Endomyokardiálna biopsia (EMB) je invazívna diagnostická metóda, ktorá umožňuje získať vzorky endokardiálneho a myokardiálneho tkaniva intravitálne pri fyziologických podmienkach bez nežiaducej chirurgickej intervencie (1).

Prvý bioptóm pre transvenóznu endomyokardiálnu biopsiu bol vyvinutý v Japonsku a neskôr zdokonalený v USA. V tejto úprave sa s malými modifikáciami používa dodnes.

Predkladaná práca vychádza z takmer dvadsaťročných skúseností prvého autora s touto technikou. V rokoch 1980 – 2001 realizoval EMB s niekoľkoročným prerušením postupne s bývalými aj súčasnými spolupracovníkmi najskôr v Inštitúte klinickej a experimentálnej medicíny (IKEM) a v ostatnom čase v Slovenskom ústave srdcových a cievnych chorôb (SÚSCH) spolu u 504 chorých (tabuľka 1). Stotridsaťšesť z nich bolo po HTx a ostatní boli vyšetrovaní z rôznych iných dôvodov. U všetkých týchto pacientov sa uskutočnilo viac ako 2 500 výkonov a odobralo a hodnotilo sa viac ako 10 000 vzoriek tkaniva.

Metóda je bezpečná. Nedávno Felker a spol. (2) referovali o komplikáciách EMB u 1 230 pacientov. Uviedli, že mortalita bola 0,2 % a ostatné nežiaduce príhody sa vyskytli u ďalších 8 % analyzovaného súboru. Sami sme sa touto otázkou zaoberali už skôr a inde (3, 4). Pre aktuálnu predstavu o rizikách EMB uvádzame výskyt našich komplikácií iba v SÚSCH (tabuľka 2). Okrem nežiaducich príhod uvedených v tabuľke sa môžu vyskytnúť aj niektoré mimoriadne zvláštne komplikácie. V inej práci (4) sme podrobne opísali osobitú technickú poruchu bioptómu, ktorá bola úspešne vyriešená chirurgicky.

Indikácie k EMB možno bez roztrieštenia do neprehľadných a prakticky nepoužiteľných schém rozdeliť do troch základných úrovní. EMB sa jednoznačne indikuje u pacientov po HTx pre rozpoznanie rejekcie, jej monitorovanie a hodnotenie účinnosti imunosupresívnej terapie. Podobne nenahraditeľný význam má EMB aj v diagnostike a liečbe toxicity antracyklínov u chorých s malignitami. EMB je užitočná pri rozpoznávaní myokarditíd, špecifických kardiomyopatií a rozlišovaní reštrikčných versus konstričných porúch srdcovej činnosti. Názory na význam EMB pri dilatačnej kardiomyopatii a komorových tachykardiách s nejasným pôvodom sú rozporné a nekonkluzívne (5, 6).

V tejto práci sme sa zamerali na posúdenie prínosu EMB pri rozpoznaní príčiny zlyhania srdca (ZS) s nejasným pôvodom a jej významu pre rozhodnutie o liečebnej stratégii.

Do súboru sme zaradili 81 pacientov (18 žien) s rozvinutým klinickým syndrómom srdcového zlyhania s cieľom riešiť stanovenú úlohu, u ktorých sa vykonalo celkovo 84 EMB. Podľa echokardiografického nálezu sme týchto pacientov rozdelili do troch skupín, ktoré sme potom vyhodnocovali osobitne. V prvej skupine bolo 65 pacientov s dilatovanou ľavou komorou (priemer ľavej komory v diastole ł 60 mm) a poruchou systolickej funkcie (medián ejekčnej frakcie ľavej komory 27 ± 8 %). U deviatich z nich bolo klinické podozrenie na myokarditídu. Druhú skupinu tvorilo 10 pacientov so ZS, kde sa EMB indikovala pre reštrikčno/konstrikčnú dysfunkciu ľavej komory. V tretej skupine bolo šesť chorých s echokardiografickým nálezom zhrubnutia steny ľavej komory (medzikomorové septum a/alebo zadná stena ľavej komory ł 13 mm) s nejasnou etiológiou.

