Slovenská kardiologická spoločnosť
ERGOMETRIA
Smernice pre klinickú prax

1. Úvod

Záťažové testy (ZT) poskytujú informáciu o telesnej výkonnosti, o reakcii organizmu na záťaž a umožňujú odhaliť patologické zmeny, ktoré sú pri telesnom pokoji latentné. Majú význam pri určení optimálneho diagnostického a terapeutického postupu, odpovede na liečbu, stanovení rehabilitačného programu a prognostickej stratifikácii pacientov s ochorením kardiovaskulárneho systému. Široké využitie majú v telovýchovnom lekárstve pri sledovaní odpovede organizmu na tréning.
História záťažových testov začína v roku 1869, keď Speck skonštruoval ergometer, ktorý používal pri pokusoch v oblasti pracovnej fyziológie. V roku 1899 Zuntz a Lehmann aplikovali záťaž na bežiacom páse, v roku 1904 Atwater a Benedict zhotovili prvý elektromagneticky brzdený ergometer. Na diagnostický účel na klinike prvý raz použil telesnú záťaž Master v roku 1929 (1). Pôvodné meranie reakcie pulzu a krvného tlaku po výstupe na schodíky rozšíril v roku 1939 o registráciu EKG zmien po schodíkovom teste. Registrácia EKG počas záťaže a po nej bola doplnená sledovaním spirometrických ukazovateľov, ako je spotreba kyslíka a výdaj CO2, resp. iných spirometrických ukazovateľov (spiroergometria), ukazovateľov biochemických (laktát, pyruvát a iné), hemodynamických (katetrizačné meranie tlakov, saturácie O2 a iné). V ostatnom čase cenné informácie poskytuje echokardiografia a perfúzna scintigrafia realizovaná v priebehu záťaže a v zotavovacej fáze. Rozsiahle použitie záťažových testov sa zaznamenáva od šesťdesiatych rokov. Zásluhu na tejto skutočnosti okrem zdokonalenia registračnej techniky má zrejme aj rozmach kardiologickej rehabilitácie, v ktorej majú ZT široké uplatnenie.
Záťažový test je dnes všeobecne dostupná vyšetrovacia metóda, ktorá je výhodná i z ekonomického aspektu. Tak napríklad vyšetrenie záťažou na bežiacom páse (treadmill) je 20-násobne lacnejšie v porovnaní s koronarografickým vyšetrením. Cena samotného záťažového testu závisí od rozsahu sledovaných parametrov. Rozšírenie záťažového testu o sledovanie echokardiografických ukazovateľov zvyšuje jeho cenu 2,5-násobne, záťažové SPECT je drahšie
5,3-násobne v porovnaní so záťažovým EKG vyšetrením. Prínos vyšetrenia závisí od viacerých okolností, napr. od dodržania štandardného vyšetrovacieho postupu, ale aj odbornosti a skúsenosti lekára a zdravotníckeho personálu, ktorý vykonáva vyšetrenie a interpretuje jeho výsledky. Slovenská kardiologická spoločnosť predkladá návrhy na používanie testov na diagnostiku a liečbu pacientov s podozrením na ischemickú chorobu srdca, alebo dokázaným ochorením srdcovocievneho systému. Predložený postup zahŕňa záťažové testy s použitím bicyklového ergometra alebo treadmillu s monitorovaním elektrokardiogramu a krvného tlaku. Neobsahuje farmakologické testy a iné zobrazovacie metódy (ako napr. echokardiografiu alebo radionuklidové vyšetrenia). Odbornej verejnosti je predložený s cieľom zjednotiť vyšetrovací postup a interpretáciu výsledkov.

2. Personálne a prístrojové vybavenie

2.1. Personálne vybavenie
Vyšetrenie sa vykonáva pod dozorom erudovaného lekára (internista, kardiológ alebo špecialista v odbore fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia), ktorý má prax vo vykonávaní záťažových testov a ovláda techniku kardiopulmonálnej resuscitácie. Zodpovedá za správny a bezpečný priebeh vyšetrenia a hodnotí jeho výsledok.
Pri vyšetrení asistuje zdravotná sestra alebo laborant. Stredný zdravotnícky personál musí okrem obsluhy prístrojovej techniky ovládať aj základy kardiopulmonálnej resuscitácie.

2.2. Prístrojové vybavenie:
2.2.1. Základné vybavenie: schodík, bicyklový ergometer, behadlo (treadmill), kľukový (rumpálový) ergometer
Schodík: pre svoju nízku reprodukovateľnosť a ťažkosti pri vyjadrení výšky záťaže je vhodný iba na orientačné vyšetrenie, a tam, kde nie je k dispozícii bicyklový ergometer alebo behadlo. Výšku záťaže pri výstupe na schodík možno vypočítať podľa vzorca W = gxh x 9,81/t, kde W je výška výkonu vo wattoch, g je hmotnosť pacienta v kg, h je výška schodíka v metroch, t je čas v sekundách určený na výstup na schodík.
Bicyklový ergometer je všeobecne lacnejší a menej hlučný ako behadlo a zaberá v laboratóriu menej priestoru. Jeho nevýhodou je, že zaťažuje prevažne dolné končatiny. Únava svalstva dolných končatín môže byť preto príčinou ukončenia vyšetrenia skôr, ako pacient dosiahne limit kardiopulmonálnej výkonnosti. Bicyklový ergometer umožnuje vyšetrenie v sede aj v ľahu. Pre bežnú prax sa odporúča vyšetrenie v sede (únava svalstva dolných končatín sa objavuje neskôr). Vyšetrenie v ľahu sa používa zriedkavejšie (napríklad pri súčasnom katetrizačnom sledovaní hemodynamických ukazovateľov).
Behadlo (treadmill) je výhodnejšie z hľadiska zaťaženia väčšej skupiny svalov, a preto, lebo viac imituje bežnú dennú činnosť (chôdza, beh). Jeho nevýhodou v porovnaní s bicyklovým ergometrom je vyššia cena a väčšie nároky na laboratórny priestor. Vzhľadom na väčší svalový tremor vyžaduje kvalitnejšiu registračnú EKG techniku. Pohyb na páse vyžaduje určitý nácvik a najmä u starších pacientov spôsobuje ťažkosti. Možnosť závratov a pádu z pohybujúceho sa pásu limituje jeho použitie v staršom veku.
Kľukový (rumpálový) ergometer sa v bežnej praxi používa zriedkavo. Jeho výhodou je, že imituje bežnú dennú činnosť a zamestnáva veľký počet svalov. Výhodný je pri vyšetrovaní pacientov s ischemickou chorobou dolných končatín. Jeho nevýhodou sú ťažkosti pri získaní kvalitného EKG záznamu (rušenie záznamu pohybom a svalovým tremorom).
V Európe sa používa častejšie vyšetrovanie na bicyklovom ergometri, na americkom kontinente sa rozšírilo skôr zaťažovanie na behadle.
EKG prístroj vhodný na registráciu počas záťaže. Odporúča sa aspoň 3-zvodový prístroj, vybavený elektródami a káblami pre podmienky záťaže. Ideálne podmienky pre registráciu poskytujú prístroje konštruované špeciálne na účely záťaže, s počítačovým vyhodnotením sledovaných elektrokardiografických ukazovateľov (ktoré však treba vizuálne kontrolovať). K patologickým nálezom musí byť vždy pripojený aktuálny záznam.
Ortuťový tlakomer. Treba upozorniť na potrebu pravidelnej kalibrácie prístroja (aspoň raz do roka). Najvhodnejšie je auskultačné meranie TK, automatické meranie je síce pohodlnejšie, ale menej presné.
Stopky
2.2.2. Doplnkové vybavenie: zariadenie na registrácii respiračných ukazovateľov (spiroergometria), zariadenie na registráciu hemodynamických ukazovateľov, prípadne iné podľa cieľa vyšetrenia.

