MURÍN J. Vasopeptidase inhibitors. Cardiol 2001;10(6):304–308
Vasopeptidase inhibitors currently block two different metalloproteinases; these are neutral endopeptidase (which potentiates the degradation of bradykinin and natriuretic peptides) and angiotensin converting enzyme (which inhibits the formation of angiotensin II). They inhibit the degradation of bradykinins and natriuretic peptides and guard against the creation of angiotensin II. As a result of the functionally opposite effects of natriuretic peptides (vasodilation, natriuresis, diuresis, inhibition of the releasing of aldosterone), the current inhibition of neutral endopeptidase and angiotensin converting enzyme has the potential to work synergistically and reduce peripheral vascular resistance, volume load and inhibit vascular and myocardial proliferation.
The development of these substances has started over the past 10-15 years. The current concept of neutral endopeptidase and ACE inhibition has shown itself to be successful in experimental renal illnesses (the reduction of microalbuminuria and of the development of glomerularsclerosis in rats with chronic renal insufficiency was of greater benefit with vasopeptidase inhibitors than with ACE inhibitors). In clinical monitoring omapatrilat (the most tested vasopeptidase inhibitor) has surpassed amlodipin and lisinopril in the treatment of hypertension (mainly of isolated systolic hypertension). Omapatrilat also has a sufficiently long-lasting effect and has been proven to be a safe medication in clinical trials. The beneficial effects of omapatrilat are also available for patients with congestive heart failure and it is assumed that the unique nephroprotection significantly improves the prognosis in these patients.
The clinical potential of omapatrilat will only be evident after the results of the ongoing clinical trials are released.
Key words: Arterial hypertension – Congestive heart failure – Vasopeptidase inhibitors – Omapatrilat – Nephroprotection – Cardiovascular morbidity

Vazopeptidázové inhibítory sú jednoduché látky. Môžu inhibovať súčasne dve rozdielne metaloproteinázy – neutrálnu endopeptidázu (NEP), ktorá inhibuje degradáciu bradykinínu, ale aj nátriuretických peptidov ANP, BNP, CNP a adrenomedulínu a tiež enzým konvertujúci angiotenzín (ACE), ktorý inhibuje tvorbu angiotenzínu II (obrázok 1) (1). ACE je primárne zodpovedný za premenu angiotenzínu I (A-I) na angiotenzín II (A-II). A-II je potentný vazokonstriktor, má výrazné proliferatívne účinky v kardiovaskulárnom tkanive a stimuluje uvoľňovanie aldosterónu z kôry nadobličky (preto retencia sodíka a vody, ale aj ďalšie nepriaznivé kardiovaskulárne účinky). A-II tiež zvyšuje degradáciu cGMP (sekundárneho messengera nátriuretických peptidov) a ďalších vazoaktívnych pôsobov (napríklad NO) up-reguláciou cGMP--fosfodiesteráz (2, 3, 4). Preto je inhibícia ACE klinicky účinná a užitočná, patrí dnes k základnému liečebnému prístupu u AH a u ChSZ. NEP sa nachádza vo vysokej koncentrácii v tkanive obličky (výstielka tubulov) a zodpovedá tu za degradáciu a inaktiváciu ANP. Ide predovšetkým o degradáciu filtrovaného atriálneho nátriuretického peptidu (ANP), aby sa zabránilo nadmernému množstvu ANP dostať sa do terminálneho nefrónu (tam je totiž mnoho ANP receptorov a ich aktivácia by viedla k excesívnej strate cirkulujúceho volumu) (5). ANP je 28 aminokyselinový peptid, tvorený a secernovaný srdcom, hlavne v súvislosti s predsieňovou distenziou, ktorý zabezpečuje tvorbu cGMP prostredníctvom aktivácie guanylátcyklázy. cGMP zapríčiňuje vazodilatáciu, nátriurézu, diurézu a (asi) inhibíciu tvorby aldosterónu. Pôsobí teda kontraregulačne v porovnaní s A-II. Selektívne NEP inhibítory sú však len slabými antihypertenzívami v klinických sledovaniach a predpokladá sa, že inhibícia NEP spomaľuje aj metabolizmus (degradáciu) A-II, (čo pôsobí pro-hypertenzívne). NEP sa široko distribuuje aj v tkanivách ciev, srdca a pľúc. NEP inhibícia pri experimentálnej ateroskleróze redukuje tvorbu aterómov a zlepšuje endotelovú funkciu nezávisle od ovplyvnenia sérových lipidov alebo arteriálneho tlaku – predpokladá sa tu priamy vaskulárny protektívny vplyv (6). NEP ihnibícia redukuje aktivitu ECE (endothelin converting enzyme), čím redukuje akumuláciu endotelínu-1 v aortálnej stene (7) a jeho pôsobenie (vazokonstrikciu, proliferáciu).

