmy, ktoré by zlepšili diagnostickú presnosť v týchto sporných prípadoch sú málo spoľahlivé a nedostupné (70 – 72). Najjednoduchším skríningovým vyšetrením stále zostáva kvalitný 12-zvodový EKG, pričom však musíme vždy myslieť na jeho obmedzenia. Zatiaľ čo 80 % pacientov s akútnym infarktom myokardu má jasné abnormality na EKG (73), u ostatných pacientov sú tieto zmeny málo výrazné a sú diagnosticky nepoužiteľné. Potvrdenie diagnózy vyžaduje čas, ale kde je podozrenie na infarkt myokardu vysoké, tam by sa mal počas prvej polhodiny monitorovať EKG každých 10 minút. V menšine prípadov, kde sú problémy spôsobené neskúsenosťou mladého personálu pri posudzovaní EKG, môže pomôcť prenos záznamu elektronickým médiom na posúdenie špecialistovi, pričom možno použiť aj fax. Tieto postupy sú vhodné len vtedy, keď hrozí chybné klinické zhodnotenie stavu.

Všeobecné opatrenia pre pacientov bez zjavných komplikácií 

Liečba včasnej nauzey, zvracania, hypotenzie a bradykardie. Tieto časté sprievodné javy iniciálnej fázy akútnej srdcovej príhody môžu byť spôsobené nadmerným tonusom vagu a/alebo vedľajšími účinkami analgetík, nitrátov a betablokátorov. Antiemetiká (ako metoklopramid) možno použiť na utlmenie nauzey a zvracania. Bradykardiu (s prítomnosťou alebo bez prítomnosti hypotenzie) možno zvládnuť podaním atropínu. Pretrvávajúca bradykardia veľmi pravdepodobne odráža ťažké poškodenie myokardu (pozri stať Kardiogénny šok).

Podávanie heparínu. Pred zavedením fibrinolytík a aspirínu bol heparín referenčnou antitrombotickou liečbou akútnej fázy infarktu myokardu. Uskutočnená metaanalýza štúdií (78), ktoré posudzovali výsledky liečby akútneho infarktu myokardu heparínom a bez heparínu, bola nasledovná: pri nepodávaní aspirínu sa pozoroval priaznivý vplyv heparínu, t. j. redukcia mortality pacientov, redukcia náhlych cievnych mozgových príhod, pľúcnej embólie a reinfarktov. Prehľad klinických štúdií, kde sa heparín podával súčasne s aspirínom, preukázal priaznivý vplyv na tieto klinické príhody, s výnimkou ovplyvnenia cievnych mozgových príhod. Riziko významného krvácania pri tejto kombinácii sa zvýšilo o 50 %. Heparín podávaný spolu so streptokinázou a aspirínom súčasne nepreukázal v dvoch veľkých klinických štúdiách zlepšenie mortality, ale zvýšil riziko krvácania (79, 80). Urokináza, tPA a rPA majú lepší klinický účinok v prítomnosti heparínu, a preto sa odporúča heparín ako prídavná liečba pri ich použití. To však neznamená, že by sa s jeho podaním malo začať už v predhospitalizačnej fáze. Kým sa nezhodnotilo riziko vzniku intracerebrálnej hemorágie, je potrebná zvýšená pozornosť pri jeho podávaní.

Podávanie betablokátorov v predhospitalizačnej fáze. Účinok betablokátorov na zníženie rizika úmrtia a reinfarktov po infarkte myokardu je známy. Mnoho štúdií a metaanalýz (81 – 84) sa zaoberalo významom včasného podania betablokátorov krátko po nástupe symptómov. Metaanalýza klinických štúdií do roku 1985 (84) preukázala zníženie krátkodobej mortality o 10 % (p < 0,02), reinfarktov o 20 % (p < 0,02), fibrilácie komôr a zastavenia srdca o 15 % (p < 0,05), pričom výsledky nasledujúcich dvoch veľkých klinických štúdií (81, 82) boli rovnaké. Intravenózne podané betablokátory znižujú intenzitu ischemickej bolesti a výskyt tachyarytmií. Napriek týmto poznatkom je však použitie betablokátorov vo včasnej fáze infarktu myokardu značne obmedzené. Iba výsledky jednej veľkej randomizovanej štúdie (85) preukázali benefit včasnej betablokády na mortalitu pacientov v porovnaní s neskorou betablokádou, avšak v tejto štúdii nebola vôbec špecifikovaná mortalita v oboch skupinách pacientov. Pozorovalo sa tu však významné zníženie počtu reinfarktov. Všeobecne sa zdá byť použitie betablokátorov spolu s trombolytikami dostatočne bezpečným opatrením a to aj v kontexte s ich predhospitalizačným podaním (86), najmä s prihliadnutím na ich priaznivý účinok pri hypertenzii, tachyarytmiách a ischemickej bolesti. Pre rutinné použitie treba však citlivo zvážiť ich prínos a ich potenciálne vedľajšie účinky vo forme hypotenzie a bradykardie, hlavne pri súčasnom podávaní fibrinolytík a nitrátov. Súhrnne možno povedať, že akútny infarkt myokardu nie je striktnou indikáciou pre systematické podanie betablokátorov u pacientov v predhospitalizačnej fáze.

Profylaktické použitie inhibítorov ACE. Dlhodobé podávanie ACE inhibítorov, začaté niekoľko dní po infarkte, sa ukázalo byť efektívnou liečbou zníženia mortality a prevencie reinfarktov u pacientov s klinickými prejavmi srdcového zlyhania alebo so zníženou ejekčnou frakciou (90). Včasná liečba ACE inhibítormi sa považuje za relatívne bezpečnú (91), aj keď zvyšuje riziko vzniku hypotenzie, kardiogénneho šoku a zlyhania obličiek (88). Kvôli týmto vedľajším účinkom a pre nedostatok dôkazov o ich priaznivom účinku vo včasnej fáze akútneho infarktu ich nemôžeme odporučiť v predhospitalizačnej fáze.

