Metóda a indikácie transezofágovej stimulácie predsiení v diagnostike a liečbe dysrytmií
BRANISLAV STANČÁK
Košice, Slovenská republika

Z III. internej kliniky FN L. Pasteura, v Košiciach
Do redakcie došlo dňa 25. 1. 1999; prijaté dňa 30. 6. 1999
Adresa pre korešpodenciu: MUDr. Branislav Stančák, CSc., III. interná klinika FN, Rastislavova 43, 041 90 Košice

STANČÁK B. Metóda a indikácie transezofágovej stimulácie predsiení v diagnostike a liečbe dysrytmií. Cardiol 1999;8(5):252–257
Transezofágová stimulácia predsiení (TESP) sa pre svoju jednoduchosť a diagnostickú výťažnosť neustále viac využíva v diagnostike a liečbe porúch srdcového rytmu. V práci sa zaoberáme metodickými a indikačnými aspektami TESP. Protokol transezofágového elektrofyziologického vyšetrenia zahŕňa určenie zotavovacieho času sinoatriálneho uzla a jeho korekciu na základnú frekvenciu. Pomocou programovanej stimulácie so skracujúcim sa väzbovým intervalom sa vyšetrujú refraktérne periódy predsiení a atrioventrikulárneho uzla. Postupne sa zrýchľujúcou stimuláciou sa v dobrej zhode s invazívou technikou zisťuje frekvencia, pri ktorej sa AV prevod 1:1 mení na Wenckebachove periódy. Rýchlou stimuláciou predsiení s frekvenciou 200 až 600/min. v trvaní 10 s zisťujeme stupeň predsieňovej vulnerability. Navrhované indikácie pri palpitáciách, synkopách, poruchách atrioventrikulárneho prevodu, tachykardiách so štíhlymi a širokými QRS a pri W-P-W syndróme sú rozdelené do dvoch kategórií – na indikované a relatívne indikované. TESP má oproti invazívnemu EFV nevýhodu v tom, že neumožňuje súčasnú registráciu intrakavitárnych potenciálov z viacerých srdcových oddielov a Hisovho zväzku a neumožňuje stimuláciu komôr. Napriek tomu dokáže pri mnohých dysrytmiach poskytnúť dostatok informácií a tým vylúčiť potrebu invazívneho vyšetrenia, prípadne pomôcť pri voľbe správnej taktiky invazívneho postupu vrátane ablácie tachykardie. Hlavnou prednosťou TESP je jej ekonomická výhodnosť, ambulantná realizácia a vylúčenie radiačnej záťaže pacienta i vyšetrujúceho personálu.
Kľúčové slová: transezofágová – stimulácia – metóda – indikácie

STANČÁK B. The method and indications of transesophageal atrial pacing in the diagnostics and treatment of arrhythmias. Cardiol 1999;8(5):252–257
The utilization of transesophageal atrial pacing (TEAP) in the diagnostics and treatment of arrhythmias increases because of its simplicity and diagnostic outcome. This paper is focused on methodical and indication aspects of TEAP. The protocol of the transesophageal electrophysiologic study includes the measurement of the sinus node recovery time and its correction to basal cycle length. By means of a programmed stimulation with shortening of coupling intervals the refractory periods of atria and atrioventricular node are examined. Gradual increase of the pacing rate shows, in good agreement with the invasive technique, the rate in which the conduction 1:1 changes into Wenckebach°s periods. Rapid atrial pacing by rates from 200 to 600 per minute lasting for 10 seconds is used for the investigation of the degree of atrial vulnerability. The proposed indications for TEAP in palpitations, syncopes, atrioventricular conduction disorders, tachycardias with narrow and wide QRS complexes and W-P-W syndrome are divided into two categories – indicated and relatively indicated. In comparison with the invasive study TEAP has the disadvantage of the impossibility of recording the intracavitary potentials from several cardiac sites and His bundle, and also does not allow ventricular pacing. In site of this, in many arrhythmias TEAP renders a sufficient amount of information and thus eliminates the need of invasive examination. TEAP is also helpful in choosing the correct strategy of invasive procedure, including tachycardia ablation. The main advantage of TEAP is the low cost, outpatient based performance and elimination of radiation for the patient, as well as for the examining personnel.
Key words: Transesophageal pacing – Methodology – Indications

Transezofágová stimulácia predsiení (TESP) sa pre svoju jednoduchosť a diagnostickú výťažnosť stále viac využíva v diagnostike a liečbe porúch srdcového rytmu. V klinických podmienkach sa stimulácia srdca ezofágovou elektródou začala používať koncom šesťdesiatych rokov (1), hoci prvý záznam ezofágového elektrogramu sa získal už začiatkom tohto storočia (2). V práci sa zaoberáme metodickými a indikačnými aspektami TESP.