2.3. Technické a organizačné pripomienky
Základným predpokladom úspešného vyšetrenia je dodržanie štandardného vyšetrovacieho postupu, ktorý umožní porovnať výsledky získané od rôznych pacientov, ale aj od toho istého pacienta s odstupom času. Všetky prístroje (ergometre, spirometre, tlakomery a iné) musia byť pravidelne kalibrované a v dokonalom technickom stave.
Naloženie elektród. Jedným z predpokladov získania vhodného EKG záznamu je príprava pokožky a lokalizácia elektród pre záťažové podmienky. Ochlpenie pokožky v mieste plánovaného uloženia elektród musí byť oholené, pokožka odmastená éterom alebo benzínom, povrchovú vrstvu možno abradovať jemným brúsnym papierom. Uvedenými opatreniami možno znížiť odpor pokožky až na 5 000 ohmov a menej. Špeciálne elektródy pre záťaž sa dodávajú priamo s vodivým gelom.
Končatinové elektródy sa pokladajú v modifikácii podľa Masona a Likara (2) (obrázok 1) čo najbližšie k ramenám (zvody pre horné končatiny), zvod ľavej dolnej končatiny sa umiestňuje do ľavého hypogastria, uzemňovacia elektróda nad oblasť manubria sterna. Z prekordiálnych zvodov je najvhodnejšia registrácia V4 – V6 (90 % záchytnosť ischemických zmien). Pri jednozvodovom prístroji (nie ideálne riešenie) odporúčame zvod V4, resp. V6. Na základe vlastných skúseností, ale aj literárnych údajov odporúčame fixáciu elektród a káblov gumovým obväzom, elastickou bandážou alebo elastickou sieťovinou.
Spôsob registrácie EKG. V pokoji sa zhotoví 12-zvodový záznam. Po naložení modifikovaných zvodov sa zhotoví pokojový záznam, EKG sa registruje v priebehu záťaže minimálne na konci každého záťažového stupňa a v zotavovacej fáze v minútových intervaloch po dosiahnutie východiskovej frekvencie srdca. Obzvlášť dôležité je získanie kvalitného EKG záznamu na vrchole záťaže a bezprostredne po ukončení. V priebehu prvých minút zotavovacej fázy percento ischemických nálezov rýchlo klesá, preto nemožno súhlasiť iba s registráciou po ukončení záťaže (3). Monitorovanie záznamu by sa malo konať v priebehu celého vyšetrenia.

2.4. Dokumentácia
Súčasťou dokumentácie je písomný súhlas pacienta s vyšetrením, pokojový EKG záznam, vyšetrovací protokol, ktorý obsahuje meno a rodné číslo pacienta, dátum a hodinu vyšetrenia, subjektívne ťažkosti vyšetrovaného, užívané lieky a ich dávkovanie, fyzikálny nález, krvný tlak a frekvencia pulzu v pokoji, počas každého záťažového stupňa a v zotavovacej fáze, použitý záťažový protokol, príčina ukončenia záťaže, hodnotenie EKG a záver.

3. Druhy záťažových testov

Pri záťažovom teste môžeme použiť tri formy svalovej záťaže: izometrickú, izotonickú alebo rezistovanú
Izometrická záťaž sa realizuje svalovou kontrakciou, pri ktorej sa dĺžka svalu nemení (napr. handgrip). Táto forma zaťaženia predstavuje pre ľavú komoru väčšiu tlakovú záťaž. Minútový objem pri nej stúpa menej ako pri práci izotonickej. Izometrickú záťaž možno využiť pri detekcii hypertenzie.
Izotonická záťaž je daná svalovou kontrakciou, pri ktorej sa vykoná pohyb. Pre ľavú komoru predstavuje najmä objemové zaťaženie. Kardiovaskulárna odpoveď pri izotonickej záťaži je úmerná intenzite záťaže, a preto sa táto forma používa pri záťažových testoch najčastejšie.
Rezistovaná záťaž je kombináciou izotonickej a izometrickej záťaže (napr. vzpieranie).
Podľa výšky aplikovanej záťaže rozoznávame záťaž:
3.1. Maximálnu – pacient pri nej dosahuje maximálnu frekvenciu srdca a strop v spotrebe kyslíka (t. j. napriek zvyšovaniu záťaže spotreba kyslíka ďalej nestúpa). Maximálnu záťaž aplikujeme tam, kde sa chceme záťažovým testom informovať o prítomnosti ischémie a tiež pri vyšetrení zdravých osôb.
3.2. Submaximálnu – vyšetrovaná osoba dosahuje
70 – 85 % maximálnej frekvencie srdca. Submaximálne testy využívame u pacientov po infarkte myokardu a pri vyšetrení starých osôb.
3.3. Supramaximálnu, pri ktorej sa prekročí hodnota maximálnej frekvencie srdca pre daný vek (napr. pri špičkových výkonoch športovcov). Táto forma záťaže sa v kardiologickej praxi nepoužíva.
3.4. Inframaximálnu – najvyššia záťaž, ktorú vyšetrovaná osoba toleruje počas 20 minút za podmienok rovnovážnej ventilácie.
Symptómami limitovaný záťažový test označuje najvyššiu tolerovanú záťaž, pri ktorej pacient vyšetrenie prerušil pre prítomnosť indikácií prerušenia záťaže (napr. stenokardie, dýchavica a pod.).
Frekvencia srdca, ktorú má pacient pri maximálnej resp. submaximálnej záťaži dosiahnuť, závisí od veku a na jej výpočet slúžia nomogramy, resp. tabuľky (obrázok 2). Pre rýchlu orientáciu môžeme náležitú maximálnu frekvenciu srdca (sf) vypočítať podľa vzorca sfmax = 220 – vek (v rokoch), submaximálnu frekvenciu podľa vzorca sfsubmax = 180 – vek (v rokoch).
Rovnovážny stav (steady state). Počas telesnej záťaže sa zvyšuje metabolizmus a stúpajú nároky organizmu na kyslík: nie sú uspokojené okamžite, ale až po adaptácii organizmu na záťaž, keď sa utvorí rovnováha medzi potrebou kyslíka a jeho dodávkou do organizmu. Táto situácia vzniká v priebehu prvých troch – štyroch minút práce na určitom záťažovom stupni a označuje sa ako rovnovážny stav (steady state). Charakterizuje ho ustálenie hodnôt spotreby kyslíka, frekvencie srdca, minútovej ventilácie a výdaja CO2. Rovnovážny stav sa vyvíja iba počas submaximálneho zaťaženia. Pri maximálnej záťaži sa spotreba kyslíka nedokáže ďalej zvyšovať (tzv. plateau spotreby O2), stúpa minútová ventilácia, zvyšuje sa hladina laktátu a práca sa musí prerušiť pre vyčerpanie (obrázok 3). Tieto poznatky majú význam najmä pri hodnotení výsledkov spiroergometrického vyšetrenia.
Metabolické ekvivalenty. Stupeň náročnosti záťaže sa určuje pomocou tzv. metabolických ekvivalentov (MET,
t. j. metabolic equivalents of the task). Ukazujú, aký násobok pokojovej spotreby kyslíka daná záťaž vyžaduje. U priemerného jedinca hodnota 1 MET predstavuje asi 3,5 ml O2 /minútu na kg telesnej hmotnosti. Význam MET spočíva v tom, že umožňuje na základe výsledku ergometrického vyšetrenia určiť aj rozsah činnosti, ktorú je proband schopný vykonávať. Výška MET pri záťaži sa vypočíta podľa vzorca: MET(záťaž) = V°02 (záťaž) : V°02 (pokoj)