Profylaktická terapia antiarytmikami. Podávanie lidokaínu (u nás mezokaínu) intravenózne sa odporúčalo ako prevencia fibrilácie komôr u pacientov s akútnym infarktom myokardu a pre tento účel sa uskutočnili aj niektoré štúdie. Ich metaanalýzou (92 – 94) sa zistil 35 % pokles výskytu fibrilácií komôr, ale tiež nevýznamný vzostup mortality pacientov. Štúdie zahrňujúce predhospitalizačnú fázu obsahovali údaje o 7 386 pacientoch a nepreukázali redukciu mortality ako dôsledok profylaktickej terapie antiarytmikami. V týchto štúdiách bola dostupná možnosť defibrilácie, takže prípadná redukcia výskytu fibrilácie komôr by sa aj tak výrazne nepremietla do zníženia mortality. Fibrilácia komôr, ktorá totiž nebola spojená s letálnymi hemodynamickými dôsledkami, by sa promptne vertovala. Nezískali sa teda žiadne evidentné výhody tejto liečby, ktoré by vyvážili jej nežiaduce účinky. Toto neplatí vždy v predhospitalizačnej fáze, avšak zatiaľ nemáme nijaký priamy dokaz o výhode profylaktického podávania lidokaínu v prípade, že okamžitá defibrilácia sa dá zabezpečiť. Dnešné poznatky preto neposkytujú dôkaz pre rutinné použitie lidokaínu (mezokaínu) alebo iných profylaktických antiarytmík v predhospitalizačnej fáze infarktu.

Trombolýza. Trombolytická liečba pri infarkte myokardu je výhodná na obnovenie prietoku v infarktovej tepne a na zlepšenie následného procesu remodelácie, ale jej klinický význam závisí predovšetkým od rýchlosti a stupňa dosiahnutej reperfúzie.

Nemocničné trombolytické štúdie. Pracovná skupina FTT (The Fibrinolytic Therapy Trialists’) publikovala prehľad 9 randomizovaných štúdií, z ktorých každá mala zaradených viac ako 1 000 pacientov so suspektným akútnym infarktom, pričom fibrinolytická terapia v jednej skupine pacientov sa porovnávala s kontrolnou liečbou alebo s placebom v druhej skupine pacientov (95). Pre skupinu pacientov s prítomnosťou elevácie segmentov ST alebo s blokádou ľavého ramienka na EKG sa zistilo priaznivé ovplyvnenie mortality (t. j. záchrany životov pacientov na 1 000 liečených pacientov) u 30 pacientov na 1 000 liečených, ak sa liečba vykonala v časovom intervale 0 – 6 hodín od vzniku ťažkostí, a u 20 pacientov na 1 000 liečených ak bol časový interval 7 – 12 hodín. Táto liečba sa už zaviedla v nemocničnej praxi a jej používanie v poslednom desaťročí prinieslo pokles nemocničnej mortality (6). Hoci prehľad pracovnej skupiny FTT potvrdzuje, že skôr začatá terapia je výhodnejšia, predpokladá súčasne len mierny prínos pri skrátení časového oneskorenia trombolýzy. Vzťah medzi absolútnou redukciou mortality (os Y) a časom od vzniku infarktu do randomizácie pre liečbu (os X) vyjadruje priamka s negatívnym sklonom 1,6/1 000/h, a priesečníkom s osou Y 35/1 000. Komplexný vzťah medzi redukciou mortality a časom podania trombolytickej liečby však nie je presne vyjadrený priamkou (96). Metaanalýza 22 randomizovaných štúdií, týkajúcich sa trombolytickej liečby u viac ako 100 pacientov v každej z nich ukázala, že nelineárna regresná krivka vzťahu prínos pre pacienta/čas oneskorenia podania liečby najlepšie vyjadruje skutočnosť (obrázok 2) (13). Začiatok regresnej krivky tohto vzťahu je veľmi strmý a pozorujeme tu jasné zakrivenie v oblasti okolo dvoch hodín. Oba tieto výsledky sa získali post hoc analýzou nerandomizovaných skupín pacientov s odlišnými klinickými charakteristikami (napr. vek a intenzita symptómov), a preto nemožno spoľahlivo na ich základe určiť prínos liečby ako funkciu straty času do začatia liečby. Je však nepochybné, ak chceme mať úplný prínos trombolytickej liečby, musíme ju poskytnúť čím skôr.

Dôsledky vzťahu pomeru prínos trombolytickej liečby pre pacienta/časové oneskorenie liečby. Vzhľadom na potenciál záchrany života pacienta, pozeráme na včasné zahájenie trombolytickej terapie s takou naliehavosťou ako na liečbu zastavenia srdca (100). Hoci čas je dôležitejší v druhom prípade, pri optimalizácii obidvoch stratégií liečby je prínos k redukcii mortality porovnateľný. Základným princípom by malo byť začatie liečby čo najskôr, a to prvou kvalifikovanou osobou, ktorá je pri pacientovi. V ideálnom prípade by sa trombolytická liečba mala podať v predhospitalizačnom období, ale tam kde výbava vozidiel lekárskej záchrannej služby sťažuje túto zásadu (napr. v krajinách, kde lekár nie je súčasťou posádky vozidla), by mala byť predhospitalizačná trombolýza povolená pri prekročení výjazdového času a časových strát v nemocnici nad 60 minút, alebo pri prekročení výjazdového času nad 30 minút. V druhom prípade totiž celková časová strata obvykle prekročí jednu hodinu, pretože sa predpokladá, že straty v nemocnici sú vždy nad 30 minút. Ak sa trombolytická liečba nepodá predhospitalizačne, cieľom by mala byť reperfúzia okludovanej artérie čo najskôr v nemocnici. Pri neprítomnosti kontraindikácii liečby je akákoľvek strata času v nemocnici nad 30 minút dôvodom kritickej kontroly systému zabezpečenia pomoci.

