Radman A, Murín J, Bulas J, ReptovÁ A, Ravingerová T, Kozliková K, Mikeš P, Ghanem W, Jaber J, Baqi L. Clinical characteristics of diabetic (type 2) patients with congestive heart failure. Cardiol 2002;11(6):346–352
Aim: Our aim is to compare the occurrence of cardiovascular events, parameters of left ventricular function and of renal and liver functions in diabetic and non-diabetic patients with congestive heart failure (CHF).
Patients and methods: 280 patients admitted to hospital due to congestive heart failure in the period between III 2000 – VIII 2001 were divided into 2 groups: group 1; 150 patients (m: 86, f: 64, mean age 64.7 ± 9 years) with type 2. diabetes mellitus: group 2; 130 patients (m: 70, f: 60, mean age 62.58 ± 10.9 years) without diabetes. Diagnosis of congestive heart failure was made clinically and proved by ECG and ECHO (EF, LV diastolic dysfunction, LVIDd).
Statistical analysis: Statistical analyses were performed according to the Chi-square and Student’s t-test. Significant differences were assumed if p < 0.05.
Results: Both groups of patients (diabetics and non-diabetics) were matched by demographic parameters, intensity and duration of hypertesion, presence and intensity of obesity, serum lipid levels and smoking habits. Diabetics suffered significantly more often than non-diabetics from myocardial infarction, stroke, LV diastolic dysfunction, higher heart rate, left ventricular hypertrophy and higher serum level of creatinine and a higher liver score.
Conclusion: Diabetics suffer from a more severe form of CHF than non-diabetics.
Key words: Congestive heart failure – Diabetes mellitus – Diabetic cardiomyopathy

Chronické srdcové zlyhanie (CHSZ) sa v celkovej populácii európskych krajín vyskytuje u 0,4 – 2 % pacientov (1). Asi polovica pacientov má asymptomatickú dysfunkciu ľavej komory. Prevalencia srdcového zlyhania prudko stúpa s vekom, najmä po 65. roku života. Ochorenie má zlú prognózu. Diagnostika i liečba sú náročné, a to nielen medicínsky, ale i ekonomicky (1, 2).

Výskyt ochorenia diabetes mellitus (DM), osobitne 2. typu, v posledných dekádach významne stúpol a stal sa tak vážnym zdravotno-sociálnym problémom. V západných krajinách (USA, Kanada, Západná Európa) postihuje DM asi 5 – 7 % populácie (3). V literatúre sa uvádza, že na jedného diagnostikovaného pacienta s DM 2. typu pripadá jeden nediagnostikovaný (4). Odhaduje sa, že výskyt DM sa v najbližších 15 rokoch zdvojnásobí a dosiahne na celom svete asi 200 miliónov postihnutých pacientov. Na Slovensku zo všetkých 234 000 evidovaných diabetikov v roku 1998 DM 2. typu predstavuje 91,4 % (t. j. 214 503 pacientov). Prevalencia DM 2. typu na Slovensku predstavuje 3,7 % (vo veku 40 – 49 rokov), stúpa so zvyšujúcim sa vekom a dosahuje maximum vo veku okolo 70 rokov (14,7 %) (5).

Diabetes melitus 2. typu sa spája s vysokou morbiditou a mortalitou na makroangiopatické komplikácie v porovnaní s nediabetikmi [trikrát vyššie riziko úmrtia na ischemickú chorobu srdca (ICHS) a na infarkt myokardu (IM), trikrát vyššie riziko úmrtia na náhlu cievnu mozgovú príhodu (NCMP) a päťkrát vyššie riziko vzniku ischemickej choroby dolných končatín (ICHDK)] (6). Podobné výsledky v Slovenskej republike chýbajú. Vozár a spol. (7) zistili, že v žilinskom regióne z 321 zomrelých diabetikov v priebehu jedného roka zomrelo 68,8 % na kardiovaskulárne príčiny.

