Vysokorozlišovacia a ambulantná elektrokardiografia v stratifikácii chorých s idiopatickou dilatačnou kardiomyopatiou
RASTISLAV KUČINSKÝ, JOZEF GONSORČĺK
Košice, Slovenská republika

Zo IV. Internej kliniky Fakultnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach
Do redakcie došlo 22. 9. 1998; prijaté dňa 18. 1. 1999
Adresa pre korešpodenciu: MUDr. Rastislav Kučinský, IV. Interná klinika. Fakultná nemocnica L. Pasteura, Rastislavova 43, Košice 040 00

KUČĺNSKÝ R, GONSORČĺK J. Vysokorozlišovacia a ambulantná elektrokardiografia v stratifikácii chorých s idiopatickou dilatačnou kardiomyopatiou. Cardiol 1999;8(2):65–70
Dilatačnú kardiomyopatiu tvorí skupina ochorení, ktorých dominantnou charakteristikou je postihnutie samotného srdcového svalu pri neprítomnosti perikardiálneho, hypertenzného, kongenitálneho, chlopňového a ischemického ochorenia myokardu. S pribúdaním poznatkov o tomto ochorení spolu so zlepšením diagnostických metód sa kardiomyopatia považuje za signifikantnú príčinu morbidity a mortality.
Cieľom práce bolo stanoviť prognostický význam vysokorozlišovacej a ambulantnej elektrokardiografie v predikcii závažných arytmických príhod u chorých s dilatačnou kardiomyopatiou.
Incidencia nepretrvávajúcej komorovej tachykardie pri Holterovom monitorovaní u chorých s dilatačnou kardiomyopatiou nezávisí od ejekčnej frakcie. Len približne u polovice chorých, ktorí zomreli náhlou srdcovou smrťou, boli prítomné neskoré komorové potenciály a nepretrvávajúca komorová tachykardia. Ich vplyv na prognózu nie je presne určený a vyžaduje si ďalšie štúdie. Úloha vysokorozlišovacej a ambulantnej elektrokardiografie v algoritme vyšetrovacích metód chorých s dilatačnou kardiomyopatiou zostáva stále nejasná.
Kľúčové slová: vysokorozlišovacia elektrokardiografia – ambulantná elektrokardiografia – dilatačná kardiomyopatia – stratifikácia rizika.

KUČĺNSKÝ R, GONSORČĺK J. Signal averaging and ambulatory electrocardiography in risk stratification of patients with dilated cardiomyopathy. Cardiol 1999;8(2):65–70
Dilated cardiomyopathy is one a group of diseases characterized by myocardial damage in absence of pericardial, hypertensive, congenital, valvular and coronary artery disease. With increasing information about this illness, together with improvement of diagnostic methods, dilated cardiomyopathy is considered a significant cause of morbidity and mortality.
The aim of this work is to define the prognostic usefulness of signal averaging and ambulatory electrocardiography for prediction of future arrhythmic events in patients with dilated cardiomyopathy. Incidence of nonsustained ventricular tachycardia on Holter monitoring is independent from ejection fraction in dilated cardiomyopathy. The late potentials and nonsustained ventricular tachycardia were positive in only half of the patients who died suddenly. The prognostic significance of late potentials and nonsustained ventricular tachycardia were not clearly determined and requires further studies. The usefulness of the signal averaging and Holter electrocardiography as part of the risk stratification algorithm in patients with dilated cardiomyopathy remains undetermined.
Key words: Signal averaging electrocardiography – Holter electrocardiography – Dilated cardiomyopathy – Risk stratification.

