Svetové stretnutie odborníkov na 71. kongrese American Heart Association pohľadom slovenského účastníka

V dňoch 8. až 14. októbra sa v Dallase konal 71. kongres American Heart Associacion (AHA) s účasťou 40 000 účastníkov prakticky z celého sveta, za účasti mnohých firiem a s predajom kníh a CD záznamov. Z bohatého programu uvádzam problematiku, ktorú som osobne sledoval.
Nedávne objavy v hypertenzii a v oblasti kardiovaskulárnych ochorení so zameraním na renín- angiotenzín- aldosterónový systém a blokátory AT1 receptorov. Dr. Weber (New York) poskytol fascinujúce informácie o kardiovaskulárnych ochoreniach z pohľadu aktivácie renín- angiotenzín-aldosterónového systému (RAAS), ktoré priniesla posledná dekáda výskumu. ACE inhibítory sa následne prejavili ako účinné – pri liečbe hypertenzie, srdcového zlyhania (symptomatického aj asymptomatického), pri prevencii postinfarktovej remodelácie. Zdá sa, že nové informácie poukazujú na významné miesto použitia blokátorov receptorov angiotenzínu II (A II) v liečbe týchto a ďalších ochorení. Dr. Schiffrin (Canada) podal prehľad o pôsobení A II: silný vazokonstriktor má výrazné proliferačné účinky na vaskulárne hladkosvalové bunky (hypertrofia, ale aj mitogénny účinok, t. j. hyperplázia), poškodzuje endotelové bunky, má oxidatívne pôsobenie na endotelové bunky, prispieva k expresii adhezívnych molekúl. Poukázal na niekoľko „ciest“, ktoré využíva bunka (hladkosvalová, endotelová, monocyty a makrofágy) pri aktivácii A II receptorov (AT1, AT2) – je ich asi päť a od nich závisí výsledný efekt (obvykle poškodenie endotelovej bunky, hypertrofia či hyperplázia vaskulárnej hladkosvalovej bunky a ďalšie). Klinické a experimentálne skúsenosti preukázali, že blokovanie AT1 receptoru je užitočné (hypertenzia, srdcové zlyhanie, ICHS, prevencia remodelácie). ACE inhibítory to zabezpečujú blokovaním tvorby AII z angiotenzínu I, ale chymáza (a ďalšie enzýmy v tkanivách: srdce, cieva, obličky...) vytvárajú AII inou než ACE cestou. A toto môžeme dnes výdatne blokovať blokátormi receptorov AII (najmä AT1). Tým sa presúva pôsobenie AII na receptory AT2, ktorých aktivácia má na „orgány a tkanivá“ protektívny efekt. Zlepší sa endotelová dysfunkcia a pravdepodobne následne morbidita i mortalita väčšiny chronických kardiovaskulárnych ochorení. Dr. Belz (Nemecko) sa venoval charakteristike antagonistických vlastností troch typov receptor-blokátorov (AT1) v odporúčaných dávkach (150 mg irbesartan, 80 mg valsartan a 50 mg losartan) u zdravých mužov (n = 18) (meral odpoveď na exogénny AII a používal rádioreceptorovú assay) – išlo o dvojitoslepú randomizovanú a cross-over štúdiu. AT1 blokátorový efekt sa posudzoval 48 hodín po podaní a na 8 deň podávania: všetky tri blokátory (AT1) vykazovali antagonistický účinok voči AII in vivo a in vitro. Avšak irbesartan bol najúčinnejší a jeho efekt najdlhšie pretrvával. Rovnako obsadenie AII receptorov bolo pri irbesartane najúčinnejšie. Má to význam pre voľbu v rutinnej klinickej praxi. Dr. Weir (USA) sa venoval porovnávaniu ACEI a blokátorov AT1 receptorov z hľadiska nefrologického: (1) obe látky znižujú TK rovnako, (2) ovplyvňujú proteinúriu viac, ako možno predpokladať z hľadiska ovplyvnenia TK, (3) ACEI ovplyvňujú priaznivo progresiu renálneho ochorenia (u diabetikov aj u nediabetikov), kým