4. Spôsob záťaže

Jestvujú štyri základné spôsoby dávkovania záťaže (obrázok 4)
4.1. Jednostupňová záťaž (obrázok 4a). Vyšetrovaný je zaťažený na jednom záťažovom stupni. Výška záťaže je individuálna a závisí od veku, pohlavia i hmotnosti. Príkladom takejto formy záťaže je schodíkový test.
4.2. Viacstupňová záťaž s prestávkami (obrázok 4b). Medzi jednotlivé, postupne sa zvyšujúce záťažové stupne s trvaním 4 minút sa vsúvajú niekoľkominútové prestávky, ktoré umožnia pacientovi odpočinúť si. Test je časovo náročný, nie je preto vhodný pre rutinné vyšetrenie v praxi.
4.3. Kontinuálne zvyšovanie záťaže (obázok 4c). Záťaž sa zvyšuje v krátkych (30 sekundových, resp. minútových) intervaloch, čo umožnuje rýchle dosiahnutie žiadanej submaximálnej, resp. maximálnej frekvencie srdca. Tento spôsob zvyšovania nie je vhodný pri spiroergometrickom vyšetrení, lebo krátke trvanie jednotlivých záťažových stupňov neumožňuje dosiahnutie rovnovážneho stavu.
4.4. Viacstupňová, schodovito sa zvyšujúca záťaž bez prestávok (obrázok 4d).
Jednotlivé záťažové stupne trvajú 4 minúty a nadväzujú na seba bez prestávok. Táto forma zaťaženie sa používa najčastejšie a odporúčame ju pre rutinnú prax.
Spôsob aplikácie viacstupňovej záťaže pri schodíkovom teste, bicyklovom ergometri a na behadle je zobrazený v tabuľke 1, 2, 3.

5. Štandardizácia vyšetrenia

Fyzikálny výkon vyjadruje prácu, ktorá sa vykonala za časovú jednotku. Vyjadruje sa vo wattoch (W). Jeden watt predstavuje výkon, pri ktorom sa vykoná práca 1 joule za 1 sekundu (sústava SI). Starou jednotkou výkonu je
kpm/min. Platí približný prepočet 25 W = 150 kpm/min.
Od fyzikálneho výkonu treba odlíšiť výkon biologický, ktorý je podmienený mnohými endogénnymi a exogénnymi faktormi (momentálna dispozícia vyšetrovanej osoby, poloha tela pri práci, klimatické podmienky, pri ktorých sa vyšetruje kolísanie výkonnosti v priebehu dňa, druh požitého jedla a iné).
Presnosť a reprodukovateľnosť vyšetrenia musia byť zabezpečené dodržaním štandardného vyšetrovacieho postupu. Sem zaraďujeme tieto požiadavky:

1. Deň pred vyšetrením sa strava nemá odlišovať od bežnej stravy vyšetrovanej osoby. Tri hodiny pred vyšetrením sa povoľuje malé množstvo uhľohydrátov.
2. Deň pred vyšetrením vyšetrovaná osoba nesmie vykonávať ťažšiu fyzickú prácu. V deň vyšetrenia sa nepovoľuje ani malé fyzické zaťaženie.
3. Vyšetrovanému treba vysvetliť princíp vyšetrenia a postup pri ergometrii (podľa možnosti skôr, ako v deň vyšetrenia). Treba odstrániť rušivé vplyvy prostredia (hluk, zbytočný pohyb v miestnosti). Pri vyšetrení má byť čo najmenší počet osôb.
4. Proband má pred vyšetrením aspoň 10 minút pokojne sedieť alebo ležať.
5. Teplota miestnosti má byť 18 – 22 °C, nesmie klesnúť pod +16 °C, resp. stúpnuť nad +24 °C. Relatívna vlhkosť vzduchu má byť 30 – 60 %.
6. Telo má byť odkryté, aby sa zlepšilo odvádzanie tepla. Pri vyšetrení má pacient obutú športovú obuv s gumovou podrážkou.
7. Pacient v deň vyšetrenia nesmie fajčiť, použiť alkohol ani dráždivé látky (čaj, kávu). Údaj o všetkých užívaných liekoch musí byť uvedený vo vyšetrovacom protokole.
8. Má sa zaznamenať dátum a hodina vyšetrenia. Pri kontrole sa vyšetruje v rovnakú hodinu ako po prvý raz. Umožňuje to dobrú porovnateľnosť výsledkov, posúdenie dynamiky ochorenia a úspechu terapeutických opatrení.
9. Ergometre, ako aj ostatné prístroje musia byť pravidelne kalibrované.
10. Pri vyšetrení na bicyklovom ergometri natiahnutá noha má zvierať v kolennom kĺbe uhol 120°.
    Je vhodné, ak pacient svoju informovanosť o vyšetrení a súhlas s jeho vykonaním potvrdí svojím podpisom.

5. Bezpečnostné opatrenia

Ischemickú chorobu srdca charakterizuje vysoká incidencia náhlych úmrtí. Príčinou smrti pri záťaži býva najčastejšie fibrilácia komôr (4), ale opísané boli aj prípady vývoja infarktu myokardu po záťažovom teste. Najmä u pacientov po infarkte myokardu treba rátať s poklesom fibrilačného prahu pri telesnej záťaži a s možnosťou fatálnych porúch srdcového rytmu (5). Incidencia fatálnych kardiálnych príhod (infarkt myokardu, ruptúra myokardu) v súvislosti so ZT po infarkte myokardu je 3 o/oo, počet nefatálnych príhod (infarkt myokardu, úspešne resuscitované zastavenie srdca) je 9 o/oo, incidencia komorových tachykardií a iných komplexných arytmií je asi 1,4 %. Riziko komplikácií závisí aj od druhu ZT: po infarkte myokardu je riziko symptómami limitovaného ZT 1,9-násobne vyššie v porovnaní so submaximálnym testom. Napriek uvedeným rizikám záťažový test je relatívne bezpečnou vyšetrovacou metódou. Metaanalýzy ZT vykonaných z rôznych indikácií poukazujú na vážne komplikácie (komorová tachykardia, fibrilácia komôr, asystólia, infarkt myokardu) v troch prípadoch z 10 000 vyšetrení, úmrtie sa udáva v 1 prípade z 20 000 vyšetrení. Podľa údajov Franza (6) na 10 000 ergometrických vyšetrení pripadá 18,4 komplikácií, z toho 0,4 smrteľných. Riziko príhod nemožno podceňovať, ale pravdou je tiež, že mnohé fatálne poruchy srdcového rytmu vznikajú aj v pokojových podmienkach v situáciách, kde nie je zaistená okamžitá resuscitácia tak, ako pri záťaži vykonávanej pod zdravotníckym dozorom. V súčasnosti sa usudzuje, že záťaž vykonávaná lege artis pod lekárskym dozorom, nepredstavuje pre pacienta zvýšené riziko (7, 8). V záujme bezpečnosti pacienta treba dodržať tieto opatrenia:
– dôsledné dodržiavanie kontraindikácií vyšetrenia
– dôsledné dodržiavanie indikácií prerušenia vyšetrenia
– vyšetrovacia miestnosť musí byť vybavená všetkými prostriedkami na zvládnutie prípadných komplikácií:
– lieky (tabuľka 4)
– injekčné ihly, striekačky, infúzne súpravy
– defibrilátor
– dýchací vak
– kyslík
– zariadenie na dočasnú kardiostimuláciu
– zariadenie na endotracheálnu intubáciu
– musí byť zaistená možnosť transportu pacienta na JIS
– pracovisko by malo byť vybavené signalizačným zariadením na privolanie pomoci v prípade urgentnej situácie.
V záujme bezpečnosti vyšetrenia sa má kontinuálne monitorovať EKG, čo umožní okamžitú detekciu porúch srdcového rytmu a zmien segmentu ST. EKG záznam, frekvencia srdca a krvný tlak sa zaznamenajú na konci každého záťažového stupňa. Vyšetrenie sa môže vykonávať iba za prítomnosti lekára.

