GONCALVESOVA E, STEFANKOVA I, FABIAN J. Frequency and criteria for heart donor acceptance. Cardiol 2003;12(5):248–253
The number of heart transplants in Slovakia has become stagnant and the frequency of interventions is about 2 per million inhibitants per year. The primary cause of this situation is a lack of adequate donors, low acceptance of offered hearts, which is particularly caused by the rigid criteria for the donor. In the years 2001/2002 there were 45 prospective donors reported in the Slovak Heart and Vascular Institute (SUSCH), and only 15 of these were accepted. One half of the total number of cadaverous donors of kidneys worldwide are heart donors as well, while in the Slovak Republic this figure is only one fifth. The study analyzes the present situation of donor acceptance abroad and in SUSCH, regarding the age and weight of the donor. In addition, improved criteria for donors and matching criteria for recipients in SUSCH are reported. These criteria have been modified in two ways: the acceptable age of donors has been increased to Ł50 years and donor-recipient weight ratio to a lower limit of 0.7.
Key words: Heart transplant – Donors – Acceptance

Transplantácia srdca (TS) je dnes zlatým štandardom pre liečbu prísne definovanej a pomerne úzkej skupiny pacientov v terminálnom štádiu chronického srdcového zlyhania (CHSZ). O niektorých iných perspektívnych alternatívnych intervenčných postupoch riešenia CHSZ (reverzné remodelácie, plastiky chlopní, implantácie podporných systémov obehu, či umelého srdca) sme referovali už v minulosti (1).

Po mnohonásobnom zvýšení počtu TS koncom osemdesiatych rokov nastala v deväťdesiatych rokoch stagnácia týchto výkonov, a to aj napriek tomu, že počty čakateľov na TS stále narastali (2). Príčinou tohto stavu bol a stále je predovšetkým nedostatok vhodných darcov. Aj krajiny s dobre organizovanou a úspešnou odberovou aktivitou trpia týmto nedostatkom a neustále poukazujú na rezervy, ktoré v tejto oblasti pretrvávajú (3). Zvýšené požiadavky na počet štepov a súčasne rozsiahlejšie medicínske skúsenosti viedli k tomu, že sa postupne uvoľňovali tradičné prísne kritéria pre darcov srdca. Začali sa objavovať správy o úspešnom použití štepov od tzv. hraničných – „marginálnych“ darcov, ktorí nevyhovovali určitým spôsobom, či už vekom, funkciou myokardu alebo hmotnostnými pomermi, klasickým predstavám.

Prvá úspešná TS na Slovensku sa uskutočnila 21. marca 1998 (4). Odvtedy sa do 1. apríla 2003 v Slovenskom ústave srdcových a cievnych chorôb (SÚSCH) vykonalo 39 TS. Tridsaťdva z týchto pacientov žije a je v ambulantnej starostlivosti. Šiesti pacienti zomreli v skorom pooperačnom období a jeden  tri mesiace po TS. Frekvencia TS je nízka – menej ako dve/ milión obyvateľov za rok. Európsky priemer je štyri/milión obyvateľov za rok. V krajinách s  darcovskou legislatívou podobnou ako u nás (napríklad Česká republika a Rakúsko) je šesť, respektíve desať TS/milión obyvateľov za rok (5). Sklamaním je skutočnosť, že napriek predpokladanému nárastu počtu výkonov po prvých rokoch získavania skúseností („learning phase“) a dobrým výsledkom, počet TS na Slovensku prinajmenšom stagnuje. Príčiny tohto vývoja môžu byť metodické, ekonomické a logistické.

Výsledky a skúsenosti s TS realizovanými v SÚSCH, ako aj dlhodobým manažmentom pacientov po TS, ktorí sú alebo boli v našej starostlivosti (96 pacientov), potvrdzujú, že z metodickej stránky je TS v SÚSCH dobre zvládnutá.

Ekonomické hľadisko iste nie je bezvýznamné, avšak účelový fond Všeobecnej zdravotnej poisťovne, ktorý bol zriadený pre potreby zaistenia TS a činností odberových stredísk, vytvoril primerané predpoklady pre rozvoj tejto problematiky.

Stagnujúci počet TS je však stále zapríčinený predovšetkým nedostatkom vhodných darcov srdca. Tento je jednak absolútny (nízka odberová aktivita), môže však byť aj relatívny pri prísnych a rigidných akceptačných kritériách. Transplantačné pracovisko nemôže ovplyvňovať odberovú aktivitu. Takéto snahy by dokonca boli v rozpore s etikou transplantácií, ktorá trvá na neutrálnom stanovisku lekárov transplantačného pracoviska k odberu orgánov.