Metóda

Technický popis. Na vyšetrenie je potrebný vonkajší programovateľný stimulátor s konštantnou alebo meniteľnou šírkou impulzu (8 – 20 ms). Časový priebeh impulzu je spravidla pravouhlý. Od kardiostimulátorov používaných na intrakardiálnu stimuláciu sa odlišuje podstatne vyšším napäťovým výkonom (3). Pri stimulácii používame najnižšiu nadprahovú hodnotu výstupného napätia. V prípade, že výstupné napätie presahuje prah bolestivosti, čo je okolo 20 V, hľadáme iné umiestnenie ezofágového katétra. Vyšetrenie nemá byť bolestivé. O optimálnom umiestnení sondy sa presviedčame unipolárnym záznamom elektrickej aktivity, na ktorom sa pri sínusovom rytme znázorňuje štíhly bifázický predsieňový elektrogram (obrázok 1). Správne umiestnenie sondy je dôležité na vylúčenie možnosti stimulácie komôr, čo by pri použití vysokých frekvencií stimulácie mohlo vyvolať život ohrozujúcu komorovú tachykardiu alebo fibriláciu komôr. Sonda je bi- až hexapolárna s optimálnou vzdialenosťou pólov 15 – 30 mm (4). Distálny pól je uložený 40 – 45 cm od predného zuboradia, podľa výšky pacienta. Priebeh vyšetrenia sa zaznamenáva na viackanálový elektrokardiografický prístroj s monitorom, na posun papiera spravidla postačuje rýchlosť 50 mm/s.

Podmienky pri vyšetrení. Pacient je vyšetrovaný nalačno alebo najmenej dve hodiny po poslednom jedle. Sedatíva, prípadne miestne znecitlivenie ústnej dutiny a hltana sú potrebné len ojedinele. Keďže ide o poloinvazívne vyšetrenie s vysokým potenciálom provokovania závažných dysrytmií, vyšetrovacia miestnosť musí byť nevyhnutne vybavená defibrilátorom, možnosťou intubácie a medikamentóznym arzenálom urgentnej medicíny vrátane dostatočného spektra antiarytmík (5).

Stimulačný protokol transezofágového elektrofyziologického vyšetrenia (EFV) zahŕňa vyšetrenie funkcie sinoatriálneho (SA) a atrioventrikulárneho (AV) uzla, určenie efektívnych refraktérnych periód vodivých štruktúr, navodenie a analýzu supraventrikulárnych tachykardií (SVT) a určenie predsieňovej vulnerability.

Stimulácia s konštantnou frekvenciou. Po vypnutí stimulácie predsiení s konštantnou frekvenciou v trvaní 60 sekúnd sa určuje zotavovací čas SA uzla (SNRT) a jeho korekcia na základnú frekvenciu (SNRTc), čo je rozdiel medzi SNRT a základnou dĺžkou cyklu (6). Za hranicu normálnych hodnôt SNRT pokladáme 1 600 ms (7), pri SNRTc maximálne 550 ms (8) (obrázok 2). Meranie SNRT je vhodné opakovať pri rôznych frekvenciách stimulácie, spravidla v rozmedzí od 80 do 150/min Pomocou TESP možno tiež určovať sinoatriálny vodivý čas Straussovou (9) alebo Narulovou metódou (10), i keď jeho korelácia s endokavitárne získanými hodnotami nie je vysoká (11).

Programovaná stimulácia. Pomocou programovanej stimulácie so skracujúcim sa väzbovým intervalom sa vyšetrujú refraktérne periódy predsiení a atrioventrikulárneho (AV) uzla, prípadne akcesórnej dráhy (12). Postupne sa zrýchľujúcou stimuláciou sa v dobrej zhode s invazívnou technikou zisťuje frekvencia, pri ktorej sa mení AV prevod 1:1 na Wenckebachovu periodiku (Wenckebachov bod) (13).

Rýchla predsieňová stimulácia s frekvenciou 200 až 600/min, v trvaní 10 s slúži na zistenie predsieňovej vulnerability (14).

