Ochorenia kardiovaskulárneho systému s podielom viac ako 50 % všetkých zomrelých dlhodobo zostávajú najčastejšou príčinou smrti v slovenskej, ale aj európskej populácii. Incidencia týchto ochorení sa zvyšuje s vekom – táto skutočnosť sa stáva stále významnejšia v kontexte starnutia populácie. Podiel obyvateľov starších ako 65 rokov vzrastie napríklad v USA počas 30 rokov z terajších 25 % na 35 %. Až štvrtina z nich bude potrebovať veľký chirurgický výkon (brušný, torako-, cievnochirurgický alebo ortopedický). Popri riziku vlastnej operácie (anestézia, trvanie výkonu, krvné straty, poruchy energetického, vodného a jónového metabolizmu...) majú tieto operácie aj významnú perioperačnú kardiovaskulárnu mortalitu a morbiditu. V USA treba očakávať nárast z terajších asi 6 miliónov na asi 12 miliónov pacientov, u ktorých bude zrejme potrebné vykonať chirurgickú intervenciu v priebehu jedného roku (1).

Ak uvedené čísla aplikujeme na slovenskú populáciu, môžeme očakávať, že približne o 30 rokov budú všeobecní chirurgovia musieť na Slovensku ročne zoperovať asi 249 100 pacientov starších ako 65 rokov (o 121 900 viac, ako dnes), u ktorých sa k riziku základného ochorenia pridruží aj nezanedbateľné kardiovaskulárne riziko. Konzultácie s kardiológom budú preto stále častejšie a tento bude musieť odpovedať na zásadnú otázku – aký je stav kardiovaskulárneho systému pacienta. Úloha kardiológa, často v pozícii rozhodujúceho konzultanta, bude preto stále významnejšia – musí posúdiť v akom stave je pacientov kardiovaskulárny systém vo vzťahu k chirurgickému ochoreniu a plánovanému operačnému výkonu a odporučiť čo najoptimálnejší postup, ktorý zabezpečí, že pacient bude môcť profitovať z úspešne vykonanej operácie. Situáciu kardiológa často komplikuje urgentnosť operačného výkonu, nedostatok času a informácií o vlastnej operácii a jej rizikách. Pri život zachraňujúcom (emergentnom) výkone môže mať k dispozícii niekoľko minút a bazálne vyšetrenia. Elektívny výkon sa bude možno môcť odložiť a pacienta dôkladnejšie vyšetriť. Vážnym problémom sú pacienti relatívne urgentní (napríklad pacient s novozistenou, chirurgicky riešiteľnou malignitou a ischemickou chorobou srdca, zistenou počas predoperačných vyšetrení), u ktorých je potrebné starostlivo zvážiť klady a zápory dôkladnej prípravy na operáciu vzhľadom na riziká jej odkladu na dlhší čas (napríklad diseminácia nádoru) a riziká operácie nedostatočne pripraveného pacienta. Vždy musí ísť o kolektívnu konzultáciu odborníkov s cieľom poskytnúť chorému optimálnu liečbu, ktorá závisí od jeho stavu, plánovanej operácie, personálnych a technických možností, ako aj skúseností zúčastnených pracovísk. Zvážiť treba aj možnosť transportu pacienta na vyššie kvalifikované pracovisko.

Na Slovensku situáciu komplikuje relatívne malá dostupnosť komplexnej kardiologickej diagnostiky, kardiologickej intervenčnej liečby a liečby kardiochirurgickej. Aj preto je vhodné akceptovať odporúčania American College of Cardiology (ACC) a American Heart Association (AHA), ktoré sa okrem iného snažia zabrániť zbytočným vyšetreniam. Materiál odporúča indikovať doplňujúce predoperačné vyšetrenia iba vtedy, ak informácia z nich získaná zmení chirurgický postup, liečbu alebo monitorovanie pacienta pred, počas a po operácii (1).

Algoritmus, odporúčaný ACC/AHA, je uvedený na obrázkoch 1 – 3 a definuje postup, ktorým by sa vyšetrujúci kardiológ mal riadiť (1). Treba zdôrazniť, že podľa tohto materiálu sa prakticky nikdy neindikuje chirurgická (alebo intervenčná) revaskularizácia myokardu preventívne – iba s cieľom znížiť riziko nekardiochirurgickej operácie. Revaskularizácia má zmysel iba vtedy, ak by sa menej indikovala aj bez prítomnej komplikácie, za ktorú je potrebné nekardiochirurgický výkon vzhľadom na jestvujúce ochorenie srdca považovať (1).