Našim cieľom je analyzovať akceptovanie darcov srdca v SÚSCH a definovať také kritériá, ktoré by viedli k zvýšeniu počtu prijateľných darcov srdca, a tým aj výkonov pri minimálnom alebo žiadnom zvýšení operačného rizika.

Prvé kritériá pre darcu srdca na našom pracovisku boli vypracované ako „Kontraindikácie odberu srdca“ 3. novembra 1997 (tabuľka 1) (18). Vychádzali z kritérií American College of Cardiology z roku 1993 (6). Tieto sme ešte sprísnili tak, aby sme pri začiatku programu TS u nás akceptovali skutočne iba optimálnych darcov. Takáto taktika je v prvých fázach rozvoja náročného transplantačného programu pochopiteľná a plne oprávnená. Na druhej strane však prináša aj riziko odmietnutia hodnotných transplantátov. Nevýhodou takto formulovaných požiadaviek, ktoré ma spĺňať darca, je aj skutočnosť, že sú definované ako kontraindikácie odberu srdca a nie ako kritériá akceptovania a priraďovania príjemcu. Tak napríklad vznikali rozpaky pri rozhodovaní o   prijateľnosti srdca od hmotnostne malých darcov.

Priemerný akceptačný pomer pre srdcia, t. j. podiel prijatých a ponúknutých orgánov, zo 147 TS centier v USA je 0,38 (The UNOS 1997 report of center specific organ acceptance rates. www.unos.org). Pritom je potrebné si uvedomiť, že v USA na rozdiel od nás, ak nie je orgán prijatý v prvom centre v poradí, ktoré sa vyberá podľa urgencie čakateľov a vzdialenosti od miesta odberu, poskytne sa ďalším transplantačným pracoviskám. Preto nie je snaha o akceptovanie orgánov „bezpodmienečná“. Podľa správy UNOS (United Network for Organ Sharing www.unos.org) z 2 426 ponúknutých, ale neprijatých sŕdc bolo 50 % odmietnutých pre príčiny spojené s darcom a 23 % pre príčiny, ktoré boli spojené s organizáciou programu (neprítomnosť chirurga alebo presne nedefinované rozhodnutie ošetrujúcich lekárov). V 16 % bolo srdce odmietnuté kvôli príjemcovi (akútne ochorenie, nemožnosť kontaktovania, odmietnutie výkonu, zlepšenie stavu a rôzne ďalšie príčiny) (graf 1A). Dôvodmi pre odmietnutie darcu a jeho srdca boli najčastejšie nedostatočná kvalita darcu a neprimeraný hmotnostný pomer darca/príjemca (obidve príčiny 37 %). V 7 % bol darca odmietnutý pre vysoký vek, v 2 % pre AB0 inkompatibilitu a v 17 % pre rôzne ďalšie dôvody (graf 1B) (6).

V rokoch 2001 a 2002 bolo do SÚSCH ohlásených 45 potenciálnych darcov srdca a prijatých bolo 15 (akceptačný pomer – 0,32). Dvadsaťpäťkrát (83 %) bolo srdce odmietnuté pre príčiny súvisiace s darcom. Dvanásť darcov nebolo akceptovaných pre predpokladanú zlú kvalitu transplantátu, šesť pre vyšší vek, štyria pre hmotnostný nepomer darca/príjemca. V troch prípadoch bola dôvodom odmietnutia pre AB0 inkompatibilita s aktuálnymi čakateľmi (graf 2). Z 12 darcov srdca odmietnutých v SÚSCH pre predpokladanú zlú kvalitu transplantátu boli tri úspešne implantované v Českej republike.

Nepriamym ukazovateľom úrovne akceptácie darcov srdca je porovnanie počtu darcov obličiek a srdca. V sieti Eurotransplant pripadalo v roku 1998 na 1 595 darcov obličiek 745 darcov srdca, t. j. približne polovica (7). V SR bolo v rokoch 2001 – 2002 94 kadaveróznych darcov obličiek a len 20 darcov srdca, čiže asi jedna pätina. Z toho vyplýva, že akceptačný pomer darcov srdca je nízky a  počet TS možno významným spôsobom zvýšiť uvoľnením kritérií pre akceptáciu darcov srdca. Najväčší priestor na rozšírenie sa otvára v posunutí hornej hranice veku darcu a v definovaní prijateľného pomeru hmotností darcu a príjemcu (D/P).