Incidencia dilatačnej kardiomyopatie (DKMP) je približne 5 až 8 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok, hoci presný počet je pravdepodobne vyšší v dôsledku nediagnostikovania menej závažných foriem a prejavov ochorenia. Ukazuje sa, že incidencia DKMP má vzrastajúcu tendenciu (1, 2). Hoci príčina nie je v mnohých prípadoch rozpoznateľná, uvádza sa, že viac ako 75 špecifických ochorení myokardu môže viesť ku klinickému obrazu DKMP (2). Toto ochorenie pravdepodobne reprezentuje konečné štádium poškodenia myokardu rozličnými cytotoxickými, metabolickými, imunologickými, familiárnymi a infekčnými mechanizmami. Zvýšený chronický konzum alkoholu je hlavnou príčinou sekundárnej neischemickej dilatačnej kardiomyopatie a obmedzenie, respektíve abstinencia, vedú ku klinickému zlepšeniu ochorenia. Ochorenie sa môže vyskytovať v ktoromkoľvek veku, najčastejšie sa však diagnostikuje v strednom veku, a to častejšie u mužov ako u žien. Prirodzený priebeh DKMP je veľmi variabilný a nie je presne známy, najmä u chorých s nijakými alebo minimálnymi symptómami, hoci existujú dôkazy, že dlhodobá prognóza ani v tejto skupine pacientov nie je dobrá (3). U symptomatických pacientov je priebeh ochorenia progresívny s 25 % mortalitou u novodiagnostikovanej DKMP v priebehu jedného roku a 50 % mortalitou v priebehu piatich rokov, hoci u menšieho počtu pacientov dôjde ku klinickému zlepšeniu, redukcii veľkosti srdca a dlhšiemu prežívaniu aj vďaka včasnej diagnóze a učinnejšej farmakoterapii (4 – 6). 28 % pacientov zomiera náhlou srdcovou smrťou (NSS) najskôr pre závažné komorové arytmie – monomorfnú a polymorfnú komorovú tachykardiu (KT) a fibriláciu (KF) (4). Hlavné faktory spojené so zníženým prežívaním pri DKMP sú: protodiastolický galop, predĺženie konduktivity ľavej komory, zvýšenie plniacich tlakov, neprítomnosť hypertrofie ľavej komory, vek viac ako 55 rokov, dilatácia srdca, znížený srdcový výdaj a ejekčná frakcia, zníženie hladiny sérového sodíka, zvýšenie hladiny sérového noradrenalínu, funkčná skupina, komorové arytmie, veľké táliové defekty, nálezy biopsie myokardu, sférická komora (4, 7). Prediktívna hodnota jednotlivých faktorov nie je veľká a je veľmi problematické stanoviť prognózu u individuálneho pacienta (1, 2, 4, 8, 9). Výrazná dilatácia komôr a horšia systolická dysfunkcia významnejšie korelujú s horšou prognózou (2, 6). Bolo navrhnutých niekoľko morfologických bioptických charakteristík, ktoré by ponúkli prediktívne informácie týkajúce sa prognózy ochorenia. Klinická indikácia endomyokardiálnej biopsie však v tejto skupine ochorení stále zostáva nejasná a kontraverzná (2, 4).