7. Indikácie ergometrického vyšetrenia

Dávkovaná telesná záťaž sa používa najmä v nasledovných situáciách:
7.1. Diagnostika chorobného stavu
7.2. Stanovenie telesnej výkonnosti
7.3. Prognostická stratifikácia
7.4. Určenie terapeutického postupu
7.5. Kontrola úspešnosti terapeutických a rehabilitačných opatrení
Najčastejšími indikačnými oblasťami ergometrického vyšetrenia bývajú:
– kardiovaskulárne ochorenia
– ochorenia respiračného systému
– osoby bez prejavov ochorenia, pred začatím tréningu
– športovci.
Najčastejšou indikáciou v bežnej praxi býva ischemická choroba srdca (diagnostika, rozhodovanie o terapeutickom postupe, stratifikácia po infarkte myokardu, rehabilitácia, sledovanie účinnosti terapeutických opatrení).
Podľa stupňa dôležitosti môžeme kardiologické indikácie záťažového testu rozdeliť do štyroch hlavných skupín:

I. Vyšetrenie jednoznačne indikované, prínos vyšetrenia je nesporný. Sem sa zaraďujú:

1. Dospelí pacienti, u ktorých na základe anamnézy, veku a pohlavia môže ísť o diagnózu ischemickej choroby srdca, ktorá ešte nebola stanovená (tabuľka 5, obrázok 5).
2. Určenie stupňa rizika a prognostická stratifikácia pacientov s diagnostikovanou ICHS.
3. Pacienti s diagnostikovanou ICHS a zrejmou zmenou v klinickom obraze.
4. Prognostická stratifikácia, predpis medikamentóznej liečby a pohybovej aktivity pacientov po infarkte myokardu pred prepustením z nemocnice (približne 7. – 10. deň, submaximálny test).
5. Pacienti po infarkte myokardu, 2. – 3. týždeň po prepustení z nemocnice submaximálny test, za účelom prognostickej stratifikácie, predpisu medikamentóznej liečby a pohybovej aktivity (pokiaľ ZT nebol vykonaný v nemocnici).
6. Pacienti v II. fáze po infarkte myokardu, 3. – 6. a 8. – 12. týždeň po prepustení (symptómami limitovaný ZT za účelom stanovenia prognostickej stratifikácie, predpisu medikamentóznej liečby a pohybovej aktivity). Algoritmus postupu je uvedený na obrázku 6. Klinické prejavy vysokého rizika pri prepustení (hypotenzia, mestnavé zlyhanie srdca, angina pectoris, neschopnosť vykonať ZT).
7. Vyšetrenie telesnej výkonnosti a terapeutickej odpovede pacientov s kongestívnym zlyhaním srdca, ktorí sú kandidátmi na transplantáciu srdca (HTx). Odporúča sa vykonanie spiroergometrického vyšetrenia.
8. Stanovenie stupňa ischémie pred revaskularizačným zákrokom.
9. Pacienti po revaskularizačnom srdcovom zákroku (stanovenie telesnej aktivity a rehabilitačného programu).
10. Stanovenie funkcie „rate-adaptive“ kardiostimulátora.

II. Vyšetrenie je indikované a jeho prínos je vysoko pravdepodobný.

1. Stanovenie telesnej aktivity a rehabilitačného programu pacientov v III. fáze po infarkte myokardu a u pacientov po koronárnom revaskularizačnom zákroku.
2. Podozrenie na záťažou vyvolané poruchy srdcového rytmu.
3. Stanovenie účinnosti farmakologickej, chirurgickej alebo ablačnej terapie u pacientov so záťažou indukovanými arytmiami, vrátane pacientov s fibriláciou predsiení.

III. Vyšetrenie je indikované vzhľadom na možný prínos.

1. Diagnostika ICHS u pacientov, ktorí užívajú digoxín a majú depresiu ST segmentu menej ako 0,1 mV.
2. Diagnostika ICHS u pacientov, ktorí spĺňajú EKG kritériá hypertrofie ľavej komory a majú depresiu ST segmentu nižšiu ako 0,1 mV.
3. Stanovenie rizikového profilu a prognostická stratifikácia symptomatických pacientov alebo pacientov s diagnostikovanou ICHS, ktorí neprekonali IM a majú:
   – preexcitačný syndróm
   – implantovaný kardiostimulátor
   – depresiu ST segmentu presahujúcu 0,1 mV.
4. Kontrola liečby pacientov so stabilizovanou ICHS.
5. Pacienti s chlopňovými chybami srdca.
6. Stanovenie restenózy u vysoko rizikových asymptomatických pacientov v priebehu prvého mesiaca po PTCA, ďalej v 3., 6. a 12. mesiaci.
7. Stanovenie restenózy, oklúzie štepu, alebo progresie ochorenia v rámci periodického sledovania vybraných rizikových pacientov po revaskularizácii.
8. Vyšetrenie asymptomatických osôb s viacerými rizikovými faktormi.
9. Vyšetrenie asymptomatických mužov starších ako 40 rokov a asymptomatických žien nad 50 rokov, ktorí (ktoré):
   – chcú začať intenzívny tréning (najmä osoby so sedavým štýlom života), alebo
   – vzhľadom na charakter povolania môžu ohroziť verejnú bezpečnosť (letci, vodiči hromadnej dopravy a iní), alebo
   – ktorých základné ochorenie (napr. chronická renálna insuficiencia) predisponuje k vzniku ICHS.

IV. Stavy, u ktorých prínos vyšetrenia je minimálny.

1. Polymorbidní pacienti, ktorých ťažký zdravotný stav zhoršuje prognózu a schopnosť podrobiť sa revaskularizačnej operácii.
2. Rutinné skríningové vyšetrenie asymptomatických osôb (výnimky uvedené vyššie).