Komentár k jednotlivým krokom algoritmu (obrázky 1 – 3).

Krok 1 (obrázok 1) – Charakter ochorenia môže vyžadovať okamžitý (emergentný) operačný výkon. V takom prípade je úlohou kardiológa odporučiť podľa možnosti najoptimálnejšiu peri- a pooperačnú liečbu a sledovanie. Po stabilizácii pacienta zabezpečí, ak je to potrebné, doplnenie kardiologických vyšetrení a rizikovú stratifikáciu pacienta vzhľadom na ochorenie kardiovaskulárneho systému. V prípade, že nejde o emergentnú situáciu, úlohou kardiológa je v spolupráci s chirurgom posúdiť urgentnosť (prípadnú odložiteľnosť) plánovanej operácie kvôli pridruženým kardiovaskulárnym rizikám a stavu pacienta.

Krok 2 (obrázok 1) – Ak pacient absolvoval chirurgickú revaskularizáciu – aortokoronárny by-pass (CABG – Coronary Artery Bypass Graft) v priebehu posledných päť rokov, alebo perkutánnu intervenciu (PTCA – Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, prípadne so stentom) v čase od šesť mesiacov do piatich rokov, nemal odvtedy žiadnu kardiovaskulárnu príhodu, jeho stav sa nemení a nemá klinické známky ischémie, je pravdepodobnosť perioperačného infarktu myokardu (PIM) alebo kardiálnej smrti veľmi nízka a ďalšie vyšetrenia nie sú potrebné.

Krok 3 (obrázok 1) – Ďalšie vyšetrenia nie sú potrebné, ak bol pacient komplexne kardiologicky vyšetrený vrátane invazívneho alebo neinvazívneho vyšetrenia stavu koronárneho riečiska v posledných dvoch rokoch a realizované vyšetrenia dokazujú, že riziko koronárneho postihnutia bolo dôkladne posúdené, pacientov stav sa nezmenil, a nemá nové príznaky koronárneho ochorenia.

Krok 4 (obrázok 1) – Má pacient jednu alebo viac veľkých príznakov kardiálneho rizika? (tabuľka 1). Ak áno, je potrebné zvážiť odklad operácie a realizáciu podrobnejšieho neinvazívneho a invazívneho vyšetrenia a korekciu liečby. Treba posúdiť liečebné úkony, stabilizovať pacienta, prípadne realizovať koronarografické vyšetrenie a liečbu vyplývajúcu z nálezu na koronárnom riečisku.

Krok 5 (obrázok 1) – Má pacient stredné alebo malé príznaky kardiálneho rizika? (tabuľka 1). U týchto pacientov je vhodné orientačne posúdiť ich funkčnú kapacitu (tabuľka 2) a špecifické riziko plánovaného chirurgického výkonu (tabuľka 3). Potom sa podľa konkrétnych nálezov možno rozhodnúť pre ďalšie neinvazívne vyšetrenia (ergometria...).

Krok 6 (obrázok 2) – Pacienti bez veľkých príznakov, ale so stredným rizikom (tabuľka 1), so strednou alebo dobrou funkčnou kapacitou (tabuľka 2), môžu zvyčajne bez problémov absolvovať stredne rizikovú operáciu (tabuľka 3). Riziko nového IM alebo smrti je u nich nízke. Pacienti s nízkou funkčnou kapacitou, pripravovaní na rizikovú operáciu, alebo pacienti s viacerými faktormi v strednom pásme rizika (tabuľka 1), vyžadujú ďalšie neinvazívne testovanie.

Krok 7 (obrázok 3) – Nekardiálna operácia je zvyčajne bezpečná u pacientov s malým rizikom podľa tabuľky 1 a dobrou funkčnou kapacitou (> 4 METs – tabuľka 2) bez zreteľa na vlastné riziko nekardiochirurgickej operácie (tabuľka 3). Pacientov s nízkou funkčnou kapacitou, indikovaných na vysokorizikové operácie, možno podľa úvahy konziliárov podrobiť ďalšiemu neinvazívnemu vyšetrovaniu. Na posúdenie stavu pomôže tabuľka 4.

Krok 8 (obrázky 2 a 3) – Výsledky neinvazívnych vyšetrení možno použiť pri riadení perioperačnej liečby, prípadne môžu byť dôvodom na odloženie plánovanej operácie, zmenu liečby, koronarografiu a indikáciu k revaskularizácii a/alebo na simultánny výkon na srdci a inom orgáne. Rozhodnutie treba usktutočniť na prísne individuálnom princípe (tabuľka 4).

