Konsensus o liečbe hypertenzie

Dňa 24. 9. 1998 sa v Bratislave konalo sympózium o „konsenze v liečbe arteriálnej hypertenzie“, ktoré zorganizovala Slovenská lekárska spoločnosť s organizačnou pomocou firmy Knoll s.r.o. Podujatie prostredníctvom panelu vybraných slovenských odborníkov priblížilo zúčastneným hlavné závery amerických odporúčaní o prístupe k prevencii, detekcii, diagnostike a liečbe hypertenzie, tzv. JNC VI (šiesta správa Joint National Committee). Podujatia sa zúčastnilo asi 100 lekárov.
R. Dzúrik (predseda SLS a hlavný organizátor podujatia) vyzdvihol dôležitosť odporúčaní (guidelines) pre našu širokú lekársku a liečebnú prax. Stručne pripomenul históriu vývoja týchto amerických (JNC I-VI) odporúčaní a zdôraznil potrebu akceptovať ich princípy pre našu širokú lekársku prax. Pretože nemáme k dispozícii domáce prehľady o počte hypertonikov, ktorí o svojom ochorení vedia, liečia sa naň a majú správne kontrolovaný tlak, predpokladáme, že naša situácia je prinajlepšom rovnaká ako v USA (je iste horšia) – o prítomnosti ochorenia (hypertenzie) vie 68,4 % pacientov, hypertenzia sa lieči u 53,6 % pacientov a správne má krvný tlak kontrolovaných 27,4 % pacientov. Je tu teda značná rezerva v odhaľovaní hypertonikov a hlavne v správnej liečbe,
t. j. v normalizácii krvného tlaku (TK < 140/90 mm Hg). Nakoľko sú i nám dostatočne známe informácie, že antihypertenzívna liečba redukuje kardiovaskulárnu mortalitu a morbiditu ako aj výskyt cerebrovaskulárnych príhod, zdôraznil prof. Dzúrik predovšetkým vzostup incidencie (1982 – 1995) chronického renálneho zlyhávania u hypertonikov v USA (U.S. Renal Data System, 1997) ale aj vzostup prevalencie chronického srdcového zlyhávania (1976 – 1980 a 1988 – 1991) u hypertonikov. Preto je nielen v záujme stratégov zdravotníctva, ale hlavne v záujme našich pacientov, aby sme ich dôslednou a správnou liečbou predišli podobnému vývoju u nás. Pre zlepšenie prognózy hypertonikov a ich ochrany pred orgánovým poškodením stratégovia antihypertenzívnej liečby odporučili prísnejšie kritériá pre „normotenziu“, t. j. hodnoty pod 140/90 mmHg. Nedávno zverejnené výsledky štúdie HOT (Hypertension Optimal Treatment) potvrdili správnosť tejto koncepcie. Tento postulát treba prevziať do rutinnej praxe i nám. Predseda sympózia poukázal aj na potrebu uvedomenia si prognostickej dôležitosti detekcie a liečby systolickej hypertenzie starších osôb.