Nedávno sa dokázalo, že kardiovaskulárne riziko u diabetikov (bez prekonania infarktu myokardu) je rovnaké ako u nediabetikov po prekonaní infarktu myokardu (8).

Framinghamská štúdia bola prvou epidemiologickou štúdiou, ktorá poukázala na zvýšené riziko výskytu srdcového zlyhania u diabetických pacientov. V porovnaní s pacientami bez diabetického ochorenia bol vzostup incidencie CHSZ u mladých (45 – 54 rokov) diabetických mužov štvornásobne a u žien až osemnásobne vyšší (9). Pri retrospektívnej analýze pacientov v západnom Švédsku (10), ktorí boli hospitalizovaní pre CHSZ, malo 10 % pacientov diabetes mellitus. Keďže z tejto analýzy boli vylúčení pacienti starší ako 65 rokov a ako diabetici boli klasifikovaní len tí, ktorí užívali inzulín, tak je tento počet diabetikov iste podhodnotením reálnej skutočnosti (t. j. výskytu diabetu pri vzniku CHSZ).

Výskyt diabetikov vo veľkých klinických (sledovanie účinnosti a bezpečnosti liečby ACE inhibítormi) štúdiách, zameraných na liečbu CHSZ, ktoré zaradili a potom dlhodobo sledovali pacientov s CHSZ, bol nasledovný: 23 % v štúdii CONSENSUS (the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) (11), 25 % v  štúdii SOLVD (the Studies Of Left Ventricular Dysfunction) (12), 20 % v štúdii ATLAS (the Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival) (13), 20 % v štúdii V-HeFT II (the Vasodilator Heart Failure Trial II) (14), 10 % v štúdii NETWORK (the NETWORK investigators) (15) a 27 % v čase výberu pacientov do štúdie RESOLVD (the Randomized Evaluation of Strategies fOr Left Ventricular Dysfunction) (16).

Cieľom tejto práce bolo porovnať priebeh CHSZ u diabetikov i nediabetikov. Ďalej charakterizovať parametre srdcovej funkcie, prítomnosť porušenej funkcie pečene a obličiek u týchto dvoch skupín pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním.

Diagnostiku CHSZ sme vykonali klinickým vyšetrením, teda i s použitím vyšetrenia RTG hrudníka, EKG a ECHOKG. Pacientov sme klasifikovali podľa NYHA. Všetci do súboru zaradení pacienti mali pri ECHOKG vyšetrení EF < 40 %, teda trpeli systolickou formou CHSZ.

Diabetes mellitus sme diagnostikovali buď podľa anamnézy či zdravotnej dokumentácie a/alebo aspoň dvoma meraniami glukózy v krvi nalačno (ł 7 mmol/l), alebo pomocou oGTT s glykémiou v druhej hodine po p. o. glukózovej záťaži (75 g glukózy) ł 11,1 mmol/l.

Hypertrofiu ľavej komory (HĽK) sme určovali echokardiograficky (podľa Pennsylvánskej konvencie) (17, 18):

– LVM = masa (hmotnosť) ľavej komory (ĽK) (v gramoch)

– IVSd = hrúbka interventrikulárneho septa v diastole, v cm

– LVPWd = hrúbka zadnej steny ĽK v diastole, v cm

– LVIDd = vnútorný rozmer dutiny ĽK v diastole, v cm

– 1,04 = špecifická hmotnosť myokardu

Diastolickú dysfunkciu ĽK sme určovali na základe dopplerovského echokardiografického vyšetrenia. Ak charakter transmitrálneho dopplerogramu vyhovoval kritériu pomeru rýchlosti rýchleho plnenia ĽK k plneniu počas predsieňovej kontrakcie (E : A) < 1,0 alebo mal charakter „pseudonormal pattern“ (t. j. E : A > 1,0 pri skrátení deceleračného času fázy rýchleho plnenia), tak išlo o prítomnosť diastolickej dysfunkcie ĽK.

