Intraaortálna balóniková kontrapulzácia (IABK) je najrozšírenejšou formou dočasnej mechanickej podpory zlyhávajúceho srdca. Využíva princíp kontrolovaného zvýšenia diastolického tlaku a zníženia záťaže ľavej komory pomocou nafúknutia a vyfúknutia balónika umiestneného v descendentnej aorte.

Do klinickej praxe bola zavedená v 70-tych rokoch pri liečbe kardiogénneho šoku s cieľom zvýšiť prietok krvi koronárnymi artériami. V súčasnosti sa IABK indikuje všade tam, kde nastáva srdcové zlyhanie následkom náhleho zníženia kontraktility ľavej komory s poklesom výkonnosti srdca ako pumpy (1).

Predpokladom efektívneho použitia je reverzibilnosť zlyhania (napr. postkardiotomický „stiffed“ myokard), prípadne možnosť odstránenia príčiny akútneho zlyhania (napr. rekanalizácia koronárnej artérie, uzáver defektu komorového septa a pod.). Prínos kontrapulzácie k srdcovému výdaju je pomerne malý a možno ju použiť len vtedy, ak je srdce ešte schopné relatívne účinnej kontrakcie (2).

Podľa súčasných literárnych údajov (3, 4) sa použitie kontrapulzácie indikuje:

Od januára 1996 do konca decembra 1998 sme IABK na našom ústave použili pri terapii 69 pacientov. Pri liečbe postkardiotomického kardiogénneho šoku sme kontrapulzáciu zaviedli v 56 prípadoch, z toho v 43 prípadoch po aortokoronárnom by-passe (dvakrát akútny by-pass po resuscitácii počas PTCA, raz operácia pri AIM, 40krát elektívny aortokoronárny by-pass). V piatich prípadoch išlo o kardiogénny šok po náhrade aortálnej chlopne, v štyroch prípadoch po náhrade mitrálnej chlopne. V štyroch prípadoch boli pacienti po kombinovanom výkone (chlopňa + aortokoronárny by-pass).

IABK sme v rokoch 1996 – 1998 použili pri liečbe 69 pacientov. Ako úspešnú sme ju hodnotili v 38 prípadoch (55,07 %). (tabuľka 1)

Do ambulantnej starostlivosti boli prepustení 24 pacienti (34,7 %), v 14 prípadoch pacienti zomreli na pridružené komplikácie (sepsa, renálne zlyhanie a pod.) po úspešnom ukončení IABK.

Pri liečbe postkardiotomického kardiogénneho šoku sme kontrapulzáciu použili 56krát, čo je pri celkovom počte 2 875 operácií v mimotelovom obehu 1,9 %. 35krát sme použitie hodnotili ako úspešné (62,5 %).

V 34 prípadoch bola kontrapulzácia použitá pri nemožnosti odpojenia od mimotelového obehu, 22krát pri rozvoji syndrómu nízkeho srdcového výdaja v pooperačnom období.

V 28 prípadoch sa kardiálne zlyhanie rozvinulo u pacientov s predoperačne zníženou systolickou funkciou ľavej komory [ejekčná frakcia (EF) ľavej komory pod 40 % podľa echokardiografie]. Zavedenie IABK umožnilo v 16 prípadoch preklenutie kritického obdobia pooperačne zníženej funkcie ľavej komory.

V 14 prípadoch bol príčinou kardiogénneho šoku perioperačný infarkt myokardu, z toho len v 6 prípadoch bolo možné IABK ukončiť. V skupine 43 pacientov po aortokoronárnom by-passe sme mohli IABK ukončiť v 29 prípadoch, (67 %), do ambulantnej starostlivosti bolo prepustených 21 pacientov (48 %). V skupine 9 pacientov po náhrade chlopní nastalo zlepšenie v štyroch prípadoch, u štyroch pacientov s kombinovanými výkonmi (by-pass + chlopňa) v dvoch prípadoch. Len dvoch pacientov z tejto skupiny sme mohli prepustiť do ambulantnej liečby. Priemerný čas kontrapulzácie v skupine pacientov s postkardiotomickým kardiogénnym šokom bol 3,9 dňa.

Pri liečbe kardiogénneho šoku pri AIM sme IABK použili 11krát, z toho 4krát bol AIM komplikovaný DKS. Použitie kontrapulzácie bolo preukázateľne prospešné v dvoch prípadoch (jeden pacient prepustený do ambulantnej starostlivosti, jeden zomrel na pneumóniu 12. deň po úspešnom ukončení kontrapulzácie). V 7 prípadoch kardiálne zlyhanie progredovalo napriek IABK, v dvoch prípadoch sa vyvinula „závislosť“ od kontrapulzácie (pacienti zomreli na septické komplikácie po 15 a 35 dňoch kontrapulzácie). Dvaja pacienti s AIM komlikovaným DKS boli operovaní po dočasnej stabilizácii pomocou IABK. V jednom prípade pacientka zomrela 24 dní po operácii na septické komplikácie pri vyhovujúcej kardiálnej kompenzácii (IABK ešte 11 dní pooperačne), druhého pacienta sa napriek IABK nepodarilo odpojiť od mimotelového obehu. Dvaja pacienti s DKS neboli operovaní. Jedna pacientka zomrela tri hodiny po zavedení IABK, pri progresii kardiálneho zlyhania, u druhej pacientky sa vyvinula závislosť od kontrapulzácie a zomrela po 15 dňoch.

