Napriek priekopníckym prácam viacerých autorov (Prof. Kolesár, Prof. Mikeš, Doc. Palát, Doc. Hupka a iní) v našich podmienkach ostáva na Slovensku telesné cvičenie a rehabilitácia u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním stále „terra incognita“. Príležitostne sa síce spomína na niektorých odborných podujatiach, ale reálne sa napriek snahám nevykonáva. Pamätníci, skúste si spomenúť na Smolenice v roku 1997 (Cardiology Update 1997) a na excelentné prezentácie pracovníkov z Barby v Nemecku na túto tému. Všetci videli reálne výsledky v praxi (Prof. Kothe, Ulmannová) aj u tzv. infaustných pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním a aj títo vedia profitovať z kardiopulmonálnej rehabilitácie (1). Okrem malých výnimiek sa kardiopulmonálna rehabilitácia v našich podmienkach systematicky nevykonáva! Niet divu. Veď koho by dnes zaujímalo vykonávať rehabilitáciu kardiaka, spojenú s podstatným rizikom, namáhavú pre fyziatria i stredného rehabilitačného pracovníka, ekonomicky nezaujímavú! Nie je podstatne zaujímavejšie rehabilitovať vertebrogénny syndróm? Ten sa zväčša aj bez rehabilitácie zlepší, počas rehabilitačného programu nevyvoláva životu nebezpečné komplikácie, nie je potrebné priebežné testovanie výkonnosti kardiopulmonálneho systému a v  terajších podmienkach iba bazálneho chodu nášho zdravotníctva je aj ekonomicky výhodné! Tak načo potom robiť na Slovensku kardiovaskulárnu rehabilitáciu?

Všetci asi vychádzajú z epidemiologických nálezov. Každoročne zomrie 0,75 – 0,13 % /100 000 mladých atlétov počas nadmerného fyzického zaťaženia, každoročne zomrie 6/100 000 osôb v strednom veku počas fyzického zaťaženia (2). Fínski epidemiológovia udávajú túto incidenciu u mužov pri všetkých typoch záťaže ako 1 na 11 miliónov hodín vo vekovej skupine 20 – 39 rokov, 1 na 1,3 miliónov hodín vo vekovej skupine 40 – 49 rokov a 1 na 900 000 hodín vo vekovej skupine 60 – 69 rokov (3). U pacientov – kardiakov (skrínovaných a dôsledne kontrolovaných) je v rehabilitačných programoch incidencia infarktu myokardu 1 na 294 000 osôb/hodín a incidencia úmrtia je 1 na 784 000 osôb/hodín (4). Máme doklady o tom, že veľké fyzické zaťaženie môže vyvolať akútny infarkt myokardu. Relatívne riziko je do jednej hodiny po nadmernom fyzickom zaťažení dva až šesťkrát väčšie, než u pacientov, ktorí mali sedavé, alebo menej aktívne zaťaženie v období tejto jednej hodiny (5). V tejto súvislosti ma napadá vyhlásenie Hutchinsona, že vždy, keď si spomenie, že by mal cvičiť, radšej si rýchlo ľahne, aby ho táto myšlienka rýchlo prešla... Ale vážne!

Pracovná skupina kardiovaskulárnej rehabilitácie a záťažovej fyziológie pri Európskej kardiologickej spoločnosti jej v júli 2003 vo svojich odporúčaniach určuje dôležité miesto v komplexnom liečebnom postupe (6). A rozdiel medzi kardiovaskulárnou rehabilitáciou a všeobecnou rehabilitáciou je veľký (7).

A keďže ide o staršieho pacienta – kardiaka, je potrebné poznať aj zmeny kardiovaskulárneho systému pri starnutí (8). Záťažový protokol, časovanie záťažového testu vzhľadom na príjem predpísanej medikamentóznej liečby, voľba pomôcok pri rehabilitácii, špecifické podmienky (ako napríklad implantovaný kardiostimulátor, respektíve implantabilný kardioverter, komorbidity, ako napríklad diabetes mellitus) (9), čo pri rehabilitačnom procese treba brať do úvahy ešte pred predpisom fyziatra atď. Lenže v podmienkach Slovenska je to zrejme inak (klasik vravel... na Slovensku je to tak...)

Na základe medicíny dôkazov je však telesný tréning u selektovaných stabilných pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním bezpečný, zlepšuje jeho telesnú kapacitu. Posledné štúdie dokonca ukázali, že možno aj dokonca zlepší morbiditu a motalitu týchto pacientov (to, k čomu vedie liečba ACE inhibítormi, či betablokátormi), len je to z ekonomického pohľadu lacnejšie...

