XIV. svetový kardiologický kongres sa konal v Sydney Convention and Exhibition Centre citlivo umiestnenom v rušnom a turisticky atraktívnom starom prístave v strede najväčšieho mesta Austrálie. Architektonická dokonalosť stavby, ktorá pripomína obrovskú plachetnicu so stiahnutými plachtami, priestranné, moderne vybavené a dobre ozvučené prednáškové priestory, bezchybná organizácia a harmonicky zostavený odborný program vytvorili atmosféru nielen výnimočného odborného, ale aj kultúrneho zážitku.

Z odborného hľadiska sa v správe sústredíme na problematiku srdcového zlyhania a transplantácie srdca.

Novšie pohľady na patofyziológiu kongestívneho srdcového zlyhania (SZ) boli prezentované na sympóziu „Pokroky v chápaní patofyziológie chronického srdcového zlyhania“ (ChSZ). Ch. Seidman zhrnula molekulárne a genetické podklady syndrómu chronického SZ. Sútredila sa na molekulárnu genetiku dilatačnej kardiomyopatie (DKMP). Konštatovala, že asi u 15 % možno identifikovať génovú mutáciu podmieňujúcu rôzne zmeny v kontraktilnom aparáte, cytoskeletóne alebo energetickom metabolizme kardiomyocytov. Z klinického hľadiska môže byť identifikácia poruchy rozhodujúca pre určenie prirodzeného priebehu ochorenia a prognózy pacienta. Napríklad pri mutácii génu pre lamilín dilatácia dutín srdca vzniká asi v štvrtej dekáde života. Veľa rokov predtým sa však u pacientov objavujú poruchy videnia a fibrilácia predsiení. Pri iných mutáciách naopak dominuje systolická dysfunkcia, či dilatácia ľavej komory (ĽK) s významnou mitrálnou regurgitáciou. Autorka rovnako zdôraznila potrebu cieleného pátrania po asymptomatických poruchách v príbuzenstve pacientov s DKMP. Inšpiratívne a novátorské bolo vystúpenie W. J. Paulusa, ktorý predstavil novú „remodelačnú hypotézu“ ChSZ v porovnaní s doteraz najviac akceptovanou neurohormonálnou hypotézou. Podstatným faktorom pri vývoji ChSZ je podľa tejto teórie preťaženie myokardu, ktoré je signalizované prostredníctvom receptorov v cytoskeletóne kardiomyocytov. V dôsledku týchto signálov nastáva expresia génov pre interleukíny a lokálne rastové faktory a následne remodelácia myokardu. Túto teóriu podporujú predovšetkým pozorovania, podľa ktorých hladiny noradrenalínu ani angiotenzínu II nie sú prediktormi priaznivej odpovede na neurohormonálnu blokádu. Na druhej strane práve pacienti s vysokými hladinami BNP (t. j. tí, u ktorých sa predpokladá vysoké napätie steny ľavej komory), majú najväčší úžitok z podávania betablokátorov a ACE inhibítorov. Rovnako v experimentálnych modeloch, pri ktorých sa vývoj syndrómu ChSZ, zníženie minutového objemu a následná výrazná neurohormonálna aktivácia dosahujú podviazaním obidvoch dutých žíl (nedochádza teda k objemovému ani tlakovému preťaženiu srdca), sa nepozorovala remodelácia ani zníženie kontraktility myokardu. Sympózium „Chirurgický manažment srdcového zlyhania“ bolo, ako vyplýva z jeho názvu, venované chirurgickým metódam liečby ChSZ. V Komentári k Odporúčaniam ECS sme konštatovali, že s týmito metódami máme na Slovensku minimálne, respektíve žiadne skúsenosti. Vzhľadom na vývoj, pokroky a prognózy v oblasti liečby ChSZ sa potreba ich rozvíjania javí čoraz naliehavejšou. H. O. Frazier sa vo svojom vystúpení sústredil na použitie podporných čerpadiel a úplných náhrad srdca. Podľa databázy UNOS sa doposiaľ umelá podpora obehu použila u viac ako 366 000 pacientov. Podporné obehové systémy sa používali predovšetkým na preklenutie fázy ťažkej dysfunkcie s očakávaním zotavenia („bridge to recovery“), napríklad po ťažkých operáciách a na „premostenie“ času čakania na darcu pri transplantácii srdca – „bridge to transplant“. V ostatnom čase sa vzhľadom na dosiahnutý