Trombolytická liečba (TLL) pľúcnej embólie (PE) nie je tak dôkladne preskúmaná a zavedená do praxe ako TLL pri akútnom infarkte myokardu (AIM). Ani jej benefit nie je tak presvedčivo dokázaný ako pri AIM. Veľmi názorne to dokresľuje aj celkovo nízky počet chorých s PE zaradených do štúdií skúmajúcich efekt TLL, ktorý je neporovnateľne nižší než počet chorých s AIM. Kým benefit TLL sa potvrdil vo viacerých randomizovaných megaštúdiách zahrňujúcich desiatky tisícov chorých s AIM, v randomizovaných štúdiách s TLL bolo zaradených celkovo len 461 chorých s PE (1).

Podiel chorých s PE liečených TLL je stále pomerne nízky a odhaduje sa len asi na 10 % (2). Predpokladáme, že u nás je tento podiel chorých ešte nižší.

Nedostatočné využívanie TLL pri PE má okrem chýbajúcich presvedčivých dôkazov o jej benefite, najmä pri stredne ťažkých formách, viaceré ďalšie príčiny. Stanovenie diagnózy PE je veľmi ťažké, najmä u chorých s preexistujúcim kardiopulmonálnym postihnutím. Správna diagnóza sa určí len asi u 30 – 50 % chorých s PE (3). Problémy so správnou diagnostikou PE najlepšie dokumentuje jeden osobitý paradox. Ak lekár myslí na PE ako na príčinu úmrtia a uvedie ju v správe, patológ ju u zomretého obvykle nepotvrdí. Naopak, zistí ju práve u toho chorého, u ktorého ju lekár vôbec nepredpokladal. Navyše časť chorých s PE zomiera náhle, bez možnosti akejkoľvek diagnostiky a liečby, vrátane TLL. Určitý paradox predstavuje i tá skutočnosť, že TLL je kontraindikovaná práve u tých chorých, ktorí by ju najviac potrebovali, ako sú chorí s komplikujúcou PE po operácii, pôrode alebo úraze. Príčinou nepodania TLL môže byť aj nedostupnosť niektorých vyšetrovacích metód, napríklad pľúcnej scintigrafie, kontrastnej špirálovej počítačovej tomografie (CT) alebo pľúcnej angiografie, ktoré sa vyžadujú, respektíve vyžadovali na potvrdenie diagnózy PE. Lekárov od použitia TLL môže odradiť aj zložitosť niektorých starších algoritmov TLL, ktoré vyžadujú titrovanie dávky trombolytika a pomerne náročné laboratórne sledovanie. Tento problém je však v súčasnosti vyriešený tým, že najnovšie odporúčané trombolytické režimy sú podstatne jednoduchšie, pretože sa podávajú bolusovo alebo krátkodobo s fixným dávkovaním trombolytika bez potreby opakovaných laboratórnych kontrol. Príčinou nepodania TLL môže byť aj nedostatok skúseností lekára s touto liečbou pri PE a neprimeraná obava z jej vedľajších účinkov.

Narušenie hemodynamiky však nemusí byť vždy podmienené iba PE. Môže sa na ňom podieľať aj obmedzená kardiopulmonálna rezerva pri súčasne pridruženom hemodynamicky významnom kardiovaskulárnom alebo pľúcnom ochorení. Toto ochorenie môže spôsobiť, že aj submasívna, respektíve nemasívna PE sa klinicky manifestuje ako masívna. Podľa odborníkov Európskej kardiologickej spoločnosti (EKS) (8) pre indikáciu TLL musia byť závažné hemodynamické príznaky v priamej súvislosti s PE. Ak sa na nich okrem PE podieľa aj iné preexistujúce kardiopulmonálne postihnutie, nie je to podľa smerníc EKS dôvod na podanie TLL. Tento názor je pre nás pomerne prekvapivý, pretože naše klinické skúsenosti svedčia pre podanie TLL všetkým chorým s väčšou PE sprevádzanou závažnými hemodynamickými príznakmi. Podľa nás totiž z TLL profitujú všetci pacienti so závažným narušením hemodynamiky, či už toto bolo spôsobené samotnou PE, alebo jej kombináciou s preexistujúcim obmedzením kardiopulmonálnej rezervy. Navyše, klinicky len veľmi ťažko možno odlíšiť, či k poruchám hemodynamiky viedla samotná PE, alebo iné pridružené kardiovaskulárne alebo pľúcne ochorenie. PE s väčším rozsahom u chorých s obmedzením kardiopulmonálnej rezervy považujú za indikáciu TLL aj iní autori (3). TLL vedie u týchto chorých k rýchlejšiemu obnoveniu pľúcnej perfúzie a k rýchlejšej úprave porúch hemodynamiky, čo priaznivo pôsobí aj na preexistujúce kardiovaskulárne ochorenie. K rozhodnutiu pre podanie TLL môže v týchto prípadoch prispieť echokardiografické (ECHOKG) vyšetrenie. Nález ECHOKG príznakov akútneho preťaženia pravej komory (PK) by mal byť jednoznačným dôvodom pre podanie TLL aj u chorých s nemasívnou, respektíve stredne závažnou PE sprevádzanou narušením hemodynamiky, ku ktorej prispelo preexistujúce obmedzenie kardiopulmonálnej rezervy. Rozhodne by nebolo správne, keby sa za príčinu hemodynamickej alterácie pri PE všeobecne pokladalo preexistujúce kardiopulmonálne postihnutie a hľadal sa tak dôvod na nepodanie TLL.