V. Bada sa venoval epidemiológii hypertenzie a spôsobu merania krvného tlaku. Pripomenul, že na Slovensku i pri zvýšenom úsilí odborných spoločností (Hypertenziologická, Kardiologická a Internistická) zostáva mnoho hypertonikov nepoznaných, neliečených alebo nesprávne liečených. Pripomenul dôležité princípy správneho merania krvného tlaku. Pacient má pohodlne sedieť na stoličke s operadlom, asi polhodinu pred meraním tlaku nemá fajčiť a piť čiernu kávu. Asi päť minút má byť v pokoji. Podľa postavy pacienta treba vybrať správnu veľkosť manžety (má obvinúť asi 80 % plochy ramena, t. j. u silných a veľkých osôb použijeme väčšiu manžetu). Odporúča sa používanie ortuťových tlakomerov. Tlakomer má byť umiestnený vo výške srdca pacienta. Meriame tlak systolický (prvý zvuk) a diastolický (vymiznutie zvuku, t. j. fáza 5 Korotkovovho fenoménu) aspoň dvakrát po sebe (s časovým oddelením minimálne dvoch minút). Ak sa hodnoty tlakov pri oboch meraniach odlišujú o viac než 5 mm Hg, meriame tlak i tretíkrát. Ak kontrolujeme úspešnosť liečby pacienta, tak antihypertenzívum užije pacient až po kontrole krvného tlaku. Vhodné je naučiť pacienta merať si krvný tlak doma a tým ho angažovať ku kontrole kvality svojej liečby. Ambulantné monitorovanie krvného tlaku „holterovským“ spôsobom je určené špecialistom a má svoje špeciálne indikácie. Stáva sa dnes čoraz používanejšie. Odporúčania JNC-VI pre klasifikáciu arteriálnej hypertenzie sú uvedené v tabuľke 1. Významne sa zdôrazňuje klinická stratifikácia pacienta (okrem tlaku aj podľa sprievodných rizikových faktorov a podľa sprievodných orgánových poškodení), pretože od toho závisí liečebný postup. Čím je pacient prognosticky rizikovejší, tým intenzívnejšie musí byť liečený. Pri výbere antihypertenzív zohľadňujeme skutočnosť, aby sme nezhoršovali prítomné sprievodné ochorenia a rizikové faktory.
M. Pavlovič rozobral algoritmus antihypertenzívnej liečby. V tomto smere je dôležité odhaliť a príslušne liečiť identifikovateľné príčiny hypertenzie (t. j. sekundárnu hypertenziu). Ďalej treba odhaliť u pacienta prítomnosť ďalších rizikových faktorov a z hľadiska zlepšenia prognózy pacienta ich aj ovplyvňovať – fajčenie, dyslipidémiu, diabetes mellitus. U postmenopauzálnych žien s klimakterickým syndrómom je vhodná hormonálna substitučná liečba. Pre stratifikovanie prognózy hypertonika a pre prístup k antihypertenzívnej liečbe je dôležité zistiť prítomnosť orgánových poškodení. Ide najmä o odhalenie prítomnosti srdcových ochorení (hypertrofie ľavej komory, prítomnosť anginóznych ťažkostí či prekonaný infarkt myokardu, stav po revaskularizácii, prítomnosť asymptomatického i symptomatického srdcového zlyhávania), o prekonanú náhlu cievnu mozgovú príhodu či tranzitórnu mozgovú ischémiu, o prítomnosť nefropatie (s alebo bez albuminúrie či proteninúrie a renálnej insuficiencie), o prítomnosť periférneho arteriálneho ochorenia (hlavne dolných končatín, alebo karotického riečiska) a o retinopatiu. Prístup k liečbe približuje tabuľka 2 a 3.
V. Bada sa potom koncentroval na možnosti nefarmakologickej liečby hypertenzie. Zdôraznil nutnosť modifikácie životného štýlu hypertonika. V konkrétnom prípade ide o úpravu obezity, obmedzenie príjmu alkoholu (< 30 ml destilátu, < 0,7 l piva, < 0,3 l vína na deň), zvýšenie osobnej fyzickej aktivity (napr. chôdza či beh 30 – 45 minút denne), redukcia príjmu soli (< 6 g/deň), dostatočný príjem draslíka, kalcia a magnézia v potrave, zanechanie fajčenia a zníženie príjmu saturovaného tuku v potrave.