Krvný tlak (systolický a diastolický) sme merali štandardne ortuťovým sfygmomanometrom (prvá a piata fáza podľa Korotkova). Hodnotili sme priemer troch ranných meraní v piatich po sebe nasledujúcich dňoch. Anamnesticky a zhodnotením dokumentácie sme hodnotili trvanie i stupeň hypertenzie. Vylúčili sme pacientov so sekundárnou hypertenziou. Pacienti užívali antihypertenzívnu liečbu.

Fajčenie sme zisťovali anamnesticky.

U všetkých pacientov sme zhodnocovali prítomnosť komplikujúcich stavov: a) prekonanie srdcového infarktu (EKG prejavy a/alebo záznam v zdravotnej dokumentácii), b) prekonanie náhlej cievnej mozgovej príhody (dokumentovanú neurologickým vyšetrením počas hospitalizácie alebo záznamom v dokumentácii), c) prítomnosť chronickej fibrilácie predsiení (dokladovanú viacerými, minimálne štyrmi EKG záznamami, pričom pacienti odchádzali domov s prítomnosťou fibrilácie predsiení), d) prítomnosť hepatálneho poškodenia pomocou biochemického vyšetrenia. U každého pacienta sme hodnotili tzv. hepatálne skóre. Je to súčet bodov za každý patologický laboratórny test (AST, ALT, gamaglutamyltransferáza, alkalická fosfatáza), ak bola hodnota testu vyššia ako dvojnásobok normy laboratória. Každý patologický test znamenal jeden bod. U každého pacienta sme uskutočnili aspoň dve vyšetrenia s odstupom týždňa. Analyzovali sme anamnesticky spotrebu alkoholu a zo súboru vylúčili alkoholikov i pacientov s primárnym hepatálnym ochorením, e) prítomnosť renálneho poškodenia na základe prítomnosti retencie dusíkatých látok v sére (kreatininémia > 110 µmol/l u mužov a > 100 µmol/l u žien; urea > 10 mmol/l) podľa výsledkov laboratórneho vyšetrenia. Klinickým vyšetrením sme vylúčili zo súboru pacientov s primárnym renálnym ochorením. Každý pacient mal aspoň dve vyšetrenia s časovým odstupom týždňa.

Z ostatných kardiovaskulárnych rizikových faktorov sme ešte analyzovali prítomnosť hyperlipidémie: celková hypercholesterolémia (C-CH) bola definovaná podľa cholesterolémie, ak > 5,2 mmol/l, hypertriacylglycerolémia (TG), ak jej hodnota bola > 2,1 mmol/l, zvýšená hodnota LDL cholesterolémie, ak hodnota bola > 3,5 mmol/l a znížená hodnota HDL cholesterolémie, ak hodnota bola < 0,9 mmol/l.

U diabetických pacientov s CHSZ bol štatisticky významne vyšší výskyt prípadov prekonaného infarktu myokardu a prekonanej náhlej cievnej mozgovej príhody. Diabetici mali vyššiu pokojovú frekvenciu srdca. Diabetici mali častejšie prítomnú fibriláciu predsiení (štatisticky nevýznamne) (tabuľka 3). U diabetikov bola častejšie prítomná hypertrofia ľavej komory a diastolická dysfunkcia ĽK (obe štatisticky významne). Nevýznamne bola väčšia dutina ĽK a nižšia EF (tabuľka 4).

U diabetikov bol významne vyšší sérový kreatinín a významne vyššie bolo aj hepatálne skóre (tabuľka 5) v porovnaní s nediabetickými pacientmi s CHSZ. Urea v sére bola nevýznamne vyššia u diabetikov.

