Liečba a včasná stratifikácia 342 pacientov
s akútnym infarktom myokardu

Stanislava Remišová, Oľga Jurkovičová, Igor André,
Juraj Dúbrava^*, Jozef Kalužay, Peter Ponťuch

Liečba pacientov s akútnym infarktom myokardu (AIM) prešla v ostatných desaťročiach významnými zmenami – od pasívneho prístupu k aktívnemu s použitím reperfúzie. Nemocničná úmrtnosť pacientov s AIM je jedným zo základných a najdôležitejších ukazovateľov úrovne intenzívnej starostlivosti o týchto pacientov. Veľa randomizovaných kontrolných štúdií v ostatných dvoch desaťročiach zisťovalo vplyv rozličných farmakoterapeutických postupov a intervenčných výkonov na prežívanie po AIM (1). Realizácia výsledkov veľkých multicentrických štúdií, v ktorých sa zistila bezpečnosť a účinnosť liečby betablokátormi (2, 3), kyselinou acetylsalicylovou (KAS) (4) a najmä trombolytickej liečby (TLL) (4 – 8) v praxi sa prejavuje výrazným poklesom nemocničnej úmrtnosti chorých s AIM v tzv. reperfúznej ére. TLL vedie prostredníctvom reperfúzie ischemickej oblasti k záchrane myokardu, zmenšeniu rozsahu ložiska infarktu s následným zlepšením funkcie myokardu a tým ku významnej redukcii včasnej i neskorej úmrtnosti v priemere o 20 – 25 % (4, 5, 7 – 9). Priaznivý vplyv sa udržuje po mnohé roky od podania TLL, a to najmä u pacientov liečených v období do troch hodín od vzniku AIM (9). Ďalším dôležitým postupom je identifikácia vysokorizikových pacientov, ktorí vyžadujú odlišný manažment. Ukazovatele vysokého rizika sú ľavokomorové zlyhávanie, malígne arytmie, rekurentná ischémia, hemodynamická nestabilita, ktoré predurčujú pacienta na skoré invazívne riešenie. Na zníženie výskytu opätovných akútnych koronárnych príhod so znížením výskytu alebo zmiernením prejavov zlyhávania srdca, na spomalenie progresie koronárnej aterosklerózy a redukciu náhlej srdcovej smrti by mala byť zameraná aj farmakologická liečba, ktorá sa pacientovi s AIM odporúča pri prepustení.

Cieľom našej práce bolo analyzovať na koronárnej jednotke (KJ) liečbu a priebeh hospitalizácie u pacientov s AIM. Zamerali sme sa na klinické charakteristiky pacientov, realizáciu TLL, zhodnotenie jej úspešnosti a použitie základnej podpornej liečby. Sledovali sme výskyt komplikácií a nemocničnú úmrtnosť.

---

História

Stenózu pulmonálnej chlopne prvýkrát opísal J. B. Senac v roku 1749. Oveľa známejší je však opis G. B. Morgagniho z roku 1761 (4).

Prvú úspešnú valvulotómiu pulmonálnej stenózy (VPS) uskutočnil Sellors v roku 1947 zatvorenou cestou. Neskôr Swan (v roku 1952) zrealizoval tento výkon otvorenou cestou (4 ).

Na Slovensku prvú valvulotómiu pulmonálnej stenózy (VPS) zatvorenou cestou (v roku 1954) a potom i pri použití mimotelového obehu (v roku 1958) zrealizoval K. Šiška (5).

Prvú transkatétrovú valvulotómiu pulmonálnej chlopne uskutočnil a publikoval v roku 1953 Rubio-Alvarez v Mexiku (6).

Ako prvý perkutánnu translúmenovú pulmonálnu valvuloplastiku (PTPV) v dnešnej podobe u osemročnej pacientky zrealizoval v roku 1982 Jean Kan v Johns Hopkins University School of Medicine v Baltimore v USA (7). U dospelého pacienta tento intervenčný výkon urobil v roku 1982 Pepine (8).