Veľmi diskutovaná je otázka TLL u chorých so submasívnou PE. Odborníci EKS definovali submasívnu PE ako osobitnú podskupinu nemasívnej PE s ECHOKG príznakmi akútneho preťaženia PK, ale bez klinicky manifestného narušenia hemodynamiky, teda bez hypotenzie alebo šoku (8). Aj keď existujú viaceré dôkazy o benefite TLL u tejto podskupiny chorých (9), priaznivé vplyvy na úmrtnosť neboli doposiaľ overené vo väčších randomizovaných kontrolovaných štúdiách. Smernice EKS preto považujú indikáciu TLL pri submasívnej PE zatiaľ za možnú, ale nie úplne jednoznačnú alternatívu. My sa na základe vlastných klinických skúseností prikláňame k názoru, že chorí so submasívnou PE môžu významne profitovať z TLL, a preto ju u nich považujeme za plne indikovanú.

Stredne závažná PE bez hemodynamickej alterácie a bez príznakov preťaženia PK, ako aj ľahká PE (výpad pľúcnej perfúzie v rozsahu menej ako 25 %), nie sú indikáciou TLL (1, 8). Podanie TLL sa pri týchto formách PE nepovažuje za odôvodnené, pretože podľa súčasných poznatkov neprináša väčší benefit vzhľadom na dlhodobú prognózu (vyjadrenú úmrtnosťou a recidívami PE) ako štandardná antikoagulačná liečba. Naše skúsenosti však naznačujú, že aj chorí so stredne závažnými formami PE môžu mať určitý profit z TLL. U viacerých našich chorých so stredne závažnou PE, liečených TLL, sme totiž pozorovali lepší klinický priebeh PE ako pri liečbe heparínom. Lepší účinok TLL v porovnaní s heparínom sa prejavoval rýchlejším ústupom klinických príznakov PE v akútnej fáze a lepšou kvalitou života po PE s menej častým výskytom chronickej dýchavice a lepšiou toleranciou fyzickej námahy. Hoci existujú určité dôkazy o priaznivom dlhodobom účinku TLL na pľúcnu hemodynamiku aj u chorých so stredne závažnými formami PE (10), doposiaľ sa však nepodarilo jednoznačne preukázať, či rozpustením malých periférnych embolov môže TLL redukovať riziko vzniku chronickej symptomatickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzie. Význam TLL pri stredne závažných formách PE stále nie je definitívne stanovený. Otázku indikácie TLL pri týchto formách PE, rovnako ako pri submasívnej PE, môžu vyriešiť len ďalšie randomizované a kontrolované štúdie.

Existujú však situácie, ktoré si môžu vyžiadať podanie TLL aj pri PE, ktorá sa pôvodne hodnotila ako stredne závažná a pôvodne indikovaná na antikoagulačnú liečbu heparínom. Patrí k nim neustupovanie, narastanie alebo recidívy PE aj pri antikoagulačnej liečbe, respektíve pri liečbe heparínom (3). Dôvodom na podanie TLL môže byť aj zistený deficit prirodzených inhibítorov koagulácie, kde liečba heparínom býva obvykle neúčinná (3). Kauzálnym opatrením by tu však mala byť substitúcia chýbajúcich faktorov, napríklad antitrombínu III.