o účinnosti AT1 receptor-blokátorov zatiaľ nemáme dostatok informácií (štúdie prebiehajú: jedna z nich porovnáva irbesartan a amlopidín pri redukcii progresie renálneho ochorenia, a tým aj jeho kardiovaskulárnych následkov u diabetikov), (4) priaznivé nefroprotektívne účinky blokovania RAAS sú: redukcia TK, redukcia glomerulárneho kapilárneho tlaku, stimulácia degradácie extracelulárnej matrix, redukcia proteinúrie a potlačenie makrofágovej/monocytovej infiltrácie glomerulu, (5) predpokladá sa, že podávanie AT1 receptor-blokátorov (oproti ACE inhibítorom) bude menej zapríčiňovať funkčnú renálnu insuficienciu a hyperkaliémiu (mohli by preto mať menej nežiaducich účinkov), (6) pri podávaní ACEI treba dbať na soľnú reštrikciu (v opačnom prípade je veľmi oslabený účinok ACEI). Dr. Neutel (USA) sa venoval hypertenzii (jej liečbe) pri prevencii kardiovaskulárnych ochorení u oboch pohlaví (ICHS, NCPM, srdcové zlyhanie, obliterujúca ateroskleróza dolných končatín). Na základe surveya (the Hypertension Detection and Follow-up Program) u väčšiny hypertonikov nachádzame hodnoty diastolického TK medzi 90 – 100 mmHg a podľa JNC VI je 75 % hypertonikov v štádiu 1 (TK 140 – 159/90 – 99 mmHg). Väčšina kardiovaskulárnych príhod vzniká u hypertonikov v 1. štádiu ochorenia. SHEP trial zistil, že za 43 % mortality na ICHS zodpovedá hypertenzia 1. štádia a v 17 % sa na nej zúčastňuje hypertenzia 2. štádia; tá istá štúdia tiež zistila, že relatívne riziko vzniku NCPM sa zvýši takmer 10-násobne (z RR: 0,2 na 1,9), ak diastolický TK stúpne z 80 na 100 mmHg u osôb < 45 rokov. Podobne, the Physician’s Health Study zistila, že medzná systolická hypertenzia spôsobuje signifikantné zvýšenie rizika kardiovaskulárnych ochorení (32 %), NCPM (42 %) a kardiovaskulárnej mortality (56 %) a nesignifikantný vzostup výskytu AIM (26 %). Framinghamská štúdia zistila priamy vzťah medzi hodnotami systolického TK (medzi 120 – 160 mmHg) a 10-ročným výskytom kardiovaskulárnych ochorení. Nedávno HOT štúdia (the Hypertension Optimal Treatment Trial) zistila 52 % redukciu veľkých kardiovaskulárnych príhod u pacientov v skupine s diastolickým TK < 80 mmHg oproti skupine pacientov s diastolickým TK < 90 mmHg.
Vzťah medzi miernou hypertenziou a kardiovaskulárnym rizikom sa zistil aj u pacientov s renálnym ochorením. Klinická štúdia (the Modification of Diet in Renal Disease Study Group) zistila, že každý 1 mmHg vzostup systolického TK sa spája s 1,35-násobným zvýšením rizika hospitalizácií pre kardiovaskulárne alebo cerebrovaskulárne ochorenie. Záverečným poznatkom štúdie bolo, že cieľovým TK u pacientov s proteinúriou > 1g/deň je hodnota TK 125/75 mmHg. Napriek týmto skutočnostiam survey NHANES III zistil, že hoci sa zvýšilo percento liečených hypertonikov, iba 29 % má TK kontrolovaný pod hodnotu 140/90 mmHg. To zapríčiňuje nedostatočná compliance pacientov. Preto potrebujeme antihypertenzíva, ktorých nežiaduce účinky sú podobné placebu. V tomto smere sa ukazujú blokátory AT1 receptorov veľmi nádejné. Najmä irbestartan sa javil byť v tomto smere užitočný, pri monoterapii kontroloval TK u 69 % pacientov a pri kombinácii s HCHT až 80 – 90 % pacientov sa TK normalizoval. Očakávame, že nové preparáty (AT1 blokátory) a kombinovaná antihypertenzívna liečba znížia kardiovaskulárnu mortalitu a morbiditu.