Indikácia záťažového testu musí vychádzať z komplexného hodnotenia anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, pokojového EKG, výsledkov laboratórnych vyšetrení. Zohľadňuje sa vek, pohlavie pacienta a otázka, na ktorú očakávame od záťažového testu odpoveď. Algoritmus diagnostického postupu pri podozrení na ischemickú chorobu srdca je na obrázku 5

8. Kontraindikácie ergometrického vyšetrenia

V záujme predísť komplikácii v priebehu záťažového testu je potrebné starostlivé vyšetrenie pacienta, aby sa odhalili prípadné kontraindikácie záťaže. Kontraindikácie rozdeľujeme na absolútne a relatívne. Prítomnosť absolútnej kontraindikácie vylučuje vykonanie testu. V prípade relatívnej kontraindikácie treba zvážiť pomer prínosu vyšetrenia a jeho rizika. Absolútne a relatívne kontraindikácie záťažového testu sú nasledovné:
Absolútne: akútny infarkt myokardu (prvých 5 dní), nestabilná angina pectoris, závažné poruchy srdcového rytmu, aktívna karditída, závažná stenóza aorty, akútna pľúcna embólia alebo infarkt pľúc, akútne infekčné ochorenie, metabolická dekompenzácia (napríklad hepatálne alebo renálne zlyhanie, tyreotoxikóza alebo iné závažné endokrinné poruchy a iné), fyzická nespôsobilosť absolvovať záťažový test, trombóza venózneho systému dolných končatín.
Relatívne: aortálna alebo mitrálna stenóza mierneho stupňa, poruchy rovnováhy elektrolytov, závažná systémová alebo pľúcna hypertenzia, tachy- alebo bradyarytmie, hypertrofická kardiomyopatia, znížená spolupráca pacienta, atrioventrikulárna blokáda II. a III. stupňa
Názory na výšku krvného tlaku, pri ktorej je záťažový test kontraindikovaný, sa rôznia. V súčasnosti prevláda názor, že pokojová hodnota systolického TK by nemala presahovať 200 mmHg a diastolického tlaku 110 mm Hg (8).

9. Indikácie prerušenia záťaže

Starostlivé monitorovanie pacienta v priebehu záťaže umožní detekciu situácií, keď treba záťažový test prerušiť. Okrem dosiahnutia vopred stanovenej frekvencie srdca sem patria stavy, ktoré sú uvedené ďalej. Podobne ako kontraindikácie záťaže, aj indikácie prerušenia vyšetrenia možno rozdeliť na absolútne a relatívne.
Absolútne indikácie ukončenia záťaže: pokles systolického krvného tlaku o viac ako 10 mm Hg v porovnaní s východiskovými hodnotami alebo predchádzajúcim stupňom záťaže, angina pectoris, objavenie sa neurologických príznakov (závrate, bolesti hlavy, pocit na odpadnutie), prejavy porušenej perfúzie (cyanóza alebo bledosť), odmietavý postoj pacienta pokračovať v záťaži, komorová tachykardia, elevácia ST vo zvodoch iných ako V1 alebo aVR, technické ťažkosti pri registrácii EKG alebo meraní systolického krvného tlaku.
Relatívne indikácie prerušenia záťaže: zmeny úseku ST alebo komplexu QRS, napríklad horizontálna alebo descendentná depresia ST 2 mm a viac alebo výrazná zmena elektrickej osi srdca; poruchy srdcového rytmu (polytopné komorové extrasystoly, početné extrasystoly, triplety, supraventrikulárna tachykardia, atrioventrikulárna blokáda, bradyarytmie); únava, dýchavica, spastické dýchanie, kŕče alebo klaudikačné bolesti dolných končatín*; novovzniknutá ramienková blokáda alebo vnútrokomorová porucha vedenia vzruchu; hypertenzia rovnajúca sa alebo presahujúca 250 mm Hg systolického a 115 mm Hg diastolického krvného tlaku
* K stanoveniu stupňa únavy je vhodné použiť Borgovu (9) klasifikáciu (tabuľka 6).

10. Hodnotenie záťažového testu

Hodnotenie záťažového testu musí byť komplexné, t. j. treba hodnotiť súčasne všetky dostupné informácie. Preto pri interpretácii záťažového testu posudzujeme:
10.1. Telesnú výkonnosť
10.2. Klinickú odpoveď
10.3. Hemodynamickú odpoveď
10.4. EKG zmeny

10.1. Telesná výkonnosť, t. j. schopnosť pacienta podať telesný výkon meraný vo wattoch, umožňuje klasifikáciu pacientov do tried funkčnej klasifikácie. K jednoduchej orientácii slúži nasledovná klasifikačná schéma:

Ako už bolo spomenuté v kapitole 3, porovnaniu rôznych typov záťažových testov pomáha prepočet na metabolické ekvivalenty (MET), ktoré určujú koľkonásobne dokáže vyšetrovaná osoba v priebehu záťaže zvýšiť svoju pokojovú spotrebu O2. Neschopnosť dosiahnuť hodnotu aspoň 5 MET sa považuje za nepriaznivý prognostický ukazovateľ.
10.2. Pri hodnotení klinickej odpovede pacienta posudzujeme subjektívne ťažkosti, ako je dýchavica, slabosť, neschopnosť pokračovať v záťaži.
10.3. Posúdenie hemodynamickej odpovede závisí od sledovaných ukazovateľov. Z paušálne sledovaných parametrov sa zmienime o frekvencii srdca a krvnom tlaku.
Za patologickú odpoveď sa považuje prítomnosť znakov, ktoré indikujú prerušenie záťažového testu. Patrí k nim bledosť, cyanóza, ale tiež evidentné prejavy kardiálneho zlyhania (objavenie sa fyzikálnych prejavov stázy v malom obehu).
Frekvencia srdca je obligátne sledovaným ukazovateľom pri záťažovom teste. Za patologickú odpoveď sa považuje neadekvátny vzostup frekvencie pri nízkych záťažových stupňoch, ale aj bradykardia, prípadne neschopnosť dosiahnuť stanovenú hodnotu.
Iným, paušálne meraným ukazovateľom je hodnota krvného tlaku. Pokles systolického krvného tlaku o 10 mm Hg a viac, ako aj neschopnosť zvýšiť v priebehu záťaže krvný tlak aspoň o 10 – 30 mm Hg sa hodnotí ako patologický prejav. U pacientov po infarkte myokardu sa považuje za nepriaznivý prognostický ukazovateľ neschopnosť zvýšiť hodnotu systolického krvného tlaku aspoň na 110 mm Hg.
Z násobku frekvencie srdca a systolického krvného tlaku (TKS.sf) sa vypočítava tzv. dvojitý produkt (Robinsonov index). Je mierou kyslíkovej spotreby myokardu. U pacientov, ktorí neužívajú lieky ovplyvňujúce frekvenciu srdca a krvný tlak, hodnota 25 mm Hg x frekvencia srdca/min x 10-3 pri maximálnej záťaži s vysokou pravdepodobnosťou vylučuje ischemickú chorobu srdca. Nízka hodnota u pacientov po infarkte myokardu je nepriaznivým prognostickým znamením (13).
10.4. Posúdenie EKG zmien počas záťaže a v zotavovacej fáze patrí k základným cieľom pri hodnotení záťažového testu. Všeobecne sa za prejav ischémie myokardu považuje 0,1 mV (1 mm) horizontálna alebo descendentná depresia ST segmentu (alebo elevácia ST) trvajúca najmenej 60 – 80 milisekúnd od ukončenia komplexu QRS. Toto hodnotenie neplatí v prítomnosti blokády pravého alebo ľavého Tawarovho ramienka. Výnimkou je depresia ST segmentu vo zvodoch V5 – V6, resp. II. a aVF, ktorá sa pri blokáde pravého Tawarovho ramienka hodnotí za prejav ischémie. Podobne sa za prejav ischémie hodnotí prehĺbenie pokojovej depresie ST segmentu v priebehu záťaže.
Prítomnosť EKG prejavov hypertrofie ľavej komory znižuje špecificitu záťažovej depresie ST.
Typ depresie ST: descendentná depresia ST segmentu má z hľadiska ICHS vyššiu prediktívnu hodnotu ako depresia horizontálna. Ascendentnú depresiu ST so vzostupom pomalším ako 1 mV/s možno hodnotiť ako prejav možnej ischémie (obrázok 7).
Aj pri dodržaní uvedených kritérií hodnotenia depresie ST segmentu sa stretávame s určitým percentom falošne pozitívnych, resp. falošne negatívnych výsledkov. V minulosti sa pred vykonaním záťažového testu odporúčalo vykonanie hyperventilačného testu, ktorý mal ozrejmiť depresiu ST, podmienenú vzostupom ventilácie pri záťaži. Dnes sa od vykonania hyperventilačného testu upustilo.
Depresiu segmentu ST, okrem ischémie, môžu zapríčiniť aj tieto situácie: závažná stenóza aortálnej chlopne, závažná hypertenzia, kardiomyopatia, anémia, hypokaliémia, podávanie digitalisu, záťaž glukózou, hypertrofia ľavej komory, hyperventilácia, prolaps mitrálnej chlopne, intrakomorová porucha vedenia vzruchu, preexcitačný syndróm, ťažké objemové preťaženie (aortálna alebo mitrálna regurgitácia), supraventrikulárna tachyarytmia.
Elevácia ST sa hodnotí v závislosti od lokalizácie. Často sa s ňou stretávame po infarkte myokardu s vlnou Q, ale vo zvodoch bez vlny Q sa vyskytuje zriedkavo. Elevácia ST počas záťaže u pacienta s normálnym pokojovým EKG (okrem zvodov V1 a aVR) je zriedkavá (asi 0,1 % nálezov). Považuje sa za prejav transmurálnej ischémie a lokalizuje arytmogénne ložisko. Prítomnosť vo zvodoch V2 – V4 znamená postihnutie descendentného ramena ľavej prednej koronárnej artérie, v laterálnych zvodoch svedčí o postihnutí ľavého cirkumflexného ramena, zvody II, III a aVF sú prejavom postihnutia pravej koronárnej artérie. Ak je v pokojovom zázname vlna Q, hodnotenie záťažovej elevácie ST je nejednotné. Môže byť prejavom abnormálnej kinetiky steny alebo prejavom zvyškovej viability infarktom postihnutej oblasti.
Vlna R nemá z hľadiska diagnostiky ischémie jednoznačný význam.
Počítačové hodnotenie EKG má iba pomocný význam a nemôže nahradiť vizuálne hodnotenie skúseným lekárom. Výsledok počítačového hodnotenia musí byť vždy doložený reálnym (nie spriemerovaným) záznamom.
Hodnotenie EKG u žien: depresia segmentu ST z hľadiska predikcie ICHS má u žien menšiu špecificitu aj senzitivitu v porovnaní s mužmi, a preto sa musí hodnotiť s rezervou. Obzvlášť to platí pre zvody II, III a aVF. Pravdepodobnosť ischemickej depresie ST segmentu je vyššia u postmenopauzálnych žien. V prípade pochybností je indikované vyšetrenie zobrazovacími technikami.
Vplyv liekov na EKG pri záťaži: viacero liekov môže ovplyvniť EKG zmeny pri záťaži, resp. reakciu pacienta na záťaž (napr. odpoveď pulzu, krvného tlaku alebo telesnú výkonnosť). Preto sa odporúča podávanie liekov podľa možnosti pred vykonaním ZT vynechať. Ak to nie je možné, treba túto skutočnosť zaznamenať v protokole a zohľadniť pri interpretácii výsledku.
Digoxín môže spôsobiť „ischemickú“ depresiu segmentu ST aj bez prítomnosti ischémie. Ak je to možné, treba ho z medikácie vynechať 5 – 7 dní pred vyšetrením.
Betablokátory bránia adekvátnemu vzostupu frekvencie srdca v priebehu záťaže, čo treba zohľadniť nielen pri interpretácii výsledku, ale aj pri rozhodovaní o ukončení záťaže.
Hypotenzíva a vazodilatanciá spôsobujú pokles krvného tlaku, a preto menia hemodynamickú odpoveď na záťaž. Podanie nitrátov odďaľuje aj nástup anginy pectoris a ischémiou podmienenej depresie ST.
Diagnostika ischemickej choroby srdca zohľadňuje predovšetkým EKG zmeny. Pre orientáciu o stupni závažnosti ischémie je dôležitá výška záťaže, pri ktorej sa zmeny objavili. O ťažkej ischémii svedčí hlboká depresia, ktorá sa objavila pri nízkom stupni záťaže; pravdepodobnosť ťažkej koronarosklerózy je v tomto prípade vyššia ako u menej hlbokej depresie segmentu ST na vrchole záťaže a maximálnej frekvencii pulzu. Pravdepodobnosť pozitivity podporuje aj prítomnosť anginy pectoris.
Diagnostika ischemickej choroby srdca u žien. Prínos ZT je limitovaný skutočnosťami, uvedenými vyššie. Vzhľadom na nižšiu senzitivitu a špecificitu EKG zmien u žien treba častejšie použiť doplňujúce vyšetrenia.
Diagnostika ischemickej choroby srdca v staršom veku. Výskyt ICHS s pribúdajúcim vekom stúpa. Pre vekovú kategóriu staršiu 75 – 80 rokov je príznačný vyšší výskyt tichej ischémie myokardu. Senzitivita ischemickej depresie ST segmentu je v staršom veku vyššia (84 %), ale špecificita v porovnaní s mladšími vekovými skupinami nižšia
(70 %). Vyššie percento falošne pozitívnych depresií ST môže byť prejavom súčasnej hypertrofie ľavej komory. Častejšie sa stretávame s neschopnosťou dosiahnuť 85 % maximálnej frekvencie srdca (chronotropná inkompetencia) a nemožnosťou adekvátne zvýšiť hodnotu systolického krvného tlaku pri záťaži. Oba príznaky hodnotíme i v tejto vekovej kategórii ako nepriaznivý prognostický faktor.
Záťažový test u asymptomatických osôb. Je indikovaný u osôb s rizikom ICHS (výskyt viacerých rizikových faktorov, chronická renálna insuficiencia a pod.), alebo u mužov nad 40 rokov a žien nad 50 rokov pred začatím intenzívneho telesného tréningu, alebo tam, kde výkon povolania môže ohroziť viac osôb (letci, vodiči hromadnej dopravy a pod.). Diagnostické kritériá sú rovnaké ako u iných skupín. Riziková stratifikácia závisí od tolerancie telesnej záťaže, reakcie na záťaž a počtu rizikových faktorov. Tak napríklad prítomnosť jedného a viac rizikových faktorov a dvoch abnormálnych odpovedí pri ZT (telesná výkonnosť nižšia ako 5 MET, frekvencia srdca menej ako 90 % maximálnych hodnôt, ischemická depresia ST alebo bolesť na hrudníku) zvyšuje riziko koronárnej príhody až 30-násobne (10).
Stratifikácia pacientov s ischemickou chorobou srdca. Stratifikácia pacienta s ischemickou chorobou srdca je dôležitá z hľadiska stanovenia terapeutického postupu, zahŕňajúceho medikamentóznu aj rehabilitačnú liečbu. Záťažový test je v procese stratifikácie súčasťou komplexu dostupných údajov. Pri stanovení prognózy pacientov po infarkte myokardu treba zohľadniť nielen stav pacienta v čase vyšetrenia, ale aj liečbu počas akútnej fázy (je napr. dokázané, že pacienti liečení trombolýzou majú významne lepšiu prognózu v porovnaní s tými, ktorí trombolýzou liečení neboli).
Záťažový test pomáha pri hodnotení funkcie ľavej komory, ktorá je pre prognózu pacienta s ICHS rozhodujúca.
U pacientov s diagnostikovanou ICHS má záťažový test najväčiu prediktívnu hodnotu u jedincov s normálnym pokojovým EKG, ktorí neužívajú digoxín.
U pacientov s pokojovou ischemickou depresiou segmentu ST, kompletnou blokádou ľavého Tawarovho ramienka, kardiostimulátorom, resp. WPW syndrómom uprednostňujeme zobrazovacie techniky.
Neschopnosť pacienta podstúpiť záťažový test pre kontraindikáciu je nepriaznivý prognostický marker (8, 11). Podobne nepriaznivým prognostickým faktorom je nízka tolerovaná záťaž (8, 12). Ako sme už uviedli, neschopnosť pacienta prekročiť pri ZT hodnotu 5 MET je spojená s nepriaznivou prognózou. Prognóza pacienta sa zhoršuje s prehlbujúcou sa ischemickou depresiou ST segmentu pri záťaži (8, 13). Prognóza je horšia, ak sa ischemická depresia ST vyskytuje vo viacerých zvodoch a pokiaľ sa objaví krátko po začatí záťaže. Nepriaznivým ukazovateľom je aj údaj o angine pectoris v priebehu záťaže.
ST-heart rate slope, t. j. strmosť poklesu ST segmentu (rýchlosť poklesu v priebehu záťaže) je novším prognostickým ukazovateľom. Hodnotí sa buď počítačom (systémom beat-to beat), alebo podľa vzorca