R. Dzúrik sa venoval princípom farmakologickej antihypertenzívnej liečby. U väčšiny pacientov začíname nízkou dávkou iniciálneho lieku a túto dávku pomaly titrujeme nahor podľa tlakovej odpovede na liek. Optimálny antihypertenzívny liek má 24 hodín trvajúcu účinnosť (dávka sa podáva raz denne, obvykle ráno), pričom zabezpečuje minimálne 50 % úroveň vrcholového účinku na konci 24 hodinového intervalu. Pri takomto režime antihypertenzívnej liečby je dobrá compliance pacienta s liečbou. Používa sa menej tabletiek lieku denne, kontrola hypertenzie je trvalá počas celých 24 hodín, a preto je pacient chránený (pred náhlym úmrtím, pred koronárnou príhodou a mozgovou príhodou) aj v období náhleho ranného zvýšenia krvného tlaku. Liečebný režim môže pozostávať i z viacdenného (obvykle dvakrát denne) podávania antihypertenzíva. Krátko účinkujúci nifedipín (u nás stále používaný) by sa už nemal v našej klinickej praxi uplatňovať (aktivácia sympatického nervového systému a vzostup kardiovaskulárnych príhod, vrátane mortality u rizikových pacientov, t. j. aj u hypertonikov). U niektorých hypertonikov volíme už pri iniciálnej liečbe špeciálne antihypertenzívum – sú to diabetici I. typu s proteinúriou (ACE inhibítory), pacienti so srdcovým zlyhaním (ACE inhibítory, diuretiká) a pacienti po prekonanom infarkte (betablokátory bez ISA, ACE inhibítory pri systolickej dysfunkcii). Pri voľbe lieku zohľadňuje aj pridružené ochorenia, napr. pri chronickej obštrukčnej bronchopulmonálnej chorobe nedávame betablokátory, pri dne diuretiká, pri renovaskulárnej hypertenzii ACE inhibítory a pod.
R. Dzúrik sa venoval použitiu diuretík a betablokátorov v liečbe hypertenzie. Ak u pacienta nie sú prítomné špeciálne indikácie pre určitý typ antihypertenzíva, tak iniciálne volíme diuretiká alebo betablokátory. Dôvodom je ich účinnosť, dokumentovaná viacerými klinickými štúdiami, ktoré súčasne jasne preukázali redukciu morbidity a mortality u liečených pacientov. Dnes siahame obvykle po nízkej dávke diuretika (hydrochlorothiazid 12,5 mg raz denne), nakoľko i táto dávka si zachováva účinnosť a zreteľne sa znižuje výskyt nežiaducich účinkov (hypokaliémia, porucha glukózovej tolerancie a vzostup sérových lipidov).
P. Jonáš sa venoval miestu blokátorov kalciového kanála a ACE inhibítorov v liečbe hypertenzie. Pripomenul, že krátkoúčinkujúci nifedipín môže zvyšovať (hlavne vo vyšších dávkach) mortalitu u pacientov s prekonaným infarktom. Jestvujú doklady o rizku jeho podávania i hypertonikom. Nemal by sa preto u nás viac používať. Ostatné dihydropyridíny (s dlhoúčinkujúcimi preparátmi) tento nepriaznivý účinok nemajú. Non-dihydropyridíny predstavujú druhú skupinu blokátorov kalciového kanála. Okrem antihypertenzívneho účinku je významný aj ich „bradykardizujúci účinok“ (najmä prítomný u verapamilu), uplatňujúci sa u pacientov s vyššou frekvenciou srdca. Majú aj antiischemický účinok. Možno (verapamil) ich podávať v sekundárnej profylaxii po infarkte myokardu, ak sú betablokátory kontraindikované; diltiazem sa osvedčil v sekundárnej profylaxii po prekonanom non-Q infarkte. Blokátory kalciového kanála dilatujú vas afferens (oblička), ale non-dihydropyridíny majú mierny účinok aj na dilatáciu vas efferens, a preto sú nefroprotektívne. Blokátory kalciového kanála majú aj mierne antiaterogénne účinky a sú preto i vaskuloprotektívne. Blokátory kalciového kanála sú metabolicky inertné (nezhoršujú metabolizmus lipidov a glycidov). V tomto období prebiehajú veľké randomizované klinické štúdie, ktoré by mali odpovedať na otázku, či blokátory kalciových kanálov pri liečbe hypertenzie znižujú aj morbiditu a mortalitu pacientov. Zodpovedaná bude aj otázka bezpečnosti ich liečebného použitia.
