Akútny infarkt myokardu v dorastovom veku
IVETA ŠIMKOVÁ, IGOR RIEČANSKÝ, ROBERT HATALA
Bratislava, Slovenská Republika

Z Katedry kardiológie IVZ a Kardiologickej kliniky SÚSCH, Bratislava
Do redakcie došlo 24. 9. 1998; prijaté dňa 23. 11. 1998
Adresa pre korešpondenciu: MUDr. Iveta Šimková, CSc. Kardiologická klinika SÚSCH, Pod Krásnou hôrkou 1, 833 48 Bratislava

ŠIMKOVÁ I, RIEČANSKÝ I, HATALA R. Akútny infarkt myokardu v dorastovom veku. Cardiol 1999;8(1):35–39
Akútny infarkt myokardu (IM) sa v dorastovom veku vyskytuje veľmi zriedkavo, a to zvyčajne v súvislosti s úrazovým dejom alebo v podmienkach inej už preexistujúcej choroby. Mimoriadne ojedinele sa pozoroval u dovtedy zdravých jedincov, najmä žien. V predkladanej kazuistike opisujeme prípad akútneho infarktu myokardu 15-ročnej pacientky a uvádzame krátky literárny prehľad.
Kľúčové slová: infarkt myokardu – adolescenti

ŠIMKOVÁ I, RIEČANSKÝ I, HATALA R. Acute myocardial infarction in an adolescence. Cardiol 1999;8(1):35–39
Acute myocardial infarction (AMI) in adolescent is very rare, mostly occuring in traumatic or other preexisting medical conditions. Acute myocardial infarction is in previously healthy adolescent individuals extremely rare. This report describes such a case and briefly reviews the recent medical literature.
Key words: Myocardial infarction – Adolescence

Infarkt myokardu (IM) je ochorenie typické pre stredný až pokročilý vek. Väčšina poznatkov o infarkte pochádza zo štúdií v týchto vekových skupinách a najčastejšou príčinou býva ateroskleróza (AS) koronárnych ciev. IM u mladých ľudí, t. j. mladších ako 40-ročných, má zväčša multifaktoriálnu genézu, mnohokrát i nejasnú. Preto nás s rastúcou dostupnosťou invazívnej kardiologickej diagnostiky často prekvapí stále frekventnejšie sa vyskytujúca koronárna AS choroba i v mladom veku. V prácach, ktoré sa zaoberajú takouto problematikou, sú zarážajúco nízke počty tých, ktorí nemajú riziká aterosklerózy (2 %), resp. ktorí nemajú koronarograficky dokázanú AS (8 – 17 %) (1). Práve z tohto pohľadu – z pohľadu etiopatogenézy, ako špecifickú hodnotíme skupinu dospievajúcej mládeže, v ktorej je incidencia IM našťastie veľmi nízka.