Nami analyzovaná literatúra ani Odporúčania ACC/AHA nezohľadňujú niektoré nové postupy, materiály a liečivá (napríklad stenty potiahnuté aktívnymi látkami), ktoré zaviedli do klinickej praxe intervenčnej kardiológie v posledných niekoľkých rokoch. Preto je veľmi pravdepodobné, že sa odporúčané postupy budú v budúcnosti meniť. Slovenské pracoviská intervenčnej kardiológie tieto materiály nemajú ešte k dispozícii v potrebných množstvách a naša klinická prax sa podstatne neodlišuje od praxe, z ktorej vychádza analyzovaná literatúra.

Možných riešení problému nekardiochirurgických operácií u kardiakov je zrejme viac. Náš názor, podporovaný ACC/AHA odporúčaniami, zdôrazňuje potrebu komplexného, multidisciplinárneho prístupu ku nekardiochirurgickým pacientom s kardiálnym rizikom (1). Kardiológ a kardiochirurg je dôležitým, často rozhodujúcim členom lekárskeho konzília a mal by si byť vedomý toho, že našou úlohou je liečiť celého pacienta – nie iba jeho koronárne artérie, a to je možné iba v úzkej spolupráci kardiológov, kardiochirurgov, chirurgov, anesteziológov a intenzivistov. Kardiochirurgovia a kardioanesteziológovia môžu všeobecným chirurgom poskytnúť technické zázemie a skúsenosti pri liečbe kriticky chorých kardiakov. Jednou z výnimočných možností uplatňovaných iba u pacientov s vysokým kardiálnym rizikom je simultánny výkon kardiochirurga na srdci a chirurga na inom orgáne. Vhodnejší je etapovitý prístup s odkladom nekardiochirurgickej operácie do času po kardiologickej diagnostike, chirurgickej alebo intervenčnej revaskularizácii a stabilizácii pacienta. Až potom sa vykoná nekardiochirurgická operácia. Klasický aortokoronárny by-pass alebo by-pass urobený technikou off pump sa nám zdá byť v tejto situácii optimálnejšie riešenie. Nekardiochirurgickú operáciu možno vykonať skôr a v lepších podmienkach (s operáciou interferuje odklad vynútený rizikom krvácania pri antiagregačnom režime po kardiologickej intervencii). Nepovažujeme za potrebné vykonávať tieto operácie v kardiochirurgických oddeleniach. Súčasné oddelenia anestézie a intenzívnej medicíny sú na dostatočne vysokej úrovni, aby starostlivosť o týchto iste veľmi komplikovaných pacientov bez problémov zvládli. Možnosť konzultovať kardiochirurga, kardiochirurgického anesteziológa a intenzivistu alebo kardiológa je zaiste výhodná, ale jeho prítomnosť pri operácii nie je nevyhnutná. V zhode s ACC/AHA odporúčaniami nepovažujeme za indikované ani preventívne operácie na srdci u pacientov, ktorí by inak na korekciu chyby indikovaní neboli.

2. Masaki E, Takinami M, Kurata Y, et al. Anesthetic management of high risk cardiac patients undergoing noncardiac surgery under the support of intraaortic baloon pump. J Clin Anesth 1999;11:342–345.

3. Národní kardiochirurgický registr 2001. Praha: Koordinační středisko pro resortní zdravotnické informační systémy 2002.

4. Hirose H, Amano A, Takahashi A. Concomitant cholecystectomy and coronary artery bypass. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002;8:358–362.

5. Borger MA, Fremes SE. Management of patients with concomitant coronary and carotid vascular disease. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001;13:192–198.

6. Kaul TK, Fields BL, Riggins LS, et al. Coexistent coronary and cerebrovascular disease: results of simultaneous surgical management in specific patient groups. Cardiovasc Surg 2000;8:355–365.

7. Manďák J, Lonský V, Dominik J, Brtko M, Kubíček J. Chirurgická revaskularizace myokardu u pacientky s bilaterální okluzí karotických arterií. Rozhl Chir 2002;8:360–363.

8. Tavernier B, Sanchez R, Pattou F, et al. Postoperative mortality at university Department of General Surgery: incidence of cardiac related deaths. Ann Fr Anest Reanim 2000;19:54–61.

9. Sprung J, Abdelmalak B, Gottlieb A, et al. Analysis of risk factors for myocardial infarction and cardiac mortality after major vascular surgery. Anaesthesiology 2000;93:129–140.

10. Kaluza GL, Joseph J, Lee J, et al. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2000;35:1288–1294.