Diagnostické indikácie

Navrhované indikácie sú v nasledujúcich častiach rozdelené do dvoch kategórií: I – indikované, R – relatívne indikované.

Palpitácie. Najvhodnejšou metódou na dokumentovanie porúch rytmu spôsobujúcich palpitácie je 24-hodinové holterovské monitorovanie (15). TESP môže vylúčiť alebo potvrdiť prítomnosť supraventrikulárnych tachykardií (SVT) a pomôcť pri určení liečby alebo hodnotení prognózy (16). Negatívny nález nevylučuje komorové poruchy rytmu a pri podozrení na ne sa indikuje invazívne EFV. Na vyšetrenie TESP sa indikujú:

I. (1) Klinicky významé palpitácie, ktoré sú potvrdené medicínsky školeným personálom, pričom EKG príčinu palpitácií nedokázalo.

(2) Palpitácie, pri ktorých je podozrenie na kardiálnu príčinu, sa vyskytujú sporadicky a nemožno ich dokumentovať.

Synkopy. Synkopy, presynkopy a závraty sú častým medicínskym problémom. Pomocou TESP posúdime funkciu SA uzla, vodivosť v AV uzle a indukovateľnosť supraventrikulárnych dysrytmií. Nemožno ňou navodiť komorové dysrytmie a dokumentovať lézie prevodu distálne od AV uzla, z čoho vyplývajú limity jej použitia. Pri vylúčení nekardiálnych príčin synkopy a negatívnom náleze TESP, najmä v prítomnosti štrukturálneho postihnutia srdca, je nevyhnutné invazívne EFV. Na vyšetrenie sú vhodné:

I. Synkopy, pri ktorých iné neinvazívne vyšetrenia neviedli k objasneniu príčiny.

Dysfunkcia sinoatriálneho uzla. Klinicky sa môže prejavovať ako sínusová bradykardia, nedostatočná frekvenčná odpoveď na námahu alebo stres, ako zastavenie aktivity SA uzla alebo ako sínusová zástava. TESP má pre vyšetrenie zotavovacích časov SA uzla takmer rovnaký diagnostický potenciál ako invazívne EFV (17, 18). Paroxyzmálny SA blok môže mať v medziobdobí fyziologické hodnoty zotavovacích časov, pretože automatickosť SA uzla sa nemusí narušiť (7). Odporučenie pre vyšetrenie metódou TESP:

I. Podozrenie na dysfunkciu SA uzla ako príčinu symptómov, pričom kauzálny vzťah medzi dysrytmiou a symptómami nie je zrejmý.

R. (1) Určenie, či príčinou elektrokardiograficky dokumentovanej sínusovej bradykardie je intrinsická porucha, alebo či je dôsledkom autonómnej dysfunkcie prípadne účinku liekov.

(2) Určenie závažnosti dysfunkcie SA uzla, zhodnotenie účinku liekov ovplyvňujúcich srdcovú frekvenciu.

(3) Zhodnotenie AV prevodu a dispozície k predsieňovým dysrytmiám pri dokumentovanej dysfukcii SA uzla, čo uľahčí špecifikovanie vhodného módu trvalej stimulácie. Prítomnosť retrográdneho prevodu, ktorý je dôležitým prediktorom kardiostimulátorového syndrómu však na rozdiel od invazívneho vyšetrenia zhodnotiť nemožno.

Poruchy predsieňovokomorového a vnútrokomorového prevodu. Vzhľadom na nemožnosť registrácie potenciálu Hisovho zväzku a neprijateľné riziko farmakologickej provokácie AV bloku má TESP pri uvedených poruchách prevodu len obmedzený význam. Zachovanie prevodu pri rýchlej predsieňovej stimulácii nevylučuje prítomnosť paroxyzmálneho AV bloku II. – III. stupňa pre jej nízku senzitivitu (19). Nie je jasný ani klinický význam zníženia Wenckebachovej frekvencie u asymptomatického pacienta, ktoré pretrváva napriek podaniu atropínu. Preto sa pri podozrení na získaný AV blok indikuje invazívne EFV. TESP možno použiť na:

R. (1) Zhodnotenie AV vodivosti u symptomatických pacientov, u ktorých sa AV blok ako príčina symptómov nedokázal.

1. (2) Posúdenie funkcie sinoatriálneho uzla a dispozície k predsieňovým dysrytmiám pri dokumentovanej poruche AV prevodu, čo môže pomôcť pri indikácii vhodného typu kardiostimulácie.

