Katetrizačný uzáver defektu predsieňového septa pomocou samocentrovateľného Amplatzovho oklúzora
JOZEF MAŠURA, PAVOL GAVORA
Bratislava, Slovenská republika

Z Detského kardiocentra DFNsP v Bratislave
Do redakcie došlo dňa 3. 3. 1999; prijaté dňa 9. 4. 1999
Adresa pre korešpodenciu: Doc. MUDr. Jozef Mašura, CSc., Detské kardiocentrum DFNsP, Limbová 1, 833 40 Bratislava


MAŠURA J, GAVORA P. Katetrizačný uzáver defektu predsieňového septa pomocou samocentrovateľného Amplatzovho oklúzora. Cardiol 1999;8(3):171–179
Amplatzov septálny samocentrovateľný a reponovateľný oklúzor „Amplatzer Septal Occluder“ (ASO) predstavuje novú metodiku katetrizačného uzáveru defektu predsieňového septa.
Cieľom práce je vyhodnotiť naše klinické skúsenosti s týmto oklúzorom, ktorý je vyrobený zo sieťky z Nitinolu a polyesterových vlákien. V období od septembra 1995 do decembra 1998 sme s cieľom transkatetrizačného uzáveru vyšetrili 160 pacientov vo veku 0,9 – 53 rokov (priemer 10,35 rokov). Pri transesofágovej echokardiografii (TEE) rozmer defektu meral od 4 do 26 mm (12,3 mm priemerne). Pri meraní rozťažiteľného diametra špeciálnym meracím balónom tzv. „stretched diametrom“ bol jeho rozmer od 4 do 34,6 mm (14,5 mm priemerne). Perkatetrizačné uzatvorenie defektu predsieňového septa sme úspešne vykonali u 114 (74 %) pacientov z celkového doterajšieho súboru 160 pacientov. Priemerný čas fluoroskopie bol 13,3 minút (v rozsahu 2 – 64 minút), celkový čas výkonu trval priemerne 79 minút (od 25 – 165 minút). Farebnou dopplerovskou echokardiografiou sa okamžité a kompletné uzatvorenie defektu dosiahlo u 75 % pacientov, po 24 hodinách u 90 %, po troch mesiacoch u 96 % a u 98 % po roku sledovania. Dvojročnú kontrolu sme vykonali u 25 pacientov a trojročnú u troch pacientov, pričom u všetkých bol defekt kompletne uzatvorený (100 %).
Z nezávažných a dočasných komplikácií sa vyskytli arytmie v skorom období po zákroku u štyroch pacientov. Išlo o predsieňové extrasystoly, ktoré spontánne ustúpili do jedného mesiaca po implantácii. Iba u jednej pacientky so záchvatmi predsieňovej tachykardie bolo potrebné pred zákrokom pristúpiť k antiarytmickej liečbe sotalolom a následne k rádiofrekvenčnej ablácii ložiska.
Z vážnych komplikácii, ako sú embolizácia oklúzora, tromboembolická príhoda, endokarditída alebo mechanické poškodenie oklúzora sme nezaznamenali žiadnu.
Kľúčové slová: defekt predsieňového septa – intervenčná kardiológia – transkatetrizačný uzáver – Amplatzov septálny oklúzor

MAŠURA J, GAVORA P. Catheterization closure of atrial septal defect using self-centering Amplatz occluder. Cardiol 1999;8(3):171–179
The self - centering and repositionable occluder, the Amplatzer septal occluder (ASO), represents a new method for transcatheter closure of atrial septal defect (ASD).
The aim of this study is to evaluate our clinical experience with this occluder, made from Nitinol wire mesh and polyester fibers. Within a 3 years period 160 patients with a median age of 10.3 yr (range, 0.9 – 53 yr) were examined for transcatheter occlusion of their atrial septal defects with the ASO. On transesophageal echocardiography (TEE) defect diameters ranged from 4 – 26 mm (median, 12.3 mm), with balloon stretched diameters between 4 – 35 mm (median, 14.5 mm). Interventional treatment was carried out and was successful in 114 (74%) patients of this group. Median fluoroscopy time was 13 min (range, 2 – 64 min) and the total procedure time was 79 min (range, 25 – 165 min). Instantaneous color doppler examination showed complete defect closure in 75% of the patients and after 24 hours in 90%. In a three months follow - up the complete closure rate was 96%, in one year 98%. No residual shunt was observed in all patients (25/25) after two years, and in all (3/3) after three years of ASD closure. Temporary arrhythmias in a short period after procedure occurred in four patients. Only in one patient with attacks of paroxysmal atrial tachycardia before and after the procedure was it necessary to apply sotalol treatment and proceed with consecutive radiofreqency ablation.
No serious complications, such as endocarditis, thromboembolic episodes, device wire fracture or whole – device embolisation, have been observed during the procedure or follow - up.
Key words: Atrial septal defect – Interventional cardiology – Transcatheter closure – Amplatzer septal occluder