V dôsledku funkčne opačných, t. j. kontraregulačných hormonálnych účinkov ANP a A-II má súčasná inhibícia NEP a ACE potenciál pôsobiť synergisticky. Teda má znížiť periférnu vaskulárnu rezistenciu a tiež objemovú nálož v organizme. Súčasná inhibícia týchto peptidáz môže byť tiež účinnejšia pri posilnení účinnosti iných vazoaktívnych endogénnych peptidov (BNP, adrenomedulín, bradykinín), ktoré majú významné vazodilatačné prejavy, zabezpečujú exkréciu sodíka a inhibujú vaskulárny a myokardiálny rast (8 – 11).

Vývoj týchto látok (VPI) bol výsledkom usilovného aktívneho výskumu v posledných 10 – 15 rokoch. NEP a ACE sú zinok obsahujúce metaloproteinázy s väzbou na bunkovom (endotelová bunka, bunka obličkových tubulov a iné bunky) povrchu. Majú štrukturálnu podobnosť v aktívnom mieste molekuly, a preto môžu byť tieto miesta blokované rovnakou látkou. Určité merkaptopropanoylové aminokyseliny, vyvinuté ako NEP inhibítory začiatkom 80. rokov, boli tiež významnými inhibítormi ACE (12, 13). Nasledovali farmakologické štúdie na experimentálnych modeloch hypertenzie a srdcového zlyhávania – najprv s použitím selektívnych ACE inhibítorov a pridaním exogénneho ANP, neskôr súčasným použitím selektívnych NEP a ACE inhibítorov (14, 15). Posunulo to ďalej koncept liečby hypertenzie a srdcového zlyhávania pomocou vazopeptidázovej inhibície. Nedávno sa tento koncept súčasnej inhibície NEP a ACE preukázal ako úspešný aj pri experimentálnom renálnom ochorení. U potkana s chronickým renálnym zlyhávaním bola redukcia mikroalbuminúrie a vývoja glomerulárnej sklerózy vyššia pomocou VPI než pomocou ACE inhibítora (16). Nasledovali klinické sledovania s priaznivým synergistickým účinkom na zníženie krvného tlaku (17).

Práve pre duálnu (NEP, ACE) inhibíciu majú VPI ako trieda látok potenciál pre väčšiu redukciu krvného tlaku (TK) u širšej populácie hypertonikov, než je tomu pri dnešnej antihypertenzívnej liečbe. V iniciálnych klinických sledovaniach a štúdiách sa najviac preskúmaným VPI ukázal byť omapatrilát, ktorý je výrazne účinným antihypertenzívom. Pôsobí predovšetkým pri systolickom TK, čo je nádejou účinnej liečby izolovanej systolickej hypertenzie a súčasne má dobrý profil vedľajších účinkov. Očakáva sa u neho aj väčší benefit v oblasti ochrany pred poškodením orgánov (srdca, ciev, obličiek a ďalších) pri hypertenzii a tiež v oblasti zachovania renálnych funkcií. Sú s ním už určité skúsenosti aj pri liečbe hypertenzie a chronického srdcového zlyhávania (18). Konkurencia firiem v tejto oblasti významne akceleruje v posledných niekoľko málo rokoch, a tak máme dnes klinicky overených už asi sedem VPI (omapatrilát, sampatrilát, fasidotril, mixanpril a ďalšie, ale najviac preskúmaný je omapatrilát).