Etiológia dilatačnej kardiomyopatie. Hoci v mnohých prípadoch etiológia zostáva neobjasnená, DKMP pravdepodobne predstavuje konečné štádium poškodenia myokardu rozličnými inzultami. Pozornosť sa sústreďuje na tri možné hlavné mechanizmy poškodenia: familiárne a genetické faktory, vírusová myokarditída a iné cytotoxické inzulty, imunologické abnormality (1, 4, 10, 11). Vrodené a genetické faktory sú relatívne časté, predstavujú 9 – 20 % chorých s DKMP. U prvostupňových príbuzných sa echokardiografické abnormality vyskytujú v 20 – 29 %, z toho približne u 27 % ochorenie progreduje do klinických prejavov DKMP. Skorá identifikácia týchto predisponovaných jedincov umožňuje navrhnúť vhodnú liečebnú intervenciu, ktorá môže ovplyvniť priebeh a vývoj závažných komplikácii a mortalitu tohto ochorenia (12). Najčastejší typ prenosu je autozómovo dominantný, hoci ochorenie je geneticky heterogénne s existenciou autozómovo recesívneho a X-viazaného spôsobu dedičnosti DKMP (1, 9, 12 – 14). Odhaduje sa že u 15 % pacientov s myokarditídou ochorenie progreduje do DKMP (4, 15). Hypotéza, že subklinická vírusová myokarditída spúšťa autoimunitnú reakciu, ktorá má za následok rozvoj a klinickú manifestáciu DKMP, zostáva nepotvrdená. V tomto smere existuje mnoho protichodných nálezov a názorov. Opisujú sa rozličné abnormality humorálnej aj celulárnej imunity, avšak tieto nálezy nie sú úplne reprodukovateľné (4). Medzi ďalšie možné etiologické faktory DKMP patria endokrinné príčiny, mikrovaskulárne abnormality, efekt toxínov. V niektorých prípadoch je možná aj transformácia hypertrofickej kardiomyopatie do DKMP (16). Alkohol, závislosť na kokaíne, vírus HIV, metabolické abnormality, kardiotoxicita protinádorových liekov sú hlavnými príčinami sekundárnej DKMP (4).
DKMP predstavuje v súčasnosti významný diagnostický, liečebný, stratifikačný a prognostický problém. 25 –
28 % všetkých úmrtí chorých s dilatačnou kardiomyopatiou tvorí NSS najskôr dôsledkom závažných komorových arytmií (2, 4), a to najmä monomorfnej a polymorfnej KT, KF. Na rozdiel od ischemickej kardiomyopatie DKMP môže mať iný princíp vzniku komorových arytmií spôsobených abnormálnou automaciou, trigrovanou aktivitou, ako aj reentry mechanizmom (2, 17, 18). Rozdielny mechanizmus vzniku týchto arytmií podporuje aj sledovanie cirkadiárnej distribúcie malígnych komorových arytmií, ktoré sú rozdielne u chorých s ischemickou chorobou srdca a DKMP (18). Závery štúdií usilujúcich sa identifikovať rizikovú skupinu chorých s DKMP pomocou neinvazívnych arytmologických metód zostávajú značne protichodné (17 – 25).

Súbor chorých a metódy

S cieľom stanoviť prognostickú významnosť ambulantnej a vysokorozlišovacej elektrokardiografie v predikcii arytmického rizika u chorých s dilatačnou kardiomyopatiou sme vyšetrili 30 pacientov s DKMP (26 mužov, vek 50 + 6 rokov, 17 – 61 rokov). U vyšetrených chorých sa potvrdila dilatácia a systolická dysfunkcia ľavej komory s difúznou hypokinézou, bez segmentálnych porúch kinetiky, neprítomnosť kongenitálneho, chlopňového, hypertenzného alebo perikardiálneho ochorenia srdca, bez anamnézy a dokumentovania anginy pectoris, prekonaného infarktu myokardu a diabetes mellitus. U 14 pacientov sa nezistili signifikantné stenózy pri selektívnej koronarografii. Každý pacient bol vyšetrený 24-hodinovým Holterovým monitorovaním EKG a časovou i frekvenčnou spektrálnou analýzou a spektrotemporálnym mapovaním vysokorozlišovacej EKG (obrázok 1). Vysokorozlišovacie EKG sa zaznamenávalo polyfunkčným prístrojom Marquette, (M. Electronics Milwaukee, WI, USA) so spriemernením 300 QRS komplexov a 40 Hz high-pass digitálnym filtrom s akceptovaným šumom menej ako 0,7 mV. Údaje frekvenčnej analýzy a spektrotemporálneho mapovania sa spracovali špeciálnym programom Marquette Meispek na počítači Pentium 75 MHz. Pri neprítomnosti porúch vnútrokomorovej vodivosti sme vyšetrenie na neskoré komorové potenciály (NP) pri časovej analýze považovali za pozitívne pri prítomnosti aspoň dvoch z nasledujúcich kritérií:
1. trvanie filtrovaného QRS > 120 ms
2. stredná kvadratická amplitúda (priemerný plošný signál) terminálnych 40 milisekúnd filtrovaného komplexu QRS (RMS) < 20 mV
3. trvanie filtrovaného signálu s amplitúdou nižšou ako 40 mV > 40 ms. Frekvenčná analýza a spektrotemporálne mapovanie po počítačovom spracovaní sa hodnotilo vizuálne bez zistenia disproporcií oproti časovej analýze (obrázok 2). Ejekčná frakcia ľavej komory sa stanovila echokardiografickým vyšetrením planimetrickou metódou.