Na Slovensku prvú úspešnú PTPV uskutočnil už v roku 1989 a neskoršie i publikoval autor tohto článku (9). Išlo o 25-ročnú pacientku s vrcholovým systolickým gradientom (VSG) pred intervenčným zákrokom 60 mmHg. Po PTPV (2. februára 1989) VSG klesol na 28 mmHg. Prvá PTPV u 14-ročného pediatrického pacienta sa zrealizovala 29. novembra 1989. VSG pred PTPV bol 104 mmHg, po pulmonálnej valvuloplastike klesol na 40 mmHg.

---

Patologická anatómia

Pri ICHPS sa okrem patologických zmien na chlopni zisťujú i patologické zmeny v pravej komore (PK), jej výtokovej časti a v oblasti kmeňa pľúcnice.

1. Zmeny pulmonálnej chlopne:

– cípy sú v komisúrach zrastené
– stenotické ústie pulmonálnej chlopne je uložené centrálne, v systole PK sa zhrubnutá stenotická pulmonálna chlopňa vyklenuje do oblasti kmeňa pľúcnice a vytvára charakteristický obraz kopuly dómu („dóming chlopne“). Pri extrémne ťažkých pulmonálnych stenózach môže byť otvor 1 – 2 mm, pri miernych formách 1 cm

2. Zmeny, ktoré sa vyskytujú v oblasti PK srdca:

– hypertrofia trabekúl PK
– hypertrofia steny PK srdca
– hypertrofia infundibulovej časti PK

3. Zmeny v oblasti kmeňa pľúcnice:

– dilatácia trunku pľúcnej tepny

---

Súbor chorých a metódy

Údaje o liečbe pacientov s AIM sme získali retrospektívne zo zdravotnej dokumentácie v súbore 342 pacientov, ktorí boli hospitalizovaní na KJ s touto diagnózou v období od septembra 1997, keď začala činnosť KJ v novovzniknutej nemocnici, do augusta 2002. Do súboru boli zaradení všetci pacienti s AIM s celkovým oneskorením, teda časovým oknom od začiatku ťažkostí až po podanie liečby, do 96 hodín. Neboli zaradení asymptomatickí pacienti s dlhším oneskorením a bez komplikácií, ktorých sme prijímali na stacionárne oddelenie kliniky. Na našu KJ sú prijímaní cez oddelenie urgentnej medicíny (OUM) všetci pacienti s akútnym koronárnym syndrómom zo spádovej oblasti Bratislava 5 (asi 125 000 obyvateľov). Do súboru bolo tiež zahrnutých 10 pacientov preložených z iných oddelení tunajšej nemocnice. V rokoch 1997 a 1998 bolo 57 pacientov z tohto súboru zaradených do celoslovenského projektu AUDIT.
AIM sme diagnostikovali na základe klasických klinických (protrahovaná bolesť na hrudníku), elektrokardiografických (elevácie alebo výrazné depresie segmentu ST najmenej v dvoch zvodoch) a laboratórnych (pozitívnosť CK, CKMB, myoglobínu) kritérií.
TLL sme indikovali u pacientov s eleváciami segmentov ST, časovým oneskorením do 12 hodín od začiatku ťažkostí a absenciou kontraindikácií k podaniu tejto liečby. Za kritériá úspešnosti TLL sme považovali výskyt minimálne troch z uvedených kritérií: ústup bolesti, pokles segmentu ST minimálne o 50 %, vrchol (peak) CK medzi 10. až 14. hodinou od začiatku podávania trombolytika, aspoň štvornásobné zvýšenie myoglobínu 60 minút po skončení TLL.
Pri biometrickom hodnotení sme určovali významnosť rozdielu medzi dvoma premennými pomocou Mann-Whitneyho testu a významnosť rozdielu medzi početnosťami v jednotlivých skupinách pomocou kontingenčných tabuliek.