Akútne koronárne syndrómy. Dr. Luepker (USA) sa venoval problematike skrátenia „time-delay“ u pacienta s podozrením na akútny infarkt. Prezentoval výsledky REACT trial (the Rapid Early Action for Coronary Patients) (6 univerzít, kampaň v 10 štátoch na úrovni komunity, na úrovni občana, t. j. edukácia): v intervenčnej skupine pacientov (oproti kontrolnej skupine) o 10 – 15 % narástol dopyt po ošetrení, zvýšili sa vedomosti občanov o tomto ochorení, neovplyvnil sa však time-delay a zistilo sa, že občania vedia málo o problematike koronárnych ochorení. Dr. Kerber (USA) sa venoval problematike defibrilácií pred hospitalizáciou. Náhla srdcová smrť býva v 2/3 prípadov pred hospitalizáciou a podľa skúseností v Seattle ju v 35 – 40 % zapríčiňuje ventrikulárna fibrilácia a v 60 – 65 % prípadov asystólia a elektromechanická disociácia. Ak sa začne kardiopulmonálna resuscitácia do 4 minút, prežíva 43 % pacientov, ak do 8 minút, prežíva len 12 % pacientov a po 12 minútach neprežíva nikto. Time-delay je tu veľmi dôležitý: v malom meste (Rochester, MN) sa až 40 % pacientov dostane k defibrilácii, vo veľkom meste (New York) je to len 1 % pacientov. Preto podľa aktuálnej situácie treba určité miesta (letisko, križovatky a pododobne) vybaviť defibrilátormi. U väčšiny chorých pacientov s vysokým rizikom náhlej srdcovej smrti by takýto prístroj mohol byť aj doma a členovia rodiny potenciálneho pacienta by ho mali ovládať.
Vulnerabilný aterosklerotický plát. Dr. Fuster (USA) podal prehľad problematiky podľa skúseností svojho pracoviska: (a) pláty sú svojím zložením rôzne podľa lokalizácie (tie, čo vyvolávajú NCPM, obvykle nemajú veľa lipidov vo svojom jadre; tie, čo vedú ku koronárnym príhodám, sú zasa bohaté na obsah lipidov), (b) v plátoch prebieha „zápalový proces“ a treba uvažovať aj o liečebných prístupoch na potlačenie tohto zápalu (makrofágy: produkcia metaloproteináz, ktoré degradujú fibrotické tkanivo, najmä plátovej čiapky a znestabilizujú plát; nové výskumy okolo statínov dokladujú ich protizápalové pôsobenie), (c) hľadajú sa farmaká, ktoré by blokovali „tkanivový faktor“, ktorý významne prispieva k trombóze po ruptúre plátu, (d) k NCPM významne prispievajú pláty v hrudnej aorte (ak je ich veľkosť > 4 mm, sú nestabilné a skúšajú sa stabilizovať statínmi; ale podávajú aj warfarín, po ktorom zaznamenali pokles cerebrovaskulárnych príhod), (e) hľadajú sa spôsoby ako ovplyvniť v pláte extracelulárnu matrix (zdá sa, že statíny tu majú priaznivý efekt; spôsobujú aj pokles trombogenézy ovplyvnením koncentrácie LDL-cholesterolu v pláte), (f) ak je plát významne stenotický, zvyšuje sa náchylnosť na jeho disekciu (tu sa v experimente úspešne použili betablokátory). Dr. Nissen (USA) sa venoval intravaskulárnemu ultrazvuku a poukázal na jeho prínos pri odhaľovaní vulnerability plátu: (a) plát obvykle praskne v mieste prechodu do zdravej časti steny artérie, (b) často sa vnútri plátu vytvorí „falošný, sekundárny lúmen“ s pretekaním krvi, (c) cieva postihnutá plátom sa remodeluje (dilatuje v oblasti médie a adventície a jej lúmen sa nemení; táto zmena morfológie tepny sa nezistí angiografiou, ale ultrazvukom; až v konečnom štádiu sa lúmen zužuje; ak ultrazvuk zistí prítomnosť remodelovanej cievy, táto je vlastne nestabilná – t. j. môže prasknúť v tomto „remodelovanom“ mieste – toto zistí len intravaskulárny ultrazvuk), (d) hypolipidemická liečba znižuje denzitu plátu a jeho veľkosť (toto sa zistí jedine ultrazvukom, lúmen sa totiž nemení), (e) pri PTCA často vzniká nestabilný plát (zistilo sa to tiež používaním ultrazvuku), a preto sú užitočné farmakologické prístupy k potlačeniu trombózy (inhibítory glykoproteínu IIb/IIIa a iné). Dr. Libby (USA) ponúkol prístupy k stabilizácii plátu: (a) statíny nepôsobia iba znížením hladiny sérových lipidov, ale majú aj významný protizápalový efekt (ovplyvnenie makrofágov s potlačením prudukcie metaloproteináz, prípadne aj stimulácia lymfocytov k produkcii interferónu gama, čím dôjde k aktivácii proteosyntézy vnútri hladkosvalových buniek – tým sa významné pláty stabilizujú); (b) statíny potláčajú aj trombogenézu (zabraňujú produkcii tkanivového faktora v makrofágoch, aj sa týmto vplyvom znižuje cholesterolémia).
