Poznámky k odporúčaniam
a komentáru
„Súhrn európskych odporúčaní pre prevenciu srdcovocievnych chorôb v klinickej praxi“ (ďalej len Odporúčania ESC), materiál vypracovaný ôsmimi európskymi, respektíve medzinárodnými spoločnosťami a poprednými expertami v oblasti aterosklerózy pod gesciou ESC (Európska kardiologická spoločnosť), ktorý bol prvýkrát publikovaný minulý rok v European Heart Journal (1) a jeho doslovný preklad sa objavil aj v Kardiológii (2), prináša jednotný návrh pre manažment kardiovaskulárnych ochorení pre všetky regióny Európy. Dôvodom vypracovania bolo zjednotenie množstva existujúcich verzií odporúčaní (niekoľko sto) do jedného validného, ľahko interpretovateľného a do širokej praxe uvedeného materiálu, s možnosťou kontroly a vyhodnotenia jeho prínosu k zlepšeniu kvality klinickej praxe. Zložitosť a nejednotnosť množstva odporúčaní (často viacero nekompatibilných odporúčaní v rámci jedného regiónu) predstavuje jeden z najvýznamnenjších faktorov ich nedostatočného používania v klinickej praxi (3, 4), s dôsledkami v zmysle nedostatočného využitia ich preventívneho potenciálu (5). Uverejnenie vyvolalo pomerne širokú odbornú diskusiu. Jedným z príspevkov do diskusie je aj „Komentár k odporúčaniam“, uverejnený v tom istom čísle Kardiológie, vypracovaný Pracovnou skupinou preventívnej kardiológie SKS (6), ktorý je pomerne kritický, s viacerými výhradami, najmä k časti venovanej stratifikácii rizika. Sú však Odporúčania ESC naozaj menej progresívne ako doteraz „platné“ materiály a potrebujú navrhované úpravy? V tomto príspevku sa pokúsime diskutovať o niektorých uvedených kritických poznámkach i obhájiť progresívnosť Odporúčaní ESC.
Odporúčania ESC sú oveľa jednoduchšie a prehľadnejšie ako väčšina doteraz používaných materiálov. Tento faktor má obrovský význam vzhľadom na ochotu praktických a odborných lekárov ich používať. Tri jednoduché, prehľadné tabuľky slúžia ako návod na stratifikáciu rizika a ako algoritmy liečby dyslipoproteinémie a hypertenzie.
a) Najdôležitejším strategickým cieľom stratifikácie rizika je poskytnúť základnú informáciu pre rozhodovací proces, ktorý sa týka výberu najvhodnejších preventívnych a terapeutických postupov u konkrétnej osoby (probanda, pacienta). Preventívny a terapeutický postup striktne určuje výsledok stratifikácie rizika, diametrálne sa odlišuje u osôb s vysokým a nízkym rizikom, čo však neznamená, že v zdôvodnených prípadoch ho nemôžeme modifikovať. Metodológia výpočtu rizika je veľmi jednoduchá. Všetci pacienti s diagnostikovaným kardiovaskulárnym ochorením, ktoré zahŕňa nielen ochorenia postihujúce koronárne a mozgové artérie, ale aj artérie periférne, sú zaradení automaticky do skupiny s vysokým kardiovaskulárnym rizikom bez zreteľa na to, či majú alebo nemajú ďalšie rizikové faktory, či sa liečia alebo nie (dobre liečia). Do tejto istej kategórie patria aj pacienti s diabetom 2. typu a diabetom 1. typu s mikroalbuminúriou, čo je jednoznačne v Odporúčaniach ESC deklarované. U týchto pacientov už nie je potrebné vypočítavať riziko v %, a preto neobstojí námietka, že diabetes mellitus nie je zahrnutý do kalkulácie rizika. Vôbec to však neznamená, že prítomné rizikové faktory netreba poznať a modifikovať, práve naopak, preventívne a terapeutické opatrenia na ne zamerané musia byť oveľa intenzívnejšie. Tabuľka na výpočet rizika je určená pre zostávajúcu skupinu osôb, ktoré sú asymptomatické, t. j. zdanlivo zdravé. Údaje dostupné (v neposlednom rade aj finančne nenáročné) prakticky už pri prvom kontakte s pacientom (vek, pohlavie, fajčenie, krvný tlak, cholesterol, alebo pomer celkový cholesterol/HDL cholesterol) umožnia okamžitú stratifikáciu jeho rizika. Výpočet, respektíve odčítanie rizika z tabuľky, netrvá viac ako niekoľko sekúnd. Doteraz používané metodiky výpočtu rizika (napríklad Framinghamské skórovanie) boli zložitejšie, časovo zaťažujúce lekára a táto skutočnosť bola s veľkou pravdepodobnosťou aj jednou z hlavných príčin, ktoré odradili lekárov od ich používania. Významné zjednodušenie prináša aj zavedenie 5 % hranice rizika fatálnej cievnej príhody, ktoré jednoznačne identifikuje len dve rizikové skupiny (s vysokým a nízkym rizikom) medzi asymptomatickými osobami, bez rozličných prechodných, zbytočne komplikujúcich podskupín (so stredným rizikom atď.).