Výsledky

Po echokardiografickom vyšetrení a stanovení ejekčnej frakcie sa súbor pacientov rozdelil do dvoch 15-členných podskupín (tabuľka 1). V skupine pacientov s EF < 30 % sa 24-hodinovým Holterom detekovala nepretrvávajúca KT u 8 pacientov (53 %), v skupine s EF > 30 % nepretrvávajúca KT bola prítomná u 6 pacientov (40 %). Neskoré komorové potenciály boli prítomné u 10 pacientov (33 %) celého vyšetreného súboru. Počas dvojročného sledovaného obdobia zomrelo osem chorých (6 pacientov s EF < 30 % a dvaja pacienti s EF > 30 %). Z toho náhlou srdcovou smrťou štyria, dvaja s nepretrvávajúcou komorovou tachykardiou a iní dvaja s pozitívnymi neskorými potenciálmi. Štyria chorí zomreli v dôsledku progresie kongestívneho zlyhania srdca (graf 1).

Diskusia

Vysokorozlišovacia elektrokardiografia analýzou NP pomáha detekovať anatomicko-elektrofyziologický substrát pre závažné komorové arytmie, najmä v populácii chorých s ischemickou chorobou srdca (28, 29). Jej prognostický význam v predikcii závažných arytmických príhod u chorých s DKMP však zostáva nejasný. Viaceré sledovania ukázali, že možnosť indukcie pretrvávajúcej komorovej tachykardie je vyššia u chorých s abnormálnymi nálezmi vysokorozlišovacej elektrokardiografie (29). Táto metóda sa preto overovala vo viacerých arytmologických štúdiách s rozličnými závermi. Neskoré komorové potenciály pri DKMP majú incidenciu 30 – 47 %, nekorelujú so stupňom komorovej dysfunkcie, sú spojené so zvýšením arytmického rizika, majú lepší prediktívny faktor pretrvávajúcej komorovej tachykardie ako NYHA klasifikácia, blokáda ľavého Tawarovho ramienka alebo nepretrvávajúca komorová tachykardia. Pri prítomnosti iných potenciálne vplývajúcich variabilít, ako napríklad ejekčná frakcia ľavej komory, relatívne riziko arytmickej príhody u chorých s abnormálnymi hodnotami vysokorozlišovacej EKG, významne stúpa (24). Predĺženie komplexu QRS nemení senzitivitu, ale znižuje špecificitu vyšetrenia (26). Pre nízku senzitivitu a nízku pozitívnu prediktívnu hodnotu časovej a alebo frekvenčnej analýzy neskorých komorových potenciálov je užitočnosť tejto metódy v stratifikácii chorých s DKMP stále nejasná (22, 30). Nejednoznačnosť vo výsledkoch pravdepodobne súvisí s rozdielnym dizajnom štúdií, rozličnou dĺžkou sledovacieho obdobia, nerovnakými vstupnými kritériami, definíciou abnormálnych hodnôt vysokorozlišovacej elektrokardiografie, početnosťou sledovaných súborov. Spektrálna turbulentná analýza zlepšila niektoré limitácie časovej a frekvenčnej analýzy a jej abnormálne hodnoty sú spojené s rýchlejšou progresiou kardiálneho zlyhania (31, 32). Perspektívnou metódou je sledovanie repolarizačného alternansu (T wave alternans) napríklad aj počas záťažového testu. Táto technika si vyžaduje špeciálne spracovanie signálu schopného zaznamenať beat-to-beat rozdiely v amplitúde vlny T v pokoji a počas záťaže, ktoré nie sú viditeľné na klasickom EKG. Pre svoju relatívne vysokú senzitivitu 89 %, špecificitu 75 % podľa Estesa a Michauda táto metóda môže významne