Kazuistika

15-ročné dievča, doposiaľ zdravé, sa dostavilo v sprievode rodičov na pohotovosť v okresnej nemocnici pre akútnu bolesť na hrudníku a tŕpnutie ľavej hornej končatiny. Udávalo, že bolesť vznikla v pokoji – počas sledovania televízneho programu. Lokalizovalo ju za sternom a opisovalo ju ako „tupú, tlakovú a veľmi silnú“. Intenzívna bolesť trvala celkove 15 minút s postupným zmierňovaním pri príchode na ambulanciu asi 45 minút od začiatku bolesti. Pacientka aj rodičia popierali akúkoľvek formu úrazu alebo fyzickú námahu, či užívanie liekov alebo drog. V ten deň sa niekoľko hodín slnila na intenzívnom slnku.
Okrem skoliózy, pre ktorú ju sleduje ortopéd, nemala iné zdravotné ťažkosti. Do vzniku bolestí na hrudníku bola „zdravá“, neužívala žiadne lieky ani perorálnu antikoncepciu, popierala fajčenie, požívanie drog, abúzus alkoholu. V rodine sa okrem starého otca, ktorý „zomrel v mladom veku na srdce“, ochorenia kardiovaskulárneho systému ani poruchy metabolizmu lipidov nevyskytovali.
Pri fyzikálnom vyšetrení bola pacientka orientovaná, avšak anxiózna, hyperventilujúca (40 dychov/min), hypotenzná (95/70 mmHg). Habitus bol astenický (164 cm, 48 kg). Dýchanie bolo vezikulárne čisté, bez príznakov maloobehového zlyhávania, akcia srdca pravidelná, tachykardia (120/min), ozvy bez šelestov. Prítomná dextrokonvexná skolióza. Ostatný nález bol bez pozoruhodností.
Na 12-zvodovom elektrokardiograme (EKG) bol sínusový rytmus, elevácie segmentu ST typu Pardeeho vlny vo zvodoch v diafragmovej oblasti (obrázok 1). Na RTG snímke srdca a pľúc bol fyziologický nález. Z laboratórnych vyšetrení sa ako patologické hodnotili: leukocytóza (12 000/mm3), hladiny CK – 17,6 ukat/l (referenčná hodnota – RH – do 2,8 ukat/l) a CK-MB – 6,1 ukat/l (RH – do 0,35 ukat/l), AST – 1,8 ukat/l (RH – do 0,6 ukat/l), ALT – 1,4 ukat/l (RH – do 0,61 ukat/l), troponín pozitívny. Ostatné biochemické parametre, vrátane lipidového spektra boli v referenčných medziach.
Urgentné echokardiografické (ECHOKG) vyšetrenie ukázalo normálnu intrakardiálnu anatómiu s nezávažnou mitrálnou regurgitáciou (I. stupňa), bez porúch kinetiky stien a dobrou systolickou funkciou.
Sledovanie dynamiky EKG nasvedčovalo pre typický obraz akútneho Q-IM v diafragmálnej oblasti (obrázok 2, 3, 4). S týmto nálezom bol kompatibilný i priebeh humorálnej odpovede na akútny IM (vzostup CK na 24 ukat/l a CK-MB na 8,1 ukat/l, pozitívny troponín). Opakované ECHOKG vyšetrenie odhalilo v tejto oblasti hypokinézu a ľahkú systolickú dysfunkciu (EF 55 %).
V priebehu ďalšieho sledovania bola pacientka asymptomatická, kardiálne kompenzovaná, bez porúch rytmu. Bola liečená kontinuálnym podávaním intravenóznych nitrátov a heparínu, neskôr sa prešlo na perorálne nitráty a kyselinu acetylosalicylovú. Trombolýza sa v okresnej nemocnici nepodala údajne pre diagnostické rozpaky.
Na 14. deň sme vykonali včasnú ergometriu. Test bol prerušený pri 100 wattoch pre únavu, avšak bez stenokardií, bez ischemických zmien, s ojedinelými komorovými extrasystolami. Pri selektívnej koronarografii sme odhalili v proximálnom úseku pravej koronárnej artérie, ktorá je dominantná, 29 % zúženie hladkých okrajov. Cieva reagovala na zavedenie katétra spazmom. Ostatné koronárne artérie boli hladké, bez aterosklerotických zmien. ECHOKG vyšetrenie definitívne potvrdilo hypokinézu inferiórne, teda v povodí postihnutej cievy a hraničnú systolickú funkciu (EF 60 %). Týmto nálezom zodpovedalo i zníženie hromadenia rádiofarmaka v oblasti spodnej steny s okrajovou ischémiou, overené pri scintigrafii. Pri Holterovskom monitorovaní EKG sme nezachytili žiadne významné patologické odchýlky, neskoré komorové potenciály boli negatívne.
Pacientka absolvovala kompletné imunologické a reumatologické vyšetrenie i so zameraním na zápalové parametre a hematologické vyšetrenie. Boli vyšetrené titre protilátok proti Borrelia Burgd., Coxiella Burnetti, Chlamydia pneumoniae, EB, ECHO, Coxackie A a B, Herpes simplex vírusom a Cytomegalovírusu (CMV). Nezachytili sme žiadne odchýlky od fyziológie, ktoré by boli prínosom pri etiologickom doriešení prekonaného stavu.
Pacientka bola prepustená z ústavného liečenia v stabilizovanom stave, pri pravidelnom sledovaní je doposiaľ asymptomatická.