Problematika prekondicioningu. Dr. Downey (USA) definoval mechanizmy prekondicioningu: (a) ak vykonáme oklúziu koronárnej artérie u psa, srdce vystavíme štyrom krátkotrvajúcim epizódam ischémie v tejto oblasti – vznikne len malý infarkt. Srdce sa teda „vytrénovalo“ (prekondicioning), (b) pri ischémii sa degraduje ATP na AMP a vzniká ďalej adenozín, ktorý sa uvoľní do myokardiálneho interstícia. Prostredníctvom svojho receptora (A1) podráždi (aktivuje) G proteín súvisiaci s receptorom. Aktiváciou G proteínu sa uvoľnení diacylglycerol, ktorý aktivuje proteínkinázu C. Táto prostredníctvom „neznámeho proteínu“ aktivuje mitochondriálny K kanál (otvorí ho a aktivuje mitochondriálne deje s produkciou energie) (tým sa zabezpečí antiischemická „ochrana“, prekondicioning). Proteínkináza C (asi je veľa jej izomérov, pôsobiacich v kaskáde) býva aktivovaná aj angiotenzínom II (cez AT1 receptor), aj endotelínom (ET1). Zistilo sa, že aj alkohol ju aktivuje (iné vysvetlenie fenoménu Francúzskeho paradoxu?). Hľadajú sa dnes farmaká, ktoré by selektívne otvárali len mitochondriálne K kanály (tým by zabezpečili prekonditiconing), ale nepôsobili by na iné K kanály (napr. v stene myokardiálnej bunky, pretože ide o proarytmický efekt). Možno predpokladať, že sa tu vyvinú nové liečebné (antiischemické) prístupy. Dr. R. Bolli (USA) poukázal na liečebné využívanie prekondicioningu: (a) Ak pacient s AIM v období 48 hodín pred vznikom koronárnej príhody trpí predinfarktovou angínou pektoris, máva nižšiu mortalitu, menší výskyt šoku, nižší peak CPK (má teda menší infarkt, a to vzhľadom na prekondicioning). Aj po prekonanom infarkte má tento pacient lepšiu prognózu, (b) pri fenoméne „walk-through angina“ (t. j. napriek stenokardii pacient nezastaví, ale kráča ďalej) sa zistilo, že títo pacienti versus tí bez „walk-through angina“ majú nižšie depresie ST segmentu (ekg) pri monitorovaní, pri koronárnej angiografii s prechodným balónikovým prerušením perfúzie majú tiež nižšiu depresiu ST segmentu (ekg), majú menej intenzívnu stenokardiu a nižšiu produkciu laktátu, (c) ak sa pri koronárnej angiografii prerušuje balónikom koronárna perfúzia a porovnáme pacientov s ICHS, kde jednému pred zákrokom podáme v infúzii adenozín (dráždime A1 receptor a začneme prekondicioning) a druhému dáme placebo, zistíme v prvom prípade pri balónikovej interrupcii koronárneho prietoku nižšiu depresiu ST segmentu a nižšiu produkciu laktátu. Toto možno blokovať antagonistom adenozínového receptora (napr. aminofylín), (d) aj dráždenie bradykinínových receptorov má efekt podobný adenozínovým receptorom. Takto zrejme „prekondicionicky“ pôsobia ACE inhibítory (dokázané podaním enalaprilu intrakoronárne pred „balónikovou interrupciou prietoku“). Dnes sa spustili na tomto základe ACEI klinické „protiischemické“ štúdie.