Omapatrilát je merkaptoacylový derivát bicyklitiazepínonového dipeptidu s molekulovou hmotnosťou 408,5 (18) a obsahuje tiolovú skupinu, ktorá je miestom pre väzbu zinku. Rovnako inhibuje NEP (Ki = 8,9 nM) a ACE (Ki = 6,0 nM). Účinný je vo veľkej skupine animálnych modelov hypertenzie bez ohľadu na stav renínový a sodíkový (spontánne hypertenzívny potkan so sodíkovou depléciou, spontánne hypertenzívny potkan bez sodíkovej deplécie, DOCA – soľný potkan) (19). Veľkou výhodou omapatrilátu v porovnaní s inými antihypertenzívnymi látkami tejto skupiny je nielen jeho výborná antihypertenzívna účinnosť, ale aj dostatočne dlhé trvanie účinku in vivo. V predklinických experimentoch so srdcovým zlyhávaním bol omapatrilát účinnejší pri liečbe ako selektívny ACE inhibítor pri redukcii mortality (Bio TO2 kardiomyopatické škrečky) (20): orálne podávanie omapatrilátu v diéte (200 µmol/kg/d) predĺžilo čas prežívania zvierat o 31 % než podávanie kaptoprilu (750 µmol/kg/d) a o 99 % viac než podávanie placeba. Jeho účinnosť v tomto modele pri redukcii mortality, spolu s dôkazom významných redukcií koncovodiastolického tlaku ĽK a ľavokomorovej remodelácie poukazujú na to, že omapatrilát je nádejným liekom pri chronickom srdcovom zlyhávaní.

Vo fáze I klinického testovania (zdraví mužskí dobrovoľníci) perorálne dávky omapatrilátu (2,5 až 500 mg) zvyšovali koncentráciu ANP v moči podľa použitej dávky a inhibovali sérovú ACE aktivitu pri použití každej dávky aspoň počas 24 hodín (21). Najvyšší pokles stredného arteriálneho tlaku nastal tri až šesť hodín po podaní omapatrilátu, po 24 hodinách bol tento pokles pri omapatriláte vyšší: 4,6 ± 7,1 mm Hg (2,5 mg dávka), 10,0 ± 3,3 mm Hg (50 mg dávka) a 10,8 ± 6,7 mm Hg (500 mg dávka) v porovnaní s podávaním pri placebe (pokles o 0,9 ± 5,2 mm Hg) (22). Podobné účinky sa pozorovali u normotonických dobrovoľníkov po 10 dňoch liečby omapatrilátom s dávkou 25 mg omapatrilátu na deň (pokles stredného arteriálneho tlaku „vrcholový/po 24 hodinách“: o 19,2 ± 6,6/8,3 ± 4,7 mm Hg) a s dávkou 75 mg/d (o 24,3 ±6,2/13,3 ± 10,5 mm Hg) (23).

Aj výsledky fázy II klinického sledovania boli ohromujúce. V štúdii hypertonikov (296 pacientov s miernou a stredne ťažkou hypertenziou) bolo podávanie 80 mg jednorazovej dávky omapatrilátu spojené s poklesom TK (vrcholovým/po 24 hodinách) o 16,9/14,2 mm Hg pre diastolický TK a o 25,8/19,5 mm Hg pre systolický TK (24).

Ďalej sa vo dvoch klinických testovaniach porovnával v monoterapii (spolu 1 800 pacientov s miernou a stredne ťažkou hypertenziou) omapatrilát (80 mg/d) s amlodipínom (10 mg/d) a s lizinoprilom (20mg/d): omapatrilát zabezpečil viacerým pacientom kontrolu hypertenzie (TK < 140/90 mm Hg): jednak v štádiu I hypertenzie (vstupný diastolický TK < 100 mm Hg), a to 70 % kontrolou hypertonikov a jednak aj v štádiu II hypertenzie (vstupný diastolický TK 100 – 110 mm Hg), a to 50 % kontrolou hypertonikov, v porovnaní s lizinoprilom (51 % hypertonikov v štádiu I a len 17 % hypertonikov v štádiu II) alebo s amlodipínom (60 % hypertonikov v štádiu I a len 26 % hypertonikov v štádiu II) (25). Oproti lizinoprilu (20 mg/d) zabezpečoval omapatrilát (40 mg/d) významne väčšiu redukciu systolického i diastolického TK u Afroameričanov (teda u populácie pokladanej za rezistentnú na liečbu ACE inhibítorom) (26). Aj starší (> 65 rokov) hypertonici mali výraznejší pokles systolického TK pomocou omapatrilátu než pomocou lizinoprilu.