b) Uvedená tabuľka je progresívna aj v tom, že umožňuje (odporúča) vykonať u mladších osôb s nízkym rizikom projekciu rizika na vek 60 rokov, kedy pri rovnakých hodnotách započítateľných rizikových faktorov sa ich riziko vzhľadom na vzostup veku môže dostať nad hranicu 5 %. Toto umožňuje vykonať včasné (jednoduchšie, lacnejšie a efektívnejšie) preventívne a terapeutické opatrenia už v čase, keď je riziko ešte nízke.
c) Výhodou Odporúčaní ESC je, že tabuľka pre stratifikáciu rizika má dve alternatívy, ktoré zohľadňujú geografické rozdielnosti jednotlivých európskych regiónov (štátov), pričom obyvatelia SR majú byť hodnotení podľa prísnejších kritérií vypracovaných pre vysokorizikové regióny.
d) Ďalším prínosom je, že Odporúčania ESC predikujú, na rozdiel od predchádzajúcich materiálov, riziko akejkoľvek závažnej (smrteľnej) cievnej príhody, nielen cievnej príhody postihujúcej koronárne artérie, ale aj artérie mozgové a periférne.
e) Neobstojí ani argument, že sa do úvahy neberú mnohé ďalšie rizikové faktory aterosklerózy. Odporučených päť rizikových faktorov predstavuje skupinu jednoznačne potvrdených, tzv. hlavných rizikových faktorov vzniku a rozvoja aterosklerózy, ktoré sú najsilnejšími a najčastejšími rizikovými faktormi. Z výpočtu rizika nevypadla ani hladina HDL cholesterolu, pomer celkový cholesterol/HDL cholesterol je pre výpočet rizika alternatívou použitia celkového cholesterolu. Možnosť výberu jednej z týchto alternatív je prínosom a závisí od toho, či v danom regióne sú možnosti (významná je finančná stránka) HDL cholesterol stanovovať.
f) Z viacerých dôvodov nie je vhodné do kalkulácie rizika zaradiť všetky známe rizikové faktory. Mnohé sú veľmi zriedkavé a ich široké stanovovanie by prinieslo obrovské navýšenie finančných nákladov len s veľmi malým klinickým prínosom. Toto samozrejme nevylučuje ich vyšetrenie v individuálne zdôvodnených prípadoch. Mnohé ďalšie faktory (nesprávne návyky životného štýlu, obezita, a i.) sa zaraďujú do podskupiny tzv. predispozičných rizikových faktorov. Tieto sa na riziku vzniku a rozvoja aterosklerózy podieľajú len sprostredkovane, akceleráciou priamo pôsobiacich rizikových faktorov, napríklad hypertenzie, dyslipoproteinémie, diabetu, takže ich riziko je už zahrnuté v hlavných rizikových faktoroch. To, že predispozičné a niektoré iné (napríklad triacylglyceroly) rizikové faktory nie sú súčasťou pre výpočet rizika však neznamená, že ich nie je potrebné brať do úvahy a pozitívne ovplyvňovať. Odporúčanie ESC to jednoznačne odporúča. Ďalšiu skupinu faktorov tvoria parametre, ktoré majú potvrdenú významnú asociáciu s aterosklerózou, pre výpočet rizika však nie sú vhodné z viacerých príčin. Niektoré môžu byť asociované s aterosklerózou len náhodne, bez etiopatogenetického vzťahu. Ďalšie faktory s potvrdenou asociáciou môžu byť len markerom prebiehajúceho aterosklerotického procesu, niekedy aj s vysokou prediktívnou hodnotou u vybraných podskupín probandov či pacientov. Spomeňme len najdiskutovanejšie z nich, ako homocysteín, C-reaktívny proteín (CRP), Lp (a), fibrinogén. V súčasnosti nie je dostatok podkladov (ani finančných prostriedkov), ktoré by nás oprávňovali na zavedenie týchto faktorov (markerov) do širokého skríningu. Monitorovanie týchto faktorov má však určite nezastupiteľnú úlohu v klinickom výskume aterosklerózy a už prinieslo i mnohé výsledky, ktoré sa využili pri príprave odporúčaní. Na základe výsledkov prebiehajúcich štúdií sa niektorý z uvedených faktorov presadí ako marker rizika, faktor určujúci výber správnej alternatívy špecifickej liečby, alebo marker monitoringu úspešnosti liečby, určite však nie celoplošne, ale len pre špecifické, presne definované podskupiny pacientov (7, 8).
g) Progresívny je aj fakt, že pacient iba s jedným rizikovým faktorom, ktorý bol v predchádzajúcich odporúčaniach zaradený do skupiny s nízkym rizikom, je podľa Odporúčaní ESC v prípade jeho výrazného zvýšenia (cholesterol ł 8 mmol/l alebo TK ł 180/110 mmHg) automaticky vedený ako pacient s vysokým rizikom.
h) Dôležité je aj to, že metodika stratifikácie rizika pre oba terapeutické algoritmy je rovnaká. Na výpočet rizika u toho istého pacienta pre liečbu dyslipoproteinémie a pre liečbu hypertenzie nie je potrebné použiť dva rozličné postupy.