---

Výsledky

Charakteristika súboru

Súbor tvorilo 342 pacientov, z toho bolo 235 mužov a 107 žien. Charakteristika pacientov je uvedená v tabuľke 1. S anamnézou predtým liečenej ischemickej choroby srdca bolo prijatých 121 (35,3 %) pacientov, pričom o opakovaný IM išlo u 56 (16,3 %) pacientov.
Časové oneskorenie: Celkové oneskorenie v celom súbore a u mužov a žien uvádza tabuľka 1. Výrazné celkové oneskorenie sa zistilo častejšie u žien, starších pacientov s atypickými ťažkosťami, diabetikov a u pacientov, ktorí dávali svoje ťažkosti do súvislosti s extrakardiálnymi príčinami – vertebrogénnymi, bronchitickými a gastrointestinálnymi.
EKG charakteristika: Eleváciu segmentu ST, ako jedno z kritérií podania TLL, sme zaznamenali u 289 (84,5 %) pacientov. Prehľad lokalizácií infarktového ložiska podľa EKG kritérií uvádza tabuľka 2. Najčastejšie sa vyskytla lokalizácia v oblasti prednej steny ľavej komory (ĽK). Súčasné postihnutie pravej komory (PK) pri inferoposteriórnom infarkte ĽK sme zaznamenali u 17 (5 %) pacientov.

Liečba

TLL dostalo 181 (52,9 %) pacientov. Najčastejšie sa použila streptokináza – u 173 pacientov, tkanivový aktivátor plazminogénu (tPA) u šiestich pacientov a urokináza u dvoch pacientov. Opakovanú TLL pre reinfarkt dostalo päť pacientov (dvakrát streptokináza u pacientov s včasným reinfarktom do 48 hodín od podania predchádzajúcej TLL, trikrát tPA). Predčasné ukončenie TLL bolo nevyhnutné u 10 pacientov: štyrikrát pre alergickú reakciu, jedenkrát pre výskyt závažného krvácania, trikrát pre závažnú hypotenziu a dvakrát pre rozvoj kardiogénneho šoku. Ako úspešnú sme podľa neinvazívnych kritérií hodnotili TLL u 117 pacientov, čo je 64,4 % všetkých trombolyzovaných. Pacienti, ktorí neboli indikovaní na TLL, dostávali kontinuálne minimálne 48 hodín heparín v antikoagulačných dávkach. U pacientov s rozsiahlym AIM v oblasti prednej steny a výraznými poruchami kinetiky, s prítomným trombom v dutine srdca, pri zvýšenom riziku tromboembolizmu, alebo výskyte fibrilácie predsiení, sme pokračovali v perorálnej antikoagulačnej liečbe. Prehľad základnej podpornej liečby – KAS, betablokátory (BB) a inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE) a porovnanie uvedenej liečby s projektom AUDIT znázorňuje tabuľka 3. Liečba KAS sa začala ešte pred prijatím na KJ, a to buď vo vozidle rýchlej zdravotnej pomoci (RZP), alebo na OUM. Vzrastajúci trend použitia TLL a základnej podpornej liečby v rokoch 1997 – 2002 znázorňuje graf l.


Graf 1 Trendy základnej farmakologickej liečby akútneho infarktu myokardu v jednotlivých rokoch
Graph 1 Trends of basic pharmacology therapy of acute myocardial infarction in years
TLL – trombolytická liečba (Thrombolytic therapy), KAS – kyselina acetylsalicylová (ASA – Acetylsalicylic acid), BB – betablokátor (Betablocker), ACEI – inhibítor enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE inhibitors)

Komplikácie

Bez prejavov srdcového zlyhania bolo 158 (46,2 %) pacientov, v triede Killip Kimball II bolo 130 (38 %) pacientov, pľúcny edém (trieda III) malo 27 (7,9 %) a v kardiogénnom šoku (trieda IV) bolo 27 (7,9 %) pacientov. Prehľad komplikácií v sledovanom súbore je znázornený v tabuľke 4. Závažné bradykardie a AV blokády vyššieho stupňa si u 13 pacientov vyžiadali zavedenie dočasnej kardiostimulácie. Z mechanických komplikácií sme zaznamenali ruptúru papilárneho svalu s následnou akútnou mitrálnou regurgitáciou u dvoch pacientov a ruptúru interventrikulárneho septa u jedného pacienta.

Nemocničná úmrtnosť

Z celého súboru 342 pacientov exitovalo počas hospitalizácie na KJ alebo oddelení 33 (9,6 %) pacientov – 14 mužov (6 % zo všetkých mužov), 19 žien (17,8 % zo všetkých žien), z toho do 48 hodín to bolo 19 pacientov (5,6 %) (tabuľka 4). V podskupine 181 trombolyzovaných pacientov bola úmrtnosť 6,6 %, z toho u mužov 3,5 % a u žien 17,5 % (tabuľka 5). Zo všetkých nediabetikov zomrelo 18 pacientov (8,5 %). V podskupine 88 diabetikov 2. typu zomrelo 15 (17 %) pacientov. Diabetici s AIM v našom súbore mali teda 2,6-krát vyššiu úmrtnosť ako nediabetici.