Klinické štúdie v 70. rokoch dokázali, že u diabetikov býva často prítomná „diabetická kardiomyopatia“, obyčajne s dilatovanou ľavou komorou a s jej nízkou ejekčnou frakciou (23). Riziko vzniku CHSZ je vyššie, keď je u pacienta diabetes mellitus prítomný súčasne s hypertenziou a/alebo koronárnym arteriálnym ochorením (24). Diabetickí pacienti s akútnym infarktom myokardu majú asi dvakrát väčšie riziko vzniku chronického srdcového zlyhávania a náhlej srdcovej smrti ako pacienti bez diabetes mellitus. Diabetici sú tiež v porovnaní s nediabetikmi ohrození vyššou kardiovaskulárnou mortalitou a morbiditou pri súčasnom výskyte ICHS a CHSZ (22).

Nedávne talianske reprezentatívne klinické štúdie (25) preukázali 30 % výskyt diabetu v staršej (> 70 rokov) populácii pacientov s CHSZ. Asociácia diabetes mellitus s CHSZ však nezávisela od veku a pohlavia pacientov, tlaku krvi, indexu telesnej hmotnosti alebo od pomeru obvodov (cm) pás/boky a tiež od pozitívnej rodinnej anamnézy diabetu (25). Incidencia diabetes mellitus bola 29 % v priebehu trojročného sledovania pacientov s CHSZ v porovnaní s len 18 % incidenciou diabetu v skupine pacientov bez prítomnosti CHSZ (25). V nedávnej populačnej štúdii (26) sa konštatovalo, že diabetes mellitus je nezávislým rizikovým faktorom pre vznik chronického srdcového zlyhávania a tiež sa zistilo, že riziko vzniku CHSZ sa zvyšuje úmerne so závažnosťou diabetického ochorenia. Navyše, pri multivariátnej analýze, 1 % zvýšenie sérovej hladiny HbA1c zvýšilo riziko vývoja zlyhania srdca u diabetikov o 15 % (26). Tento vzťah poukazuje na to, že riziko vzniku a vývoja CHSZ u diabetických pacientov môže do určitej miery vyvolávať znížená metabolická (glykémia, iné metabolické parametre) kontrola pacientov (26).

Zaujímalo nás, ako je v našom klinickom materiáli zastúpený diabetes mellitus 2. typu ako príčinný faktor vzniku CHSZ. Porovnávali sme preto diabetikov s CHSZ s nediabetikmi s CHSZ, pričom pri výbere pacientov sme sa pokúsili vytvoriť podobné skupiny pacientov vzhľadom na demografické charakteristiky a na charakteristiky rizikových faktorov (tabuľka 1). Obe skupiny pacientov sa teda potom odlišovali len v prítomnosti diabetu.