Voľba predhospitalizačného trombolytického agens. Tam, kde predhospitalizačnú trombolýzu podávajú nemocniční lekári, ktorí idú do terénu vo výjazdovom vozidle, mali by sa podávať rovnaké lieky ako v nemocnici, pretože personál má každodenné skúsenosti s ich podávaním a dávkovaním. Ale v prípadoch, kde trombolýzu v teréne podávajú obvodní lekári, ktorí túto liečbu aplikujú 3 – 4-krát do roka, je dôležitá znalosť podávania a skladovania trombolytík. Pre väčšinu všeobecných lekárov je podanie trombolytických látok alebo heparínu v pomalej infúzií v teréne vylúčené, ak tieto lieky nemožno podať vo forme bolusu .

Primárna koronárna angioplastika. Koronárny prietok sa obnovuje len po určitom časovom oneskorení, ktoré nasleduje podanie trombolytickej liečby, a u podstatnej menšiny pacientov sa tento prietok obnoviť nedá. Časové oneskorenie obnovenia koronárneho prietoku pomocou liekov možno obísť použitím primárnej koronárnej angioplastiky, ktorá sa dá využiť aj u pacientov, s kontraindikovanou trombolýzou. Primárna koronárna angioplastika zaznamenáva vyššie percento úspešnosti ako trombolytická terapia, a úplná úspešnosť sa dosahuje po okamžitom vypustení angioplastického balóna, keď tento tesne predtým koronárnu artériu úspešne dilatoval. Je však zrejmé, že primárna koronárna angioplastika je čisto nemocničný výkon, a preto treba rátať s nevyhnutným časovým obdobím pripraviť sa na výkon. Klinické štúdie, porovnávajúce primárnu koronárnu angioplastiku s nemocničnou trombolýzou sú povzbudzujúce (101), ale celkový prínos angioplastiky nie je vždy trvalý (102). Dnes jediná dostupná štúdia, porovnávajúca predhospitalizačnú trombolýzu s primárnou koronárnou angioplastikou, nedokázala nijakú výhodu invazívnej metódy (103) a taktiež nemáme k dispozícii nijaké klinické randomizované štúdie. Včasná záchranná koronárna angioplastika má význam tam, kde reperfúzia pomocou trombolýzy zlyhala (104), ale býva často neúspešná (105). V oblastiach, kde sú dostupné obe možnosti, t. j. predhospitalizačná trombolýza ako aj primárna angioplastika, malo by sa postupovať podľa miestnych zvyklostí včasnej liečby pacientov s akútnym infarktom myokardu.

Arytmie. Pretrvávajúce arytmie v súvislosti s infarktom myokardu môžu mať okamžité alebo dlhodobé prognostické dôsledky. Nemalo by sa v týchto prípadoch uvažovať iba o ich okamžitej liečbe, ale v prípadoch, keď je to možné, aj o ich adekvátnej dokumentácii. Preto vo všetkých týchto prípadoch by sa mal zaznamenať kompletný 12-zvodový EKG, s výnimkou prípadov, keď by sa časovým oneskorením v dôsledku robenia registrácie EKG ohrozila bezpečnosť pacienta. Európsky výbor pre resuscitáciu po konzultácii s Európskou kardiologickou spoločnosťou vypracovali smernice pre liečbu arytmií vzniknutých v súvislosti so zastavením srdca (106, 107), ktoré sú potenciálne malígne, ale nespôsobujú klinické zastavenie cirkulácie. Smernice sú prezentované vo forme troch algoritmov: pre bradyarytmie; pre širokokomplexné tachykardie (medzi ne patrí hlavne pretrvávajúca komorová tachykardia), ktoré treba uvažovať pokiaľ nie je dostatok dokladov o opaku; a pre úzkokomplexové tachykardie, kam patria supraventrikulárne tachykardie vrátane fibrilácie predsieni. Tieto smernice nenahradzujú zhodnotenie situácie expertom, ale poskytujú praktické rady použiteľné vo väčšine situácií.

Bradyarytmie. Všeobecne z hľadiska liečebného prístupu využívame rovnaké princípy pre sínusovú bradykardiu, ako aj pre atrioventrikulárnu blokádu. V prípade nebezpečenstva vzniku asystólie (ako napr. pri výskyte A-V blokády 2. stupňa typ Mobitz II, kompletnej A-V blokády so širokými komplexmi QRS alebo extrasystolických páuz dlhších ako 3s) je potrebná transvenózna kardiostimulácia. Toto je málokedy dostupné v predhospitalizačnej fáze, ale sama potreba kardiostimulácie môže viesť k urýchleniu hospitalizácie alebo k úvahe o použití atropínu, chronotropných katecholamínov alebo externej kardiostimulácie (ak je dostupná). V prípade ak nehrozí okamžitá asystólia a srdcová frekvencia je neprípustne pomalá v absolútnych hodnotách, alebo je veľmi pomalá vzhľadom na hemodynamický stav pacienta (čo môže vzniknúť následkom infarktu myokardu alebo ako vedľajší účinok medikamentóznej terapie), podávame atropín v dávkach od 0,5 – 3 mg. Sínusovú bradykardiu alebo AV nodálnu blokádu spôsobenú spodným infarktom neliečime, ak je dobre tolerovaná, a má to dokonca výhodu pre zvýšenie tolerancie ischémie myokardu. Bradykardia v akútnej fáze anginóznej bolesti môže tiež dobre reagovať na účinnú analgetickú terapiu, ktorá potláča nadmerný tonus vagu.