Úvod 

Prvýkrát sa defekt predsieňového septa (ASD) „ostium secundum“ podarilo katetrizačne uzatvoriť pred viac ako 20 rokmi (1). Vzhľadom na technickú nedokonalosť systému, ktorý vyžadoval veľký zavádzací katéter, oklúzor sa implantoval iba u 2 – 3 pacientov. V poslednom čase sa na uzatvorenie defektu predsieňového septa vyvinuli viaceré nové oklúzory, ktoré vykazujú určité zlepšenie katetrizačnej techniky, ako je menší zavádzací systém, čiastočná reponovateľnosť po implantácii (2 – 7). Napriek tomu však tieto oklúzory typu záplaty s podporným skeletom nemožno použiť u pacientov, ktorí majú defekt väčší ako 20 mm, alebo majú nedostatočný okraj defektu okolo aorty. Okrem toho, klinické štúdie najčastejšie používaných oklúzorov, ako Bard Clamshell oklúzor a jeho inovovaná verzia Cardioseal (USCI, Billerica, MA), alebo Buttoned oklúzor (Custom Medical Devices, Amarillo, TX) demonštrovali vysoké percento reziduálnych skratov, nalomenia ramien podpornej konštrukcie systému a dokonca aj ich embolizáciu (6, 8 – 10).

Na prekonanie týchto problémov vyvinul Amplatz nový samocentrovateľný oklúzor. Jeho účelnosť a bezpečnosť dokázali v rámci experimentálnych štúdii Sharafuddin so svojimi spolupracovníkmi (11), ako aj predbežné klinické skúšky (12, 13). Cieľom tejto práce je vyhodnotiť trojročné klinické skúsenosti s ASO u pacientov liečených touto metodikou v Detskom kardiocentre v Bratislave. V období od septembra 1995 do januára 1999 sme vyšetrili 160 pacientov s ASD. Echokardiografické kritériá na katetrizačný uzáver defektu boli: otvor maximálne 26 mm a dostatočné okraje okolo defektu – najmenej 5 mm k atrioventrikulárnym chlopniam, koronárnemu sínusu a pravým pľúcnym žilám. Hmotnosť pacientov sa pohybovala od 6,9 – 88 kg, vek od 0,9 – 53 rokov. Z celkového počtu 160 pacientov 34 malo centrálne uložený defekt, u 56 nebol prítomný okraj defektu smerom k aortálnemu koreňu, alebo bol menší ako 3 mm. U 8 pacientov bol defekt mnohopočetný, 11 pacientov malo aj aneuryzmu predsieňového septa. Dvaja pacienti mali chirurgicky vytvorený otvor na úrovni predsiene po Fontánovej operácií a jeden pacient s Fallotovou tetralógiou bol po spojkovej operácii. U pacientov po Fontánovej operácií indikáciou na uzáver komunikácie bola saturácia niže 80 % a u pacienta s Fallotovou tetralógiou malá ľavá komora pri veľkom defekte predsieňového septa. Dvom pacientom s cerebrálnym infarktom na podklade paradoxnej embolizácie do mozgu sme uzavreli foramen ovale s pravo-ľavým skratom osobitne tvarovaným oklúzorom. Všetci pacienti, alebo ich rodičia, boli pred zákrokom podrobne informovaní a podpísali súhlas so zákrokom.