Tachykardie so štíhlymi QRS komplexmi. Štíhly QRS komplex sa vyskytuje v súbore predsieňových tachykardií (neprimeraná sínusová tachykardia, automatická predsieňová tachykardia, sinoatriálna a intraatriálna reentry tachykardia, fibrilácia a flutter predsiení), tachykardií na AV uzle (AV junkčná a AV nodálna reentry tachykardia, permanentná junkčná recipročná tachykardia) a pri AV reentry tachykardii. Zriedkavo sa môže aj komorová tachykardia prejavovať štíhlymi QRS, ak pochádza zo špecializovaného vodivého systému (fascikulárny typ) (20). TESP má vysokú výpovednú hodnotu pri určovaní typu tachykardie (21 – 24) (obrázok 3) a indikuje sa za nasledujúcich okolností:

I. Časté epizódy tachykardie, pričom pre správny výber liečby je potrebná informácia o pôvode, mechanizme a elektrofyziologických charakteristikách tachykardie.

R. Pre hodnotenie efektu antiarytmickej liečby alebo jej vplyvu na SA a AV uzol u pacientov s častými záchvatmi tachykardie.

Wolffov-Parkinsonov-Whiteov syndróm. Typickým prejavom Wolffovho-Parkinsonovho-Whiteovho syndrómu je AV recipročná tachykardia. Najčastejšie ide o ortodrómny typ so štíhlymi QRS komplexmi, zriedkavejšie o antidrómny typ s aberantnými QRS komplexmi. Pri ortodrómnom type sa aktivácia v AV smere šíri fyziologickým vodivým systémom a vracia sa akcesórnou dráhou, pri antidrómnom type je priebeh impulzu opačný. Druhou najbežnejšou dysrytmiou je fibrilácia predsiení, ktorá môže byť komplikovaná vysokou frekvenciou komorovej odpovede (25). TESP určí mechanizmus tachykardie, vodivú kapacitu fyziologickej a prídavnej dráhy a dispozíciu k predsieňovej fibrilácii (26 – 28). Na vyšetrenie sú vhodní:

I. (1) Symptomatickí pacienti, u ktorých určenie mechanizmu dysrytmie a znalosť elektrofyziologických vlastností prídavnej dráhy a fyziologického vodivého systému pomôže určiť vhodný spôsob liečby.

(2) Asymptomatickí pacienti s rodinnou anamnézou náhlej smrti, ktorí majú rizikové zamestnanie alebo sa venujú iným rizikovým aktivitám, pričom znalosť elektrofyziologických vlastností akcesórnej dráhy alebo indukovanej tachykardie pomôže určiť odporúčania pre uvedené aktivity alebo liečbu.

R. Asymptomatickí pacienti s komorovou preexcitáciou bez rodinnej záťaže náhlej smrti, bez rizikového zamestnania a iných rizikových aktivít.

Tachykardie so širokými QRS komplexmi. Tachykardie so širokými QRS komplexmi môžu byť spôsobené komorovými tachykardiami alebo SVT s aberáciou vnútrokomorovej vodivosti v dôsledku ramienkového bloku alebo anterográdnej preexcitácie. Na ich odlíšenie často povrchové EKG nepostačuje (20). TESP okrem registrácie predsieňovej aktivity umožní stimulačný zásah, ktorý mnohokrát spoľahlivo určí mechanizmus tachykardie (obrázok 4 a 5). Vyšetrenie je indikované:

I. (1) Ak tachykardia nie je správne diagnosticky doriešená napriek analýze dostupných elektrokardiografických záznamov, pričom znalosť diagnózy je nevyhnutná pre liečbu pacienta.

(2) V prípadoch SVT s aberáciou vodivosti na získanie ukazovateľov dôležitých pre optimalizáciu liečby.

Terapeutické využitie

TESP možno využiť na rušenie záchvatov paroxyzmálnych SVT na reentry podklade vrátane flutteru predsiení (29). Nevyhnutnou podmienkou úspešnosti zákroku je to, aby predsiene boli súčasťou reentry okruhu. Najvyššiu úspešnosť má metóda rýchlej stimulácie predsiení s frekvenciou vyššou ako je frekvencia tachykardie (overdrive). Po náhlom ukončení stimulácie sa obnoví sínusový rytmus. Pri správnej voľbe stimulačnej frekvencie, ktorá závisí od typu SVT a jej frekvencie, je stimulácia konštantne úspešná. Nižšia úspešnosť sa pozoruje pri rušení flutteru predsiení, ktorý pri vysokej frekvencii stimulácie môže konvertovať najprv na prechodnú fibriláciu predsiení a až následne na sínusový rytmus (30).