Širokokomplexové tachykardie. Jednotlivé komorové extrasystoly všeobecne nevyžadujú liečbu. Niektoré dlhšie trvajúce alebo komplexné arytmie, ako sú kuplety alebo behy komorových komplexov s nízkou frekvencou, sú obvykle dobre tolerované a tiež nevyžadujú liečbu. Avšak v prípade, ak tieto arytmie sú tak závažné, že spôsobujú anginóznu bolesť, hypotenziu alebo srdcové zlyhávanie, alebo ak majú veľký potenciál prechodu do fibrilácie komôr, mali by sa iniciálne liečiť intravenózne podaným lidokaínom v dávke 50 mg každé dve minúty do celkovej dávky 200 mg. Nemalo by sa však zabudnúť na to, že komplexné komorové arytmie komplikujúce bradykardiu by sa mali liečiť atropínom, aby sa zvýšila základná srdcová frekvencia a nie antiarytmikami. Možnosť použitia antiarytmík „druhej voľby“, ktorými sú antiarytmiká triedy I a III, závisí od ich miestnej dostupnosti a lokálnych zvyklostí. Mali by sme sa však vyhnúť (ak to je z liečebného hľadiska možné) opakovanému podávaniu jedného alebo viacerých antiarytmík, a to aj vzhľladom na nekontrolovateľný tlmivý vplyv na myokard a vodivý systém srdca. V prípadoch, keď ich musíme opakovane podávať, volíme lieky s krátkym polčasom rozpadu ako je lidokaín alebo ajmalín. Indikácia výkonu kardioverzie pri absencii srdcového zastavenia býva v predhospitalizačnej fáze zriedkavá, ale vznik výrazného hemodynamického zhoršenia stavu pacienta, spôsobeného rýchlou komorovou tachykardiou, by sa mal ihneď riešiť kardioverziou po zodpovedajúcej sedácii.

Úzkokomplexové tachykardie. Pacienti s klinicky dobre tolerovanou sínusovou tachykardiou a normálnym alebo vyšším krvným tlakom nevyžadujú špecifickú liečbu v predhospitalizačnej fáze, hoci podanie betablokátorov by sa mohlo zvažovať (pozri kapitolu o podávaní betablokátorov v predhospitalizačnej fáze). Pretrvávajúca anginózna bolesť alebo začínajúce srdcové zlyhanie treba vylúčiť ako príčinu sínusovej tachykardie. Najčastejšou úzkokomplexovou tachykardiou po infarkte myokardu je fibrilácia predsiení. Urgentná kardioverzia býva indikovaná pri prevencii (liečbe) ťažkého hemodynamického zlyhania a pri srdcovej frekvencii vyše 130 za minútu. V ďalších prípadoch môže byť vhodný intravenózny betablokátor (prednostne krátkoúčinkujúci, ako napr. esmolol), diltiazem alebo amiodarón, ale s opatrnosťou pri prítomnosti hypotenzie. Intravenózny digoxín účinkuje pravdepodobne príliš pomaly, aby bol vhodný v predhospitalizačnej fáze. V prípade výskytu paroxyzmálnej supraventrikulárnej tachykardie, ktorá nie je bežnou komplikáciou akútnej myokardiálnej ischémie, je vhodné použiť adenozín ako bolusovú dávku od 6 do 12 mg. Verapamil, diltiazem alebo betablokátory sú liekmi druhej línie.

Akútne srdcové zlyhanie. Všetkým pacientom so zlyhaním ľavej komory by sa mal podávať kyslík maskou alebo intranazálne. U týchto pacientov môžeme podať nasledujúcu liečbu buď samostatne, alebo v kombinácii a riadime sa odozvou symptómov: diuretiká (napríklad furosemid i. v.), glycerol trinitrát alebo izosorbid dinitrát i. v. (108), alebo nitráty per os v dostatočnej dávke na vyvolanie vazodilatačného efektu. Tieto liečebné postupy môžu vyvolať alebo zvýrazniť hypotenziu, a preto sa musia dávkovať primerane. Toto platí najmä pre pacientov s AV blokádou vysokého stupňa a/alebo s infarktom pravej komory. Pri refraktérnom pľúcnom edéme môže zachrániť život pacienta jeho intubácia a použitie respirátora s pozitívnym tlakom na konci exspíria v dýchacích cestách.

Väčšina zastavení srdca sa vyskytuje doma, pričom v blízkosti býva príbuzný chorého. Existujúce rehabilitačné programy, športové skupiny koronárnych pacientov a iné svojpomocné skupiny môžu školiť rodinných príslušníkov pacientov postihnutých srdcovou príhodou v kardiopulmonálnej resuscitácii, pretože je u nich zvýšené riziko ďalších epizód srdcových zastavení. Avšak motivácia k tejto činnosti býva u týchto ľudí nedostatočná. Partneri postihnutých pacientov sú často starší ľudia a je to skupina ľudí, ktorá tieto školenia veľmi ťažko akceptuje (110). Mladší jednotlivci, atléti, študenti a členovia ďalších organizovaných skupín sú oveľa ochotnejší osvojiť si základné postupy prvej pomoci. Poskytovanie školení by sa malo zameriavať priamo na školy a ďalšie výučbové zariadenia, športové kluby alebo skupiny špecifických zamestnaní, ako sú policajti, železničný personál a vodiči verejnej dopravy, ktorí majú vyššiu pravdepodobnosť byť svedkom situácie pacienta so srdcovou príhodou. Stupňovitý princíp týchto činností pomôže najschopnejším jedincom stať sa trénermi a vyškoliť značné množstvo osôb. Veľmi sa odporúča potreba rutinného absolvovania kurzu prvej pomoci, ktorý zahŕňa základné postupy prvej pomoci pri získavaní vodičského preukazu, čo je už v niektorých krajinách rutinnou praxou.