Stratifikácia pacientov

Včasný ergometrický test absolvovalo 170 (49,7 %), z toho pozitívnosť tohto testu v zmysle reziduálnej ischémie sme zistili u 72 (21 %) pacientov. U ostatných pacientov sa včasný záťažový submaximálny EKG test nerealizoval pre vysoký vek, extrakardiálne ochorenia, pridružené komplikácie AIM a časť ho absolvovala po prepustení z nemocnice. Akútne sme do Slovenského ústavu srdcových a cievnych chorôb (SÚSCH) preložili 39 (11,4 %) hospitalizovaných pacientov, z toho trombolyzovaných bolo 25 pacientov. Príčinami prekladu bola včasná poinfarktová angína pektoris u 12 pacientov, hemodynamická nestabilita vrátane kardiogénneho šoku u siedmich pacientov, extenzia IM alebo včasný reinfarkt u šiestich pacientov, za účelom primárnej perkutánnej koronárnej intervencie (PKI) sme preložili jedného pacienta, s ruptúrou interventrikulárneho septa jedného pacienta, s potrebou implantácie trvalého kardiostimulátora štyroch pacientov a za účelom zaradenia pacientov do štúdie OAT (Open Artery Therapy Trial) sme preložili osem pacientov. S odporučením invazívneho vyšetrenia v SÚSCH sme z kliniky prepustili 99 (28,9 %) pacientov.

Dĺžka hospitalizácie

Priemerná dĺžka hospitalizácie na koronárnej jednotke bola u mužov 4,2 dňa a u žien 4,3 dňa. Z KJ väčšinu stabilizovaných pacientov preložili na stacionárne oddelenie IV. internej kliniky a 12 pacientov na geriatrické oddelenie tunajšej nemocnice. Priemerná dĺžka celkovej hospitalizácie bola 14,8 dňa u mužov a 15,1 dňa u žien. Zaznamenali sme výraznú tendenciu k skracovaniu trvania celkovej hospitalizácie (z priemeru 19,1 dňa v roku 1997 na 9,9 dňa v roku 2002), ako aj času hospitalizácie na KJ (z priemeru 5,0 dňa na 3,8 dňa). Postupné skracovanie celkovej dĺžky hospitalizácie v jednotlivých rokoch znázorňuje graf 2.


Graf 2 Trendy znižovania priemernej dĺžky hospitalizácie pacientov s akútnym infarktom myokardu v jednotlivých rokoch
Graph 2 Trends of average hospital stay length decrease in patients with acute myocardial infarction, in years
dni (Days), muži (Male), ženy (Female)

---

Diskusia

Aj keď má incidencia AIM v ostatných desaťročiach klesajúcu tendenciu (10), AIM sa stáva „najkritickejšou“ samostatnou klinickou príhodou v medicíne (11). Manažment chorých s AIM prešiel najmä od druhej polovice 80. rokov zmenami na základe poznania patogenézy akútnych koronárnych príhod a schopnosti ovplyvnenia ich prirodzeného priebehu liečebnými opatreniami. Pokles nemocničnej úmrtnosti na AIM v priebehu 10-ročného sledovania dokumentoval projekt Svetovej zdravotníckej organizácie MONICA (12). Tento trend je dôsledkom spolupôsobenia viacerých činiteľov, ako je kontrola rizikových faktorov koronárnej aterosklerózy, znížená incidencia a pravdepodobne i závažnosť choroby, zmeny medicínskej starostlivosti a terapeutický pokrok (13). Zriadením KJ – špecifických jednotiek intenzívneho sledovania v 60. rokoch sa znížila úmrtnosť z 25 – 30 % na 18 %. Ďalšia etapa znižovania úmrtnosti na AIM bola tzv. lieková – zaradením liekov, ktoré znižujú spotrebu kyslíka myokardom, ovplyvňujú primárne arytmie, potláčajú nežiaducu neurohumorálnu aktiváciu. Oživenie záujmu o TLL na začiatku 80. rokov sa spájalo s rozsiahlymi angiografickými štúdiami, ktoré poukázali na jej priaznivý účinok a celkové zníženie mortality u pacientov s AIM (14). Moderná reperfúzna éra pokračuje rozvojom metód PKI s implan­táciou koronárnych stentov.