Estrogény a kardiovaskulárna protekcia. Dr. Mendelsohn (USA) sa venoval problematike molekulárnych mechanizmov estrogénovej ochrany cievnej steny: (a) estrogény pôsobia prostredníctvom receptora alfa alebo beta (ide o „rodinu receptorov“) na povrchu bunky, (b) rôzne typy estrogénov si vyberajú rôzny (sebe vlastný) receptor, (c) po nadviazaní estrogénu na receptor nastáva jeho konformačná zmena a vyšle sa signál (sekundárne messengery) do jadra bunky – aktivuje sa proteosyntéza (s ochranným efektom pre cievnu stenu), (d) hypolipidemický efekt vyvolávajú estrogény aktiváciou alfareceptora na hepatocyte, (e) v oblasti srdca a ciev (hladkosvalové bunky, myocyty, endotelové bunky) pôsobia estrogény tiež cez alfareceptory, (f) estrogény vyvolávajú včasný efekt (vazodilatácia prostredníctvom uvoľňovania NO) alebo neskorý efekt (vzniká ovplyvnením jadra, t. j. aktiváciou proteosyntézy), ktorý dlho pretrváva (potlačenie proliferácie hladkosvalových buniek, antiaterosklerotický efekt, proliferácia endotelových buniek). Dr. Deanfield (Veľká Británia) poukázal na neinvazívne prístupy k hodnoteniu estrogénovej protekcie: (a) počas menštruačného cyklu (pokles estrogénov) sa cieva správa vazomotoricky rovnako u ženy a muža po podráždení acetylcholínom (ACh), t. j. dilatuje pomerne málo, (b) endoteldependentná koronárna vazodilatácia sa u muža udrží na výbornej úrovni do 40. roku života, u ženy do 50. roku života, (c) u postmenopauzálnej ženy podanie estrogénov normalizuje vazokonstrikciu po podaní ACh, (d) vysoké dávky estrogénov (podané transsexuálom) vyvolajú (oproti normálnym mužom) väčšiu vazodilatáciu (tzv. flow dependent vazodilatáciu), (e) pridanie progestínov oslabuje benefit estrogénov na endotelovú bunku (preto je dnes snaha podávať progestíny vaginálne), (f) estrogény majú antiischemický účinok (u postmenopauzálnej ženy predĺžia pri ergometrii čas do ST depresie aj celkový ergometrický čas; pri dobutamínovej echokg znížia výskyt a rozsah „wall motion abnormalít“). Dr. Mosca (Ann Arbor) prehľadne poukázala na vzťah estrogénov a ICHS: (a) asi 25 – 35 % benefitu pôsobenia estrogénov pochádza z priaznivého ovplyvnenia lipidov séra a 65 – 75 % benefitu má pôvod v priamom vaskulárnom účinku (môže byť endoteldependentný a endotelindependentný), (b) asi 25 klinických štúdií (nerandomizované) poukázalo na 35 % pokles koronárnej mortality pri podávaní estrogénov (tzv. hormonálna substitučná liečba, HRT), (c) HERS klinická štúdia (randomizovaná, dvojitoslepá, 3 000 žien: sledovala výskyt nefatálneho infarktu a koronárnu mortalitu u recipientov a nonrecipientov HRT, kombinovaný preparát estrogén + progestín): nepotvrdila benefit HRT (!). Môže ísť „o náhodu“, o nedostatočné trvanie štúdie alebo o nepriaznivý vplyv progestínu na estrogén. Preto sa dnes treba rozhodnúť pre túto liečbu individuálne. Dr. Webner prebrala ešte raz podrobne štúdiu HERS (n = 2 763 žien, < 80 rokov s ICHS, dobrá compliance): (a) upravili sa lipidy séra (pokles LDL, zvýšenie HDL a TG), (b) počas 4,1 roku trvania nebol pokles príhod, (c) trend k benefitu v 3. a 4. roku sledovania, (d) vzostup venóznej trombózy a ochorenia žlčníka u aktívne liečenej skupiny pacientiek. Záver: nedávať žene HRT, avšak ak už HRT užíva, pokračovať v tom (priaznivý efekt s dĺžkou podávania HRT sa totiž zvyšuje). Dr. Douglas (USA) sa venovala hodnoteniu ICHS (diagnostike) u žien: (a) ženy trpia viac anginou pectoris než muži, ale majú menej často infarkty, (b) ženy majú častejšie pokojové a atypické stenokardie, (c) ženy so stenokardiami majú obvykle veľa rizikových faktorov a sú staršie, (d) v diagnostike je veľmi výhodná zobrazovacia metodika (napr. dobutamínová echokg), (e) ak má žena pozitívny ergometrický test a nie je revaskularizovaná, tak jej prognóza je horšia než u mužov (tri roky sledovania).