spresniť predikciu arytmických príhod (33). Spontánna nepretrvávajúca komorová tachykardia, dokumentovaná Holterovým monitorovaním v prítomnosti symptómov srdcového zlyhania v dôsledku neischemickej kardiomyopatie, zvyšuje riziko celkovej mortality, ale nie zjavne aj riziko náhlej srdcovej smrti (34). Holterovo EKG pri DKMP ukázalo, že približne 50 % chorých má dokumentované nepretrvávajúce KT s relatívne dobrou predikciou celkovej mortality (2, 4, 19, 22). V niektorých štúdiách závažnosť komorových arytmií, predčasných komorových sťahov a KT nekorelovala s rozmermi ľavej alebo pravej komory ani s ejekčnou frakciou, bola však hlavným nezávislým prognostickým faktorom celkovej mortality (35, 36). S 24-hodinovým Holterovým monitorovaním sa môže súčasne vykonávať aj časová a frekvenčná analýza variability frekvencie akcie srdca, jej význam v predikcii arytmických príhod je však potrebné overiť väčšími štúdiami s dlhším sledovacím obdobím (30). Pokusy identifikovať vysokorizikovú podskupinu ambulantným Holterovým EKG a programovanou elektrickou stimuláciou komôr sa ukázali nepresvedčivé pre nízku senzitivitu a špecificitu vyšetrenia u chorých s DKMP (19 – 22). Nemožnosť indukcie KT, hoci aj v spojení s normálnym nálezom vysokorozlišovacej elektrokardiografie, nezaručuje benígny priebeh ochorenia (27).
Variabilita frekvencie akcie srdca pri DKM. Redukcia variability frekvencie akcie srdca (HRV) pri DKMP sa spája so zvýšením kardiovaskulárneho rizika, pričom podľa štúdie Fauchiera je zníženie variability srdcovej frekvencie u pacientov s DKMP skôr vo vzťahu s dysfunkciou ľavej komory ako s vyšším rizikom arytmických príhod. Analýza HRV môže identifikovať pacientov s DKMP so zvýšeným rizikom kardiálnej mortality a transplantácie srdca, ale pre predikciu arytmických príhod je toto vyšetrenie stále sporné (37, 38). Podľa niektorých štúdií nedochádza k zmene HRV pred epizódami závažných komorových arytmií (39).
Disperzia intervalu QT pri DKMP. Napriek zmenám intervalov QT tieto nie sú predbežne užitočnými markermi v predikci i budúcich arytmických príhod vrátane náhlej smrti, pretože rozdiely v disperzii medzi chorými s malígnou arytmiou a bez nej v doterajších štúdiách nedosiahli štatistickú významnosť, hoci podľa niektorých posledných štúdií pri dilatačnej kardiomyopatii zväčšenie QT disperzie je markerom budúcich arytmických príhod, náhlej srdcovej smrti a spontánnej pretrvávajúcej KT. Aplikácia tejto techniky nie je vždy možná pre častý výskyt fibrilácie predsiení a poruchy vnútrokomorového vedenia (40 – 43). Vyššiu štatistickú významnosť možno dosiahnuť sledovaním beat to beat variability intervalu QT, ktorá sa meria automatickou analýzou dlhšieho úseku EKG záznamu. DKMP sa spája so zvýšenou fluktuáciou intervalu QT, ktorá je vyššia ako u zdravých jedincov a nie je spojená s variáciou srdcového rytmu. Variabilita intervalu QT rastie so zhoršením funkčnej skupiny, ale nezávisí od ejekčnej frakcie. DKMP pravdepodobne spôsobuje prechodnú labilitu komorovej repolarizácie (44).