S narastajúcim rozdielom medzi počtom a potrebami TS sa postupne vo väčšine centier menili horné limity pre vek darcov. Tento prístup dokumentuje aj zvyšovanie stredného veku darcov z približne 25 rokov v roku 1985 na 31 rokov v roku 1997 (graf 3) (2). V roku 1999 bolo 29 % darcov vo veku 35 – 49 rokov a takmer 10 % vo veku 50 – 64 rokov (graf 4). Objavilo sa niekoľko správ o priaznivom krátkodobom aj dlhodobom prežívaní pacientov, ktorým bolo implantované srdce od darcov starších ako 65 rokov (8, 9). Všeobecne prevláda názor, že prežívanie po TS je pri použití sŕdc od starších darcov horšie ako od mladších. Relatívne riziko smrti v prvom roku po TS je 1,55 v prípade 50-ročných a 2,21 pre 60-ročných darcov (2). Niektorí autori však uvádzajú, že jednoročné prežívanie je v prípade darcov 60- a viacročných 83 %, čo sa významne neodlišuje od prežívania príjemcov so srdciami od mladších darcov (10). Pri  univariačnej analýze výsledkov z francúzskych pracovísk (zahŕňa takmer 2 000 TS) sa preukázalo horšie prežívanie pacientov, ktorým bolo transplantované srdce od starších darcov (> 50 rokov), žien, ďalej od tých, u ktorých príčinou smrti bolo intrakraniálne krvácanie alebo mali protilátky proti CMV (tzv. pozitívny CMV status). Multivariačná analýza však ukázala, že nezávislými rizikovými faktormi smrti po TS sú iba príčina smrti darcu a CMV status. Je to spôsobené tým, že príčina smrti darcu koreluje s pohlavím a vekom. Intrakraniálne krvácanie je totiž častejšie u starších darcov a žien, než u mladších a mužov (11).

Vzhľadom na opísane nejednotné postoje k riziku smrti po TS sú zaujímavé názory transplantačných chirurgov na akceptovanie starších darcov. El Oaklel a spol. (12) rozposlali šesťnástim kardiochirurgom zainteresovaným v TS dotazník, v ktorom sa pýtali na rôzne aspekty akceptovania darcu, tak pre urgentnú, ako aj elektívnu TS. Pre elektívnu TS by darcu muža vo veku 45 – 50 rokov akceptovalo 15 a staršieho ako 50 rokov by akceptovalo 12 zo 16 kardiochirurgov. Darcu, ženu vo veku 50 – 55 rokov, by prijalo 13, staršiu ako 55 rokov päť z nich. V urgentnej situácii by sa opýtaní chirurgovia rozhodli prijať starších darcov ešte vo vyššom počte.

V súvislosti so staršími darcami sa otvára otázka stavu ich koronárneho riečiska a  potreby koronárnej angiografie. V spomínanom dotazníkovom prieskume (12) si 15 zo 16 transplantačných chirurgov myslí, že je bezpečné rozšíriť kritériá pre vek darcu na 50 rokov bez koronarografie. Stanovisko väčšiny pracovísk k potrebe koronárnej angiografie u starších darcov sa nesie v zmysle jej vhodnosti, ale nie nevyhnutnosti (13, 14). Niektorí zastávajú názor, že možno akceptovať dokonca aj darcov starších ako 60 rokov, bez koronárnej angiografie, za predpokladu, že ukazovatele centrálnej hemodynamiky sú pri ľahkej inotropnej podpore v normálnom rozmedzí (9). Podľa najnovších správ angiografické vyšetrenie koronárneho riečiska u starších darcov takmer trojnásobne zvyšuje šancu na prijatie ich srdca (15). Proti rutinnému vykonávaniu koronarografie sa argumentuje dôvodmi ekonomickými, organizačnými, odďaľovaním odberu orgánov a predlžovaním stavu mozgovej smrti, ktorá nepriaznivo ovplyvňuje kvalitu darcovských orgánov. V prípade multiorgánových odberov podanie kontrastnej látky môže zhoršiť aj kvalitu obličiek a neskoršie nepriaznivo ovplyvniť ich funkciu u príjemcu.