U diabetikov s CHSZ sme oproti skupine nediabetikov s CHSZ zistili štatisticky významne vyšší výskyt prípadov prekonaného infarktu myokardu (tabuľka 3). V prípade diabetikov infarkt myokardu prekonalo až 56 % pacientov oproti 30 % prípadov infarktu myokardu u nediabetikov. Infarkt myokardu významne prispieva s následnou postinfarktovou remodeláciou k vývoju CHSZ. Diabetickí pacienti s akútnym infarktom myokardu majú asi dvakrát väčšie riziko vzniku chronického srdcového zlyhávania a náhlej srdcovej smrti ako pacienti bez diabetes mellitus (22). Čím je väčšie infarktové ložisko alebo počet prekonaných infarktov, tým skôr a intenzívnejší je vývoj CHSZ. Štúdia GUSTO-I (the Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded coronary arteries-I) preukázala, že normálna, t. j. obvyklá kompenzačná hyperkinetická odpoveď pacienta s akútnym infarktom myokardu v neinfarktovej oblasti ĽK, bola však u diabetických pacientov oproti nediabetikom výraznejšie oslabená. Bola tiež zaznamenaná znížená regionálna ejekčná frakcia v neinfarktovej myokardiálnej oblasti u diabetikov v porovnaní s nediabetikmi. Počas longitudinálneho sledovania pacientov v štúdii GUSTO-I (27, 28) bolo kongestívne srdcové zlyhanie takmer dvakrát tak časté u diabetikov ako u nediabetikov. Stone a spol. (29) zistili tiež vyššiu incidenciu CHSZ u diabetikov po prekonanom IM oproti nediabetikom s prekonaným IM. 26 % rozdiel vo výskyte infarktu myokardu v „prospech“ diabetikov s CHSZ vysvetľuje, prečo v našom súbore sú pacienti s diabetom náchylnejší k vzniku CHSZ a prečo je ich srdcové zlyhanie ťažšie. Okrem toho v našom súbore diabetici trpeli rozsiahlejšou a pokročilejšou formou aterosklerózy oproti nediabetikom i preto, že až štvrtina diabetikov s CHSZ prekonala NCMP. U nediabetikov to bolo len 10,8 % prípadov (tabuľka 3). Vlastná cievna mozgová príhoda a jej dôsledky, t. j. pokles aktivity pacienta s vývojom dekondície, tiež prispievajú k vývoju srdcového zlyhávania. Viac pacientov s diabetom (37 %) oproti nediabetikom (23 %) trpelo fibriláciou predsiení (tabuľka 3). Tento rozdiel nie je v našom súbore štatisticky významný, ale neprítomnosť predsieňovej kontraktility prispeva tiež k vývoju srdcového zlyhávania. Aj tento činiteľ, fibrilácia predsiení, je častejší u diabetikov. Diabetici s CHSZ mali vyššiu frekvenciu srdca (94/min) ako nediabetici s CHSZ (83/min) (tabuľka 3). Tachykardia je kompenzačným mechanizmom, ale aj príznakom srdcového zlyhania. Je tiež prejavom vyššej aktivity sympatického nervového systému, čo je tiež prejav aktivity (intenzity) CHSZ. U diabetikov je však tachykardia aj prejavom dysfunkcie autonómneho nervového systému. Pokladáme však tento prejav (vyššiu tachykardiu u diabetikov) tiež za príznak ťažšej formy srdcového zlyhávania u diabetikov.

Echokardiografické vyšetrenie (tabuľka 4) preukázalo, že až 57 % našich diabetikov trpelo HĽK v porovnaní s 38 % u nediabetikov (rozdiel je štatisticky významný). HĽK sa pokladá za významný rizikový faktor mnohých kardiovaskulárnych ochorení, vrátane vývoja infarktu myokardu, arytmií (aj fibrilácie predsiení) a srdcového zlyhávania. Aj z iných sledovaní je známe, že diabetes prispieva i k vývoju hypertrofie ľavej komory (30). Naši pacienti napriek dispenzarizácii u kardiológa a ním kontrolovanej liečbe hypertenzie nemali dostatočne (podľa WHO kritérií) upravený krvný tlak, čo iste prispelo k vývoju HĽK. Išlo najmä o systolický TK (u diabetikov 150 mmHg a u nediabetikov 148 mmHg), v prípade diastolického TK to boli hodnoty 87 mmHg u diabetikov (má byť < 85 mmHg) a 89 mmHg u nediabetikov. Teda k ťažšej forme CHSZ u diabetikov prispieva aj nedostatočne upravená hypertenzia (najmä systolická) a HĽK.