depresia ST mV
______________
sf max – sf pokoj

Vysoká strmosť poklesu je dokladom závažnej ischémie a horšej prognózy. Pri počítačovom hodnotení sa za patologickú považuje hodnota 2,4; hodnota 6 svedčí o ochorení troch ciev. Pri hodnotení podľa vzorca sa za patologickú považuje hodnota 1,6.
Pre prognostickú stratifikáciu bolo vypracovaných viacero prognostických vzorcov, používajúcich viac alebo menej komplikované prepočty. Za vysoko rizikového sa považuje pacient, u ktorého sa objaví ischemická depresia ST segmentu pri záťaži vyžadujúcej 2 – 3 MET: pacienti, ktorí tolerujú záťaž 6 MET bez ischemických zmien, sa považujú za nízko rizikových (14, 15).
Pokiaľ uvedené kritériá svedčia o nepriaznivej prognóze, je indikovaná koronárna angiografia, ktorá pomôže rozhodnúť o ďalšom terapeutickom postupe.
Určenie diagnostického a terapeutického postupu. Prínos záťažového testu u pacientov s diagnostikovanou ischemickou chorobou srdca spočíva o. i. v tom, že pomáha pri rozhodovaní o vykonaní ďalších, najmä invazívnych vyšetrení. Výsledok vyšetrenia pomáha pri určení rehabilitačného postupu, medikamentóznej liečby a sledovaní terapeutickej úspešnosti.
V tejto indikačnej oblasti sa ZT využívajú najmä u pacientov po infarkte myokardu. Už koncom prvého týždňa možno pri nekomplikovanom infarkte myokardu uvažovať o vykonaní submaximálneho záťažového testu, 14. – 21. deň je indikovaný symptómami limitovaný test, ktorý sa opakuje v prvom polroku v 3-, neskôr v 6- až 12-mesačných intervaloch.
Výpovedná hodnota záťažového testu je v týchto indikáciách limitovaná vtedy, ak sú prítomné už pokojové EKG zmeny (blokáda ľavého Tawarovho ramienka, preexcitačný syndróm, hypertrofia ľavej komory, ischemická depresia ST segmentu) alebo pacient užíva digitalis.
Chlopňové chyby srdca.
Záťažový test u tejto kategórie ochorení nemá takú diagnostickú cenu, ako u ischemickej choroby srdca.
Prítomnosť chlopňovej srdcovej chyby môže sťažiť aj diagnostiku ischemickej choroby srdca (falošne pozitívny výsledok podmienený hypertrofiou ľavej komory alebo inými pokojovými EKG zmenami). Napriek uvedeným skutočnostiam môže výsledok ZT urýchliť rozhodovanie o chirurgickom zákroku. Platí to najmä u asymptomatických pacientov s ťažkou stenózou aorty, pacientov s mitrálnou stenózou a mitrálnou insuficienciou. Ak uvedené stavy vyvolávajú ťažké hemodynamické zmeny, pri záťažovom teste zisťujeme pokles telesnej výkonosti, neschopnosť adekvátne zvýšiť systolický krvný tlak, ktorý môže klesnúť aj pod východiskové hodnoty. Frekvencia srdca sa zvyšuje neúmerne výške záťaže. Všetky uvedené zmeny sú prejavom ťažkej poruchy hemodynamiky, ktorú vyvoláva závažná chlopňová chyba.
Záťažový test pred a po revaskularizačnom zákroku
Jeho význam je dvojaký: 1. Výsledok ZT môže podporiť rozhodnutie o vykonaní podrobnejších vyšetrení pomocou zobrazovacích metód 2. Porovnanie výsledku vyšetrenia pred a po zákroku umožní sledovať terapeutický efekt a slúži ako podklad na vypracovanie organizácie rehabilitačného programu. Záťažový test vykonaný na 2. – 3. deň po PTCA, ďalej po 1., 3. a 6. mesiaci, je cenným vyšetrením pre diagnostiku restenózy (asi 25 % asymptomatických pacientov po PTCA).
Arytmie.
U záťažou indukovaných arytmií je ZT cenným úvodom elektrofyziologického testovania. Môže pomôcť pri diagnostike komorovej tachykardie. Pri komorových tachykardiách pri syndróme predĺženého QT ZT môže stanoviť poruchu rytmu tam, kde ambulantné monitorovanie technikou podľa Holtera bolo negatívne. Výsledok vyšetrenia má prognostickú cenu: 12-mesačná mortalita je 3-násobne vyššia v porovnaní so stavmi, kde je komorová ektopická aktivita prítomná iba v pokoji. Mortalita pacientov so záťažou vyvolanou komplexnou komorovou ektopiou je vyššia ako pri monotopnej extrasystolii.
U pacientov s preexcitačným syndrómom ZT pomáha určiť riziko vývoja rýchlej komorovej odpovede počas predsieňových arytmií.
Pri chronickej fibrilácii predsiení, ktorej komorová odpoveď je kontrolovaná medikamentózne, ZT pomáha odhaliť náchylnosť ku inadekvátnej tachykardii pri záťaži.
Dysfunkciu sínusového uzla s pokojovou bradykardiou charakterizuje chronotropná inkompetencia, t. j. neschopnosť zvýšiť v priebehu záťaže frekvenciu srdca aspoň na
85 % maximálnych hodnôt. ZT umožňuje odlíšiť tento stav od vagotónie športovcov, pri ktorej je pokojová frekvencia srdca spomalená, ale pulzová odpoveď na záťaž je normálna.
U frekvenčne-adaptívneho kardiostimulátora môže ZT pomôcť pri jemnom doladení prístroja. U pacientov s implantovaným defibrilátorom (ICD) ZT môže vyvolať arytmie a výboj. Tejto situácii možno zabrániť tým, že ZT sa ukončí pri frekvencii srdca nižšej o 10 pulzov/min ako je detekčný interval defibrilátora.