technický pokrok a vyvinutie malých portabilných podporných systémov začali tieto používať ako definitívne riešenie terminálnych fáz ChSZ (tzv. destination therapy). Nedávno boli publikované výsledky randomizovanej štúdie 129 chorých vo funkčnom štádiu NYHA IV, u ktorých bola HTx kontraindikovaná. U 68 z nich bol implantovaný podporný systém ľavej komory (HeartMate), 61 sa liečilo štandardným protokolom s cieľom dosiahnuť optimálnu medikamentóznu liečbu. Jednoročné prežívanie bolo 52 % v skupine s podporným systémom a 25 % v skupine s konvenčnou liečbou. Napriek tomu, že u chorých s podporným systémom bol viac ako dvojnásobný výskyt závažných vedľajších účinkov liečby (infekcie, krvácanie, poruchy funkcie systému), skóre kvality života mali lepšie. V. M. Dor prezentoval skúsenosti s chirurgickou remodeláciou ľavej komory u pacientov s ischemickou kardiomyopatiou. Podstatou metódy je resekcia dyskinetickej alebo akinetickej jazvovitej časti ľavej komory a následnej plastiky pomocou záplaty tak, aby sa zachovala geometria dutiny. Túto metódu použili u 1 032 pacientov. U 97 % bola súčasne vykonaná revaskularizácia a u 8 % rekonštrukcia mitrálnej chlopne. Hospitalizačná mortalita sa v súčasnosti pohybuje okolo 5 %. Ejekčná frakcia ĽK sa zvýšila z priemerných 22 % pred operáciou na 34 % rok po výkone. Najvýznamnejším prediktorom úspechu bola miera dilatácie ľavej komory pred operáciou, pričom najhoršie výsledky boli u chorých, kde index objemu ľavej komory v diastole bol viac ako 140 ml/m2. P. Perier podal prehľad súčasného stavu názorov na rekonštrukciu mitrálnej chlopne u chorých s ťažkou sekundárnou mitrálnou regurgitáciou pri ChSZ použitím poddimenzovaného anuloplastického „ringu“. Vychádzal predovšetkým z výsledkov Bollinga a spol., aj keď uviedol, že najväčší publikovaný súbor takýchto pacientov má Radovanovič a spol. Podľa nedávno publikovaných údajov o 140 pacientov s EF ĽK pod 25 % a závažnou mitrálnou regurgitáciou, bola operačná mortalita 5 %. Jednoročné, respektíve dvojročné prežívanie bolo 80 a 70 % , čo je porovnateľné s transplantáciou. Medián sledovania bol 38 mesiacov. Autor zdôraznil, že pokrok, ktorý sa dosiahol v operačnej liečbe týchto chorých, je výsledkom zlepšenia operačnej techniky, pooperačnej starostlivosti, ale aj preoperatívnej selekcie. Kritickými ukazovateľmi v rozhodovaní o indikácii je viabilita, veľkosť a tvar ľavej komory. Najhoršie výsledky sú u chorých s pokročilým stupňom dilatácie a remodelácie. H. Suma sa, okrem iného, zaoberal ventrikuloplastikou ľavej komory pri neischemických kardiomyopatiách (tzv. Batistova operácia). Konštatoval, že odklon od tejto techniky, ktorý nastal po publikovaní výsledkov tzv. Clevelandskej skupiny, nie je opodstatnený. Podľa skúseností tohto pracoviska je prežívanie pacientov 36 mesiacov po tomto výkone 60 %, čo je „príliš málo v porovnaní s transplantáciou srdca“. Autor na súbore 75 pacientov, z ktorých 55 % bolo vo funkčnom štádiu NYHA IV1, ukázal optimistickejšie výsledky a konštatoval, že pre vybraných pacientov a predovšetkým tých, kde je HTx nemožná, je tento chirurgický prístup prijateľný. S. Esmore prezentoval výsledky a stanoviská jedného z piatich transplantačných centier v Austrálii (Sydney). Konštatoval, že celosvetovo sa robí asi 4 000 HTx do roka. Na pracovisku autora v priemere 30. Kritériá na zaradenie do transplantačného programu sa v podstate neodlišujú od našich, okrem veku príjemcu, kde majú hranicu 65 rokov. Prekvapujúcim údajom bola nulová hospitalizačná pooperačná mortalita v roku 2001. P. Poole-Wilson v prednáške venovanej novým prístupom v manažmente ZS vyslovil názor, že nemožno očakávať, že ďalšie lieky prinesú