Starnúce srdce charakterizuje hypertrofia kardiomyocytov, zvýšený obsah tuku a kolagénu, skleróza chlopní a kalcifikácie. Na subcelulárnej a molekulárnej úrovni sú prítomné zmeny na mitochondriách, myofibrilách, pokles hladín adenozíntrifosfátu, noradrenalínu, počtu a senzitivity betaadrenergných receptorov. V dôsledku toho sa starnúci myokard stáva menej poddajným a znižuje sa jeho odpoveď na adrenergnú stimuláciu. Srdcia starších darcov majú tiež zvýšenú incidenciu chronotropnej inkompetencie, a s tým spojenej potreby trvalej kardiostimulácie po TS (10, 16).

Vzhľadom na vlastnosti srdca staršieho darcu a jeho zhoršené prežívanie prevláda tendencia priraďovať tie od starších darcov starším príjemcom a kriticky chorým (17). U týchto pacientov je vyššie riziko smrti z dôvodov veku darcu vyvážené jednoznačným benefitom TS pre extrémne zlú krátkodobú prognózu. Niektoré pracoviská (UCLA) dokonca vytvorili alternatívnu čakaciu listinu, na ktorú zaraďujú dôsledne vybraných pacientov starších ako 65 rokov, ktorým sa prideľujú orgány od darcov odmietnutých v iných transplantačných centrách (18). Nie všetci však majú rovnaký názor na tento priraďovací princíp. Potapov a spol. (8) nepoužívajú orgány od starších darcov pre nestabilných alebo „urgentných“ recipientov. Takáto akumulácia nepriaznivých faktorov neprijateľne zvyšuje riziko smrti vo včasnej fáze. Taktika používania starších darcov pre urgentných príjemcov je sčasti aj príčinou opisovanej vyššej mortality pacientov so štepmi od starších darcov. Najprijateľnejším postojom sa zdá byť priradenie sŕdc od starších darcov starším, ale stabilným príjemcom.

Ďalší „priestor“ pre zvýšenie počtu akceptovaných darcov vidíme v rozšírení hranice prijateľnosti pre pomer hmotnosti darca/príjemca (D/P) z doterajších 0,8 na 0,7. To znamená, že doteraz sme akceptovali iba darcu, ktorého hmotnosť bola maximálne o 20 % menšia ako príjemcova. Teraz považujeme za bezpečné rozšíriť tuto hranicu na 30 %.

Sethi a spol. (19) porovnávali prežívanie 27 pacientov, ktorí mali darcov viac ako 30 % ľahších (30 – 46 %) s pacientmi, ktorých darcovia mali primeranú hmotnosť (rozdiel v hmotnosti príjemcu a darcu bol menej ako 30 % hmotnosti príjemcu). Vo včasnej pooperačnej fáze, ako aj dlhodobo (šesť rokov) po TS neboli rozdiely v prežívaní. Podobné sú výsledky iných autorov (20), ktorí porovnávali tridsaťdňové a jednoročné prežívanie pacientov (n = 113) s pomerom hmotnosti D/P 0,86 ± 0,15 s chorými (n = 26) s D/P 0,45 ± 0,04. Prežívanie týchto dvoch skupín bolo rovnaké. Tridsať dní po TS žilo 94 % pacientov s „konvenčným” pomerom hmotnosti D/P a 92 % recipientov, ktorých darcovia boli o viac ako 50 % menší. Jednoročné prežívanie bolo 83 %, respektíve 82 %. Podobné skúsenosti majú aj ďalší autori a na ich základe akceptujú darcov s hmotnosťou až o 50 % menšou ako majú príjemcovia (21). Recipienti srdca od malých darcov vyžadovali po TS dlhšiu a intenzívnejšiu inotropnú podporu a boli dlhšie umelo ventilovaní. V perioperačnej a bezprostrednej pooperačnej starostlivosti o týchto pacientov je snaha minimalizovať pľúcnu a systémovú vaskulárnu rezistenciu a udržať dostatočný preload (tlak v pľúcnici v zaklinení 18 – 20 mmHg). Malý vývrhový objem srdca v iniciálnej fáze sa kompenzuje zrýchlením srdcovej frekvencie farmakologicky alebo elektrickou stimuláciou. Parametre centrálnej hemodynamiky sa normalizujú približne o mesiac po TS (21). Toto pozorovanie je v súlade s pozorovaním Mathera a spol. (22), ktorí merali rozmery dutiny ľavej komory a hmotu ľavej komory u pacientov po TS s D/P 0,53 ± 0,06. Hmota ľavej komory sa po 10 týždňoch zvýšila zo 161 ± 13 g pred TS na 245 ± 24 g. Podobne sa adaptovali aj rozmery dutiny ľavej komory.