V priemere naši pacienti netrpeli obezitou, ale nadváhou (BMI bol 27,7 u diabetikov a 28,2 u nediabetikov). Lipidový sérový profil pacientov bol „normálny“ (hranične bola zvýšená triacylglycerolémia u diabetikov a znížená hodnota HDL cholesterolu v sére), čo svedčí o dobrej antihyperlipidemickej liečbe (nefarmakologickej aj farmakologickej) týchto pacientov. Veľkosť ľavej komory ľahko presahovala hornú normu, o málo väčšia bola „diabetická ĽK“, rozdiel však nebol štatisticky významný. Ejekčná frakcia, globálny ukazovateľ systolickej funkcie ĽK, bola nižšia u diabetikov (30 %) ako u nediabetikov (35 %) (rozdiel štatisticky nevýznamný). Diastolická dysfunkcia bola častejšia (52 %) u diabetikov než u nediabetikov (28 %). Ide o typickú formu poruchy funkcie ĽK u diabetikov (22, 23). Zapríčiňuje ju nielen myokardiálna ischémia, ale i diabetická kardiomyopatia. Pokročilá diastolická dysfunkcia vedie postupne k diastolickému ĽK zlyhávaniu, ktoré ovplyvňuje aj vývoj, t. j. „progresiu“ systolického zlyhávania. Niekoľko klinických štúdií preukázalo, že pri diabete 2. typu, často kombinovanom s hypertenziou a hypertrofiou ľavej komory, býva vysoká incidencia dysfunkcie ľavej komory, prítomnosť výraznejšej intersticiálnej fibrózy, ktoré spolu spôsobujú chronické srdcové zlyhávanie častejšie a rýchlejšie u diabetických pacientov ako u nediabetikov (31, 32). Funkčné diastolické zmeny ľavej komory, vyplývajúce zo zvýšenej masy ĽK, myokardiálnej fibrózy a nízkej poddajnosti ľavej komory sa prejavili u mnohých asymptomatických diabetických pacientov, či už mali alebo nemali sprievodné mikrovaskulárne komplikácie (22). Z klinického hľadiska diastolická dysfunkcia a zníženie compliance ľavej komory môžu vyústiť do manifestácie CHSZ, ktoré sa môže objaviť u pacientov s diabetes mellitus aj s relatívne zachovalou systolickou funkciou (33).

Aj v našom malom súbore teda klinickým prístupom a sledovaním zisťujeme viacero faktorov a charakteristík, ktoré svedčia o tom, že diabetici majú ťažšiu formu CHSZ.

Vzhľadom na charakter ochorenia CHSZ sa k prejavom srdcovej dysfunkcie postupne pridávajú aj prejavy inej orgánovej dysfunkcie. Čím viac extrakardiálnych orgánov prejavuje túto dysfunkciu, a čím je táto pokročilejšia, tým s ťažšou formou CHSZ máme u pacientov do činenia. Sústredili sme sa len na dva orgánové systémy: obličky (funkcia vyjadrená sérovým kreatinínom) a pečeň (funkcia vyjadrená štyrmi biochemickými parametrami). Do sledovania sme nezaradili pacientov s primárnym renálnym zlyhaním, alkoholikov a pacientov s primárnym hepatálnym ochorením, aby sme dysfunkciu obličiek aj pečene mohli pokladať za dysfunkciu (hemodynamickú) v súvislosti s CHSZ. Uvedomujeme si však, že aj diabetes vedie postupne k renálnemu poškodeniu, a môže tomu tak byť i v našom prípade, pretože priemerné trvanie DM presahuje 10 rokov. Priemerná hodnota kreatinínu bola u diabetikov 134 µmol/l a u nediabetikov 106,8 µmol/l. Sme si tiež vedomí, že zvýšenie kreatinínu okrem srdcového zlyhávania a samotného procesu diabetu spôsobuje aj hypertenzia. Rozdiel kreatinínu bol štatisticky významný, ale v prípade urey v sére (11,4 mmol/l u diabetikov verzus 10,8 mmol/l u nediabetikov) bol rozdiel štatisticky nevýznamný. Hepatálne skóre (suma bodov, kde jeden bod znamená patologický výsledok, t. j. zvýšenie nad dvojnásobok normy jedného zo štyroch biochemických parametrov pečeňovej funkcie) bolo v prípade diabetikov 1,9 a v prípade nediabetikov 1,2 (štatisticky významný rozdiel). Hoci sa aj tu na poruche pečeňovej funkcie u diabetikov spolupodieľa diabetes, ako príčinný činiteľ predpokladáme i účasť poklesu perfúzie a stázu v pečeni v dôsledku CHSZ. Čiže u diabetikov s CHSZ nachádzame výraznejšiu renálnu a hepatálnu dysfunkciu ako u nediabetikov. Tiež to pokladáme za prejav ťažšej formy CHSZ u diabetikov.