Ak to stav pacienta dovolí, vždy sa snažíme získať čo najviac objektívnych dôkazov pre PE. Aj pri typických klinických príznakoch, ako sú dyspnoe, tachypnoe, typický obraz pravostranného preťaženia na povrchovom elektrokardiograme (EKG), typických nálezoch pri vyšetrení krvných plynov (hypoxémia, hypokapnia, respiračná alkalóza), a pri hemokoagulačnom vyšetrení (pozitivita D-diméru alebo degradačných produktov fibrínu, hyperfibrinogenémia) sa pred začatím TLL snažíme o potvrdenie PE niektorou zo zobrazovacích metód. Pľúcna angiografia sa síce považuje za „zlatý štandard“ pre diagnostiku PE, u nás je však vo väčšine nemocníc nedostupná (1, 2, 8). Navyše ohrozuje chorého komplikáciami súvisiacimi s invazívnym zákrokom. Jej použitie pred plánovanou TLL nie je ani veľmi vhodné, pretože sa spája s vysokým rizikom krvácania z miesta vpichu. Scintigrafické vyšetrenie pľúc sa pri masívnej PE u nás vo väčšine prípadov nedá realizovať, pretože obvykle vyžaduje prevoz chorého do iného zariadenia, čo pacient v kritickom stave a šoku nie je schopný absolvovať. V tejto situácii nadobúda veľký význam kontrastná špirálová počítačová tomografia (CT) pľúc. Je to veľmi cenná metóda na potvrdenie najmä centrálnych foriem PE, lokalizovaných v hlavných vetvách arteria pulmonalis, ktoré sú zodpovedné za masívnu PE (1, 7, 11). Ak sa diagnóza PE potvrdí pri kontrastnej špirálovej CT pľúc, ďalšie neinvazívne (pľúcna scintigrafia) alebo invazívne (pľúcna angiografia) vyšetrenia už nie sú potrebné. Kontrastná špirálová CT pľúc by sa tak mala vykonať, ak je dostupná, u každého chorého s podozrením na masívnu PE a pred uvažovanou TLL. Veľký význam kontrastnej špirálovej CT pľúc v diagnostike závažných foriem PE môžeme potvrdiť aj na základe našich vlastných, už takmer päťročných, skúseností. Kontrastná špirálová CT pľúc, ktorá je v našej nemocnici dostupná nepretržite každý deň počas 24 hodín, pomohla pri diagnostike PE a záchrane života už viacerým našim pacientom (7).

Vo väčšine najmä menších nemocníc však kontrastná špirálová CT pľúc nie je dostupná. Dôležitým vyšetrením, ktoré nám v tejto kritickej situácii môže veľmi pomôcť pri rozpoznaní a potvrdení PE, je urgentná transtorakálna alebo ešte lepšie transezofágová echokardiografia (ECHOKG). Transezofágová ECHOKG má oproti transtorakálnej výhody najmä v tom, že okrem nepriameho potvrdenia diagnózy pľúcnej embólie (príznaky akútneho preťaženia PK) môže priniesť aj priamy dôkaz prítomnosti trombov v pľúcnej artérii. ECHOKG je dostupná vo väčšine našich nemocníc. Možno ju vykonať pri lôžku chorého a nepredstavuje väčšie časové zdržanie. ECHOKG má významnú úlohu pri rozhodovaní sa pre TLL. ECHOKG dôkaz preťaženia PK pri typickom klinickom obraze oprávňuje na podanie TLL nielen pri masívnej PE sprevádzanej hypotenziou alebo cirkulačným šokom, ale aj pri submasívnej PE, ktorá prebieha bez hypotenzie, respektíve šoku. Submasívna PE by sa však mala potvrdiť aj niektorým ďalším neinvazívnym zobrazovacím vyšetrením.

Jedinou výnimkou, kedy by sa TLL mohla podať aj bez predchádzajúceho potvrdenia niektorou zobrazovacou metódou, je fulminantný priebeh masívnej PE, keď na základe klinického obrazu je diagnóza masívnej PE takmer istá a situácia je taká naliehavá, že nedovolí časové zdržanie potrebné na vykonanie zobrazovacích vyšetrení (1, 7, 12). Aj v takomto prípade by sme sa však mali usilovať aspoň o vykonanie transtorakálnej ECHOKG. V literatúre sú opísané ojedinelé kazuistiky, v ktorých sa úspešná TLL realizovala dokonca počas netraumatickej kardiopulmonálnej resuscitácie (13, 14).

TLL podávame čo najskôr od zistenia diagnózy PE a stanovenia indikácie. Väčšinou je situácia taká naliehavá, že nedovolí väčšie časové zdržanie. Na rozdiel od AIM je však časový interval, v ktorom môžeme od vzniku príznakov PE realizovať TLL, podstatne väčší, maximálne do 14 dní (1, 2, 15). Časové zdržanie si môžeme dovoliť pri submasívnych formách PE, prípadne pri stredne ťažkých formách neustupujúcich, narastajúcich alebo recidivujúcich pri liečbe heparínom. Ak zvažujeme indikáciu TLL a chceme vyčkať na potvrdenie PE niektorým zobrazovacím vyšetrením a stav pacienta to dovolí, začneme liečbu heparínom. Po potvrdení diagnózy PE sa heparín vysadí a bez nevyhnutnosti rušiť jeho účinok antidótom možno začať s TLL (2).