Ďalšou z možností, ako zabrániť strate transplantátov, ku ktorej môže dochádzať v podmienkach jediného centra TS, je prijatie princípu transplantovania na základe kompatibility a nie výlučne zhody v AB0 systéme. Naše stanovisko k  tejto problematike sme formulovali už skôr (23).

Na záver uvádzame inovované kritériá pre darcov a priradenie príjemcu v SÚSCH, ktoré sú v podstate modifikované v dvoch smeroch. Zvyšujeme akceptovateľný vek darcov na Ł 50 rokov a pomer hmotnosti darcu a príjemcu po hranicu 0,7 (tabuľka 2). Uvedomujeme si, že uvedené uvoľnenie kritérií je vlastne len priblížením sa „veľkorysým“ kritériám pre darcu, ktoré platia na pracoviskách s mnohoročnými a rozsiahlymi skúsenosťami a zodpovedá našim možnostiam.

Práca vychádza z prednášky „Darca z hľadiska príjemcu a jeho lekára“ prednesenej na odbornom seminári Pracovnej skupiny SKS „Transplantácia srdca a pľúc“ zo dňa 20. septembra 2001.

2. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, et al. The Registry of the International society for heart and lung transplantation: Seventeenth official report – 2000. J Heart Lung Transplantation 2000;19:909–931.

4. Fabián J, Fischer V, Goncalvesová E, et al. Prvé úspešné transplantácie srdca na Slovensku. Cardiol 1999;8:12–18.

5. Unger F. Cardiac intervention in Europe 1997. Cor EuroP 1999;7:177–193.

6. Baldwin JC, Anderson JL, Boucek MM, et al. Task Force 2: Donor guidelines. J Am Coll Cardiol 1993;22:15–19.

7. Eurotransplant: donation, waiting list and transplants in 1998. Leiden: Eurotransplant International Foundation. Annual report 1998:15.

8. Potapov EV, Loebe M, Hubler M, et al. Medium-term results of heart transplantation using donors over 63 years of age. Transplantation 1999;68:1834–1838.

9. Tenderich G, Koerner MM, Stuettgen B, et al. Extended donor criteria. Transplantation 1998;99:1109–1113.

10. Livi U, Caforio ALP. Heart donor management and expansion of current donor selection criteria. J Heart Lung Transplant 2000 19:S43–S48.

11. Busson M, N´Doyle P, Benoit G, et al. Donor factors influencing organ transplant prognosis. Transplant Proc 1995;27:1662–1664.

12. El Oakeley RM, Yonan NA, Simpson BM, et al. Extended criteria for cardiac allograft donors: A Consensus study. J Heart Lung Transplant 1996;15:255–259.

13. McGregor CGA. Cardiac transplantation: Surgical considerations and early postoperative management. Mayo Clin Proc 1992;67:577–585.

14. Brown ME, Sarris GE, Oyer PE. Cardiac donor evaluation, retrieval and matching to recipient. In: Smith JA, McCarty PM, Sarris GE, et al. Stanford manual of cardiopulmonary transplantation. Armonk, NY: Futura Publishing 1996:15–22.

15. Haupman PJ, O´Connor KJ, Wolf RE, et al. Angiography of potential cardiac donors. J Am Coll Cardiol 2001;37:1252–1258.

16. Chau EMC, McGregor CGA, Rodeheffer RJ, et al. Increased incidence of chronotropic incompetence in older donor hearts. J Heart Lung Transplant 1995;14:743–748.

17. Bennett LE, Edwards EB, Hosenpud JD. Transplantaion with older donor hearts for presumed „stable“ recipients: An Analysis of the joint international society for heart lung transplantation/united network for organ sharing thoracic registry. J Heart Lung Transplant 1998;17:901–905.

18. Fonarow GC. How old is too old for heart transplantation? Curr Opin Cardiol 2000;15:97–103.

19. Sethi GK, Lanauze P, Rosado LJ, et al. Clinical significance of weight difference between donor and recipient in heart transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:444–448.

20. Jeevanandam J, Furukava S, Prendergast TW, et al. Standard criteria for an acceptable donor heart are restricting heart transplantation. Ann Thorac Surg 1996;62:1268–1275.

21. Menkis AH, Novick RJ, Kostuk WJ, et al. Succesful use of the „unacceptable“ heart donor. J Heart Lung Transplant 1991;10:28–32.

22. Mather JP, Jeevanandam V, Eisen HJ, et al. Functional and morphologic adaptation of undersized donor hearts after heart transplantation. J Am Coll Cardiol 1995;26:737–742.