Viabilita myokardu. Dr. Beller (Charlottesville) uviedol problematiku hibernovaného myokardu: (a) CASS register pacientov (pacienti s ICHS, operovaní alebo neoperovaní) preukázala, že pacienti s ICHS a významne zníženou EF (hibernovaný myokard) majú bez vykonia by-passu veľmi zlú prognózu. Ak sa však operujú, tak sa ich prognóza podstatne vylepší, (b) vysvetlenie tohto stavu (hibernácia) je v „down regulácii kontraktility“ za účelom zachovania štruktúry myokardu, (c) poznáme tri štádiá: prvé (malá myocytová degenerácia a malá fibróza), druhé (zmeny výraznejšie) a tretia (významná fibróza, významný úbytok myocytov, vzostup apoptózy), (d) zle sa kontrahujúce myokardiálne segmenty (echo, scintigrafia, angiografia) vykazujú len v 27 % neprítomnosť viability, teda u 63 % segmentov sa revaskularizáciou ich stav zlepší. Chirurgická liečba predčí farmakologickú liečbu. Títo pacienti vyžadujú by-pass a nie transplantáciu srdca. Preto diagnostika hibernácie je veľmi potrebná a užitočná. Autor žiada vždy pred by-passom vyšetrovať viabilitu, napríklad dobutamínovou echokg (dobutamín v nízkej dávke). Dr. Elefteriades (Durham) hovoril o význame revaskularizačných procedúr: 188 pacientov s EF < 35 % a dokázanou (echokg: dobutamín) viabilitou bolo operovaných alebo neoperovaných: (a) operovaní mali lepšiu prognózu (pokles NYHA klasifikácie z 3,1 na 1,4; pokles charakteru angíny pektoris z 3,1 na 1,1; vzostup EF o 10 %) a 60 % ich žilo päť rokov. Ak bola nízka EF pravej komory, pri operácii bola vysoká morbidita a mortalita.
Problematika lipidov a hypolipidemickej liečby. Dr. Pedersen (Nórsko) prezentoval výsledky štúdie 4S, ktorá aj po uplynutí 5,5-ročného obdobia pokračovala: (a) v pravidelných intervaloch kontrolovali pacientov (dnes je to už 8 rokov), (b) placebovú skupinu previedli na liečbu simvastatínom, (c) pretrváva trend smerom k znižovaniu mortality a príhod v aktívne liečenej skupine (vysvetľujú to tým, že i v klasickej štúdii trvalo 1,5 roka kým sa krivky mortality u placeba a simvastatínu oddelili), (d) efekt liečby nezávisel od východiskovej hodnoty LDL-cholesterolu a od veku, (e) liečba (dlhodobá) nemala vážnejšie nežiaduce účinky.
Výsledky prebiehajúcich klinických štúdií. Štúdiu INTERCEPT prezentoval dr. Boden (USA): (a) išlo o skupinu pacientov (n = 874) s non-Q infarktom, ktorá bola randomizovaná k užívaniu diltiazemu, prípadne placeba pri ostatnej „štandardnej liečbe“ a sledovala sa: celková mortalita, nefatálny infarkt, výskyt reinfarktu, ischémie (trvanie liečby: 6 mesiacov; vylúčení pacienti so srdcovým zlyhávaním, šokom a av blokádou > 10), (b) povolená liečba betablokátormi, ak ich pacienti dlhodobo užívali, nebol zásah do liečby aspirínom, nitrátmi, ACEI, diuretikami, (c) bazálna pozícia oboch skupín pacientov bola vyvážená (vekom, rizikovým profilom), (d) výsledky: diltiazem znížil výskyt reinfarktov, znížil výskyt refraktérnej ischémie (spolu o 23 %), potrebu revaskularizácie znížil o 42 %, betablokátory výsledok neovplyvnili, nežiaduce účinky boli v 12 % (diltiazem) a v 8 % (placebo), (e) záver: pacienti s ICHS – non-Q infarktom bez srdcového zlyhávania významne profitujú z liečby diltiazemom. Štúdiu ARTS prezentoval dr. Serruys (Holandsko): (a) porovnanie liečby (by-pass vs PTCA) u pacientov s ICHS a „multivessel disease“ na morbiditu i mortalitu (dlhodobá štúdia, dnes sú prezentované výsledky po 30 dňoch, (b) 19 krajín, n = 1 205 pacientov, priemerný