Senzitivita baroreflexu je užitočným rizikovým markerom u chorých po infarkte myokardu, pri DKMP je potrebné overiť významnejší informačný prínos pre rizikovú stratifikáciu (32, 45).

Záver

Z nášho sledovania vyplýva, že incidencia nepretrvávajúcej komorovej tachykardie pri Holterovom monitorovaní u chorých s DKMP nezávisí od ejekčnej frakcie. Len polovica chorých, ktorí zomreli náhle, mala dokumentovanú nepretrvávajúcu KT a pozitívne NP. Ich vplyv nie je presne určený a vyžaduje si ďalšie väčšie štúdie. Stratifikácia pacientov s DKMP je v súčasnosti problematická aj napriek existencii niektorých užitočných prognostických vyšetrení. Ich prediktívna presnosť je však nízka a klinická užitočnosť nejasná. Naše závery sú v súlade s väčšími štúdiami, ktoré sa snažia pomocou neinvazívnych metód identifikovať rizikovú skupinu chorých s DKMP a rizikom závažných komorových arytmií (19 – 22, 26, 27).
Identifikácia chorých s DKMP so zvýšeným rizikom náhlej srdcovej smrti a chorých so zvýšenou predispozíciou k progresii chronického zlyhania srdca zostáva stále problematická. Doterajšie výsledky arytmologických štúdií neumožňujú stanoviť jednoznačný štandardný vyšetrovací postup a ani vysokorozlišovacia a ambulantná elektrokardiografia nepriniesla jednoznačný prínos v rizikovej stratifikácii tejto skupiny chorých. Preto je stále problematické predpovedať klinický priebeh a prognózu ochorenia. Niektoré výsledky súčasných prác sú povzbudzujúce, ale vyžadujú si overenie v klinickej praxi. Mnoho sa očakáva aj od štúdií molekulárneho podkladu autozómovo dominantného typu DKMP. Doteraz sa identifikovalo niekoľko lokusov spojených s týmto ochorením. Na stanovovaní ich presnej štruktúry, fyziológii a syntetizovaní sa intenzívne pracuje. Výsledky týchto prác môžu poskytnúť dôležité informácie o molekulárnych i patofyziologických následkoch genetickej poruchy a poznanie týchto mechanizmov by umožnilo zlepšenie klasifikácie i rozvoj efektívnejších liečebných a stratifikačných stratégií.

Literatúra

  1. Manolio T, Baughman K, Rodeheffer R, et al. Prevalence and etiology of idiopathic dilated cardiomyopathy (summary of a National Heart, Lung, and Blood Institute workshop). Am J Cardiol 1992;69:1458-1464.
  2. Dec GW, Fuster V. Medical progress: Idiopathic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 1994;331:1564-1567.
  3. Redfield MM, Gersh BJ, Bailey KR, et al. Natural history of incidentally discovered, asymptomatic idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1994;74:737-742.
  4. Joshua W, Braunwald E. The Cardiomyopathies and Myocarditides. In: Braunwald E. Heart Disease. Philadelphia: WB Saunders 1997:1404-1434.
  5. Gavazzi A, De-Maria R, Porcu M, et al. Dilated cardiomyopathy: a new natural history? The experience of the Italian Multicenter Cardiomyopathy Study (SPIC). G Ital Cardiol 1995;9: 1109-1125.
  6. Kucharská J, Gvozdjáková A, Braunová Z. Protective effect of captopril on the mitochondrial coenzyme Q10 in smoke cardiomyopathy in rabbits. Abstract Book J Mol Cell Cardio 1998; 30:110.
  7. Fruhwald FM, Dusleag J, Eber B, et al. Long-term outcome and prognostic factors in dilated cardiomyopathy. Preliminary results. Angiology 1994;45:763-767.