Klinická štúdia prebiehala na základe Helsinskej deklarácie, pričom ju schválilo MZ SR a etická komisia DFNsP. Jej súčasťou bolo klinické vyšetrenie, EKG, echokardiografické vyšetrenie, RTG, bežné hematologické a hemokoagulačné vyšetrenia. Amplatzov oklúzor (AGA Medical Corporation, Golden Valley, MN, USA) je skonštruovaný ako okrúhly, samorozťažiteľný, samocentrovateľný dvojitý disk s driekom. Skelet je vytvorený z Nitinolovej sieťky skladajúcej sa zo 72 spolu spletených drôtikov (diameter drôtikov je 0,1 – 0,2 mm). Disky sú spojené cylindrickým driekom, ktorého priemer v mm určuje samotnú veľkosť oklúzora (obrázok 1). Veľkosť oklúzora sa volí podľa takzvaného „stretched“ rozťažiteľného diametra, ktorý sa určuje špeciálnym meracím balónom. Ľavopredsieňový disk je o 12 mm väčší ako driek pri oklúzoroch od 4 do 10 mm a o 14 mm väčší ako driek pri oklúzoroch od 11 do 34 mm. Pravopredsieňový disk je v prvom prípade o 8 mm a v druhom o 10 mm väčší ako driek.

Tenké polyesterové záplaty, ktoré sú našité do obidvoch diskov a drieku, spôsobujú zvýšenie trombogenicity a tým skoré a úplné uzavretie skratu. Oklúzor sa počas implantácie spája so zavádzacím káblom mikroskrutkou, ktorá je fixovaná na pravopredsieňovom disku. Oklúzor možno vzhľadom na svoju elasticitu ľahko vtiahnuť do zavádzača (obrázok 2) a vsunúť podľa veľkosti do samotného 7 – 12 F zavádzacieho katétra.

Procedúra

U menších detí sme TEE, kontrolu ako aj sám transkatetrizačný uzáver vykonávali v celkovej anestézii, u spolupracujúcich pacientov v lokálnej anestézii. Pred každou katetrizáciou sme uskutočnili TEE vyšetrenie, použili sme pediatrickú dvojrovinnú sondu s priemerom 7 mm. Sonda bola napojená na echokardiografický prístroj Hewlett-Packard Sonos 1000 alebo 5500. Zobrazili sme podrobnú morfológiu defektu. Merali sme jeho priemer v horizontálnej a vertikálnej rovine zobrazovania, vzdialenosti okrajov defektu k hornej a dolnej dutej žile, k pravým pľúcnym vénam, aortálnemu koreňu, atrioventrikulárnym chlopniam a koronárnemu sínusu (obrázok 3). Ak na základe uvedených echokardiografických kritérií pacient bol vhodným kandidátom na katetrizačný uzáver, pokračovali sme v rutinnej pravostrannej katetrizácií, pričom každému pacientovi sa podal Heparín (100 IE/kg) a antibiotická profylaxia (Mandol 100 mg/kg/deň). Po vyhodnotení hemodynamiky, závažnosti skratu a angiografickej lokalizácii defektu so vstrekom do pravej hornej pľúcnej žily v štvordutinovej projekcii (obrázok 4) sme prikročili k meraniu defektu balónom. Na meranie tzv. stretched diametra – rozťažiteľného diametra defektu sme použili najprv Meditech merací balón (Boston Scientific Corp., Watertown, MA), neskôr NuMed (NuMed), alebo Amplatzov merací balón (AGA Medical Corporation, Golden Valley, MN, USA). Merací balón Meditech sme naplnili zriedeným kontrastom (Omnipaque, alebo Visiopaque Nycomed), pritiahli ho k septu a postupne, pri ľahkom ťahu za katéter sme zriedený kontrast uberali, kým katéter neprepadol do pravej predsiene (obrázok 5). Počas tohto manévru sme premerali veľkosť balóna aj pomocou TEE. Po vytiahnutí katétra sme balón opätovne naplnili rovnakým množstvom zriedeného kontrastu a premerali jeho veľkosť špeciálnou meracou platničkou dodávanou spolu so sadou oklúzorov (obrázok 6). Pri použití meracích balónov NuMed alebo AGA Medical, ktoré sú pozdĺžne a konštruované z jemného materiálu, pričom priamo obsahujú presné meracie značky, je technika odlišná. Pri naplnení balóna vzniká deformáciou v mieste septa na balóne tzv. driek, ktorý sa zhoduje s veľkosťou defektu a pomocou kalibračných značiek so známou veľkosťou možno priamo zmerať diameter samého defektu (obrázok 7). Na základe meraní defektu sme vybrali oklúzor, ktorý sa zhodoval s veľkosťou nameranou balónom.