ACE inhibítory sa pomerne často používajú v liečbe hypertenzie. Patria medzi vazodilatanciá (bránia vzniku angiotenzínu II, čo je silný vazokonstriktor); majú mierny nátriuretický účinok (blokáda tvorby aldosterónu); vykazujú kardioprotekciu (regresiu hypertrofie ľavej komory, prevenciu remodelácie srdca pri hypertenzii a po infarkte), kde sa môže uplatňovať i zvýšená koncentrácia bradykinínu v tkanivách (blokovanie jeho degradácie); vykazujú vaskuloprotekciu (prevencia remodelácie ciev, antiproliferačný účinok) a nefroprotekciu (dilatácia vas efferens, pokles intraglomerulárneho tlaku, prevencia progresie nefropatie, redukcia albuminúrie a proteinúrie). Ich podávanie preto indikujeme najmä u hypertonikov s pridruženými ochoreniami. V prípade výskytu neznášanlivosti ACEI (najmä kašeľ) možno indikovať blokátory receptorov angiotenzínu II (u nás máme s nimi zatiaľ malé skúsenosti). Ďalej sa venoval postaveniu ostatných antihypertenzív. Priame vazodilatanciá (hydralazíny, minoxidil), centrálne alfa-2 agonisty (clonidin, metyldopa a pod.) a periférne adrenérgne antagonisty (guanethidine a pod.) nie sú vhodné pre iniciálnu monoterapiu hypertenzie, hlavne pre vyšší výskyt sprievodných nežiadúcich účinkov – reflexnú stimuláciu sympatiku (hydralazíny), sedatívny účinok (alfa-2 agonisty) a posturálnu hypotenziu (periférne adrenérgne antagonisty). Alfa-blokátory (prazosin, doxazosin a podobné) sú vhodné pre pacientov s dyslipidémiou (nezhoršujú metabolizmus, ale naopak zlepšujú inzulínovú senzitivitu, čím zlepšujú metabolické parametre) a pacientov so súčasnou benignou hyperpláziou prostaty.
J. Murín sa následne venoval problematike kombinovanej liečby hypertenzie. Upozornil, že vo väčšine intervenčných klinických štúdií z nedávneho obdobia sa u pacientov použila kombinovaná antihypertenzívna liečba, hoci pôvodne išlo o monoterapiu hypertenzie. Keďže JNC VI poukazuje na trend v liečbe hypertenzie v zmysle dosiahnutia nižšej cieľovej hodnoty tlaku (< 140/90 mm Hg), treba rátať s „intenzívnejšou“ antihypertenzívnou liečbou, a preto i s trendom v prospech kombinovanej antihypertenzívnej liečby. Medzi hlavné princípy tejto kombinovanej liečby patrí použitie nižších dávok dvoch (prípadne i viacerých) antihypertenzív s rozdielnym mechanizmom antihypertenzívneho účinku (čím potencujeme antihypertenzívny účinok a bránime vzniku nežiaducich účinkov liekov). V kombinácii volíme také dva lieky, ktoré vzájomne redukujú „nežiaduci“ účinok druhého lieku (napr. diuretikum vedie k aktivácii renín-angiotenzín-aldosterónového systému a tomu bráni pridanie ACE inhibítorov). Tým sa súčasne potencuje aj vlastný antihypertenzívny účinok diuretika. V kombinácii sú výhodné aj komplementárne vlastnosti antihypertenzív, t. j. ich kardioprotektívny, nefroprotektívny a vaskuloprotektívny efekt. Pretože v dnešnej praxi rutinne používame minimálne 5 tried antihypertenzív (diuretiká, betablokátory, blokátory kalciových kanálov, ACE inhibítory a alfablokátory), možno ich vzájomne kombinovať tak, že počet kombináciií je veľmi veľký. Nevýhodou je narastanie počtu použitých tabliet (za deň), čím klesá „compliance“ pacienta. Stratégovia farmaceutického priemyslu na to zareagovali vývojom „fixných kombinácií“ antihypertenzív. V jednej tablete sú dva lieky, zostáva dobrá compliance, avšak zníži sa manévrovateľnosť antihypertenzívnej liečby. Preto je výhodné, ak aj „fixné kombinácie“ máme k dispozícii vo viacerých dávkovacích režimoch. K najčastejšie používaným kombinovaným antihypertenzívam patria: diuretikum (hydrochlorothiazid v dávke 12,5 – 25 mg) + kálium šetriace diuretikum, diuretikum + betablokátor (brániaci zvýšenej produkcii renínu, čo zapríčiňuje diuretikum) a diuretikum + ACE inhibítor, blokátor kalciového kanála + ACE inhibítor (v prípade dihydropyridínov je menší opuch v oblasti periférie dolných končatín a v prípade non-dihydropyridínov je významnejší nefroprotektívny efekt), alfablokátor a betablokátor, centrálne pôsobiace antihypertenzíva možno použiť so všetkými ostatnými antihypertenzívami. Kombinovanú liečbu volíme často pri orgánových poškodeniach, a to so zreteľom na aktuálneho pacienta (intenzitu jeho hypertenzie, intenzitu a formy jeho orgánového poškodenia, pridružených ochorení, veku a pohlavia). Zaznamenáme trend k zvýšenému používaniu kombinovanej antihypertenzívnej liečby v rutinnej praxi.