vek 60 rokov bez srdcového zlyhávania, 2/3 malo dvojcievne ochorenie a ramus interventricularis anterior bola postihnutá u 90 % pacientov, (c) 19 pacientov prešlo z liečby stentom na by-pass a u 21 pacientov to bolo opačne, (d) hodnotiace príhody: mortalita, NCPM, IM boli v 6 % u by-passovej skupiny v 5 % u stentovej (rozdiel nevýznamný); revaskularizácia bola potrebná u 3,7 % stentových pacientov a u 0,8 % by-passových pacientov (významný rozdiel); všetky príhody spolu: 8,7 % pacientov so stentom a 6,8 % pacientov s by-passom (nevýznamný rozdiel), výskyt angíny pektoris bol prítomný významne častejšie v stentovej skupine pacientov. Výsledky CIBIS II štúdie prezentoval dr. Dargie (Veľká Británia) a boli prijaté veľmi pozitívne. Sú u nás dostatočne známe. Referoval som o nich na Národnom kardiologickom zjazde i písomne (Kardiológia). Výsledky štúdie RALES prezentoval dr. Pitt (USA): (a) aldosterón zvyšuje stratu kália, uvoľňuje noradrenalín, zvyšuje vaskulárne poškodenie, hladinu PAI-1 a produkciu fibrózy. Javí sa preto užitočné blokovať jeho efekt, (b) v klinickej štúdii sa to overovalo (trojročné trvanie; pacienti so srdcovým zlyhávaním III a IV NYHA, EF < 35 %; povolená liečba, ACEI, diuretiká, digitalis; spirolakton v dávke 25 mg a u niektorých pacientov zvýšenie dávky na 50 mg, počet pacientov 841), (c) primárnym cieľom bola celková mortalita, a auguste 1998 štúdiu prerušili, lebo pacienti užívajúci spironolakton mali nižšiu celkovú mortalitu, (d) bazálna charakteristika pacientov (65 rokov priemerný vek, 73 % mužov, 70 % NYHA III, priemerné EF 25 %, 55 % prípadov ICHS a 45 % prípadov neischemické zlyhávanie srdca, 89 % pacientov užívalo ACEI), (e) pokles celkovej mortality bol 27 % v skupine so spironolaktonom (placebová mortalita bola vysoká a bola 20 %/rok), spirolakton znižoval počet úmrtí pre progresiu srdcového zlyhávania aj pre náhle srdcové zlyhanie (významne obe), efekt nezávisel od veku, pohlavia, NYHA štádia a EF, (f) pokles hospitalizácií bol 17 % (hospitalizácie zo všetkých príčin) a pokles bol 36 % pre hospitalizáciu z agravácie srdcového zlyhávania, (g) nežiaduce účinky; 7 % excess gynekomastie v spironolaktovej skupine, nebol excess hypokaliémie, (h) záver: spironolakton je užitočný u pacientov so srdcovým zlyhávaním. Dr. C. Furberg a dr. B. Pitt prezentovali výsledky štúdie PREVENT: (a) sledoval sa priaznivý efekt amlodipínu na cievu (angiografia, ultrazvuk, 60 centier, tri roky, koronárne cievy a karotidy, klinické príhody, bezpečnosť amlodipínu vzhľadom na karcinogenézu a hemorágiu, n = 825 pacientov, amlodipín 10 mg vs placebo), (b) bazálne charakteristiky pacientov podobné (20 % trojcievne ochorenie, 34 % dvojcievne, 20 % žien, vek 57 rokov, 22 % fajčiarov, 44 % pacientov po IM), (c) povolená liečba: aspirín (87 %), betablokátory (60 %) kalciové blokátory (30 %), hypolipidemiká (25 %) a ACEI (8 %), (d) výsledky: angiograficky sa nezistil rozdiel v oblasti koronárnych artérií (neovplyvnila sa progresia koronárnej aterosklerózy), avšak bola potlačená progresia karotických lézií (vysvetlenie tohto rozdielu zatiaľ nevieme), (e) v oblasti príhod sa nezistil benefit amlodipínu (išlo o nízko rizikovú skupinu pacientov), ale amlodipín znížil potrebu hospitalizácie pre anginu pectoris, ako aj potrebu revaskularizácie, (f) nezistili sa nežiaduce efekty (kardiogenéza, hemoragia).

Doc. MUDr. Ján Murín, CSc.
I. Interná klinika FN, Bratislava