Čo vyplýva z tejto analýzy pre našu klinickú prax? Je potrebné zlepšiť liečbu metabolického stavu u diabetikov, aby sme eliminovali patologický vplyv hyperglykémie, hyperinzulinémie a hyperlipidémie (u nás v súbore neprítomnej) na progresiu aterosklerózy a tým ischémie myokardu. Zlepšiť liečbu arteriálnej hypertenzie, u diabetikov na hodnotu < 135/80 mmHg. Treba siahnuť po kombinačnej antihypertenzívnej liečbe, kde nemá chýbať ACE inhibítor, diuretiká a betablokátor, prípadne aj ďalšie lieky (kalciový blokátor a/alebo alfablokátor). Pri dobre upravenej liečbe odľahčíme afterload a v dlhšom časovom horizonte prispievame i k regresii HĽK. ACE inhibítory a betablokátory prispievajú k regresii KĽK aj zásahom do neuroregulačných mechanizmov v myokarde ĽK komorovej frekvencie pri fibrilácii predsiení a má aj antiischemický efekt (34). Je to tiež štandardný liek chronického srdcového zlyhávania, podobne ako ACEI inhibítory a diuretiká (prednosť majú tiazidy, slučkové diuretiká len pri ťažšej kardiálnej insuficiencii či renálnej insuficiencii). Rehabilitáciou sa snažíme zvýšiť kondíciu a znížiť obezitu, či nadváhu. Hypolipidemickú liečbu tu neanalyzujeme, pretože lipidový profil bol u našich pacientov dobrý. Predpokladáme, že včasnou intervenciou rizikových faktorov predídeme aj výskytu infarktu myokardu a NCMP, čím oddialime vývoj CHSZ a zlepšíme kvalitu života aj prognózu pacientov.

Na záver chceme v súlade s inými autormi potvrdiť, že diabetes melitus 2. typu významne ovplyvňuje i vývoj CHSZ. CHSZ u neho vzniká skôr a má aj ťažšiu formu. Výsledky klinických štúdií potvrdzujú, že správnou liečbou a na viacerých „rizikových frontoch“ môžeme vývoj CHSZ zmierniť a jeho vznik oddialiť. Očakávame tu ale aj príchod nových liekov, napríklad inzulínových senzitizérov a ďalších liekov, od ktorých si sľubujeme lepšiu metabolickú kontrolu diabetu. Avšak už dnes dostupná liečba a agresívne ovplyvnenie rizikových faktorov sa prejaví  zlepšením osudu týchto pacientov.

2. Shocken DD, Arrieta MI, Leaverton PE, et al. Prevalence and mortality rate of congestive heart failure in the United States. J Am Coll Cardiol 1992;20:301–306.

3. Gaziano JM. General considerations of cardiovascular disease. In: Braunwald E. Heart disease. Philadelphia: W. B. Saunders 2001:1–11.

4. Vozar J, Kreze A, Klimeš I. Diabetes mellitus. Bratislava: Slovak Academic Press 1998:286.

5. Vozár J, Běhunčík M, Bitarovská E, et al. Prevalencia nediagnostikovaných pacientov s diabetes mellitus 2. Typu v ambulancii obvodného lekára. Vnitřní lékařství 2001;47:140–146.

6. Fuller JH, Shipley MJ, Rose G, et al. Mortality from coronary heart disease and stroke in relation to degree of glycemia: the Whitehall Study. Br Med J 1983;287:867–870.

7. Vozar J, Šlopková E, Tošerová E. Mortality rates of diabetic patients in the Slovak republic. Giornale Italiano di Diabetologia 1992;12(Suppl. 1):61.