M. Kriška sa zaoberal bezpečnosťou antihypertenzívnej liečby. Pacient používa antihypertenzíva dlhodobo (celoživotne), často spolu s inými liekmi indikovanými pre pridružené ochorenia. Preto je tu možnosť zvýšeného výskytu nežiadúcich účinkov liekov. Ak by alterovali kvalitu života pacienta, došlo by k poklesu „compliance“ terapie. Treba rozlišovať tri typy nežiaducich účinkov – typ A (časté a predvídateľné účinky, vyplývajúce z farmakodynamického účinku lieku, t. j. antihypertenzíva), typ B (zriedkavé, dávkovo-nezávislé, ťažko predvídateľné, tzv. idiosynkratické) a typ C (nepredvídateľné). Pri predikcii nežiaducich účinkov zvažujeme skupinové nežiaduce účinky antihypertenzív (kašeľ pri ACE inhibítoroch, hypokaliémiu pri diuretikách, perimaleolárne edémy pri dihydropyridínoch a dysreguláciu mozgovej cirkulácie pri vazodilatanciách).
V. Fedelešová sa zaoberala problematikou hypertenzie u detí, mladistvých a u žien v gravidite. Býva tu síce nižšia frekvencia hypertenzie, ale prístup k jej liečbe má svoje osobitosti (tabuľka 4). U detí pri stratifikácii rizika sa hodnotí vek, pohlavie a výška (vyššie deti majú vyšší tlak). Za normálnu hodnotu krvného tlaku pokladáme hodnotu pod 90 percentilom tlakového rozpätia. Za vyšší normálny tlak pokladáme hodnoty tlaku medzi 90 a 95 percentilom (tabuľka 5) a o hypertenzii hovoríme pri hodnote nad 95 percentilom. Začíname (u hypertonikov) s nefarmakologickou liečbou (už pri vyššom normálnom tlaku) a pri jej neúčinnosti použijeme betablokátory alebo aj diuretiká (individualizácia dávok, t. j. najnižšia účinná), avšak pri sprievodných ochoreniach (diabetes či iné) využívame i „špeciálne“ vlastnosti ostatných antihypertenzív. Vždy pátrame po sekundárnej hypertenzii. Hypertenzia u žien sa môže vyskytnúť v súvislosti s hormonálnou antikoncepciou, môže ísť o esenciálnu či sekundárnu hypertenziu, môže vzniknúť v gravidite (preeklampsia po 20 týždni gestácie s edémami končatín a proteinúriou alebo bez preeklampsie). V prvom prípade odporúčame vysadiť hormonálnu antikoncepciu. V druhom prípade postupujeme obvyklými postupmi, ale ak je žena gravidná sú ACE inhibítory kontraindikované. Ak je hypertenzia závažná už v prvom trimestri gravidity siahame po metyldope alebo po (di)hydralazíne. Betablokátory pokladáme len za relatívne bezpečné, avšak labetalol býva účinný a možno ho odporučiť aj v prvom trimestri. Diuretiká podávame, ak sa používali pred graviditou, ale vysadzujeme ich pri preeklampsii. Blokátory kalciových kanálov môžno použiť až v 2. a 3. trimestri. Zriedkavo (preeklampsia – eklampsia) pristupujeme k ukončeniu gravidity.