Zavádzací dlhý katéter 7 – 12 F podľa veľkosti oklúzora sme pomocou výmenného vodiča umiestnili tak, aby jeho distálny koniec bol voľne v ľavej predsieni. Vybraný oklúzor po naskrutkovaní na zavádzací kábel sme vtiahli do zavádzača pod hladinou roztoku tak, aby sme zabránili nasatiu bublín vzduchu. Po prepláchnutí zavádzacieho dlhého katétra sme zavádzač s oklúzorom naskrutkovali na jeho proximálny koniec a vtlačili ho zavádzacím káblom dnu. Vtláčaním zavádzajúceho kábla sme posunuli oklúzor na koniec dlhého katétra (obrázok 8) a vďaka elasticite oklúzora otvorili ľavý disk, ako aj driek v ľavej predsieni. Takto čiastočne otvorený oklúzor sme pritiahli k septu, pričom došlo k samocentralizácii oklúzora do defektu (obrázok 9). Pozíciu sme skontrolovali fluoroskopicky a pomocou TEE. Fixovaním a ľahkým ťahom na zavádzajúci kábel jednou rukou a potiahnutím zavádzajúceho katétra druhou rukou sme vysunuli a otvorili pravý disk v pravej predsieni. V prípade, že pozícia nebola správna, opakovali sme repozíciu oklúzora. Pred jeho definitívnym odkrútením sme ešte pomocou TEE skontrolovali jeho správne umiestnenie a vzdialenosť od atrioventrikulárnych chlopní, hornej a dolnej dutej žily, pravých pľúcnych žíl a koronárneho sínusu. Napokon sme jemným poťahovaním a zatlačením na zavádzací kábel skontrolovali mechanickú fixáciu oklúzora (obrázok 10). Po uvoľnení oklúzora rotáciou kábla proti smeru hodinových ručičiek sme vykonali TEE a angiografiu do pľúcnej artérie s venóznym návratom, aby sme vyhodnotili kompletnosť zrušenia skratu (obrázok 11). Po zákroku bol pacient prevezený na izbu intenzívnej starostlivosti, kde sme pokračovali antikoagulačnou liečbou nízkomolekulárnym heparínom (Fraxiparine) a začali sme s antiagregačnou dávkou anopyrínu 5 mg/kg/24 h počas troch mesiacov. Pred prepustením, na druhý deň, sme u pacienta vykonali EKG, RTG a transtorakálne echokardiografické vyšetrenie. Ďalšie kontrolné vyšetrenia sa podľa protokolu vykonávali 1, 3, 12, 24 a 36 mesiacov po zákroku.