Diskusia

IM v dospievajúcom veku predstavuje akútnu situáciu v kardiológii, ktorá je extrémne zriedkavá. Potvrdzuje to analýza dostupnej literatúry. Spomedzi 11 referovaných prípadov boli len traja predtým zdraví jedinci (2 – 4). V ostatných prípadoch išlo o deti s vrodenými štrukturálnymi abnormalitami srdca a/alebo koronárneho riečiska (3, 5), častejšie však so získanými chorobami (6).
V detskom veku akútny IM, nie zriedkavo i recidivujúci, relatívne frekventne komplikuje priebeh Kawasakiho choroby (6, 7). Chorobný proces spôsobuje formovanie aneuryziem koronárnych artérií, ktoré podliehajú oklúzii a tak vyvolávajú IM. Aneuryzmy spôsobujúce vývoj IM boli raritne opísané aj ako vrodené (5). Veľkým prínosom v diagnostike je vizualizácia aneuryziem dvojdimenzionálnym ECHOKG vyšetrením (6). Pri prevencii tejto komplikácie, ktorá podstatnou mierou prispieva k mortalite, sa ukazuje účinnou inhibícia agregácie trombocytov.
Ojedinele IM komplikuje priebeh u chorých s abnormalitami kolagénového metabolizmu na podklade vrodených chorôb ako Ehlersovho-Danlosovho syndrómu (8) alebo získaných ako systémový lupus erytematodes, polyarteritis nodosa (9). Z ďalších etiologických možností prichádza do úvahy Takayashuova arteritída, infekčná endokarditída, či tuberkulóza alebo sarkoidóza. Pri patologicko-anatomickom zhodnotení sa nachádzajú pestré nálezy – od koronaritídy, cez kalcifikácie koronárnych ciev s fibroblastickou intimálnou proliferáciou až po embolizáciu koronárnej artérie.
V etiopatogenéze akútneho IM u mladých jedincov prichádzajú do úvahy koronarospazmus (1, 2, 10), rozličné poruchy hemokoagulácie, najmä v zmysle hyperkoagulačného stavu (11), či embolizácia z endokardu alebo chlopní, agregácia trombocytov. Akútny IM sa môže vyvinúť i ako posttraumatická komplikácia, a to následkom traumou vyvolanej oklúzie koronárnej artérie.
V posledných rokoch sa do popredia dostáva abúzus anabolík u športovcov, najmä kulturistov („bodybuilderov“) (12) a problém narkománie. Opísané boli viaceré prípady IM pri inhalovaní toluénu (13), resp. kokainizme (14, 15). Toluén je aromatický hydrokarbón, ktorý sa bežne vyskytuje v domácnosti alebo na pracovisku najmä vo forme rozpúšťadiel. K inhalovaniu toluénu môže dôjsť náhodne, alebo ide o abúzus – tzv. fetovanie, populárne najmä u mladistvých. IM ako následok inhalácie sa opisuje veľmi zriedkavo. Pripúšťajú sa viaceré možné mechanizmy. Keďže CO je produktom rozpadu toluénu, predpokladá sa, že IM vzniká v dôsledku anoxie pri koronárnom spazme. Ďalšou alternatívou by mohol byť depresívny účinok toluénu na myokard s následným poklesom vývrhového objemu a srdcovej frekvencie. Nevylučujú sa ani závažné poruchy rytmu v patogenéze IM po inhalácii toluénu (13).
V USA používa kokaín pravidelne asi 5 miliónov ľudí prevažne vo veku do 30 rokov, toto číslo je však skôr podhodnotené. V týchto prípadoch sa akútny IM vyvinie najpravdepodobnejšie v dôsledku závažných porúch rytmu a/alebo koronárneho vazospazmu v teréne nepoškodeného koronárneho riečiska (1).
