Skorok alebo neskoro?

Ischemická choroba srdca patrí k najčastejším príčinám mortality v priemyselne vyspelých krajinách (je príčinou viac ako 50 % úmrtí) a predstavuje mimoriadne závažný tak zdravotnícky, ako aj spoločensko-ekonomický faktor.

Táto situácia je významne akcentovaná v Slovenskej republike, ktorá v úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia zaujíma popredné miesto v rámci Európy. Preto je veľmi žiaduce úsilie o zvrátenie tohto nepriaznivého stavu. Jedným zo spôsobov ako ovplyvniť situáciu v tejto oblasti (a ktorý je v kompetencii rezortu zdravotníctva) je zlepšenie starostlivosti o pacientov s chronickou ischemickou chorobou srdca (ICHS) s úsilím znížiť riziko akútnych koronárnych syndrómov (nestabilnej angíny pektoris, akútneho infarktu myokardu, náhlej srdcovej smrti).

Chronická stabilná angína pektoris je pravdepodobne najčastejšou diagnózou v ambulanciách praktických lekárov u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami. Avšak napriek častej frekvencii, nebola takým častým cieľom prospektívnych štúdií ako poinfarktová angína pektoris.

História retrosternálnej bolesti je takmer taká stará ako samo medicínske písomníctvo. Prvá zmienka o nej sa vyskytuje už v Ebersovom papyruse, ktorého vznik sa datuje okolo roku 1550 pred Kristom (1). Detailne opísané symptómy angíny pektoris sa našli v Hippokratových traktátoch (460 – 375 p. n. l.), v spisoch Galena (129 – 199 n. l.) a Paracelsa (1493 – 1541) (1). Pojem „angina pectoris“ prvýkrát použil Heberden v roku 1768 (z gréckeho „ancho“ – škrtím a latinského „pectus“ – hrudník). Nedával však pôvod retrosternálnej bolesti do súvisu so srdcom. Koronárny pôvod bolesti predpokladal až Burns v roku 1809. Všeobecne bola ako príčina angíny pektoris akceptovaná koronárna skleróza v 30. rokoch nášho storočia.

Manažment stabilnej angíny pektoris prešiel svojím vývojom. Odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti v ňom stanovili za cieľ poskytnúť najnovšie informácie o komplexnej starostlivosti o pacientov s chronickou AP a ponúknuť tak konzistentný názor popredných kardiológov na súčasné terapeutické postupy (2).

Výskyt kardiovaskulárnych ochorení na Slovensku patrí medzi najvyššie v Európe. Kde možno hľadať najefektívnejšie možnosti ovplyvnenia tejto skutočnosti? Pri analýze poklesu morbidity a mortality na kardiovaskulárne choroby v USA sa zistilo, že takmer 63 % podiel na nej má kontrola rizikových faktorov (najmä kontrola hypertenzie, hyperlipidémie a nikotinizmu). Medikamentózna terapia prispela k zníženiu asi 10 % a radikálna revaskularizácia spolu s rozvojom koronárnych jednotiek a kardiopulmonálnej resustitácie zabezpečila zvyšok. Treba však pripomenúť, že úspech preventívnych opatrení viac ako 80 % závisí od aktivít nezdravotníckych zložiek spoločnosti, najmä od stavu spoločnosti a jej klímy (3).

Kde je miesto pre adresátov odporúčania? Za rozhodujúcu úlohu praktických lekárov a spádových kardiológov treba považovať zhodnotenie aktuálneho stavu pacienta so stabilnou angínou pektoris.

Moderná liečba má dva základné ciele:

1. zlepšiť prognózu pacienta (zastaviť progresiu základného ochorenia)

2. zlepšiť alebo minimalizovať symtomatológiu (zlepšiť kvalitu života)