Keďže sa PKI u nás používa zatiaľ iba obmedzene, TLL zostáva vo väčšine regiónov Slovenska stále najčastejšie používaným spôsobom reperfúznej liečby AIM. Pri nedostupnosti PKI by sa TLL mala realizovať u všetkých pacientov, ktorí pre túto liečbu nemajú kontraindikáciu (15).

Porovnaním údajov získaných z celoslovenského projektu AUDIT (16) v našom súbore je výrazne vyššie percento trombolyzovaných pacientov ako je celoslovenský priemer – 53 % vs 35 %. Je to veľmi priaznivé zistenie, na ktorom sa významnou mierou podieľa okrem starostlivého posudzovania indikácií aj kvalitná edukácia pacientov, veľmi dobré podmienky na rýchly transport v našej spádovej oblasti, ale aj starostlivo vypracované algoritmy manažmentu pacientov s AIM v našej NsP, používaním ktorých sa významne skracuje časové oneskorenie od príchodu pacienta po rozhodnutie o podaní TLL. Nemocničné oneskorenie, teda čas od príchodu chorého do nemocnice po začiatok liečby, sme v práci osobitne nesledovali. V našej nemocnici je toto zdržanie všeobecne veľmi krátke – u chorých s typickým AIM trvá do 15 minút. O významnosti TLL svedčí aj výrazne nižšia nemocničná úmrtnosť trombolyzovaných pacientov oproti netrombolyzovaným – 6,5 % vs 13 %. Celková nemocničná úmrtnosť 9,6 % v súbore našich pacientov je porovnateľná s výsledkom metaanalýzy všetkých randomizovaných štúdií, ktoré zahrňujú viac ako 1 000 pacientov (17) a nižšia ako nemocničná úmrtnosť 12,6 % zistená v projekte AUDIT (18) a úmrtnosť 12 % zistená v súbore 233 pacientov liečených TLL v nemocniciach východočeského regiónu v období rokov 1998 –1999 (19). Priaznivé výsledky získané analýzou liečby našich pacientov s AIM sa netýkajú iba TLL. V našom súbore sme zistili tiež výrazne vyšší podiel pacientov, ktorým sa podávali BB (74 % vs 46 %) a ACE inibítory (82 % vs 64 %) v porovnaní s výsledkami z projektu AUDIT (16). Pokles podávania BB pacientom s AIM v roku 1998, viditeľný na grafe 1, zapríčinilo vyššie percento pacientov so závažným srdcovým zlyhávaním triedy Killip-Kimbal III a IV. Nami zistený optimálny, v priemere takmer 75 % podiel pacientov liečených BB s tendenciou jeho ďalšieho zvyšovania v ostatných rokoch až na úroveň 90 % pacientov, možno považovať za veľký úspech, ktorý možno dosiahnuť iba vtedy, ak sa lekári zbavia všetkých neopodstatnených obáv z tejto liečby a BB podávajú u všetkých chorých bez kontraindikácií. Viac ako 80 % priemerný podiel liečených ACE inhibítormi je veľmi vysoký a naznačuje, že na našom pracovisku je tendencia podávať tieto lieky rutinne všetkým pacientom s AIM, teda nielen pacientom so zlyhaním srdca a/alebo so závažnou systolickou dysfunkciou ĽK. Mierny pokles podielu pacientov liečených ACE inhibítormi v roku 2002 mohol byť spôsobený vyšším počtom pacientov s inferiórnym AIM s dobrou globálnou systolickou funkciou ĽK a hypotenziou, ktorá limitovala podávanie tohto farmaka.