Smernice pre postupy základnej prvej pomoci publikovali výbory veľkých resuscitačných spoločností medzi nimi aj Európsky výbor pre resuscitáciu (ERC – The European Resuscitation Council) (111). Hlavný problém v uskutočňovaní základnej prvej pomoci je akceptovanie umelého dýchania z úst do úst z estetického hľadiska. Riziko infekcie predstavuje ďalšiu bariéru v jeho akceptovaní. Donedávna jedinou náhradnou možnosťou bolo dýchanie z úst do nosa, pri ktorom sú však podobné estetické problémy. Účastníci kurzov prvej pomoci by mali byť informovaní, že zastavenie srdca, s ktorým sa stretnú bude, s najväčšou pravdepodobnosťou medzi blízkymi príbuznými v domácnosti. V takomto prípade by sa dýchanie z úst do úst malo akceptovať takmer vždy.

Dýchanie z úst do úst je „nefyziologické“, pacient je ventilovaný hypoxickou a hyperkapnickou zmesou plynov (112). Táto ventilácia sa robí často nesprávne (113), avšak ani tak nemusí byť zbytočná (43). Náhle zastavenie srdca sa u 80 až 90 % pacientov začína malígnymi komorovými arytmiami. V týchto prípadoch je v pľúcach a arteriálnom systéme prítomný reziduálny kyslík a udržanie cirkulácie môže teda pomôcť zachrániť život počas niekoľkých kritických minút. Samotné kompresie hrudníka môžu teda zvýšiť šancu prežitia, aj keď sa nevykonáva ventilácia. Túto teóriu podporili aj experimenty na zvieratách (114). Bez ohľadu na to, že našim cieľom je naďalej poskytnutie optimálnej resuscitácie, by sa v kurzoch prvej pomoci malo zdôrazniť, že aj nekompletné opatrenia môžu zvýšiť šancu prežitia pacienta (115). Môže to byť zvlášť dôležité v komunitách, kde je odpor k ventilácii z úst do úst pre riziko infekcie (116, 117).

Defibrilácia. Defibrilácia je jednou z najdôležitejších intervencií poskytujúcich uspokojivé výsledky pri zastavení srdca. Existuje niekoľko štúdií zaoberajúcich sa optimálnou energiou alebo tvarom krivky defibrilačného výboja (119, 120). V súčasnosti sa odporúča výboj priamym prúdom (DC) s konvenčným sínusoidálnym tvarom krivky elektrického výboja s použitím energie 200 J pre prvé dva výboje a pre tretí 360 J (118). Dôraz na správnosť techniky defibrilácie je základom pre maximalizáciu jej úspešnosti (121). Úvodné výskumy s ďalšími defibrilačnými krivkami, ako napr. bifázické pravouhlé a sínusoidálne elektrické výboje, ukázali podobné výsledky s nižšími energiami (122). Ponúkajú potenciálne výhody v zmysle redukcie poškodenia myokardu defibrilačným výbojom a z technického hľadiska vývoj menších, ľahších a lacnejších defibrilátorov (123). Pre rutinné použitie budú akceptovateľné, ak sa ukáže rovnaká alebo vyššia účinnosť a bezpečnosť v porovnaní s konvenčnými prístrojmi. Automatické externé defibrilátory (AED) umožňujú vykonať defibriláciu menej kvalifikovaným osobám vo viacúrovňových záchranných systémoch (48, 124) (pozri časť – Etika prednemocničnej resuscitácie).

Starostlivosť o dýchacie cesty. Neoddeliteľnou súčasťou vykonávania jednoduchého dýchania z úst do úst je hygienická bariéra. Úplnú ochranu pred infekciou nemožno dosiahnuť rúškami ani filtrami. Ventilácia maskou poskytuje efektívnejšiu ochranu pred infekciou, ale môže vyžadovať druhého pomocníka, a preto má len obmedzené použitie. Základným doplnkom rozšírených resuscitačných postupov je ventilácia maskou pripojenou na samorozpínací vak s externým zdrojom kyslíka. Nechráni však pred aspiráciou a nie je možná ventilácia s koncovo-expiračným pretlakom. Tracheálna kanyla s manžetou je „zlatý štandard“ pri ochrane dýchacích ciest, ale jej použitie vyžaduje značné odborné znalosti a pravidelnú prax (125). Laryngeálna maska, ezofageálny „obturator airway“ a „Combitube“ sú alternatívami druhej línie (125).

Medikamentová liečba a podávanie liečiv. Optimálna cesta podávania liekov pri zastavení srdca je intravenózna. Centrálny venózny prístup poskytuje najefektívnejší a najrýchlejší prístup do cirkulácie, ale je technicky časovo náročný, vyžaduje značné odborné znalosti a má potenciálne fatálne riziko vzhľadom na možnosť napichnutia nekomprimovateľnej artérie obvzlášť v prípade následne potrebnej trombolýzy (126). Periférny prístup je obyčajne jednoduchší, ale prístup liekov do centrálnej cirkulácie je pomalý. Endotracheálne podávanie je možnosťou druhej voľby pre horšiu absorpciu a nepredpovedateľnú farmakodynamiku (126, 127). Liečivá, ktoré možno podať touto cestou, sa obmedzujú na lidokaín, adrenalín a atropín. Mali by byť zriedené v 10 ml fyziologického alebo Ringerovho roztoku na urýchlenie absorpcie.

Adrenalín ostáva najbežnejšie používaným liekom pri KPR. Podáva sa v dávke 1 mg i. v. pri asystólii alebo elektromechanickej disociácii (EMD) a tiež po troch defibrilačných výbojoch, ak boli neúspešné na ukončenie komorovej fibrilácie (KF). Ďalšie dávky sa podávajú v intervale troch minút. Vysoké dávky adrenalínu neviedli k zlepšeniu celkového prežívania (128). Nedávno vykonané štúdie naznačujú, že aj ďalšie vazopresory, ako napr. vazopresín, môžu mať porovnateľný alebo ešte lepší efekt (129, 130), ale zatiaľ neexistujú dostatočné informácie o ich klinických účinkoch a dôsledkoch.