Z. Mikeš sa zameral na hypertenziu u starších (> 60 rokov) osôb. Vekom narastá výskyt hypertenzie (2/3 pacientov vo veku > 65 rokov má hypertenziu), zvyšuje sa variabilita tlaku, vyskytuje sa častejšie pseudonormotenzia (preto je potrebné merať tlak aj palpačne), býva sklon k posturálnej a postprandiálnej hypotenzii, častá je „hypertenzia bieleho plášťa“. Užitočné je použiť ambulantné monitorovanie krvného tlaku, ktoré odlíši osoby s poklesom krvného tlaku v noci o 10 – 20 % (tzv. dippers) od osôb bez tohto poklesu (tzv. non-dippers). „Non-dippers“ sú kandidátmi kardiovaskulárnych komplikácií, najmä tichého cerebrovaskulárneho ochorenia (diagnostikované využitím CT a magnetickej rezonancie, MR) mozgu. Tento vek má ešte ďalšie odlišnosti – polymorbiditu, odlišný priebeh ochorení, odlišnú liečbu, zmenenú farmakokinetiku, zmenenú afinitu tkanív a iné. Indikáciou liečby je krvný tlak > 160/90 mm Hg, jednoznačnou indikáciou je postihnutie cieľových orgánov a prítomnosť ďalších kardiovaskulárnych rizikových faktorov. Relatívnou kontraindikáciou liečby je systolický tlak medzi 160 – 180 mmHg, ak sa pri jeho liečbe zhoršuje symptomatológia ischemickej choroby dolných končatín, alebo sa prejavia poruchy mozgovej perfúzie či sa zhorší kvalita života. Pri výbere farmakoterapie použijeme najprv diuretiká (pozor na dehydratáciu v lete). Epidemiologické štúdie dokázali, že monoterapia diuretikami znižuje výskyt náhlych cievnych mozgových príhod o 30 % a ICHS o 20 %. Pri súčasnej kardiálnej dekompenzácii sú vhodné ACE inhibítory (opatrnosť pri renálnej insuficiencii), pri nedostatočnom efekte sú vhodné (di)hydralazíny (hnajmä ak je vysoký diastolický krvný tlak), z blokátorov kalciového kanála sú vhodní predstavitelia II. a III. generácie (krátkoúčinkujúci nifedipín je nevhodný). Bohužiaľ starší ľudia majú zníženú compliance liečby, a treba ich preto častejšie kontrolovať a podporovať v liečbe.