Pomerne vysoké percento mladých v porovnaní so staršími (30 – 39 % vs 20 %) udáva pred vznikom IM nadmernú fyzickú námahu (1). V tejto súvislosti prichádza do úvahy aj koronarospazmus ako možný kľúčový mechanizmus vedúci ku koronárnej trombóze bez súčasného AS poškodenia (2, 10). Takto sa vysvetľuje aj IM po expozícii vysokým teplotám (16).
Hoci analyzujeme špecifickú skupinu – skupinu dospievajúcej mládeže – okrajovo treba uviesť základné rizikové faktory IM u mladých, t. j. do 40 rokov. Veď len malé percento – približne 2 % – nemá žiadne predisponujúce momenty pre IM. Ako dominujúce riziko sa ukazuje fajčenie, a to u 61 – 93 % v závislosti od štúdie (1, 17). Na druhom mieste je pozitívna rodinná anamnéza, týkajúca sa prvostupňových príbuzných. Táto varíruje od 14 – 69 %. Zaujímavým je údaj, že dvojča má 4-násobne vyššie riziko IM, ak jeho súrodenec prekonal IM (1). Na treťom mieste je hyperlipoproteinémia (41 – 80 %), nasledovaná hypertenziou (14 – 30 %) a obezitou. U mladých žien, ktoré užívajú antikoncepciu a majú už jeden rizikový faktor, je riziko IM 4-násobne vyššie (15, 17). Približne 20 % mladých infarktov má po IM normálnu koronárnu anatómiu, čo je zrejme dôsledkom úplnej rekanalizácie spontánnou trombolýzou (1). Oklúzia koronárnej artérie, vedúca ku IM, sa javí ako výsledok komplexných a dynamických interakcií medzi koronarosklerózou, vazospazmom, ruptúrou plaku a aktiváciou trombocytov, ktoré v konečnom dôsledku vyústia do trombózy.
U značnej časti mladých pacientov po IM, u ktorých nedokážame prítomnosť tradičných rizikových faktorov AS, ako sme už opísali, zohrávajú úlohu iné etiologické faktory. V písomníctve z posledného obdobia sa pozornosť koncentruje na úlohu infekcie v etiológii AS. Prvé zmienky o tejto súvislosti pochádzajú už zo začiatku nášho storočia a v súčasnosti sa konkretizujú na infekcie Chlamýdiou pneumoniae, Helicobacterom pylori, herpes simplex vírusom a cytomegalovírusom (18). Chlamýdie a CMV sa detegovali v koronárnych artériách u mladých jedincov s koronárnou AS (19), resp. v AS plátoch po endarterektómii a u postihnutých chorých bola pozitívna serológia. Imunopozitivita Chlamýdia pneumoniae je podstatne výraznejšia v oblastiach s ťažkou koronárnou AS (18). CMV infekcia sa považuje za významný rizikový faktor akcelerovanej koronárnej choroby štepu po transplantácii srdca (20). Teórie infekčnej genézy aterosklerózy majú rozličnú podobu. Predpokladá sa, že u geneticky predisponovaných jedincov opakovaná infekcia by mohla viesť ku osídleniu stien artérií. V prípade insuficiencie endogénnych obranných mechanizmov by ďalší rast týchto mikroorganizmov mohol spôsobiť lokálny zápal, aktiváciu doštičiek, vazospazmus, trombózu. Úlohu tu plnia cytokíny produkované chlamýdiami, resp. CMV. Tieto stimulujú fibroblasty a proliferáciu hladkých svalových buniek a indukujú tvorbu voľných kyslíkových radikálov, ktoré majú kľúčové postavenie v aterogenéze. Akútna exacerbácia chronicky zapáleného AS tkaniva by mohla byť základom pre ruptúru plátu alebo krvácanie do plátu a jeho trombózu. Tento proces by sa klinicky mohol manifestovať ako nestabilná angina pectoris či akútny IM.