Celkovým porovnaním výsledkov získaných v našom súbore pacientov s publikovanými výsledkami projektu AUDIT sme zistili vyššie percento trombolyzovaných pacientov, podávania BB, ACE inhibítorov, KAS a nižšiu úmrtnosť. Pri porovnávaní výsledkov však treba zohľadniť, že projekt AUDIT sa realizoval v rokoch 1997 – 1998, teda v období, keď na Slovensku všeobecne neboli tak dobre zavedené moderné spôsoby manažmentu AIM. Možno predpokladať, že v ostatných rokoch sa na Slovensku situácia v manažmente AIM podstatne zlepšila a že výsledky by boli celkovo lepšie než v projekte AUDIT. S cieľom získať aktuálnejšie poznatky o manažmente AIM na Slovensku sa preto realizuje projekt REAUDIT. Aj napriek tomu, keď sme porovnávali naše výsledky z rokov 1997 – 1998 s projektom AUDIT, v našom súbore boli percentá pacientov liečených TLL a základnou podpornou liečbou vyššie (graf 1).

Hoci na Slovensku zatiaľ nie sú podmienky na rutinné používanie PKI ako najúčinnejšieho spôsobu reperfúzie pri AIM, situácia sa postupne zlepšuje a primárnej PKI sa podrobuje stále väčší počet pacientov. Prejavuje sa to na spôsobe manažmentu našich pacientov s AIM. V rokoch 1997 – 2002 sa pozoroval narastajúci počet použitia TLL, ktorý dosiahol maximum na úrovni 57 %. Na primárnu PKI sa v týchto rokoch z našej NsP do SÚSCH odoslalo iba osem pacientov. V roku 2003 to bolo už 20 pacientov. Tento trend zvyšovania podielu pacientov riešených primárnou PKI stále pokračuje na úkor významného poklesu podielu trombolyzovaných pacientov. V súčasnosti na primárnu PKI odosielame všetkých vhodných pacientov s AIM a TLL podávame už len ojedinele väčšinou pacientom, ktorí nesúhlasia s invazívnym postupom.

Napriek dosiahnutému významnému pokroku pri liečbe AIM sa hľadajú stále nové, ešte účinnejšie liečebné postupy, ktoré sa testujú vo veľkých randomizovaných medzinárodných multicentrických štúdiách. Naše pracovisko sa zúčastnilo randomizovanej štúdie HERO-2, ktorá porovnávala 30-dňovú mortalitu pacientov s AIM, liečených popri streptokináze heparínom alebo bivalirudínom. V celom súbore 17 073 pacientov sa zistilo, že bivalirudín síce neredukoval 30-dňovú mortalitu v porovnaní s nefrakcionovaným heparínom, ale znížil počet reinfarktov v priebehu 96 hodín o 30 % (20).

Každý pacient s AIM by sa mal podrobovať včasnej a priebežnej stratifikácii rizika s cieľom identifikovať vysoko rizikových pacientov, ktorí vyžadujú agresívnejší invazívny manažment. Je optimálne, ak sa o nevyhnutnosti invazívneho riešenia rozhodne ešte počas hospitalizácie. Pri včasnej stratifikácii identifikujeme pacientov, ktorí vyžadujú urgentné invazívne riešenie v kardiocentre. V našom súbore bol akútny transport do SÚSCH nevyhnutný u 39 (11,4 %) pacientov. Išlo o pacientov v kardiogénnom šoku, so zlyhanou trombolytickou liečbou, s mechanickými komplikáciami, závažnými arytmiami, včasnou poinfarktovou angínou pektoris, extenziou IM alebo s včasným reinfarktom myokardu. Z nich malo AIM v oblasti prednej steny ĽK 60 % pacientov.

Dôsledne sa tiež venujeme stratifikácii pacienta pred prepustením z nemocnice. Každý pacient má vyšetrenú funkciu ĽK a pokiaľ je to možné, vykoná sa včasný submaximálny záťažový elektrokardiografický (EKG) test. Podiel pacientov, u ktorých sa na našom pracovisku vykoná počas hospitalizácie záťažový EKG test, je viac než dvojnásobne vyšší ako bol v projekte AUDIT, v ktorom sa toto vyšetrenie počas hospitalizácie realizovalo len u 20 % pacientov (21). V projekte AUDIT sa záťažový submaximálny EKG test realizoval počas hospitalizácie, alebo sa odporučil ambulantne spolu u 39 % pacientov. V našom súbore to bolo spolu približne 70 %, čo je 1,8-krát viac. Celkovo sme ako vysoko rizikových na základe posúdenia klinických markerov a výsledku záťažového submaximálneho EKG testu identifikovali 136 (40 %) pacientov, ktorí si vyžiadali koronárnu angiografiu a následne prípadne intervenciu buď urgentne, alebo včasne po prepustení. Toto zistenie naznačuje, že neinvazívny manažment AIM, aj keď sa realizuje adekvátne, má predsa len svoje limitácie a že v súčasnosti najvyššiu účinnosť možno dosiahnuť iba kombináciou farmakologickej a intervenčnej liečby. Preto možno očakávať, že liečba pacientov s AIM sa postupne úplne presunie do špecializovaných kardiocentier, ktoré sú najlepšie vybavené na poskytnutie optimálnej komplexnej starostlivosti týmto pacientom.