Výsledky

Zo 160 kandidátov na transkatetrizačný uzáver defektu sme úspešne liečili 114 pacientov. Z toho bolo 109 pacientov s defektom predsieňového septa ostium secundum, dvaja s okienkom – fenestráciou po Fontánovej operácii a dvaja s pravo-ľavým skratom na otvorenom foramen ovále s predchádzajúcou embolizáciou do mozgu. U týchto pacientov sme použili špeciálne tvarovaný oklúzor s väčším diskom z pravej strany. U jedného pacienta išlo o Fallotovu tetralógiu s malou ľavou komorou a defektom predsieňového septa. U pacientov s defektom predsieňového septa sa veľkosť ľavo-pravého skratu pohybovala od 1,5:1 do 3:1. Veľkosť defektu bola od 4 do 26 mm v horizontálnom a od 4 do 22 mm v longitudinálnom TEE reze s priemernou maximálnou hodnotou 12,3 mm. Pomocou meracieho balónika rozťažná veľkosť defektu bola od 4 do 34,6 mm s priemernou hodnotou 14,5 mm. Veľkosť implantovaných oklúzorov bola od 4 mm (fenestrovaný Fontán) do 34 mm, (veľký defekt u dospelého pacienta) s priemernou hodnotou 15 mm. Čas na vykonanie zákroku sa pohyboval od 25 do 165 minút (priemerne 79 minút) a čas fluoroskopie od 2 do 64 minút (priemerne 13,3 minút), (tabuľka 1). 46 pacientov sme nemohli liečiť transkatetrizačne: štyroch pre veľký defekt, pre nedostatočný dolný okraj 19 (chýbanie okraja vidieť na obrázku 12 počas operácie jedného z našich pacientov) a dvoch pre nedostatočný okraj smerom k atrioventrikulárnym chlopniam. Pre defekt typu „sinus venosus“ sme museli vylúčiť 21 pacientov. Tento typ defektu nie je vhodný na katetrizačný uzáver. U dvoch pacientov po Fontánovej operácii s fenestráciou sme použili oklúzor s driekom 4 a 5 mm. Ich saturácia kyslíka sa zvýšila zo 78 a 79 na 96 a 98 %.V jednom prípade bolo potrebné použiť dva oklúzory, ktoré sme implantovali u jednej pacientky, ktorá mala dva defekty v aneuryzme vzájomne od seba vzdialené viac ako 7 mm. Uzáver defektov bol v priebehu katetrizácie kompletný. Stredný čas sledovania bol 15,5 mesiacov, v rozmedzí od 1 do 39 mesiacov. Reziduálny skrat sme hodnotili pri sledovaní farebnou dopplerovskou echokardiografiou. Ako minimálny skrat sme hodnotili taký, ktorého šírka nepresahovala 1 mm, ako malý so šírkou do 2 mm, stredne závažný ak jeho šírka presahovala 2 mm. Okamžitý kompletný uzáver sme našli u 75 % pacientov, po 24 hodinách u 90 %. Piati pacienti vykazovali minimálny skrat, u štyroch sme našli stredne závažný skrat. Po troch mesiacoch sme kompletný uzáver našli u 96 %, po jednom roku u 98 % pacientov, pričom stredne závažný reziduálny skrat pretrvával iba u jednej pacientky s mnohopočetnými defektmi. Jeden pacient mal triviálny reziduálny defekt. Dvojročnú kontrolu sme vykonali u 25 a trojročnú u troch pacientov. U všetkých sa defekt kompletne uzatvoril (100 %) (tabuľka 2).

V podskupine 8 pacientov s mnohopočetným defektom predsieňového septa bolo na kompletný uzáver mnohopočetného defektu predsieňového septa nevyhnutné použiť súčasne dva oklúzory iba u jednej pacientky, ďalší pacient z tejto podskupiny so stredne závažným reziduálnym skratom sa sleduje, pričom pôvodne stredne závažný reziduálny skrat sa zmenšil na malý. Počas procedúry a sledovania sa nijaké vážne komplikácie, ako embolizácia oklúzora, jeho mechanické poškodenie, tromboembolická príhoda, endokarditída, perikardiálny výpotok, alebo oklúzorom navodené poškodenie okolitých štruktúr srdca, nevyskytli.