Ďalší možný mechanizmus vývoja IM predstavuje akútna disekcia koronárnej artérie (8, 21 – 24). Spontánna disekcia v tejto lokalizácii je veľmi zriedkavou príčinou IM. Doposiaľ bolo vo svetovej literatúre opísaných asi 150 prípadov. Etiológia zostáva nedoriešenou. Vyskytuje sa v troch súvislostiach: u AS postihnutých koronárnych artérií, u mladých žien v peripartálnom období a u jedincov bez identifikovateľnej príčiny (25). Graviditu, pôrod a obdobie po pôrode charakterizujú vysoké hladiny progesterónu, ktoré predstavujú riziko možnej reštrukturalizácie steny koronárnej cievy, ako i dramatické hemodynamické zmeny. Tieto faktory sa považujú za možnú príčinu disekcie. V problematike liečby a prognózy pri disekcii koronárnej artérie prevládajú nejasnosti. Ako najvhodnejšie riešenie sa ukazuje implantácia stentu do miesta disekcie, v prípade neúspechu alebo súčasného viaccievneho poškodenia chirurgická revaskularizácia myokardu (24).
Lokalizácia IM u mladých jedincov je najčastejšie inferiórna, zväčša ide o jednocievne poškodenie (15, 17), nezriedka i s významnou systolickou dysfunkciou. Táto skutočnosť sa vysvetľuje tým, že uzáver cievy je náhly a tak niet času na vytvorenie kolaterál.
Príčinu IM u adolescentov často nie je možné vysvetliť. Zväčša nezisťujeme u nich ani nijaké rizikové faktory pre vznik IM. Treba si uvedomiť, že niektoré faktory by mohli byť spúšťacím mechanizmom a pátrať po nich. Patria sem nepoznané kardiálne anomálie, napr. syndróm prolapsu mitrálnej chlopne s možnou následnou embolizáciou, či postradiačná perikarditída so sekundárnym koronarospazmom, alebo ťažká hypoxia najrozličnejšieho extrakardiálneho (sickle cell anemia) či kardiálneho (prolongovaný arrest) pôvodu (4). Do arzenálu diagnostických metód jednoznačne patrí aj infektologická analýza (opakované vyšetrenie titrov protilátok), ako bolo už uvedené.
Akokoľvek, opísané prípady IM sa vyskytujú skôr u mladistvých s predisponujúcimi chorobnými alebo traumatickými okolnosťami, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku akútnej koronárnej príhody. Nami uvádzaný prípad je unikátny práve preto, že podobné okolnosti sa nevyskytli. Možno len uvažovať, či snáď intenzívny slnečný kúpeľ nepredstavoval extrémny fyzikálny vplyv, ktorý potencoval tendenciu ku koronarospazmu pravej koronárnej artérie. Nie je úplne jasné, či nevýznamná stenóza tejto cievy po IM je rezíduom rekanalizácie pred IM intaktnej cievy, alebo pred IM aterosklerózou postihnutej cievy. Proti koronaroskleróze však svedčia hladké steny ostatného koronárneho riečiska.
Na záver treba zdôrazniť, že hoci je IM u dorastu mimoriadne zriedkavý a zvyčajne sa vyskytuje u jedincov s predisponujúcim terénom, môže postihnúť i dospievajúce deti, dovtedy úplne zdravé. Preto i u takýchto mladých jedincov treba na možnú diagnózu IM myslieť a podozrenie na IM exaktne dodiferencovať.