Nepriaznivý vplyv ženského pohlavia sme potvrdili aj v našom súbore – menší podiel žien liečených TLL, dlhšie časové oneskorenie, takmer trojnásobne vyššia úmrtnosť. Ženy dostávajú AIM vo vyššom veku ako muži (22) a tým sa pravdepodobne uplatňujú u nich limitácie súvisiace s vyššou vekovou kategóriou, ako sú netypický klinický a EKG obraz AIM, polymorbidita, častejšie kontraindikácie a obavy z podania TLL. Navyše u žien, nezávisle od veku, býva klinický obraz ischemickej choroby srdca všeobecne oveľa častejšie netypický a údaje o subjektívnych ťažkostiach sú často veľmi nejednoznačné. Prispieva to k väčšiemu časovému zdržaniu medzi začiatkom ťažkostí a príchodom k lekárovi a tým k premeškaniu vhodného času na podanie TLL. Ženy s AIM sú skupinou, ktorá si vyžaduje osobitnú pozornosť pri prevencii a liečbe infarktu a na identifikovanie faktorov zodpovedajúcich za rozdielne prežívanie mužov a žien sú potrebné ďalšie štúdie

Aj keď priemerná dĺžka celkovej hospitalizácie i trvanie pobytu na KJ v sledovanom období rokov 1997 – 2002 sú dlhšie ako v súčasnosti všeobecne akceptované trvanie sedem až desať dní, respektíve 48 hodín, zaznamenali sme priaznivú tendenciu k ich podstatnému skracovaniu, najmä na úkor pobytu na stacionárnom oddelení. V roku 2002 sa trvanie celkovej hospitalizácie dokonca dostalo na akceptovanú úroveň 10 dní a dĺžka pobytu na KJ na 4,2 dňa. V súčasnosti pokračujeme v trende skracovať čas hospitalizácie pacientov s AIM.

Všetci naši pacienti odchádzajú s odporúčaním úpravy životného štýlu, zanechania fajčenia a liečby ostatných rizikových faktorov ICHS. Na Slovensku takýto postup zatiaľ nie je samozrejmosťou na všetkých pracoviskách. Svedčia o tom výsledky projektu AUDIT, v ktorom sa odporúčanie upraviť životný štýl a ovplyvnenie rizikových faktorov ICHS poskytlo pri prepustení iba 17 % pacientov s AIM a odporúčanie zanechať fajčenie iba 15 % fajčiarov (21, 23).

---

Záver

Liečba pacientov s AIM na našom pracovisku zohľadňuje aktuálne všeobecne akceptované smernice založené na princípoch medicíny dôkazov. Naša práca pomerne jasne dokumentuje, že ak sa manažment pacientov s AIM realizuje na špecializovanej KJ tímom erudovaných kardiológov, ktorí venujú tejto problematike dostatočnú pozornosť, sledujú najnovšie trendy a tie uplatňujú v praxi formou neustále inovovaných algoritmov, možno aj u nás na Slovensku dosiahnuť pozoruhodné výsledky v podobe takmer 55 % podielu trombolyzovaných pacientov, takmer 75 % podielu pacientov liečených BB a viac ako 80 % podielu pacientov liečených ACE inhibítormi.