významný posun pre liečbu a osud pacientov so SZ. Naznačil tri smery, ktoré budú pravdepodobne v nasledujúcich rokoch dominovať v riešení problematiky ChZS. Prvým je dôraz na zlepšenie diagnostiky a zachytenie ochorenia, respektíve procesu vývoja SZ ešte v jeho asymptomatickom štádiu. Ako druhý smer vyzdvihol nové možnosti a výdobytky diagnostickej a liečebnej techniky. Ako príklad uviedol dokonalé zobrazovacie schopnosti NMR, ktorá sa podľa názoru autora stane rutinným nástrojom pri diagnostike srdcových ochorení a vyjadril sa dokonca, že by bola vhodným skríningovým testom (názor iste polemický). Z prístrojových možností liečby terminálnych fáz ChSZ upozornil na novší typ podporného systému ľavej komory tzv. Jarvik 2000. Ide o veľmi malú úplne implantabilnú pumpu, ktorá kontinuálnym (nie pulzatilným) spôsobom prečerpáva krv z ľavej komory do descendentnej aorty. Prvé skúsenosti s implantáciou tohto systému u piatich pacientov vo Veľkej Británii sú údajne povzbudivé. Ako tretí najdôležitejší smer označil „biologické východiská“, z ktorých sa pravdepodobne najskôr použije transplantácia myocytov. S názorom P. Pool-Wilsona o perspektívach farmakologickej liečby ChSZ korešpondovala aj prehľadová prednáška H. Kruma o novších farmakologických postupoch pri liečbe ChSZ. Autor konštatoval, že napriek významným pokrokom, ktoré sa dosiahli použitím ACE inhibítorov, betablokátorov a pravdepodobne aj spironolaktónu sa zdá, že koncept ďalšej blokády neurohormonálnej aktivácie nesplnil očakávania. Štúdie zamerané na hodnotenie liečby ChSZ blokádou receptorov pre endotelín 1 (bosetan), inhibítormi vazopeptidáz (omapatrilát), či receptorov, alebo aktivity TNF alfa (etanercept, infliximab), boli buď predčasne ukončené, alebo neboli prínosom k liečbe. Z novšie testovaných prístupov k blokáde neurohormonálnej aktivácie stále prebieha štúdia Ephesus, ktorá hodnotí podávanie inhibítora receptora pre aldosterón – eplerenónu. Napriek konštatovaniam J. G. F. Clelanda o epidemiológi ChSZ, podľa ktorých v 30 – 50 % prípadov ide o SZ so zachovanou systolickou funkciou, sa diagnostike a liečbe diastolického SZ nevenovala dostatočná pozoronosť. Za prínosnú možno považovať prehľadovú prednášku J. McMurraya o liečbe diastolického SZ. Uviedol, že napriek predpokladanému vysokému výskytu nie sú v súčasnosti dôkazy o účinnej liečbe. Liečba pacientov s diastolickým SZ aproximuje skúsenosti od pacientov so systolickou dysfunkciou. Existuje niekoľko štúdií s betablokátormi, verapamilom a ACE inhibítormi. Počet sledovaných pacientov však ani v jednej z nich nepresahuje sto. Prekvapením bola analýza podskupiny pacientov sledovaných v štúdii DIG, s EFĽK nad 45 % (n = 988), ktorá ukázala menší výskyt úmrtí alebo hospitalizácií z kardiovaskulárnych príčin v skupine liečenej digoxínom. Toto pozorovanie je v rozpore s doterajšími predstavami o používaní digoxínu u chorých s diastolickým SZ. Prelomom v diagnostike SZ sa v posledných rokoch ukazuje zavedenie merania BNP alebo pro BNP do rutinnej praxe. Viacero autorov zhodne uviedlo, že určenie hladiny BNP môže byť ideálnym skríningovým testom pre diagnostiku SZ v bežnej populácii, vhodným diferenciálne diagnostickým prístupom pri rozlišovaní príčin dýchavice na pohotovostných oddeleniach, ako aj citlivým prediktorom rizika náhlej smrti (M. Rivera a spol., R. Berger a spol., F. Post a spol.). Transplantácii srdca (HTx) sa venovalo viac ako 40 prác, ktoré boli prezentované v rámci sympózií, prednáškových blokov, či posterov. V podstate pokrývajú široké spektrum pohľadov na transplantáciu srdca od veľmi úzko orientovaných a špecifických poznatkov získaných na experimentálnych zvieratách, až po niektoré