Jedinečný profil a výrazná antihypertenzívna účinnosť omapatrilátu, bez ohľadu na vek, pohlavie, etnické zaradenie pacientov, najmä jeho výrazná účinnosť v ovplyvnení systolického TK, charakterizujú výnimočné postavenie omapatrilátu (nového VPI) medzi ostatnými antihypertenzívami. Treba však ešte počkať na výsledky (fáza III) veľkých klinických štúdií. Od nich očakávame, že omapatrilát sa zaradí na popredné miesto svojou účinnosťou, trvaním účinku a nízkym výskytom nežiaducich účinkov liekov.

Viaceré klinické sledovania a štúdie preukázali priaznivý vplyv omapatrilátu aj u pacientov s ChSZ (27 – 29). V jednej z týchto štúdií sa 369 pacientov liečilo omapatrilátom (2,5 až 40,0 mg/d) počas 12 týždňov. Srdcová frekvencia vykazovala postupne tendenciu k poklesu, zatiaľ čo arteriálny tlak krvi zreteľne klesol a ejekčná frakcia ľavej komory sa zlepšila (všetko v závislosti od použitej dávky lieku). Srdcový index nebol ovplyvnený, avšak kombinovaný výskyt úmrtia plus hospitalizácií alebo intervencií (t. j. liečby) pre srdcové zlyhanie bol 34 % pri dávke 2,5 mg omapatrilátu za deň a (len) 19 % pri dávke 40 mg/d (30). V malej klinickej štúdii symptomatických pacientov s ChSZ (IMPRESS) (31) sa preukázalo, že omapatrilát bol účinnejší než ACE inhibítor (lizinopril) v redukcii kombinovaných príhod (prípadov zhoršenia stavu pacientov s ChSZ plus prípadov potreby hospitalizácie pre ChSZ). Ukázalo sa tu tiež, že renálna funkcia bola významnejšie chránená omapatrilátom ako lizinoprilom a koreluje to s podobným efektom (a možno klinicky užitočným rozdielom medzi VPI a ACE inhibíciou) pri experimentálnom SZ (32). Táto jedinečná renoprotekcia VPI (omapatrilátu) môže mať vzťah k zlepšeniu dlhodobej prognózy pacientov s ChSZ. Nedávna reanalýza výsledkov klinickej štúdie SOLVD (33) totiž preukázala, že prítomnosť zachovalej glomerulárnej filtrácie v porovnaní s prítomnosťou porušenej renálnej funkcie je silným prediktorom mortality pacientov s ChSZ.

Na základe jestvujúcich výsledkov predklinického a klinického testovania (fáza I-II, spolu 2 000 – 3 000 pacientov) sa dokázalo, že omapatrilát je dobre tolerovaný. Prerušenie liečby je podobné ako u placeba a porovnateľné s inými široko používanými antihypertenzívami.

V priebehu ďalších klinických štúdií (spolu 4 866 pacientov s hypertenziou a 1 101 pacientov s ChSZ), minimálne s liečbou počas dvoch mesiacov, dve tretiny liečených dlhšie ako pol roka a asi tretina dlhšie ako jeden rok, boli najčastejšie zaznamenané nasledovné nežiaduce účinky s frekvenciou výskytu > 0,5 %: (a) flush (5,3 %) a červeň tváre (4,3 %) sa vyskytovali obvykle prechodne, na začiatku liečby, boli mierne a dobre tolerované, spontánne počas liečby ustúpili; (b) hypotenzia (1,1 %) a závrať (9,7 % versus 6,6 % u pacientov na placebe) mali obvykle tiež mierny charakter, vznikali pri vyššej začiatočnej dávke omapatrilátu (3 30 mg) a najmä u starších osôb (> 65 rokov); (c) kašeľ (6,9 % versus 3,0 % u pacientov na placebe) bol mierny a u „každého desiateho“ pacienta si vynútil prerušenie liečby; (d) angioedém (0,7 %) bol zriedkavý a o málo častejší u čiernej rasy (2,14 %); (e) iné: respiračné infekcie, svalové bolesti, cefalea. Zriedkavo boli ovplyvnené laboratórne parametre (pokles trombocytov, vzostup AST, ALT a kália v sére) a zmeny neboli klinicky významné (34).