J. Gonsorčík rozobral problematiku hypertenzie v rámci kardiovaskulárnych ochorení. Hypertenzia je jedným z hlavných a nezávislých kardiovaskulárnych rizikových faktorov, ktorý spôsobuje poškodenie cieľových orgánov. Ide o postihnutie srdca (hypertrofia ľavej komory, ischemická choroba srdca, zlyhanie srdca, arytmie), o postihnutie ciev (mozgovo-cievne ochorenia, choroby periférnych artérií), ale aj o postihnutie očí a obličiek (v princípe tiež cievne postihnutia). Hypertrofia ľavej komory sa zisťuje u 25 – 30 % hypertonikov a má pre hypertonika nepriaznivé dôsledky. Diastolická funkcia môže byť narušená už pred vznikom hypertrofie. Systolická funkcia býva často normálna, u niektorých pacientov vzniká asymptomatická systolická dysfunkcia (ejekčná frakcia pod 35 %), ale manifestná systolická dysfunkcia obyčajne vzniká až pri súčasnom vývoji ICHS, najmä po IM. Hypertrofia prispieva k ischemizácii myokardu a aj týmto mechanizmom sa vysvetľuje náchylnosť hypertonika k arytmiám, k dekompenzácii i k náhlej srdcovej smrti. Hypertonik má alterovanú reguláciu autonómneho nervového systému, a to v zmysle prevahy aktivity sympatického systému. Táto aktivácia sympatika tiež vyvoláva dysfunkciu ľavej komory, hypertrofiu ľavej komory a zvýšený výskyt arytmií. Hypertenzia významne moduluje i vývoj koronárnej aterosklerózy a prispieva k vzniku akútnych koronárnych syndrómov, ale aj k výskytu tichej formy ICHS. V prítomnosti poškodenia cieľových orgánov alebo ďalších rizikových faktorov použijeme farmakoterapiu. Okrem úpravy krvného tlaku chceme priaznivo ovplyvniť poškodenie (reakciu) cieľových orgánov. Pre regresiu hypetrofie ľavej komory sú vhodné ACE inhibítory, blokátory kalciových kanálov, diuretiká a o málo menej betablokátory. V liečbe sprievodného srdcového zlyhávania sú indikované ACE inhibítory (monoterapia) alebo v kombinácii s diuretikami (a tiež digoxínom). Pri kontraindikácii alebo intolerancii ACE inhibítorov možno použiť blokátory receptorov angiotenzínu II (tzv. AT-1 receptory,) alebo kombináciu izosorbid-dinitrát + hydralazín (oba preparáty vo vyššej dávke). Dnes sa môžu v liečbe srdcového zlyhávania použiť aj betablokátory (carvedilol, bisoprolol a ďalšie), prípadne blokátory kalciových kanálov (amlodipín alebo felodipín), ktoré sú antihypertenzívami, avšak tu ich používame na začiatku liečby vo veľmi nízkej dávke, ktorú titrujeme pomaly nahor (ale pacient má predtým vyťaženú liečbu ACE inhibítormi, diuretikami a digitalisom). Priaznivý vplyv na sprievodnú ischémiu majú betablokátory (indikované po prekonanom infarkte myokardu a pri ich kontraindikácii či neznášanlivosti ich môžu zastúpiť non-dihydropyridíny, t. j. verapamil či diltiazem, ak u pacienta nie je prítomné srdcové zlyhávanie) alebo II. generačné dlhoúčinkujúce dihydropyridíny. Krátkoúčinkujúci nifedipín je nevhodný. Pri výskyte „benígnych“ komorových extrasystol zvažujeme betablokátory, podobne pri supraventrikulárnych tachyarytmiách, ale tu často uspejeme aj podaním non-dihydropyridínov (verapamil). Pri cievnej mozgovej príhode prítomný nadmerne zvýšený krvný tlak je často prechodný (stres, katecholamíny, mozgová ischémia) a niekedy je užitočnejšie (ak nejde o veľmi vysoké hodnoty krvného tlaku > 210/120 mmHg) chvíľu čakať a sledovať stav pacienta. Liečbou vyvolaný náhly pokles krvného tlaku môže byť pre cerebrálne riečisko nevhodný – cieľom je často dosiahnuť opatrne hodnoty tlaku okolo 180/105 mmHg. Výraznejší pokles krvného tlaku je nevýhodný aj pri symptomatológii karotickej, aortoiliackej a femoro-popliterálnej ischémie v dôsledku obliterujúcej aterosklerózy. Z antihypertenzív sa najlepšie tolerujú v týchto prípadoch ACE inhibítory, dlhoúčikujúce blokátory kalciových kanálov a alfa-1 blokátory.