Diskusia

Hlavným dôvodom na vyvinutie nového typu oklúzora ASO bolo odstránenie limitácie predchádzajúcich oklúzorov a zvýšenie percenta úspešne liečených pacientov transkatetrizačne, bez mimotelového obehu. Najzávažnejšie obmedzenia doteraz používaných oklúzorov sú veľký zavádzací systém, neschopnosť jeho samocentralizácie, nadmerná veľkosť jednotlivých diskov, problematické odstránenie oklúzora a nemožnosť jeho opätovného použitia pri nesprávnom umiestnení. Doterajšie oklúzory typu záplaty s podpornou kostrou vyžadujú minimálny pomer veľkosti disku k defektu 2 – 2,5 : 1. Toto predstavuje napríklad pri defekte 20 mm minimálnu veľkosť ľavopredsieňového disku 45 až 50 mm, ako je to napríklad u oklúzora typu Cardioseal. U ASO je v tomto prípade pomer disku k defektu 1,7; väčší – ľavopredsieňový disk má iba 34 mm. Okrem toho disky majú kruhový tvar, čím vlastne efektívne prekrytie defektu je výraznejšie ako u oklúzorov typu štvorcovej záplaty. Na základe toho viac ako 50 % detí s ASD nemožno liečiť konvenčnými oklúzormi transkatetrizačne (10, 14 – 16). Na rozdiel od toho v našej práci prezentujeme úspešný uzáver ASD až u 74 % všetkých našich pacientov s ASD. Ak však odčleníme skupinu 21 pacientov s defektom typu „sinus venosus“, je percento úspešne liečených až 82 % zo všetkých pacientov s defektom „ostium secundum“. V čase trojmesačného sledovania sme u našich pacientov zaznamenali kompletný uzáver defektu predsieňového septa až v 96 % a 100 % uzáver po dvoch rokoch sledovania. Na rozdiel od toho, štúdie pri použití oklúzorov typu záplaty vykazujú reziduálny skrat až u 53 % pacientov (8 – 10, 14 – 16). Úspech oklúzora a jeho účinnosť sú podmienené odlišnou konštrukciou. Najdôležitejšou črtou je, že sám driek medzi ľavým a pravým diskom oklúzora po samocentralizácií fixne upcháva defekt a potencuje trombogenicitu. Na základe toho dochádza k urýchlenej endotelizácií oklúzora a skorému kompletnému uzatvoreniu komunikácie, čo potvrdzuje aj experimentálna štúdia Sharafuddina a spol. (11) a nález u nášho pacienta počas definitívnej operácie pri riešení Fallotovej tetralógiou (obrázok 13). Nespornou výhodou je, že ASO vyžaduje iba malý septálny okraj okolo defektu, pričom v oblasti okolo aorty (anterosuperiórny okraj) tento môže úplne chýbať. Je to umožnené tým, že vzhľadom na flexibilitu oklúzora a kruhový tvar diskov sa upchá defekt driekom a disky sa nasadia na aortu bez toho, aby sa poškodila. Takto umiestnený oklúzor sme mali u 56 pacientov, pričom počas sledovania sa nepoškodila aorta, alebo nedošlo k jej perforácii, ako to bolo opísané u pacientov s iným typom oklúzora (17, 18). Pri niektorých oklúzoroch protokol klinickej skúšky vylučuje ich použitie pri mnohopočetnom defekte (14, 15). V prípade našich 8 pacientov sme boli schopní uzatvoriť takýto typ defektu, u 7 pacientov pomocou jedného väčšieho oklúzora. Použili sme oklúzor s driekom najmenej o 2 mm väčším ako bol diameter meraný balónikom najväčšieho defektu. Defekty nachádzajúce sa v okolí sa uzavreli roztiahnutím defektu driekom pri jeho tlaku do strán, ako aj ľavopredsieňovým diskom. Pred zavedením ASO bolo možné uzatvoriť defekty s maximálnou veľkosťou do 20 mm. Iba dve práce s obmedzeným počtom starších pacientov v dospelom veku opisujú uzatvorenie väčších defektov (19, 20). Dnes umožňuje ASO uzatvorenie defektu až do 34 mm, pričom defekt väčší ako 20 mm sme uzavreli v našej skupine u 16 pacientov (14 %). Aj pri ASO je však limitáciou transkatetrizačného uzáveru hmotnosť, vek pacienta a celková dĺžka predsieňového septa. Malé deti s nízkou hmotnosťou a veľkým ASD budú naďalej vyžadovať chirurgické riešenie, hoci sa ich výskyt udáva do 3 % (18).