Na záver treba pripomenúť, že chronické srdcové zlyhanie a chronické ireverzibilné renálne zlyhanie sú na vzostupe vo svojom výskyte v Európe aj v USA. Obe tieto ochorenia významne súvisia s hypertenziou, najmä nedobre liečenou, a s aterosklerózou. No a tu stále potrebujeme a hľadáme účinnejšie lieky, ktoré okrem antihypertenzívneho pôsobenia sú významne orgánovo-protektívne (vaskulárne tkanivo, myokard, oblička a ďalšie). Vazopeptidázová inhibícia tu reprezentuje významnú inováciu v terapeutickom prístupe.

Ďalší liečebný potenciál omapatrilátu (ďalších VPI) pri hypertenzii a chronickom srdcovom zlyhávaní bude však zrejmý až po zverejnení výsledkov prebiehajúcich klinických štúdií (fáza III), (OCTAVE, OPERA, OVERTURE a iné), ktoré sa zaoberajú účinnosťou a bezpečnosťou liečby omapatrilátom v porovnaní s inými antihypertenzívami. Očakávajú sa tu priaznivé výsledky, a ak sa dosiahnú, mohli by sa vazopeptidázové inhibítory stať hlavnými liekmi arteriálnej hypertenzie a chronického srdcového zlyhávania. Práve tak, ako v prípade ACE inhibítorov koncom 80. rokov. Priekopníkom a látkou, ktorá túto hypotézu testuje, je omapatrilát.

2. Showalter CJ, Zimerman RS, Schwab TR, et al. Renal response to atrial natriuretic factor is modulated by intrarenal angiotensin II. Am J Physiol 1988;254:R453–R456.

3. Haneda M, Kikkawa R, Maeda S, et al. Dual mechanism of angiotensin II inhibits ANP-induced mesangial cGMP accumulation. Kidney Int 1991;40:188–194.

4. Smith JB, Lincoln TM. Angiotensin decreases cyclic GMP accumulation produced by a trial natriuretic factor. Am J Physiol 1987;253:C147–C150.

5. Kenny AJ, Stephenson SL. Role of endopeptidase-24.11 in the activation of atrial natriuretic peptide. FEBS Lett 1988;232:1–8.

6. Schirger JA, Grantham JA, Kullo IJ, et al. Vascular actions of brain natriuretic peptide: modulation by atherosclerosis and neutral endopeptidase inhibition. J Am Coll Cardiol 2000;35:796–801.

7. Grantham JA, Schirger JA, Wennberg PW, et al. Modulation of functionally active endothelin-converting enzyme by chronic neutral endopeptidase inhibition in experimental atherosclerosis. Circulation 2000;101:1976–1981.

8. Matoba S, Tatsume T, Keira N, et al. Cardioprotective effect of angiotensin-converting enzyme inhibition against hypoxia/reoxygenation injury in cultured rat cardiac myocytes. Circulation 1999;99:817–822.

9. Leesar MA, Stodard MF, Manchikalapudi S, Bolli R. Bradykinin-induced preconditioning in patients undergoing coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1999;34:639–650.

10. Burnett JC jr. Vasopeptidase inhibition: a new concept in blood pressure management. J Hypertens 1999;17(Suppl. 1):S37–S43.

11. Dukát A. Systém nátriuretických peptidov – nová trieda liečiv kardiovaskulárneho systému. Cardiol 2001;10:K/42–44.

12. Gordon EM, Cushman DW, Tung R, et al. Rat brain enkephalinase: characterization of the active site using mercaptopanoyl amino acid inhibitors, and comparison with angiotensin-converting enzyme. Life Sci 1983;33(Suppl. 1):133–136.

13. Fournie-Zaluski MC, Lucas E, Waksman G, Roques BP. Differences in the structural requirements for selective interaction with neutral metalloendopeptidase (enkephalinase) or angiotensin-converting enzyme. Eur J Bio Chem 1984;139:267–274.

14. Seymour AA, Swerdel JN, Abboa-Offei B. Antihypertensive activity during inhibition of neutral endopeptidase and angiotensin converting enzyme. J Cardiovasc Pharm 1991;17:456–465.

15. Marqulies KB, Perrella MA, McKinley LJ, Burnett JC, jr. Angiotensin inhibition potentiates the renal responses to neutral endopeptidase inhibition in dogs with congestive heart failure. J Clin Invest 1991;88:1636–1642.