P. Ponťuch sa zaoberal problematikou hypertenzie pri ochorení obličiek. Epidemiologické štúdie uvádzajú v rozvinutých krajinách ako najčastejšiu príčinu renálnej insuficiencie u chorých s liečbou nahradzujúcou obličky diabetickú nefropatiu a nefrosklerózu (34 %, resp. 28 % v USA). K patofyziologickým mechanizmom hypertenzie pri týchto ochoreniach patria retencia sodíka a vody, aktivácia systému renín-angiotenzín-aldosterón, produkcia endogénneho „digoxín-like“ faktora, produkcia (či neprodukcia, porušená produkcia) renálnych prostaglandínov (PGE2, PGI2), aktivácia sympatikového nervového systému, stimulácia produkcie endotelínu, stimulácia produkcie NO, počet funkčných neurónov pri narodení a iné. Treba zavčasu detegovať postihnutie obličiek pri hypertenzii (clearance kreatinínu, moč chemicky + sediment, sonografia obličiek). V liečbe bývajú najdôležitejšie ACE inhibítory vzhľadom na ich priaznivé hemodynamické (pokles systémového a glomerulárneho tlaku), morfologické (antiproliferatívne účinky inhibíciou systému renín-angiotenzín-aldosterón, redukcia hypertrofie ĽK, cievnej steny a protekcia obličkového tkaniva) a metabolické účinky. Medzi základné opatrenia pre spomalenie progresie renálnej insuficiencie patria: (1) antihypertenzívna liečba (ACE inhibítory, blokátory kalciového kanála, diuretiká, blokátory receptorov angiotenzínu II, denný príjem sodíka menší ako 100 mmol) s cieľovými hodnotami TK < 130/85 mmHg a pri proteinúrii vyššej ako 1 g/24h TK < 125/75 mmHg, (2) nízkobielkovinová diéta s denným príjmom bielkovín menším ako 0,6 g/kg hmotnosti, (3) znížený príjem fosforu (pri GF < 0,5 ml/s) a draslíka (pri hyperkaliémii).
M. Mokáň zhrnul poznatky o hypertenzii a o diabete. Kardiovaskulárna mortalita pacientov s diabetom a hypertenziou je 2 – 7 krát vyššia a u pacientov pri súčasnej diabetickej nefropatii (orgánové poškodenie obličky hypertenziou a diabetom) je až 37krát vyššia než u bežnej populácii. Pri komplexnom mechanizme má dôležitú úlohu hyperinzulinémia – zvýšená reabsorbcia sodíka (distálne tubuly), aktivácia renín-angiotenzín-aldosterónového systému, aktivácia sympatického nervového systému, proliferačný účinok (bunky hladkej svaloviny v cievach, podpora aterogenézy). Pri zvažovaní antihypertenzívnej liečby u diabetikov vyžadujeme prísnu antihypertenzívnu účinnosť (< 135/80 mmHg), neutrálny (prípadne priaznivý) vplyv na metabolizmus (lipidov a glycidov), orgánovú protekciu antihypertenzívami (kardioprotekcia, vaskuloprotekcia, nefroprotekcia). Liekmi prvej voľby sú preto inhibítory ACE a blokátory kalciového kanála, pričom optimálnou stratégiou je ich kombinácia (potenciácia priaznivého účinku na inzulínovú rezistenciu a pozitívne kardio-renálne vlastnosti). Alfablokátory majú priaznivé metabolické účinky, ale často spôsobujú ortostatickú hypotenziu (preto sa používajú menej). Betablokátory nie sú metabolicky neutrálne, znižujú citlivosť na inzulín, maskujú hypoglykemické symptómy – preto sú u diabetikov nevhodné. Diuretiká (thiazidy) znižujú citlivosť na inzulín, zhoršujú glukózovú toleranciu, majú nepriaznivé účinky na metabolizmus tukov, spôsobujú hypokaliémiu. Nezvyknú sa preto uprednostňovať u diabetikov ako antihypertenzíva. Diabetici s hypertenziou predstavujú tiež skupinu pacientov, ktorí obvykle vyžadujú kombinovanú antihypertenzívnu liečbu.
Na záver treba konštatovať, že išlo o vydarené podujatie. Interaktívny modul všetkým zúčastnením dovoľoval odpovedať na otázky. Možno konštatovať súhlas všetkých, že odporúčania JNC VI by boli vhodné i pre rutinnú prax na Slovensku. Kiežby sme mali viac podobných podujatí prostredníctvom SLS.

doc. MUDr. Ján Murín, CSc.
I. Interná klinkka, Bratislava