Použitie IABK je prospešné pri liečbe reverzibilného zlyhania ľavej komory, kedy jej zavedenie umožní hemodynamickú stabilizáciu pacienta v období zníženej funkcie myokardu.

V kardiochirurgii sa využíva pri problematickom odpájaní od mimotelového obehu, ktoré sa podľa literárnych údajov vyskytuje v 1 zo 100 prípadov (5). V našom súbore sme kontrapulzáciu pri tejto indikácii použili 34krát (1,18 % pacientov pri 2 875 mimotelových obehoch).

Druhú skupinu tvoria pacienti s rozvojom pooperačného syndrómu nízkeho srdcového výdaja (22 pacientov v našom súbore). Vzniká približne 8 hodín po operácii a klinicky sa prejavuje zníženou poddajnosťou ľavej komory so zvýšenými plniacimi tlakmi (tzv. „stiffed“ myokard). Zníženie poddajnosti myokardu vzniká po každom mimotelovom obehu, klinický význam však nadobúda u pacientov s predoperačne hraničnou funkciou ľavej komory (5). Dočasná mechanická podpora pomocou IABK umožní hemodynamickú stabilizáciu v období poklesu výkonnosti srdca, čím zabráni vzniku orgánovej hypoperfúzie.

Prospešnosť preventívneho zavedenia IABK v predoperačnom období u pacientov so zníženou funkciou ľavej komory je potrebné overiť randomizovanými štúdiami. Súčasne je nevyhnutná presná identifikácia pacientov, ktorí by z daného postupu mohli profitovať. Výsledky niektorých prác (6) ukázali, že nízka EF, ako aj iné známe predoperačné rizikové faktory (NYHA, urgentnosť operácie, ženské pohlavie), nie sú prognosticky významné pre zvýšenú mortalitu po operácii srdca. Posúdenie funkčného stavu myokardu vyžaduje preto okrem zhodnotenia systolickej funkcie aj posúdenie viability myokardu, prípadne vyšetrenie ventrikulárnej masy pri hypertenzii. Podľa niektorých autorov je predoperačné zavedenie IABK prospešné v prípade koronárnej choroby srdca s nízkou EF v kombinácii s hypertrofiou myokardu v rámci hypertenzie (7).

Menšiu úspešnosť IABK v skupine pacientov s perioperačným infarktom myokardu pravdepodobne zapríčiňuje neskorá identifikácia vývoja infarktu v pooperačnom období a ireverzibilnosť zmien pri „konzervatívnom“ prístupe. Perspektívnym sa v tejto súvislosti javí použitie transezofageálnej echokardiografie v skorom pooperačnom období, čo umožní rýchlejšiu diagnostiku a reoperáciu.

Použitie mechanickej podpory pri liečbe kardiogénneho šoku pri AIM je dané nevyhnutnosťou zmeny terapeutického prístupu u týchto pacientov. Vysoká mortalita (viac ako 90 %) pri „konzervatívnom“ prístupe (inotropia, trombolýza) vyžaduje zavedenie agresívnejších terapeutických prístupov, zameraných na skorú rekanalizáciu uzavretej koronárnej artérie (PTCA). Úlohou IABK je hemodynamická stabilizácia pacientov počas angiografických postupov, prípadne ich stabilizácia do urgentnej operácie po zlyhaní PTCA (8, 9). Preventívne zavedenie IABK u hemodynamicky stabilných pacientov počas primárnej PTCA pri akútnom infarkte myokardu (štúdia PAMI II) však nevedie k redukcii reoklúzií, reinfarktov a k celkovému zlepšeniu klinického priebehu (10).

Naše výsledky vyplývajú z časového zdržania od vzniku kardiogénneho šoku po zavedenie IABK a z „konzervatívneho“ prístupu pri súčasnej absencii možnosti urgentnej rekanalizácie (PTCA) na našom ústave.

Pri terapii pacientov s mechanickou komplikáciou infarktu myokardu (DKS, ruptúra šlašinky mitrálnej chlopne) prevláda momentálne trend skorej operácie. Napriek vysokej operačnej mortalite (40 %) je dôvodom minimálne prežívanie pri konzervatívnom prístupe (len 40 % pacientov prežíva týždeň a 5 % rok). Zavedenie IABK je indikované u všetkých pacientov ihneď po stanovení diagnózy (11). Výnimkou sú len pacienti, ktorí sú obehovo stabilizovaní bez prejavov orgánovej dysfunkcie (u nich môže byť operácia odložená). Výsledky našich štyroch pacientov potvrdzujú tento trend.