Nárazníková (t. j. zásaditá) liečba už nie je primárnou zložkou medikamentóznej liečby pri resuscitácii. Najširšie používaná látka je bikarbonát sodný. Jeho použitie v rozumných množstvách (50 ml 8,4 % roztoku) je obmedzené na prípady ťažkej acidózy (arteriálne pH pod 7,1 a deficit báz nad -10) (131). Ďalšie dávky možno podávať podľa výsledkov opakovaného vyšetrovania arteriálnych krvných plynov.

Atropín sa odporúča pri asystólii. Používa sa jedna intravenózna 3 mg dávka, hoci nie je jasný dôkaz o jeho účinnosti .Pri KF, pretrvávajúcej aj po 6 – 12 defibrilačných výbojoch, možno zvážiť nasledujúcu antiarytmickú liečbu: smernice Európskeho výboru pre resuscitáciu odporúčajú i. v. bolus 100 mg lidokaínu (mezokaínu u nás) (118). Pacienti s KF vyvíjajúcou sa počas akútneho infarktu myokardu môžu mať nízku hladinu kália a magnézia. Dá sa teda predpokladať, že náhrada magnézia by mohla byť užitočná v liečbe a profylaxii rezistentnej KF, nie je to však potvrdené (88). Magnézium je však vysoko efektívne v liečbe arytmie typu torsades de pointes (132). Syndróm dlhého intervalu Q – T, alebo iatrogénny efekt antiarytmických liekov, sú často skrytou príčinou tejto špecifickej arytmie. V terapii rezistentných malígnych arytmií sa odporúčajú betablokátory (133). Ich úžitok v akútnej a rekonvalescentnej fáze po infarkte je jasný, ale ich efektivita pri kardiopulmonálnej resuscitácii sa nepotvrdila.

Mozog je orgán veľmi citlivý na zastavenie srdca s následným zhoršením cerebrálneho krvného prietoku a oxygenácie. Ešte aj po obnovení cirkulácie môže pretrvávajúca vaskulárna dysfunkcia a inadekvátny regionálny krvný prietok ďalej poškodzovať mozog, hlavnú úlohu tu majú leukocyty v tzv. fenoméne „no-reflow“ (134). Uvažuje sa, že zmeny toku kalcia sú tiež dôležité v procese poškodenia neurónov: spúšťajú kaskádu škodlivých biochemických procesov (135). Antagonisty kalcia a ani iné látky nepreukázali ich priaznivý vplyv na prežívanie pacientov (136). Tieto aspekty poukazujú na potrebu optimalizácie základných krokov v poresuscitačnej starostlivosti pre udržiavanie normálnej cerebrálnej a myokardiálnej perfúzie a oxygenácie, ako aj normálneho chemického zloženia krvi.

Etika predhospitalizačnej resuscitácie pri zastavení srdca. Morálne aspekty ktorejkoľvek medicínskej intervencie možno byť definovať podľa nasledujúcich princípov (139, 140):

Princípy úžitku a nepoškodenia možno v tomto prípade zvažovať. Kardiopulmonálna resuscitácia by sa mala vykonávať len vtedy, ak existuje nejaká šanca jej úžitku pre pacienta. Kardiopulmonálna resuscitácia nie je neškodná – môže to byť násilná, poškodzujúca, bolestivá a nedôstojná intervencia. V situáciách, kde sa kardiopulmonálna resuscitácia považuje za neúčinnú, alebo ak pacient vysloví (vopred písomne) prianie, že si neželá byť resuscitovaný, nemala by sa kardiopulmonálna resuscitácia vykonať. Táto informácia je však len výnimočne dostupná v prípadoch srdcového zastavenia mimo nemocnice.

Základné pravidlá pre nevykonávanie resuscitácie patria do troch kategórií (141, 142):

Kde resuscitácia nie je vhodná, záchranná služba by sa nemala volať. V každom prípade by sa pri rozhodovaní o vyslaní záchranného systému k pacientovi malo zohľadňovať opísanie príhody (srdcového zastavenia) príbuznými alebo priateľmi, pretože väčšina „kolapsov“ sa vyskytuje u pacientov doma v prítomnosti príbuzných alebo známych. Toto by malo byť možné aj v predhospitalizačnej fáze. Ak je známe, že pacient pred svojím „kolapsom“ vyjadril svoj názor týkajúci sa resuscitácie, malo by to značne ovplyvniť rozhodnutie lekára, aj keď takéto predbežné rozhodnutia pacient nerobí vždy na základe reálneho poznania problematiky. Pri chýbaní relevantných informácií by sa resuscitácia mala použiť.

Ak už resuscitácia začala, tak by mala byť prerušená len na základe presne definovaných dôvodov (118). Potrebné sú k tomu nové informácie o približnom trvaní srdcového zastavenia alebo o základnom ochorení a jeho prognóze. Pri chýbaní jasných indikácií na jej prerušenie by sa mala resuscitácia vykonávať bez prerušenia, kým je prítomná fibrilácia komôr. Asystólia ktorá trvá 15 minút alebo viac, je dôkazom neúčinnosti resuscitácie. Výnimky z tohto odporúčania sa týkajú špeciálnych situácií, ako sú deti, utopenci, pacienti s hypotermiou a intoxikáciou liekmi.