Gravidita sa považuje za relatívnu kontraindikáciu TLL najmä v dôsledku zvýšeného rizika krvácania u matky. Podanie TLL v gravidite prichádza do úvahy iba v prípade masívnej PE hroziacej úmrtím pacientky, keď nie je dostupný niektorý z nefarmakologických spôsobov liečby.

Trombolytické režimy používané pri PE sú bolusové a krátkodobé (tabuľka 1) (1, 2, 19). Dlhodobé (niekoľkodňové) režimy, v minulosti považované za „konvenčné“, sa dnes už takmer nepoužívajú. Bolusové režimy, pri ktorých sa bolusovo v priebehu 2 – 25 minút podávajú pomerne vysoké dávky trombolytika, sú rezervované pre fulminantný priebeh masívnej PE. V ostatných situáciách sa používajú krátkodobé trombolytické režimy, pri ktorých sa po iniciálnej bolusovej dávke podáva trombolytikum vo fixnej dávke kontinuálne obvykle počas 12 – 24 hodín bez potreby priebežného sledovania hemokoagulačných parametrov. V súčasnosti sa za štandardný trombolytický režim pri PE považuje podanie streptokinázy v iniciálnej dávke 250 tisíc jednotiek i. v. počas 15 – 30 minút, za ktorým nasleduje kontinuálne podávanie v dávke 100 tisíc jednotiek/hodinu počas 12 – 24 hodín (1 – 3). Trombolytikum sa podáva do periférnej žily. Pri podaní priamo do arteria pulmonalis sa nepreukázali lepšie výsledky (20). Naopak, toto podanie je sprevádzané významne vyšším rizikom komplikácií, najmä krvácania.

2. Goldhaber S. Contemporary pulmonary embolism thrombolysis. Chest 1995;107:45S–51S.

3. Widimský J, Malý J. Doporučení diagnostiky a léčby plicní embolie. Cor Vasa 1998;40:K139–K152.

4. Sharma GVRK, Burleson VA, Sasahara AA. Effect of thrombolytic therapy on pulmonary-capillary blood volume in patients with pulmonary embolism. N Engl J Med 1980;303:842–845.

5. Dalla-Volta S, Palla A, Santolicandro AM, et al. PAIMS 2: Alteplase combined with heparin versus heparin in the treament of acute pulmonary embolism. Plasminogen Activator Italian Multicenter Study. J Am Coll Cardiol 1992;20:520–526.

6. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: Randomised trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993;341:507–511.

7. Jurkovičová O, Kalužay J, Remišová S, et al. Úspešná trombolytická liečba u pacienta s masívnou pooperačnou pľúcnou embóliou. Interná Medicína 2001;1:30–34.

8. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;21:1301–1336.

9. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, et al. Association between thrombolytic treatment and the prognosis of hemodynamically stable patients with major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. Circulation 1997;96:882–888.

10. Sharma GVRK, Folland ED, McIntyre KM, et al. Longterm hemodynamic benefit of thrombolytic therapy in pulmonary embolic disease. J Am Coll Cardiol 1992;15:65A.

11. Van Rosum AB, Pattynama PMN, Ton ER, et al. Pulmonary embolism: validation of spiral CT angiography in 149 patients. Radiology 1996;201:467–470.

12. Kehoe T, Dacruz D. Empirical thrombolysis in catastrophic pulmonary embolism. J Accid Emerg Med 1999;16:76.

13. Bailen MR, Cuandra JA, Aquayo De Hoyos E. Thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonary embolism: a review. Crit Care Med 2001;29:2211–2219.

14. Bottiger BW, Reim SM, Diezel G, et al. High-dose bolus injection of urokinase – Use during cardiopulmonary resuscitation for massive pulmonary embolism. Chest 1994;106:1281–1283.

15. Palla A, Pazzagli M, Manganelli D, et al. Resolution of pulmonary embolism: effect of therapy and putative age of emboli. Respiration 1997;64:50–53.

16. Sayeed RA, Nahef SAM. Successful thrombolysis for massive pulmonary embolism after pulmonary resection. Ann Thorac Surg 1999;67:1785–1787.

17. Goldhaber SZ, Kessler CM, Heit J, et al. Randomised controlled trial of recombinant tissue plasminogen activator versus urokinase in the treatment of acute pulmonary embolism. Lancet 1988;2:293–298.

18. Meneveau N, Schiele F, Vuillemenot A, et al. Streptokinase vs alteplase in massive pulmonary embolism: a randomized trial assessing right heart hemodynamics and pulmonary vascular obstruction. Eur Heart J 1997;18:1141–1148.

19. Verstraete M, Bachmann F, Davidson JF, et al. The present status of thrombolytic treatment in noncardiac disorders. J Intern Med 1994;236:447–454.