Práca je venovaná k 60. narodeninám
prof. MUDr. Igora Riečanského, CSc.

Literatúra

  1. Kanitz MG, Giovannucci SJ, Jone JS, Mott M. Myocardial infarction in young adults: risk factors and clinical features. J Emerg Med 1996;14:139-145.
  2. Hosoi T, Koyama Y, Tange S, et al. Acute myocardial infarction due to vasospasm in a 13-year-old-boy. Jpn Circ J 1997; 61:536-542.
  3. Yoshida K, Ogura Y, Wakasugi C. Sudden death case of a single coronary artery disease with special reference to the effect of ischemia on actomyosin. Nippon Hoigaku Zashi 1990;44:481-488.
  4. Frederick DO. Acute myocardial infarction in previously healthy adolescent. Am J Emerg Med 1996;14:570-571.
  5. 5. Dietl RH, Seggewiss H, Ohlmeier H, Stanek V, Gleichmann U. Congenital coronary aneurysm: a rare cause of acute myocardial infarct. Z Kardiol 1996;85:188-192.
  6. Friedman WF. Acquired heart disease in infancy and childhood. In: Braunwald E.: Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: WB. Saunders 1992:992-1004.
  7. Liang CD, Huang SC, Su WJ, Che HJ, Lee Ch. Successful intravenous streptokinase treatment of child with Kawasaki disease complicated by acute myocardial infarction. Cathet Cardiovasc Diagn 1995;53:139-145.
  8. Ades LC, Waltham RD, Chiodo AA, Bateman JF. Myocardial infarction resulting from coronary artery dissection in an adolescent with Ehlers-Danlos syndrome type IV due to a type III collagen mutation. Br Heart J 1995;74:112-116.
  9. Miller DJ, Maisch SA, Perez MD, Kearney DL, Feltes TF. Fatal myocardial infarction in an 8-year-old girl with systemic lupus erythematosus, Raynaud’s phenomenon and secondary antiphospholipid antibody syndrome. J Rheumatol 1995;22: 768-773.
  10. Pasternak RC, Braunwald E, Sobel BE. Acute myocardial infarction. In: Braunwald E.: Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia W.B.Saunders 1992:1201- 1274.
  11. Moor E, Silveira A, Van’t Hooft F, Suontaka AM, Eriksson P, Blomback M, Hamsten A. Coagulation factor VII mass and activity in young men with myocardial infarction at a young age. Role of plasma lipoproteins and factor VII genotype. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:655-564.
  12. Mewis C, Spyridipoulos I, Kuhlkamp V, Seipel L. Manifestation of severe coronary artery disease after anabolic drug abuse. Clin Cardiol 1996;19:153-155.
  13. Carder JR, Fuerst RS. Myocardial infarction after toluene inhalation. Pediatr Emerg Care 1997;13:117-119.
  14. Hollander JE, Hoffman RS, Burstein JL, Shih RD, Thode HC Jr. Cocaine-associated myocardial infarction. Mortality and complications. Arch Intern Med 1995;155:1081-1086.
  15. Annanjevic-Pandey J, Vlajinac H. Myocardial infarction in young women with reference to oral contraceptive use. Int J Epidemiol 1989;18:585-588.
  16. Garcia-Rubira JC, Aguilar J, Romero D. Acute myocardial infarction in a young an after heat exhaustion. Int J Cardiol 1995;47:297-300.
  17. Riečanský I, Melicherčík J, Kasper J, Zelenay J, Havlínová K. Myocardial infarction at young age. Czechoslov Med 1988;11: 123-1230.
  18. Mehta JL, Saldeen TGP, Rand K. Interactive role of infection, inflammation and traditional risk factors in atherosclerosis and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1998;31:1217-1225.
  19. Campbell LA, O’Brien ER, Cappuccio AL. Detection of Chlamydia pneumoniae TWAR in human coronary atherectomy tissues. J Infect Dis 1995;175:585-588.
  20. Dummer S, Lee A, Breining MK, Kormos R, Ho M, Griffith B. Investigation of CMV infection as a risk factor for coronary atherosclerosis in the explanted hearts of patients undergoing heart transplantation. J Med Virol 1994;44:305-309.
  21. Lee TM, Tiau CS. Spontaneous coronary artery dissection in an elderly woman with acute inferior myocardial infarction. A case report. Angiology 1995;46:847-851.
  22. Shah C, Narula D, Kulkarni H, Dalvi B. Spontaneous coronary artery dissection in a young man with inferior wall myocardial infarction. Am Heart J 1996;132:696-698.
  23. Strick S, Seggewiss H, Ludwig M, Kamphues R, Fassbender D, Schmidt HK, Gleichmann U. Long-term follow-up after acute myocardial infarct cause by nonarteriosclerotic spontaneous coronary dissection. Z Kardiol 1996;85:183-187.
  24. Klutstein MW, Tzivoni D, Bitran D, Medzelewski B, Vilan M, Almagor Y. Treatment of spontaneous coronary artery dissection: report of three cases. Cathet Cardiovasc Diagn 1997;40: 372-376.
  25. Siberman S, Fink D, Berko RS, Mendzelewski B, Bitran D. Coronary artery bypass surgery during pregnancy. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10:925-926.
(c)1999 by Symekard s.r.o.