Poďakovanie: Akútnu liečbu pacientov s infarktom myokardu zabezpečovali v pohotovostných službách na koronárnej jednotke okrem autorov aj ďalší lekári IV. internej kliniky LFUK: MUDr. D. Demešová, MUDr. D. Lištiaková, MUDr. I. Páv, MUDr. P. Podaný, MUDr. J. Richterová a MUDr. Ľ. Sládkovičová. Cenná bola pomoc sekretárok kliniky Jarmily Sekérovej a Gabriely Janáčovej pri zaznamenávaní a spracovaní údajov. K analýze diabetikov prispel študent 6. ročníka LFUK Ivan Varga, ktorý na klinike robil diplomovú prácu a v roku 2003 ju obhájil.

---

Literatúra

1. Yusuf S, Sleight P, Held P, et al. Routine medical management of acute myocardial infarction: lessons from overviews of recent randomized controlled trials. Circulation 1990;82(Suppl. I):II:117–134.
2. Yusuf S, Peto R, Lewis J, et al. Betablockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trials. Progr Cardiovasc Dis 1985;27:335–371.
3. ISIS-1 Collaborative Group. A randomised trial of intravenous atenolol among 16027 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet l986;8478:57–66.
4. ISIS-2 Collaborative Group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-II. Lancet 1988;8607:349–401.
5. Gruppo italiano per lo studio della streptochinasi nell infarcto myocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986;1:397–401.
6. ISIS-3 Collaborative Group. A randomized trial of streptokinase vs plasminogen activator vs anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1992;339:753–770.
7. The GUSTO investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytis strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:673–681.
8. Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343:311–322.
9. Ross AM, Coyne KS, Moryera E, et al. Extended mortality benefit of early postinfarction reperfusion. Circulation 1998;97:1549–1556.
10. Rosamond WD, Chambless LE, Folsom AR, et al. Trends in the incidence of myocardial infarction and in mortality due to coronary heart disease 1987 – 1994. N Engl J Med 1998;339:861–867.
11. Topol EJ, Van de Werf F. Acute myocardial infarction. In: Topol E. Cardiovascular medicine: Enhanced multimedia CD-ROM. Lippincott: Raven Publishers 1998: Chapter 19.
12. WHO MONICA project prepared by Tunstall-Pedoe H, Venuzzo D, Hobbs M, et al. Estimation of contribution of changes in coronary care to improving survival, event rates, and coronary heart disease mortality across the WHO MONICA populations. Lancet 2000;355:688–700.
13. McGovern PG, Pankow JS, Shahar E, et al. Recent trends in acute coronary heart disease. Mortality, morbidity, medical care, and risk factors. N Engl J Med 1996;384:884–890.
14. Topol EJ. Acute myocardial infarction: thrombolysis. Heart 2000;83:122–126.
15. Jurkovičová O, Cagáň S, Wimmerová S, et al. Trombolytická liečba akútneho infarktu myokardu –aktuálny stav na Slovensku. I.časť. Cardiol 2001;10:230–237.
16. Jurkovičová O, Moťovská Z, Cagáň S, et al. Farmakoterapia akútneho infarktu myokardu vo včasnom období hospitalizácie – aktuálny stav na Slovensku. Cardiol 2000;9(Suppl. 2):12S.
17. Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative group, Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: Collaborative overview of mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;34:311–315.
18. Cagáň S, Moťovská Z, Wimmerová S, et al. Nemocničná smrtnosť chorých s akútnym infarktom myokardu v trombolytickej ére na Slovensku. Cardiol 2002;1:151–162.
19. Tušl Z, Kvasnička J, Jandík J, et al. Sledovaní kvality péče o nemocné s akútním infarktem myokardu. Cor Vasa 2000;42:188.
20. The Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO)-2 Trial Investigators. Thrombin-specific anticoagulation with bivalirudin versus heparin in patients receiving fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction: the HERO-2 randomised trial. Lancet 2001;358:1855–1863.
21. Jurkovičová O, Cagáň S, Wimmerová S, et al. Manažment chorých s akútnym infarktom myokardu pri prepustení z nemocnice. Cardiol 2003;12:174–183.
22. Cariou A, Himbert D, Golmard JL, et al. Sex-related differences on eligibility for reperfusion therapy and in-hospital outcome after acute myocardial infarction. Eur Heart J 1997;18:1583–1589.
23. Cagáň S, Wimmerová S, Besedová I, et al. Zlepšenie a racionalizácia starostlivosti o chorých s akútnym infarktom myokardu na Slovensku. Lek Obzor 2004;53:149–152.

---