i) Svoje miesto v Odporúčaniach ESC majú aj tzv. predklinické dôkazy aterosklerózy (USG, CT a iné potvrdenie AS plakov), patologický pomer hrúbky intima/média karotických artérií, či potvrdená hypertrofia ľavej komory, ktoré sú deklarované ako faktory významne zvyšujúce kardiovaskulárne riziko. I keď nie sú zahrnuté priamo do výpočtu rizika (len málo tzv. asymptomatických pacientov má urobené tieto vyšetrenia), sú v ďalšej tabuľke, ktorá predstavuje algoritmus postupu prevencie a terapie hypertenzie, pričom ich prítomnosť i u pacientov so stratifikovaným rizikom < 5 % (nízke riziko) posúva týchto pacientov do podskupiny vyžadujúcej intenzívnejšie preventívne a terapeutické opatrenia ako v podskupine pacientov s nízkym rizikom bez ich prítomnosti.
j) Dostatočný materiál predstavuje aj časť venovaná diabetikom a metabolickému syndrómu. Materiál vychádza nielen z dostupných poznatkov, ale aj z praktických a ekonomických možností jeho ovplyvnenia. Navyše odkazuje na špecifické odporúčania vypracované pre túto skupinu pacientov. Významným nedoriešeným problémom zostáva inzulínová rezistencia, ktorá je samostatným rizikovým faktorom vzniku a rozvoja aterosklerózy a môže signalizovať vznik a vývoj diabetu či aterosklerózy až s dvadsaťročným predstihom. Zatiaľ sa v bežnej klinickej praxi prakticky nevyšetruje, hoci jej prevalencia v bežnej populácii je viac ako 20 %. Príčinou toho, že vyšetrenie inzulínovej rezistencie nie je širokým skríningovým vyšetrením, je najmä pomerne zložitá a nejednotná metodológia, ale najmä vysoké finančné náklady. Problém sa rieši.
Jedným zo špeciálnych cieľov Odporúčaní ESC je povzbudiť vývoj a vypracovanie narodných odporúčaní, do ktorých by mali byť zapracované a týmto spôsobom realizované v jednotlivých regiónoch, respektíve krajinách. Pri príprave národných odporúčaní je potrebné vykonať všetky nevyhnutné úpravy, ktoré súvisia so špecifickými politickými, ekonomickými, sociálnymi a zdravotníckymi podmienkami, avšak bez zásahov meniacich filozofiu a štandardné postupy pri stratifikácii rizika či algoritmoch prevencie a terapie. Pod nevyhnutnými úpravami treba rozumieť hľadanie špecifických možností, ako Odporúčania ESC uviesť v plnom rozsahu do každodennej medicínskej praxe. Odporúčania ESC nie sú a ani nemôžu byť úplne dokonalé a tak ako doteraz, aj ich bude treba po určitom čase aktualizovať. Nadobudnuté a exaktne vyhodnotené skúsenosti z používania Odporúčaní ESC a nové poznatky z klinického i predklinického výskumu v oblasti aterosklerózy, napríklad ďalšie zníženie cieľových hladín LDL-C, ktoré už navrhuje koordinačná komisia NCEP (9), budú základnými podkladmi pre uvedenú aktualizáciu. V čase aktualizácie bude vhodné obdobie aj na nové pripomienky a návrhy, ktoré by mali predložiť na príslušnom fóre národné odborné spoločnosti.
Literatúra
1. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Jonsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003;24:1601–1610.
2. Filipová S, Lietava J. Súhrn euorópskych odporú?aní pre prevenciu srdcovocievnych chorôb v klinickej praxi. Cardiol 2004;13:167–178.
3. EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drugs therapies in coronary patients from 15 countries. Eur Heart J 2001;22:554–572.
4. Pearson TA, Laurora I, Chu H, et al. The Lipid Treatment Assesment Project (L-TAP). A multicenter survey to evaluate the percentages of dyslipidemic patients receiving lipid-lowering therapy and achieving low-density lipoprotein cholesterol goals. Arch Intern Med 2000;160:459–467.
5. Athyros VG, Papageorgiou AA, Mercouris BR, et al. Treatment with atorvastatin to the national cholesterol educational program goal versus „usual” care in secondary coronary heart disease prevention. The GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation (GREACE) Study. Curr Med Res Opin 2002;18:220–228.
6. Výbor PSPK SKS. Komentár k odporú?aniam. Cardiol 2004;13:179–187.
7. Hackam DG, Anand SS. Emerging risk factors for atherosclerotic vascular disease. A critical review of evidence. JAMA 2003;290:932–940.
8. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, et al. Global burden of cardiovascular diseases. Part I: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization. Circulation 2001;104:2746–2753.
9. Grundy SM, Cleeman C, Merz CNB, et al. Implications of recent clinical trials for the national cholesterol education program adult treatment panel III guidelines. Circulation 2004;110:227–239.
Doc. MUDr. Martin Gajdoš, CSc.
Oddelenie klinickej a experimentálnej farmakoterapie
VVZ SZU – ÚPKM, Bratislava