V súhrne Amplatzov septálny oklúzor predstavuje efektívnu a bezpečnú metodiku na uzatvorenie defektu predsieňového septa do 34 mm. Na základe svojich vlastností umožňuje uzavrieť defekt predsieňového septa u väčšiny pacientov a vyhnúť sa operačnému riešeniu pomocou mimotelového obehu. Pre konečné vyhodnotenie klinického významu ASO pokračuje celosvetová multicentrická štúdia, kde sa liečilo touto metodikou už viac ako 1000 pacientov s ASD .

Literatúra

  1. King T, Mills M. Secundum atrial septal defects: Nonoperative closure during cardiac catheterization. JAMA 1976;235:2506-2509.
  2. Rashkind W. Transcatheter treatment of congenital heart disease. Circulation 1983;67:711-716.
  3. Lock J, Cockerham J, Keane J, et al. Transcatheter umbrella closure of congenital cardiac defects. Circulation 1987;75:593-599.
  4. Lock J, Rome J, Davis R, et al. Transcatheter closure of atrial septal defects: Experimental studies. Circulation 1989;79:1091-1099.
  5. Das GS, Voss G, Jarvis G, et al. Experimental atrial septal defect closure with a new, transcatheter, self-centering device. Circulation 1993;88:1754-1764.
  6. Sideris EB, Sideris SE, Thanopoulos BD, et al. Transvenous atrial septal defect occlusion by the buttoned device. Am J Cardiol 1990;66:1524-1526.
  7. Babic U, Grujicic S, Djurisic Z, et al. Transcatheter closure of atrial septal defect. Lancet 1990;II:336-337.
  8. Justo RN, Nykanen DG, Boutin C, et al. Clinical impact of transcatheter closure of secundum atrial septal defects with the double umbrella device. Am J Cardiol 1996;77:889-892.
  9. Latson L, Benson L, Hellenbrand W, et al. Transcatheter closure of ASD - Early results of multicenter trial of the bard clamshell septal occluder. Circulation 1991;84 (Suppl II):544.
  10. Rao PS, Sideris EB, Hausdorf G, et al. International experience with secundum atrial septal defect occlusion by the buttoned device. Am Heart J 1994;128:1022-1035.
  11. Sharafuddin MJA, Gu X, Titus J, et al. Transvenous closure of secundum atrial septal defects: preliminary results with a new self-expanding nitinol prothesis in a swine model. Circulation 1997;95:2162-2168.
  12. Masura J, Gavora P, Formanek A, et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer Septal Occluder: initial human experience. Cathet Cardiovasc Diag 1997;42:388-393.
  13. Thanopoulos BD, Lskari CV, Tsaousis GS, et al. Closure of atrial septal defects with the Amplatzer occlusion device:preliminary results. J Am Coll Cardiol 1998;31:1110-1116.
  14. Carminati M, Hausdorf G, Tynan M, et al. Initial clinical experience of transcatheter closure of secundum atrial septal defect with a septal occlusion system. A multicenter European study. Eur Heart J 1997;18(Suppl):136.
  15. Michel-Behnke I, Hagel K-J, Bauer J, et al. Transvenous closure of atrial septal defects in children with the DAS-angel wings device - alternative approach for selected patients. Eur Heart J 1997;18(Suppl):136.
  16. Boutin C, Musewe NN, Smallhorn JF, et al. Echocardiographic follow-up of atrial septal defect after catheter closure by double-umbrella device. Circulation 1993;88:621-627.
  17. Gildein H, Dabritz S, Geibel A, et al. Transcatheter Closure of Atrial Septal Defects by the Buttoned Device: Complications and Need for Surgical Revision. Pediatr Cardiol 1997;18:328-331.
  18. Hausdorf G, Schneider M, Franzbach B, et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects with the atrial septal defect occlusion system (ASDOS): initial experience in children. Heart 1996;75:83-88.
  19. Sievert H, Babic UU, Ensslen R, et al. Transcatheter closure of large atrial septal defects with the Babic system. Cathet Cardiovasc Diag 1995;36:232-240.
  20. Sideris EB, Leung M, Yoon JH, et al. Occlusion of large atrial septal defects with a centering buttoned device:Early clinical experience. Am Heart J 1996;131:356-359.
(c)1999 by Symekard s.r.o.