  8. Amguita M, Arizon JM, Bueno G, et al. Clinical and hemodynamic predictors of survival in patients aged < 65 years with severe congestive heart failure secondary to ischemic or nonischemic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1993;72:413-417.
  9. Šimko F, Šimko J. Heart failure – the reason for or a consequence of failure of the periphery? Physiol Res 1996;45:483-484.
  10. Mestroni L, Krajinovic M, Severini GM, et al. Familial dilated cardiomyopathy Br Heart J 1994;72:35-38.
  11. Neumann DA. Autoimmunity and idiopathic dilated cardiomyopathy. Mayo Clin Proc 1994;69:193-197.
  12. Baig MK, Goldman JH, Caforio AL. Familial dilated cardiomyopathy:cardiac abnormalities are common in asymptomatic relatives and may represent early disease. J Am Coll Cardiol 1998;31:195-201.
  13. Michels VV. Progress in defining the causes of idiopathic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 1993;329:960-965.
  14. Kelly DP, Strauss AW. Inherited cardiomyopathies. N Engl J Med 1994;330:913-917.
  15. O’Connell JB. Immunosuppression for dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 1989;321:1119-1123.
  16. Ikeda Y, Kawai S, Okada R. Unclassified cardiomyopathies: subspecies and their transformation. J Cardiol 1998;31:
    91-97.
  17. Poll DS, Marchlinski FE, Falcone RA, et al. Abnormal signal averaged electrocardiograms in patients with nonischemic congestive cardiomyopathy: Relationship to sustained ventricular tachyarrhythmias. Circulation 1985;72:1308-1313.
  18. Wolpert C, Jung W, Spehl S. Circadian and weekly distribution of malignant ventricular arrhythmias in patients with coronary heart disease or dilatative cardiomyopathy who have implanted cardioverter defibrillator. Dtsch Med Wschr 1998;123: 140-145.
  19. Meinertz T, Treese N, Wolfgang K, et al. Determinants of prognosis in idiopathic dilated cardiomyopathy as determined by programmed electrical stimulation. Am J Cardiol 1985;56: 337-341.
  20. Meinertz T, Hoffmann T, Kasper W, et al. Significance of ventricular arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1984;53:902-907.
  21. von Olshausen K, Schaefer A, Mehmel H, et al. Ventricular arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy. Br Heart J 1984;51:195-201.
  22. Turitto G, Ahuja RK, Caref EB, et al. Risk stratification for arrhythmic events in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy and nonsustained ventricular tachycardia: Role of programmed ventricular stimulation and the signal everaged electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 1994;24:1523-1528.
  23. Keeling PJ, Kulakowski P, Yi G, et al. Usefulness of signal averaged electrocardiogram in idiopathic dilated cardiomyopathy for identifying patients with ventricular arrhythmias. Am J Cardiol 1993;72:78-84.
  24. Mancini DM, Wong KL, Simson MB. Prognostic value of an abnormal signal averaged electrocardiogram in patients with nonischemic congestive cardiomyopathy. Circulation 1993; 87:1083-1092.
  25. Middlekauff HR, Stevenson WG, Woo MA, et al. Comparison of frequency of late potentials in idiopathic dilated cardiomyopathy and ischemic cardiomyopathy with advanced congestive heart failure and their usefulness in predicting sudden death. Am J Cardiol 1990;66:1113-1117.
  26. Brembilla-Perrot B, Terrier de la Chaise A, Jacquemin L. The signal-averaged electrocardiogram is of limited value in patients with bundle branch block and dilated cardiomyopathy in predicting inducible ventricular tachycardia or death. Am J Cardiol 1997;79:154-159.
  27. Turitto G, Ahuja RK, Caref EB, el-Sherif N. Risk stratification for arrhythmic events in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy and nonsustained ventricular tachycardia: role of programmed ventricular stimulation and the signal-averaged electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 1994;24:1523-1528.