16. Tikkanen T, Tikkanen I, Rockell MD, et al. Dual inhibition of neutral endopeptidase and angiotensin-converting enzyme in rats with hypertension and diabetes mellitus. Hypertension 1998;32:778–785.

17. Stergiou GS, Hannah JA, Bevan EG, et al. Combined atriopeptidase inhibition and angiotensin converting enzyme inhibition in hypertensive patients. J Hypertens 1994;12:1310–1311.

18. Graul A, Leeson P, Castaner J. Omapatrilat. Drugs Fut 1999;24:269–277.

19. Trippodo NC, Robl JA, Asaad MM, et al. Effects of omapatrilat in low, normal, and high renin experimental hypertension. Am J Hypertens 1998;11:363–372.

20. Trippodo NC, Fox M, Monticello TM, et al. Vasopeptidase inhibition with omapatrilat improves cardiac geometry and survival in cardiomyopathic hamsters more than does ACE inhibition with captopril. J Cardiovasc Pharmacol 1999;34:782–790.

21. Vesterqvist O, Liao W, Manning JA, et al. Effects of BMS-186716, a new dual metalloprotease inhibitor, on pharmacodynamic markers of neutral endopeptidase (NEP) and angiotensin–converting enzyme (ACE) acitivity in healthy men. Clin Pharmacol Ther 1997;61:230.

22. Liao W, Delaney C, Smith R, et al. Supine mean arterial blood pressure (MAP) lowering and oral tolerance of BMS-186716, a new dual metalloprotease inhibitor of angiotensin-converting enzyme (ACE) and neutral endopeptidase (NEP), in healthy male subjects. Clin Pharmacol Ther 1997;6:229.

23. Liao W, Delaney CL, Beiorle FA, et al. Omapatrilat, a novel vasopeptidase inhibitor, reduces blood pressure in normotensive subjects. J Am Coll Cardiol 1999;33(2. Suppl. A):309A.

24. Zusman R, Atlas S, Kochar M, et al. Efficacy and safety of omapatrilat, a vasopeptidase inhibitor. Am J Hypertens 1999;12:125A.

25. Black HR, Chang PI, Reeves RA, et al.. Monotherapy treatment success rate of omapatrilat, a vasopeptidase inhibitor, compared with lisinopril. Am J Hypertens 1999;12:26A–27A.

26. Neutel J, Shepherd A, Pool J, et al. Antihypertensive efficacy of omapatrilat, a vasopeptidase inhibitor, compared with lisinopril. Am J Hypertens 1999;12:DO54.

27. Klappholz M, Thomas I, Eng C, et al. Omapatrilat, a novel cardiovascular agent, improves hemodynamics in patients with heart failure. Circulation 1998;98(Suppl. 17):533A.

28. McClean DR, Melton IC, Crozier IG, et al. The effects of omapatrilat, a combined inhibitor of neutral endopeptidase and anagiotensin-converting enzyme, on arterial function in chronic heart failure. Eur Heart J 1998;19(Suppl.):1993A.

29. McClean D, Ikram H, Crozier IG, et al. Cardiac, renal and endocrine effects of three months treatment of chronic heart failure with the vasopeptidase inhibitor, omapatrilat. J Am Coll Cardiol 1999;33(2.Suppl. A):185A.

30. Ikram H, McClean DR, Mehta S, et al. Long-term beneficial hemodynamic and neurohormonal effects of vasopeptidase inhibition with omapatrilat in heart failure. J Am Coll Cardiol 1999;33(2. Suppl A):185A.

31. Rouleau JL, Pfeffer MA, Stewart DJ, et al. for the IMPRESS Investigators: Vasopeptidase inhibitor or angiotensin converting enzyme inhibitor in heart failure? Results of the IMPRESS trial. Circulation 1999;100(Suppl. I):I–782.

32. Chen HH, Lainchbury JG, Harty G, Burnett JC. Acute NEP/ACE inhibition by omapatrilat is superior to ACE inhibition alone in mediating favorable cardiorenal and humoral actions in mild heart failure. J Card Failure 1999;5:13.

33. Dries DL, Exner DV, Domanski MJ, et al. The prognostic implications of renal insufficiency in asymptomatic and symptomatic patients with left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2000;35:681–689.