Potreba psychologickej podpory pacientov postihnutých srdcovou príhodou je jasná. Avšak táto téma bola doteraz v odporúčaniach a odbornej literatúre nedocenená. Lekári a sestry, ktorí sú preťažení zabezpečovaním klinickej starostlivosti, majú tendeciu zanedbávať toto významné hľadisko. Každý človek potrebuje cítiť istotu. Túto potrebu istoty narušuje hocijaké ochorenie, ktoré je vnímané ako veľká hrozba. Aj keď bolesť na hrudníku pri koronárnej srdcovej príhode nemusí byť silná, je obyčajne správne identifikovaná ako kardiálna (143), a či už postihnutý je alebo nie je na ňu pripravený, tak na túto skutočnosť reaguje vyžiadaním odbornej pomoci. Keď už je odborná pomoc nevyhnutná, pacient je premiestnený do neznámeho dopravného prostriedku, potom na často preplnenú miestnosť centrálneho príjmu a následne na (koronárne) oddelenie vybavené zložitými prístrojmi. Nasleduje množstvo procedúr, ktoré vykonávajú cudzí ľudia, v atmosfére veľkého zhonu. Toto všetko kladie značné psychologické nároky na pacienta a necháva len málo času na adekvátnu (ľudskú) komunikáciu (144 – 146). Príbuzní alebo iní svedkovia tiež potrebujú podporu, najmä ak sa zúčastňovali resuscitačných zákrokov, či už boli úspešné alebo nie.

Následky psychologického stresu.Neistota, strach, obavy a stres, ktoré pociťujú pacienti, sú nepríjemné zážitky a pravdepodobne sú nežiadúcim faktorom vo vývoji ischémie myokardu. Zvýšená aktivita sympatika môže indukovať zmeny frekvencie srdca, arteriálneho tlaku krvi a spotreby kyslíka myokardom, ktoré môžu byť rovnocenné mierne namáhavému fyzickému cvičeniu. Okrem toho sa môžu prejaviť aj ako nepriaznivé zmeny v koronárnej vaskulárnej rezistencii, hlavne v aterosklerotických segmentoch, ako je zvýšenie agregability trombocytov a pokles fibrinolytickej aktivity – všetky tieto faktory môžu interferovať s prúdením krvi v koronárnych artériách. Manažment strachu a stresu môže byť dôležitou súčasťou liečby akútnych ischemických príhod.

Farmakologický prístup. Lieky, ako opiáty a benzodiazepíny, majú dôležitú úlohu pri úľave stresu. Opiáty samotné môžu byť dostačujúce, ale rôzne obavy môžu často trvať dlhšie ako bolesť. Preto v niektorých prípadoch môžu byť potrebné anxiolytiká, aj keď indikácie pre opiáty už nie sú prítomné.

Psychologická podpora. Mala by sa poskytovať kontinuálne používaním zrozumiteľnej reči pre pacienta, primeranej jeho mentálnemu stavu, ktorý môže byť ovplyvnený chorobou alebo liekmi. „Nie je azda v medicíne iná podobná situácia, v ktorej slovo lekára má taký veľký dobrý alebo zlý potenciál, ako je to v manažmente infarktu myokardu“(147). Psychologická podpora je potrebná počas celej choroby a aj v rekonvalescencii, ale mala by začať pri prvej možnej príležitosti. Ideálne by sa pacientovi malo povedať, čo naňho čaká: opísanie charakteru a činnosti koronárnej jednotky môže znížiť anxiozitu pacienta pri prvom kontakte s ňou.

Práva pacientov. Pacienti majú právo byť dobre informovaní. Mali by porozumieť príčine svojej choroby a tiež tomu, ako im možno pomôcť. Nemocničná úmrtnosť na akútne ischemické syndrómy je teraz dosť nízka aby umožňovala optimistické zhodnotenie. Zdôraznenie dobrej prognózy je užitočnejšie než nevhodné diskutovanie o rizikách tejto choroby. Aj keď v „pravde“ by sa nemali robiť kompromisy, rozvážny lekár bude používať na vysvetlenie stavu ochorenia pacienta termíny, ktoré sú prijateľnejšie pre pacienta. Optimizmus možno tiež navodiť diskusiami o budúcnosti, vrátane skorých plánov o rehabilitácii a návrate do práce.

Súhlas pre štandardnú terapiu. Mnohí autori odporúčajú prediskutovať s pacientmi riziká fibrinolytickej liečby. Zatiaľ čo rôzne európske krajiny sa rôznia v konvenciách a právnych požiadavkách, bolo by potrebné poukázať na to, že úplná informácia, prezentovaná pacientovi nepremyslene, ho môže vystrašiť pre akceptovanie tejto liečby a tým zvýšiť riziko jeho choroby. Toto preto nemusí byť správnym postupom v dnešných podmienkach dobrej lekárskej praxe a etiky. Malo by byť postačujúce vysvetliť pacientovi (ktorý je buď anxiózny, pod vplyvom sedácie, alebo je anxiózny aj pod vplyvom sedácie), že podaná liečba bude významne zvyšovať šance na jeho uzdravenie. Najmä v týchto naliehavých situáciách úplná informovanosť môže síce chrániť lekára, ale nie pacienta. V tomto prípade je vhodné preto len čiastočné objasnenie zdravotného stavu pacientovi a toto by malo byť univerzálne prijaté.

Existujú veľké rozdiely medzi jednotlivými krajinami a aj v rámci týchto krajín ohľadom ich prístupu k starostlivosti o pacientov postihnutých akútnou srdcovou príhodou. Aj charakteristiky prednemocničnej starostlivosti o pacientov so srdcovou príhodou sa výrazne odlišujú medzi rôznymi krajinami. V blízkej budúcnosti v niektorých európskych krajinách nie je prakticky možný preferovaný výber lekárov pre prácu na pohotovostných ambulanciách, ale zásady liečby a spôsoby usporiadania starostlivosti sú si podobné vo všetkých systémoch tejto starostlivosti. Odporúčame určité minimálne požiadavky pre výkon urgentnej starostlivosti, ktorá by mala existovať vo všetkých európskych krajinách už teraz (tzv. základná starostlivosť) a tiež pre uskutočnenie zdokonalených stratégií urgentnej starostlivosti, ktoré by mali byť prijaté (tzv. optimálna starostlivosť). Ponúkame aj návod, ako postupovať krok za krokom v predhospitalizačnej starostlivosti o pacientov so srdcovou príhodou.