11. Spiroergometrické vyšetrenie

Spiroergometriou označujeme sledovanie respiračných ukazovateľov v priebehu záťaže a v zotavovacej fáze. Podmienkou získania hodnoverných výsledkov je registrácia pri podmienkach rovnovážneho stavu (steady state).
Indikácie spiroergometrie. Vyšetrenie je jednoznačne indikované pri určení telesnej výkonnosti a terapeutickej odpovede pacientov s mestnavým zlyhaním srdca, ktorí sú kandidátmi na transplantáciu srdca. Hodnota spotreby kyslíka pri najvyššej tolerovanej záťaži je jedným z indikačných kritérií pre transplantáciu srdca. Vyšetrenie je vhodné aj pri stanovení telesnej výkonnosti pacientov, ktorí nedokážu hodnoverne subjektívne zhodnotiť stupeň záťaže. Inou indikáciou je detailnejšie stanovenie zmien telesnej výkonnosti po niektorých terapeutických zákrokoch.
Spiroergometria umožňuje presnejšie dávkovanie intenzity telesného tréningu v rámci komplexného rehabilitačného programu. Za neindikované sa považuje rutinné vykonávanie spiroergometrického vyšetrenia pri určovaní telesnej výkonnosti zdravých osôb.
Sledované ukazovatele. Pri vyšetrení sa sledujú najmä:
Spotreba kyslíka. Pre hodnotenie výsledkov je cenná najmä maximálna spotreba kyslíka (V°O2max). Definujeme ju ako stav, kde sa spotreba O2 nezvyšuje ani napriek zvyšovaniu záťaže (plateau v spotrebe O2). Je objektívnym dôkazom dosiahnutia maximálneho výkonu. Nie je totožná s vrcholovou spotrebou O2, ktorá je definovaná spotrebou pri najvyššej tolerovanej záťaži. Význam určenia spotreby O2 je mnohoraký:
– umožňuje stanoviť kalorický prepočet a tým rozsah práce, ktorý je pacient schopný vykonávať (tabuľka 7)
– umožňuje prepočet na metabolické ekvivalenty (MET)
– pomáha objektivizovať dosiahnutie stropu telesnej výkonnosti
– umožňuje stanoviť hodnotu anaeróbneho prahu
– umožňuje vypočítať respiračný koeficient
– je podkladom pre objektivizáciu stupňa obťažnosti záťaže pre pacienta
– umožňuje exaktné dávkovanie záťaže pri rehabilitácii a kontrolu jej úspešnosti
Výdaj CO2. Informuje o reakcii organizmu na záťaž a umožňuje výpočet respiračného koeficienta (RQ), ktorý sa vypočíta ako pomer výdaja CO2 a spotreby O2. Hodnota RQ sa v pokoji pohybuje okolo 0,7 – 0,85. Vzostup na hodnoty 1,0 a vyššie je markerom prechodu na anaérobny metabolizmus a informuje o dosiahnutí hranice maximálneho výkonu.
Minútová ventilácia. V priebehu záťaže stúpa paralelne s krivkou spotreby O2 a výdaja CO2 (obrázok 3). Na vrchole záťaže sa krivka spotreby O2 splošťuje (plateau); naopak, minútová ventilácia prudko stúpa. Bod, v ktorom k tomuto javu dochádza, sa označuje ako anaeróbny ventilačný prah (AVT, t. j. Anaerobic Ventilatory Treshold). Je citlivým ukazovateľom telesnej výkonnosti (významný o. i. v posudkovom lekárstve a v pediatrii).
Interpretácia výsledkov spiroergometrického vyšetrenia. Spiroergometrické vyšetrenie možno v praxi využiť
o. i. v týchto situáciách:
1. Objektivizácia stupňa obťažnosti záťaže pre pacienta. Na základe porovnania maximálnej potreby O2 s určitou danou záťažou môžeme objektivizovať intenzitu záťaže v 6 stupňoch (veľmi ľahká, ľahká, mierna, ťažká, veľmi ťažká, maximálna) (tabuľka 8).
2. Zadelenie pacientov so srdcovým zlyhaním do tried na základe vrcholovej spotreby O2, resp. ventilačného anaeróbneho prahu (tabuľka 9).
3. Rozhodovanie o transplantácii srdca. Výsledok spiroergometrického vyšetrenia je jedným z pomocných kritérií umožňujúcich rozdeliť indikácie na vhodné, potenciálne vhodné a nevhodné podľa výšky spotreby O2 pri najvyššej záťaži (tabuľka 10)

Literatúra

1. Master AM, Oppenheimer ET. A simple exercise tolerance test for circulatory efficiency with standard tables for normal individuals. Am J Med Sci 1929;177:223-243.
   
2. Mason RE, Likar I. A new system of multiplelead exercise electrocardiography. Am Heart J 1966;71:196-205.
   
3. Kolesár J, Mikeš Z. Ergometria v klinickej praxi. Martin: Osveta 1981:223.
   
4. Tavazzi L, Ignone G. Rehabilitation: effect on exercise arrythmias. Eur Heart J 1987;8:83-90.
   
5. Maron BJ, Epstein SE, Roberts WC. Causes of sudden death in competitive athletes. Eur Heart J 1987;8:83-90.
   
6. Franz IW. Ergometrische Diagnostik bei Koronar und Hochdruckpatienten. Med Welt 1988;39:230-240.
   
7. Jánosi A, Tarjánová Z. Prognostic value of bicycle ergometry in medically treated patients with three-wessel coronary artery disease. Chest 1988;94:171-172.
   
8. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, et al. ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing. ACC/AHA Practice Guidelines, 1997;1:260-315.
   
9. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982;14:377-381.
   
10. Bruce RA, DeRouen TA, Hossack KF. Value of maximal exercise tests in risk assessment of primary coronary heart disease events in healthy men: five years experience of the Seattle Heart Watch Study. Am J Cardiol 1980;46:371-378.
    
11. ikeš Z, Kolesár J, Hupka J, et al. Das Belastungs-EKG bei anscheinend gesunden Probanden und bei Patienten mit Präkordialschmerzen. Zschr Physiother 1976;28:213-217.
    
12. Mikeš Z, Kolesár J, Dukát A. Longitudinálne sledovanie EKG v diagnostike ischemickej choroby srdca. Čas Lék čes 1978; 117:497-503.
    
13. Mikeš Z. Telesná záťaž v prevencii a rehabilitácii ischemickej choroby srdca. Bratislava: LFUK 1989:260.
    
14. McNeer JF, Margolis JR, Lee KL, et al. The role of the exercise test in the evaluation of patients for ischemic heart disease. Circulation 1978;57:64-70.
    
15. Weiner DA, Ryan TJ, McGabe CH, et al. Prognostic importance of a clinical protile and exercise test in medically treated patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1984; 3:772-779.
    
16. WHO Expert Committee. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries. WHO Technical Report Series 1993;831:122.
    
17. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis coronary-artery disease. N Engl J Med 1979;300:1350-1358.
    
18. Surgeon Generals report on physical activity and health. From the Centers for Disease Control and Prevention. JAMA, 1996;276:522.
    
19. Weber KT, Janicki JS, McElroy PA. Determination of aerobic capacity and the severity of chronic cardiac and circulatory failure. Circulation 1987;76:VI40-VI45.
    
20. Mudge GH, Goldstein S, Addonizio LJ, et al. 24 th Bethesda Conference: Cardiac transplantation. Task Force 3: Recipient guidelines prioritization. J Am Coll Cardiol 1993; 22:21-31.
    
21. Sheffield LT, Holt JH, Reeves TJ. Exercise graded by heart rate in electrocardiographic testing for angina pectoris. Circulation 1965;32:622-629.