klinické a všeobecne známe skutočnosti, ktoré mali len prehľadný charakter a nepriniesli žiadne nové prevratné informácie. Z nášho hľadiska mali snáď ten význam, že nás uistili, že v oblasti klinickej transplantácie srdca sme pre vyspelé zahraničné pracoviská prinajmenšom rovnocennými partnermi a v ničom nezaostávame vo vývoji a aplikácii tejto náročnej liečebnej metódy chronického zlyhania srdca. Preto v ďalšom texte sa sústredíme iba na niektoré vybrané klinické informácie, ktoré prezenujú súčasný stav vedomostí o HTx a jej ďalšieho vývoja. Definícia konečných a jednoznačných prognostických kritérií chronického zlyhania srdca sa stále vyvíja a nie je ani zďaleka ukončená. Masood Ahmad a jeho spolupracovníci sa domnievajú, že abnormality diastolického plnenia hodnotené dopplerovou technikou prietoku mitrálnou chlopňou dokážu predvídať úmrtie, alebo nevyhnutnosť transplantácie srdca u pacientov s kongestívnym zlyhaním srdca. V potransplantačnom období hemodynamická funkcia štepu významne závisí od úplnej autonómnej denervácie, či postupnej, hoci iba parciálnej reinervácii myokardu posudzovanej napríklad pomocou PET s C-11 hydroxyefedrínom (F. Bengel a spol.). Bezprostredne po HTx je hemodynamika pri záťaži regulovaná predovšetkým cirkulujúcimi katecholamínami. Pri reinervácii sa hemodynamické pomery vracajú do normálnych – fyziologických dimenzií a chronotropná a inotropná odpoveď na záťaž je porovnateľná s normálnou situáciou. K podobným záverom dospeli aj ďalší autori (F. Beckers a spol.), ktorí študovali autonómnu kontrolu sínusového uzla štepu po HTx. Zistili, že autonómna modulácia sínusového uzla sa reštauruje za šesť a viac mesiacov po HTx a je spojená s priaznivou hemodynamickou reakciou darcovho srdca. Vážnym potransplantačným problémom je systémová hypertenzia. Vyskytuje sa až u 68 % po HTx. K predispozičným faktorom po hypertenzie HTx patria: vyšší vek, plazmatická hladina cyklosporínu, nižšia clearence kreatinínu a hypertenzia pred HTx (V. C. Czubek a spol.). O abnormálnom cirkadiálnom kolísaní systémového krvného tlaku po HTx sa vie už dlho a sami sme o tejto skutočnosti už dávno referovali doma aj v zahraničí. Práce M. Orbana a spol. tieto skutočnosti iba potvrdili a upozornili na potransplantačnú dynamiku týchto zmien, ktoré sa s odstupom od operácie zmierňujú. Toto správanie sa krvného tlaku však nebolo sprevádzané podobnou reakciou srdcovej frekvencie. Endomyokardiálna biopsia stále zostáva zlatou štandardou diagnostiky rejekcie myokardu. S. S. S. Kushwaha a spol. dokázali, že elektroanatomické mapovanie a trojrozmerná rekonštrukcia vedenia bioptomu umožňujú veľmi precízne definovať miesto odberu tkaniva pre histologické vyšetrenie. Biopsie však nie sú ľahostajné ani pre pacienta, ani pre vyšetrujúceho. Preto sú pochopiteľné snahy o neinvazívne rozpoznávanie rejekcií. Zástancami tohto smeru sú predovšetkým pracovníci z Berlína (M. Dandel a spol.). Preferujú telemetrické monitorovanie intramyokardiálneho elektrokardiogramu, ktoré považujú za dostatočné, efektné a bezpečné sledovanie rejekcie v prvom roku po HTx bez zaťažujúcej endomyokardiálnej biopsie. Ukazuje sa, že významne zvýšené plazmatické hladiny BNP sú citlivým ukazovateľom humorálnej rejekcie, osobitne, ak biopsia neodhalí celulárnu rejekciu (H. Brunner-La Rocca a spol.). Pri podrobnom a dlhodobom sledovaní sa ukázalo, že plazmatické hodnoty vazoaktívnych peptidov sa po úspešnej HTx a normalizácii funkcie ľavej komory bezprostredne nemenia a ich vysoké hodnoty poukazujú na predoperačný stav. Kým koncentrácie ANP sa v priebehu prvého roka prakticky nemenia, koncentrácie BNP rýchlo a významne klesajú už v priebehu prvého mesiaca po