Komplikácie pri vyšetrení

Pri správnom vyšetrovacom postupe a dostatočnej skúsenosti personálu sú komplikácie TESP zriedkavé. Možno k nim zaradiť vyvolanie malígnych komorových dysrytmií pri stimulácii predsiení za prítomnosti preexcitačného syndrómu (31), zriedkavo pri jeho chýbaní (32). Za spúšťací mechanizmus v tomto prípade považujeme hlavne rýchlou stimuláciou predsiení spôsobenú tachykardiu s následnou ischémiou komorového myokardu za spoluúčasti stresu. Pomerne nezávažnou komplikáciou vyšetrenia býva vyvolanie dlhšie trvajúcej fibrilácie predsiení, ktorá môže pretrvávať aj niekoľko hodín. U pacientov s anamnézou paroxyzmálnej alebo perzistujúcej fibrilácie predsiení preto rutinne predsieňovú vulnerabilitu neskúmame.

Záver

TESP má oproti invazívnemu EFV nevýhodu v tom, že neumožňuje súčasnú registráciu intrakavitárnych potenciálov z viacerých srdcových oddielov a Hisovho zväzku a neumožňuje stimuláciu komôr. Napriek tomu dokáže pri mnohých dysrytmiach poskytnúť dostatok informácií a tým vylúčiť potrebu invazívneho vyšetrenia, prípadne pomôcť pri voľbe správnej taktiky invazívneho postupu vrátane ablácie tachykardie. Hlavnou prednosťou TESP je jej ekonomická výhodnosť, ambulantná realizácia a vylúčenie radiačnej záťaže pacienta i vyšetrujúceho personálu.