· optimálna: včasná defibrilácia zavedením poloautomatických defibrilátorov aktivovaných vyškolenými odbornými skupinami, podľa smerníc Európskeho výboru pre resuscitáciu (The European Resuscitation Council)

· základná: všetky pohotovostné pojazdné ambulancie sú vybavené defibrilátormi, monitormi EKG a operátormi kompetentnými na ich používanie

· základná: všetky pohotovostné pojazdné ambulancie sú vybavené prostriedkami na podávanie vysokých koncentrácií kyslíka

· základná: osvedčenia pre ambulantný personál, potvrdzujúce ovládanie základných postupov prvej pomoci a defibrilácie podľa smerníc Európskeho výboru pre resuscitáciu (The European Resuscitation Council).

· základná: pojazdná pohotovostná ambulancia pozostáva z personálu v počte najmenej dvaja, lepšie traja ľudia, kvalifikovaní vykonávať všetky vhodné odporúčania

· optimálna: všetky pohotovostné pojazdné ambulancie sú vybavené elektrokardiografmi s personálom vyučeným na ich použitie. EKG je bezprostredne prístupný lekárovi na tejto ambulancii, alebo vhodne vyučeným sestrám či paramedicínskym pracovníkom (v tých  krajinách, kde  ambulantní lekári v pohotovostnej pojazdnej ambulancii nepracujú, je prístupný pomocou komputerizovaných ekg algoritmov, alebo sa použije telefónny alebo rádiový prenos do nemocnice)

· optimálna: predhospitalizačné podávanie trombolýzy lekármi najmä vtedy, keď ušetrený čas bude pravdepodobne viac ako 60 min (veľmi odporúčané)

· optimálna: zváženie predhospitalizačného začiatku trombolytickej liečby medicínsky školenými osobami (nelekármi, držiteľmi certifikátu), ak by iný postup viedol k významnému časovému oneskoreniu tejto liečby. Každý takýto systém musí byť pod prísnou lekárskou kontrolou s použitím prísnych indikačných a kontraindikačných kritérií a mal by podliehať následnej lekárskej kontrole

· základná: nemocnice by mali byť upovedomené o blížiacom sa príchode pacienta so srdcovou príhodou aby sa uľahčilo poskytovanie nepretržitej starostlivosti

· optimálna: priamy prístup na koronárnu jednotku alebo na iné vhodné pracovisko schopné poskytnúť okamžitú reperfúznu liečbu, založený na skvalitnení informácií z pojazdnej pohotovostnej ambulancie (uprednostňovaná voľba pre nemocničnú liečbu)

· základná: taká registrácia pacientov postihnutých srdcovou príhodou, ktorá by nemala zdržovať liečebnú starostlivosť alebo oneskoriť urgentnú terapiu

· základný: okamžitý prístup na pohotovostnú nemocničnú ambulanciu, ak priamy prevoz na koronárnu jednotku alebo iné vhodné pracovisko nie je možný

· základný: elektrokardiograf musí byť bezprostredne prístupný v každej pohotovostnej nemocničnej ambulancii s operátormi kvalifikovanými na jeho použitie

· základný: vhodnosť trombolýzy má posúdiť prvý prijímajúci lekár bez ďalšej rutinnej konzultácie s ďalším lekárom (kardiológom či iným)

· základný: trombolýzu nezdržovať transportom pacienta na koronárnu jednotku. U tých, ktorí nie sú takto liečení prednemocnične a neboli prijatí priamo na koronárnu jednotku, mala by sa začať liečba už na pohotovostnej nemocničnej ambulancii ak sú bez kontraindikácií pre túto liečbu. Pre pacientov s neurčitými indikáciami pre túto liečbu je potrebné zabezpečiť rýchlo dostupné rozhodujúce informácie (ak je to napr. nevyhnutné, prenos EKG faxom, telefónom alebo inými elektronickými médiami)

Pri manažmente akútnych koronárnych syndrómov v nemocnici existuje široký konsenzus, avšak prístup k takémuto pacientovi pri prvom vyšetrení v teréne si vyžaduje určité odlišnosti. Nasledujúce kroky sú ponúkané ako smernice pre manažment týchto prípadov v odlišnom prostredí. Variácie v dostupnosti prostriedkov alebo liekov musia vyžadovať niektoré regionálne modifikácie v praxi.

(A) Manažment nekomplikovanej „bolesti na hrudníku“, pravdepodobne srdcového pôvodu

(B) Manažment respiračnej tiesne, pravdepodobne z kardiálnych príčin, doplňujúci predchádzajúci (A) manažment

(C) Manažment ľavokomorového zlyhania s kardiogénnym šokom

(D) Manažment symptomatických arytmií

Symptomatická sínusová tachykardia

1. Ak je u pacienta prítomná sínusová tachykardia s viac než 120 údermi za minútu bez zjavného srdcového zlyhania, treba podať metoprolol alebo atenolol 5 mg pomaly i. v. Podanie sa môže zopakovať do celkovej dávky 15 mg i. v. (tri dávky v dvojminútových intervaloch).

Bradyarytmia a tachykardia

1. Adekvátne zaistenie analgetickej liečby

2. Zvážiť potrebu kontroly krvného tlaku

3. Postupovať podľa algoritmu pre bradyarytmie, širokokomplexové a úzkokomplexové (tachykardie na obrázku 3).

(E) Manažment zastavenia srdca