8. Haffner SM. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care 1998;21:160–178.

9. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study. J Am Med Assoc 1979;214:2035–2038.

10. Andersson B, Waagstein F. Spectrum and outcome of congestive heart failure in a hospitalised population. Am Heart J 1993;126:632–640.

11. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429–1435.

12. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293–302.

13. Packer M, Poole-Wilson P., Armstrong PW, et al. on behalf of the ATLAS Study Group. Comparative effects of low doses and high doses of the angiotensin converting enzyme inhibitor lisinopril on morbidity and mortality in chronic heart failure. Circulation 1999;100:2312–2318.

14. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:303–310.

15. The NETWORK investigators. Clinical outcome with enalapril in symptomatic chronic heart failure: a dose comparison. Eur Heart J 1998;19:481–489.

16. McKelvie RS, Yusuf S, Pericak D, et al. Comparison of candesartan, enalapril, and their combination in congestive heart failure. RESOLVD Pilot Study. Circulation 1999;100:1056–1064.

17. Levy D. Clinical significance of left ventricular hypertrophy: Insights from the Framingham study. J Cardiovasc Pharmacol 1991;17(Suppl. 2):S1–S6.

18. Devereux R, Koren MJ, De Simone G, et al. Methods for detection of left ventricular hypertrophy: application to hypertensive heart disease. Eur Heart J 1993;14(Suppl. D):8–15.

19. Devereux RB. Detection of left ventricular hypertrophy by M/mode echocardiography. Anatomic validation, standardization and comparison to other methods. Hypertension 1987;2(Suppl. II):19–26.

20. Devereux R, Roman MJ. Hypertensive cardiac hypertrophy: Pathophysiologic and clinical characteristics. In: Laragh JH, Bernner BM. (eds): Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Management. New York: Raven Press 1995;409–432.

22. Solang L, Malmberg K, Rydén L. Diabetes mellitus and congestive heart failure. Eur Heart J 1999;20:789–795.

23. Radman A, Reptová A, Payer J. Chronické srdcové zlyhávanie u diabetikov. Diabetes a Obezita 2002;2:9–20.

24. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood–glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33 ). Lancet 1998;352:837–853.

25. Amato L, Paolisso G, Cacciatore F, et al. on behalf of the osservatorio geriatrico regione campania group. Congestive heart failure predicts the development of non-insulin dependent diabetes mellitus in the elderly. Diabetes Metab 1997;23:213–218.

26. Chae CU, Glynn RJ, Manson JE, et al. Diabetes predicts congestive heart failure risk in the elderly. Circulation 1998;98(Suppl. I):721.

27. Takahashi N, Iwasaka T. Left ventricular regional function after acute anterior myocardial infarction in diabetic patients. Diabetes Care 1989;12:630–635.

28. Woodfield SL, Lundergran CF, Reiner JS, et al. Angiographic findings and outcome in diabetic patients treated with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: the GUSTO-I experience. J Am Coll Cardiol 1996;28:1661–1669.

29. Stone P, Muller J, Hartwell T, et al. and the MILlS study group. The effect of diabetes mellitus on prognosis and serial left ventricular function after acute myocardial infarction: contribution of both coronary disease and diastolic left ventricular dysfunction to the adverse prognosis. J Am Coll Cardiol 1989;14:49–57.

30. Murín J. Diabetická kardiomyopatia. In: Murín J. Remodelácia srdca a ciev. Bratislava: SAV 1997:27–28.

31. Fein FS. Sonnenblick EH. Diabetic cardiomyopathy. Cardiovasc Drugs Ther 1994;8:65–73.

32. Hardin N. The myocardial and vascular pathology of diabetic cardiomyopathy. Coron Art Disease 1996;7:99–108.

33. Detry JM. The pathophysiology of myocardial ischaemia. Eur Heart J 1996;17(Suppl. G):48–52.