Na splnenie týchto cieľov je potrebné stratifikovať pacientov na skupinu s vysokým rizikom kardiovaskulárnych komplikácii, ktorí potrebujú koronarografické vyšetrenie neodkladne a skupinu, ktorá môže profitovať z konzervatívnej terapie. Vzhľadom na dostupnosť možných spôsobov stratifikácie za najefektívnejší prostriedok vyšetrenia pacienta so stabilnou angínou pektoris možno považovať záťažový EKG test a echokardiografické vyšetrenie. Dnes už nie je prípustné, aby kardiologická ambulancia nemohla stratifikovať pacienta pomocou týchto neinvazívnych vyšetrení. Prítomnosť všeobecne akceptovaných prejavov vysokého rizika počas záťažového EKG testu je racionálnym jadrom indikácie koronarografického vyšetrenia. Tento moment je významný najmä vzhľadom na nedostatočné kapacity koronarografie na Slovensku. Súčasťou každej správy pacienta so stabilnou angínou pektoris má byť aj úplný popis záťažového EKG (mal by obsahovať dôvod ukončenia záťaže, intenzitu symptómov, čas nástupu EKG zmien a symptómov, celkové trvanie záťaže, reakciu krvného tlaku, dosiahnutú srdcovú frekvenciu a rýchlosť úpravy EKG zmien a symptómov smerom k norme). Z ambulantnej praxe môžeme povedať, že často pri rozhodovaní v našej ambulancii máme k dispozícii len veľmi povrchné popisy záťažového EKG, a preto sme nútení vyšetrenie opakovať. Odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti konzistentne a vecne stanovujú indikácie koronarografického vyšetrenia.

Ďalším momentom, ktorý nás zaujal, je tzv. vyťaženosť terapie. Predstava vyťaženosti sa väčšinou rovná trojkombinácii základných pilierov medikamentóznej terapie stabilnej angíny pektoris: betablokátorov, nitrátov a kalciových antagonistov v maximálnych dávkach. Pritom neexistuje konzistentný názor na užitočnosť takejto trojkombinácie. Maximálne dávkovanie má často vedľajšie účinky, ktoré môžu významne znižovať kvalitu života. Nepovažujeme za najsprávnejšiu snahu maximalizovať medikamentóznu terapiu. Frekvencia závažných komplikácií koronarografie, ktorá môže rozhodnúť o možnej radikálnej revaskularizácii (aortokoronárny by--pass alebo perkutánna koronárna angioplastika) je dnes minimálna. Po dôkladnom vysvetlení (pre a proti) pacientovi, je tento prístup pre mnohých pacientov prijateľnejší a nemusia byť vždy prítomné znaky vysokého rizika počas neinvazívnych záťažových testov. Vyťaženosť terapie teda skôr chápeme ako konsenzus medzi pacientom a ošetrujúcim lekárom o spôsobe liečby a nie množstvo a dávkovanie medikamentov. Realitou na Slovensku je nedostatok kapacít pre koronarografické vyšetrenie. Za posledné roky stúpol počet koronarografií na Slovensku v porovnaní s rokom 1994 z 1 290 na 3 666 v roku 1997 (na milión obyvateľov 733 koronarografií). V štátoch Európskej únie je priemer na milión obyvateľov asi 2 000 koronarografií a v Nemeckej spolkovej republike dokonca 5 000. Ešte nelichotivejšia je bilancia v oblasti koronárnej intervencie. Je smutné, že pre nedostatok finančných prostriedkov sa ani existujúce kapacity nemôžu využívať na 100 %.

Za veľmi cenné považujeme zaradenie pasáží venovaných režimovým opatreniam (diéta, pohybové aktivity, abstinencia fajčenia a pod.), ktoré predstavujú neodmysliteľnú súčasť manažmentu ICHS a často zostávajú neprávom nepovšimnuté. Sú oblasťou, kde pacient nie je iba objektom medicínskych intervencií, ale sám môže aktívne prispievať k zlepšeniu svojho zdravotného stavu.

Radi by sme zdôraznili ešte jednu skutočnosť. Pri medikamentoch, ktoré používame v konzervatívnej terapii stabilnej angíny pektoris na kontrolu symptómov, sa všeobecne akceptuje názor o vyznamnom prínose betablokátorov (5). Toto už ale nemôžeme povedať o nitrátoch alebo kalciových antagonistoch (6 – 8). Napriek tomu sa veľmi ľahko vzdávame využitia betablokátorov v terapii stabilnej angíny pektoris (hoci skutočnosťou zostáva informácia, uvedená na začiatku editoriálu o randomizovaných štúdiách pacientov so stabilnou angínou pektoris) aj pri minimálnych náznakoch relatívnej kontraindikácie používania betablokátorov. Aký význam má terapia s betablokátormi u pacientov s relatívnou kontraindikáciou zhodnotili vo svojej práci Gottlieb a spol. (9). Podľa analýzy chorobopisov pacientov zaradených do Cooperative Cardiovascular Project, ak indikovali betablokátory u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, diabetom, starších ako 80 rokov, s EF nižšou ako 20 %, s non-Q infarktom myokardu, s hladinou kreatinínu vyššou ako 124 µmol/l, redukcia mortality bola v porovnaní s pacientmi bez terapie s betablokátormi v niektorých prípadoch až 40 % (9).