  28. Gonsorčík J, Szakáč M, Palko S, et al. Neinvazívne elektrokardiografické sledovania a komorové arytmie u chorých po infarkte myokardu. Bratisl Lek Listy 1996;97:457-462.
  29. Turitto G, el-Sherif N. The signal averaged electrocardiogram and programmed stimulation in patients with complex ventricular arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol 1990;13:2156-2159.
  30. Grimm W, Hoffmann J, Knop U, et al. Value of time and frequency domain analysis of signal averaged electrocardiography for arrhythmia risk prediction in idiopathic dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 1996;11:1923-1927.
  31. Yi G, Keeling PJ, Goldman JH, Hnatkova K. Comparison of time domain and spectral turbulence analysis of the signal-averaged electrocardiogram for the prediction of prognosis in idiopathic dilated cardiomyopathy. Clin Cardiol 1996;19:800-808.
  32. Kelen GJ, Henkin R, Starr A-M, et al. Spectral turbulence analysis of the signal averaged electrocardiogram and its predictive accuracy for inducible sustained monomorphic ventricular tachycardia. Am J Cardiol 1991; 67:965-975.
  33. Estes NA, Michaud G, Zipes DP, El Sherif N. Electrical alternans during rest and exercise as predictors of vulnerability to ventricular arrhythmias. Am J Cardiol 1997;80:1314-1318.
  34. Cohn JN, Johnson GR, Shabetai R, et al. Ejection fraction, peak exercise oxygen consumption, cardiothoracic ratio, ventricular arrhythmias, and plasma norepinephrine as determinants of prognosis in heart failure. Circulation 1993;87:5-9.
  35. De-Maria R, Gavazzi A, Caroli A. Ventricular arrhythmias in dilated cardiomyopathy as an independent prognostic hallmark. Italian Multicenter Cardiomyopathy Study (SPIC) Group. Am J Cardiol 1992;69:1451-1457.
  36. Grimm W, Hoffmann J, Knop U, et al. The incidence of nonsustained ventricular tachycardia on Holter is independent from the degreeof left ventricular dysfunction in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Pace 1995;18:1830-1834.
  37. Hoffmann J, Grimm W, Menz V, et al. Heart rate variability and major arrhythmic events in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 1996;1841-1844.
  38. Fauchier L, Babuty D, Cosnay P, Heart rate variability in idiopathic dilated cardiomyopathy: characteristics and prognostic value J Am Coll Cardiol 1997;30:1009-1014.
  39. Camm AJ, Fei L. Clinical significance of Heart Rate Variability. In: Moss AJ, Stern S. Noninvasive Electrocardiology Clinical Aspects of Holter Monitoring. London: WB Saunders 1996:225-247.
  40. Grimm W, Steder U, Menz V. Clinical significance of increased QT dispersion in the 12- lead standard ECG for arrhythmia risk prediction in dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiology 1996;19:1886-1889.
  41. Grimm W, Stedr U, Menz V, et al. QT dispersion and arrhythmic event in idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1996;78:458-461.
  42. Fei L, Goldman JH, Prasad K, et al. QT dispersion and RR variations on 12-lead ECGs in patients with congestive heart failure secondary to idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1996;17:258-263.
  43. Galinier M, Vialette JC, Fourcade J. QT interval dispersion as a predictor of arrhythmic events in congestive heart failure. Imporance of aetiology. E Heart J 1998;19:1054-1062.
  44. Berger RD, Kasper EK, Baughman KL. Beat-to-beat QT interval variability: novel evidence for repolarization lability in ischemic and nonischemic dilated cardiomyopathy. Circulation 1997;96:1557-1565.
  45. Jurkovičová O, Spitzerová H, Cagáň S. Komorové arytmie a náhla srdcová smrť pri akútnom infarkte myokardu v trombolytickej ére. Bratisl Lek Listy 1997;98:368-373.
(c)1999 by Symekard s.r.o.