Literatúra

  1. Burack B, Furman S. Transesophageal cardiac pacing. Am J Cardiol 1969;23:469-472.
  2. Cremer M. Über die direkte Ableitung der Aktionsströme des menschlichen Herzens vom Oesophagus und über das Elektrokardiogramm des Fötus. Münchn Wschr 1906;53:811-813.
  3. Kerr CR, Chung DC, Wickham G, et al. Impedance to transesophageal atrial pacing. Significance regarding power sources. PACE 1989;12:930-935.
  4. Gallagher JJ, Smith WM, Kerr CR, et al. Esophageal pacing. A diagnostic and therapeutic tool. Circulation 1982;65:336-341.
  5. Santini M, Ansalone G, Cacciatore G, Turitto G. Transesophageal pacing. PACE 1990;13:1298-1323.
  6. Staneák B, Schroner Z, Bodnár J, et al. Mo?nosti vybraných neinvazívnych testov v diagnostike dysfunkcie sinoatriálneho uzla. Vnito Lék 1993;39:1164-1170.
  7. Wu D, Yeh SJ, Lin FC, et al. Sinus automaticity and sinoatrial conduction in severe symptomatic sick sinus syndrome. J. Am Coll Cardiol 1992;19:355-364.
  8. Medwedowsky JL, Barnay C. Méthodes d°exploration de la fonction sinusale. Étude critique. Ann Cardiol Angéiol 1984;33:19-25.
  9. Strauss HC, Bigger JT Jr., Saroff AL, Giardina EGV. Electrophysiologic evaluation of sinus node function in patients with sinus node dysfunction. Circulation 1976;53:763-776.
  10. Narula OS, Shantha N, Vasquez M, et al. A new method for measurement of sinoatrial conduction time. Circulation 1978;58:706-714.
  11. Blomström-Lundquist C, Edvardsson N. Transesophageal versus intracardiac atrial stimulation in assessing electrophysiologic parameters of the sinus and AV nodes and of the atrial myocardium. PACE 1987;10:1081-1095.
  12. Simoncelli U, Marchetti A, Sorgato A, et al. Transesophageal measurement of left atrial refractoriness. PACE 1993;16:1808-1814.
  13. Le Heuzey JY, Khaznadar G, Guize L, et al. Étude de la fonction sinusale et de la conduction nodale par voie transoesophagienne. Arch Mal Coeur 1987;8:28-31.
  14. Staneák B, Mi?íková S, Schroner Z, Pella J. Faktory ovplyvoujúce vulnerabilitu 3avej predsiene pri rýchlej transezofágovej stimulácii presiení. Vnito Lék 1994;40:3-8.
  15. Coumel P. Diagnostic and prognostic values and limitations of Holter monitoring. Eur Heart J 1989;(Suppl E)10:19-30.
  16. Biffi A, Ammirati F, Caselli G, et al. Usefulness of transesophageal pacing during exercise for evaluating palpitations in top-level athletes. Am J Cardiol 1993;72:922-926.
  17. Alboni P, Paparella N, Cappato R, et al. Reliability of transesophageal pacing in the assessment of sinus node function in patients with sick sinus syndrome. PACE 1989;12:294-300.
  18. Pella J, Staneák B, Bodnár J.Transezofageálna stimulácia predsiení pri bradyarytmických poruchách srdcového rytmu (predbežná správa). Bratisl lek Listy 1993;94:103-108.
  19. Motté G, Belhassen B, Vogel M, et al.Étude critique des explorations endocavitaires dans le diagnostic des blocs auriculoventriculaires paroxystiques. Ann Cardiol Angéiol 1975;24:557-568.
  20. Zipes DP, DiMarco JP, Gillette PC, et al. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committe on clinical intracardiac electrophysiologic and catheter ablation procedures), developed in collaboration with the NASPE. J Am Coll Cardiol 1995;26:555-573.
  21. Brembilla-Perrot B, Spatz F, Khaldi E, et al. Induction des tachycardies supraventriculaires (tachycardies jonctionnelles paroxystiques-tachycardies atriales) par stimulation oesophagienne. Arch Mal Coeur Vaiss 1990;83:1695-1702.
  22. Volkmann H, Kuhnert H, Dannberg G. Electrophysiological evaluation of tachycardias using transesophageal pacing and recording. PACE 1990;13:2044-2047.
  23. Tritto M, Dicandia CD, Calabrese P. Overdrive atrial stimulation during transesophageal electrophysiological study. Usefulness of post-pacing VA interval analysis in differentiating supraventricular tachycardias with 1:1 atrio-ventricular relationship. Int J Cardiol 1997;62:37-45.
  24. Pehrson SM, Blomström-Lundquist C, Ljungstrom E, Blomstrom P. Clinical value of transesophageal atrial stimulation and recordings in patients with arrhythmia-related symptoms or documented supraventricular tachycardia - Correlation to clinical history and invasive studies. Clin Cardiol 1994;17:528-534.
  25. Miller JM. Therapy of WPW syndrome and concealed bypass tracts: part I. J. Cardiovasc Electrophysiol 1996;7:85-93.
  26. Critelli G, Grassi G, Perticone F, et al. Transesophageal pacing for prognostic evaluation of preexcitation syndrome and assessment of protective therapy. Am J Cardiol 1983;51:513-518.
  27. Brembilla-Perrot B, Beurrier D. La voie oesophagienne est-elle préferable á la voie endocavitaire pour évaluer le syndrome de Wolff-Parkinson-White? Arch Mal Coeur 1995;88:353-358.
  28. Vignati G, Mauri L, Lunati M, et al. Transoesophageal electrophysiological evaluation of paediatric patients with Wolff-Parkinson-White syndrome. Eur Heart J 1992;13:220-222.
  29. Girardot C, Diebold H, Morelon P, et al. La stimulation transoesophagienne dans le traitement du flutter et de la tachysystolie auriculaire. Facteurs influencant les resultats immediats. Arch Mal Coeur Vaiss 1988;81:1379-1384.
  30. Staneák B, Pella J, Re?etár J, et al. Rýchla kontinuálna stimulácia predsiení (overdrive) v lieebe refraktérnych supraventrikulárnych tachykardií. Vnito Lék 1992;38:664-671.
  31. Brembilla-Perrot B, Dechaux JP. Ventricular fibrillation induced by transesophageal atrial pacing in asymptomatic Wolff-Parkinson-White syndrome. Am Heart J 1992;123:536-537.
  32. Guaragna RF, Barbato G, Bracchetti D. Fibrillazione ventricolare indotta dalla stimolazione transesofagea attuata per il trattamento di un flutter atriale. G Ital Cardiol 1988;18:160-162.
(c)1999 by Symekard s.r.o.