HTx. Táto dynamika vazoaktívnych peptidov poukazuje na ich regulačný podiel mimo samotnej funkcie štepu (W. Ch. Kirchhoff a spol.). Rejekcia závisí od systematickej a účinnej imunosupresie, spolupráce a zodpovednosti pacienta. Tieto otázky vystupujú do popredia osobitne v pediatrickej transplantológii. Napriek tomu, že prežívanie po HTx u detí je vynikajúce, „non compliance“ má významný negatívny vplyv na výskyt akútnych rejekcií a mortalitu (C. Chartrand a spol.). „Non compliance“ sa vyskytuje častejšie po pol roku od HTx a býva typická v priebehu dospievania a u chlapcov. Nemalým po HTx problémom je CAV (Cardiac Allograft Vasculopathy). Ukazuje sa, že na jej vzniku a rozvoji sa okrem iného podieľa aj alograftový zápalový faktor – 1 (AIF – 1). Jeho expresia totiž koreluje s rejekciou a vývojom CAV (M. V. Autieri a spol.). Iný aspekt na túto problematiku vrhajú A. Hognestad a spol., ktorí sa zamerali na trombocytovú aktivitu po HTx. Posúdenie podielu aktivácie trombocytov na vývoji a progresii CAV si však vyžaduje ešte ďalšie štúdie a overenie. Tá istá autorka (A. Hognestad a spol.) tvrdí, že zvýšená plazmatická hladina C-reaktívneho proteínu signalizuje angiografické zmeny koronárnych tepien tak presvedčivo, že podstatne znižuje potrebu kontrolných angiografií. Detekcia CAV v jej iniciálnych fázach vychádza predovšetkým z angiografických „hrubých“ nálezov. B. Stanek a spol. však zdôraznili, že okrem klinických ukazovateľov je pre diagnózu a prognózu pacientov dôležité aj IVUS vyšetrenie, ktoré dokáže odhaliť aj ináč nedetekovateľné zmeny koronárneho riečiska. Berlínski pracovníci pod vedením K. Hertzera neustále zdôrazňujú význam neinvazívnych metód pre diagnostiku rejekcie transplantátu. Podľa M. Danela a jeho spoluautorov je veľmi prospešné kombinované echokardiografické a CT monitorovanie pacientov po HTx pre rozpoznanie CAV a časovanie invazívneho katetrizačného vyšetrenia koronárneho riečiska. Myšlienka je veľmi príťažlivá, ale stále nachádza málo, respektíve vôbec, ďalších nasledovateľov. Možným vzťahom medzi frekvenciou srdca po infúzii dipyridamolu a CAV sa zaoberali talianski autori (A. Alessi A a spol.). Dospeli k názoru, že jestvuje určitý vzťah medzi zníženou rezervou frekvencie srdca po farmakologickej vazodilatácii a vývojom CAV. Význam elektrokardiografických zmien v rámci HTx sa stále skúma, ale zdá sa, že už neprináša nič nové. Pražskí pracovníci (V. Vančura a spol.) merali dĺžku QRS komplexu u príjemcov s dilatatívnou kardiomyopatiou a dilatáciou srdca koronárneho pôvodu. Žiadne významné rozdiely nenašli. Ich vysvetlenia získaných výsledkov sú špekulatívne. Potransplantačný EKG obraz bloku pravého Tawarového ramienka (RBBB) u dospelých patrí medzi prognosticky nepriaznivé ukazovatele osudu pacientov. RBBB je častý aj v pediatrickej HTx. Nemá však vplyv na prežívanie pacientov, ich funkčné zaradenie ani na výkonnosť ľavej komory. Výskyt tejto EKG abnormality veľmi dobre koreluje s počtom biopsií a počtom akútnych rejekcií (Servando-Sarro a spol.). Na upresnenie významu RBBB v pediatrickej HTx sú potrebné ďalšie štúdie. Otázky kvality života, či už čakateľov na HTx, alebo pacientov po HTx, boli prezentované predovšetkým v „nelekárskych-sesterských“ sekciách. Treba však zdôrazniť, že išlo o vysoko profesionálne a tvorivé informácie od špeciálne vyškolených pracovníkov (A. Relbo a spol., Hollesvik a spol.). Táto stránka transplantačných programov je neoddeliteľnou súčasťou jej úspechu. Detaily sú v citovaných prameňoch. M. Hellesvik (Nórsko) veľmi prijateľne a pochopiteľne formulovala opatrenia, ktoré môžu významne prispieť k zlepšeniu a zvýrazneniu transplantačnej aktivity aj na Slovensku.