Už osemtýždňový telesný tréning u pacientov so zlyhaním v triedach NYHA II – III zvyšuje o 20 – 28 % kapacitu telesnej záťaže a maximálnej spotreby kyslíka (10). Objektívne zlepšenie bolo možné verifikovať echokardiograficky, dokonca aj zlepšením ukazovateľov diastolickej funkcie srdca (11). Z hlavných adaptačných zmien srdca po vytrvalostnom tréningu sa zistilo zníženie frekvencie srdca v pokoji i pri submaximálnom zaťažení, predĺženie času diastoly, zvýšenie vývrhového objemu, akcelerácia diastolickej relaxácie, zlepšenie kontraktilnej sily, pokles cirkulujúcej hladiny katecholamínov a stabilizácia elektrickej aktivity srdca (12). Ročný tréning pod dozorom u pacientov zlepšil nepriaznivú mortalitu tejto skupiny pacientov [RR = 0,37 (95 % CI: 0,17 – 0,81, p = 0,01)] a znížil potrebu opakovanej hospitalizácie pre srdcové zlyhanie [RR = 0,29 (95 % CI: 0,11 – 0,88, p = 0,02) (13)].

Otázka znie, či máme odporúčať telesný tréning ako intervenciu modifikujúcu ochorenie, ako ukazujú viaceré štúdie?

Zostáva viacero otázok otvorených, napríklad akú vybrať optimálnu frekvenciu a intenzitu telesného tréningu a presnú selekciu pacientov na kardiovaskulárnu rehabilitáciu.

Musíme vcelku súhlasiť ešte s klasickými patofyziologickými postulátmi Hollmanna o komplexnom vplyve telesného tréningu nielen na srdce, ale aj na periférny metabolizmus a kapiláry, krv, lipidový metabolizmus i hormóny (14). Z metabolických adaptácií, na ktoré upozorňuje aj profesor Kolesár, je tiež dôležitý vzostup počtu a veľkosť mitochondrií, zvýšenie aktivity niektorých anaeróbnych i aeróbnych enzýmov, zvýšenie myoglobínu a intramuskulárneho obsahu glykogénu (15). Dôležitý je celkový priaznivý vplyv na organizmus, od kostrového svalu až po mozog!

Málokto však spomína aj psychologické otázky predpisu telesného cvičenia, pričom každý dnes s obľubou používa pojem „fitness“. Je dôležitou súčasťou adherencie na tento proces a v aktivitách pacienta (16). Ak hovoríme o efektívnosti takéhoto procesu, ovplyvňuje tento celkovú kvalitu života pacienta (17). Podľa Fröhlicha je dokonca ešte dôležitejšia (18).

Na záver možno konštatovať, že kardiovaskulárna rehabilitácia predstavuje integrálnu súčasť celkovej kardiovaskulárnej starostlivosti o pacienta a dôležitú časť rehabilitácie. Jej budúcnosť závisí aj od objektívneho dôkazu, že kvalita života a pomer „cost/benefit“ odôvodnia vykonávanie takýchto programov. Telesná aktivita zostane vždy základom väčšiny takýchto programov a je potrebné integrovať aj ďalšie programy na modifikáciu ostatných rizikových faktorov.

2. Thompson PD. The cardiovascular complications of vigorous physical activity. Arch Intern Med 1996;156:2297–2307.

3. Vuori I. Sudden death and exercise: effects of age and type of activity. Sport Sci Rev 1995;4:46–84.

4. Van Camp SP, Peterson RA. Cardiovascular complications of outpatient cardiac rehabilitation programs. J Am Med Assn 1986;256:1160–1163.

5. Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, et al. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion. N Engl J Med 1993;329:1677–1783.

6. Giannuzzi P, Saner H, Björnstad H, et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:1273–1278.

7. Gehrke A, Schnizer W. Rehabilitative Behandlungsmassnahmen bei koronarer Herzerkrankung. Med Welt 1983;34:2–4.

8. Anderson JM. Rehabilitating elderly cardiac patients. West J Med 1991;154:573–578.

9. Shephard RJ, Balady GJ. Exercise as cardiovascular therapy. Circulation 1999;99:963–972.

10. Coats AJS, Adamopoulos S, Radaelli A, et al. Controlled trial of physical training in chronic heart failure: exercise performance, hemodynamics, ventillation and autonomic function. Circulation 1992;85:2119–2131.

11. Piepoli MF, Capucci A. Exercise training in heart failure: effect on morbidity and mortality. Int J Cardiol 2000;73:3–6.

12. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, et al. Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation 1999;99:1173–1182.

13. Coats AJS. Exercise training in chronic heart failure. Council Cardiol 2003;29:1–2.

14. Hollmann W. Physical activity in the prevention of ischaemic heart disease. Ann Clin Res 1988;20:53–57.

15. Hollmann W, Rost R, Liesen H, et al. Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislaufkrankheiten durch Körperliches Training. Int J Sports Med 1981;2:67–78.

16. Gavin J. Psychological issues in exercise prescription. Sports Med 1988;6:1–10.

17. Paschkow FJ. Rehabilitation strategies for the complex patient. Clev Clin J Med 1991;58:70–75.

Doc. MUDr. Andrej Dukát, CSc.
II. interná klinika LFUK a FN, Bratislava