EMB sa robila punkčnou technikou takmer výhradne cez vena jugularis interna. Alternatívny, ale v tomto súbore vždy transvenózny prístup sa použil len výnimočne a vynútili si ho abnormálne anatomické pomery alebo iné dôvody. Vzorky v počte 1 – 6 (v priemere 3,3) sa odoberali z pravej komory a okamžite fixovali v roztoku 4 % formaldehydu. Všetky vzorky sa štandardne spracovali a hodnotili svetelnou mikroskopiou podľa všeobecne uznávaných postupov a kritérií, ktoré sme opísali v inej práci (7, 8).

Pre hodnotenie diagnostického prínosu EMB sme výsledok vyšetrenia pokladali za diagnostický, ak sa na jeho základe definitívne ozrejmila diagnóza, alebo za konfirmačný, ak nález podporil klinickú diagnózu a napokon za neprínosný v prípade, že výsledok nijakým spôsobom neovplyvnil diagnostické závery alebo materiál nebol hodnotiteľný. Za „pragmatické” výsledky EMB sme považovali také, ktoré priniesli významnú informáciu o diagnóze, respektíve prognóze a súčasne ovplyvnili rozhodnutie o liečbe.

Diagnostické prínosné obrazy sme zaznamenali u 25 z 81 pacientov (31 % z celého súboru) (tabuľka 3). Myokarditída sa zistila u 16 pacientov (20 %). Z toho dvakrát akútna a v štrnástich prípadoch tzv. hraničná („borderline“) myokarditída.

V piatich prípadoch sme zistili amyloidózu myokardu (štyrikrát typ AL, jedenkrát AA), trikrát hypertrofickú kardiomyopatiu a jedenkrát eozinofilnú myokarditídu (tabuľka 3). Ilustračné a reprezentatívne histologické nálezy sú na obrázkoch 1,2,3,4.

Pri hodnotení diagnostického prínosu sme zistili, že EMB je najmenej výpovedná v skupine u 65 pacientov s dilatovanou dysfunkčnou ľavou komorou. Výsledky v tejto skupine boli diagnostické u 15 z nich (23 %). Vo všetkých prípadoch išlo o myokarditídu. Nálezy hodnotené ako konfirmačné sme zistili u 46 (71 %) a neprínosné u 4 (6 %). V skupine pacientov s potvrdzujúcim výsledkom EMB sa vo vzorkách myokardu nachádzali nešpecifické zmeny na kardiomyocytoch a v interstíciu myokardu, ktoré podporovali klinickú diagnózu dilatačnej kardiomyopatie (graf 1).

Z desiatich pacientov s reštrikciou/konstrikciou bol nález diagnostický u šiestich. U dvoch z nich sa zistil nález typický pre hypertrofickú kardiomyopatiu. U jedného myokarditída, jedenkrát amyloidóza a raz eozinofilná myokarditída so zhrubnutým endokardom. V jednom prípade bol nález v endomyokarde úplne normálny. Tento nález podporil diagnózu konstrikčnej perikarditídy a pacienta neskôr operovali. U štyroch pacientov sa zistili nešpecifické patologické zmeny na kardiomyocytoch, čo bolo v zhode s klinickou diagnózou idiopatickej reštrikčnej kardiomyopatie.

Diagnosticky bola EMB najprospešnejšia v skupine šiestich pacientov so zhrubnutím steny ľavej komory s nejasnou etiológiou. V tejto skupine sa štyrikrát zistila amyloidóza, jedenkrát myokarditída a jedenkrát sa potvrdila hypertrofická kardiomyopatia.

Okrem toho sa ukázalo, že zo všetkých diagnostických prínosných EMB (31 %) sa táto získaná informácia uplatnila pri rozhodovaní o ďalšej liečebnej stratégii (tzv. pragmatické výsledky) iba u siedmich z nich (8 %) (tabuľka 4). Liečba základného ochorenia sa začala u troch pacientov s amyloidózou srdca. U všetkých však znamenal jej dôkaz určenie prognózy a kontraindikáciu transplantácie srdca ako jednej z možností liečby.

V tejto práci sa venujeme iba otázkam diagnostickej výťažnosti EMB u pacientov so  zlyhaním srdca s nejasnou etiológiou.

Klinický význam EMB v diagnostike kardiomyopatií je obmedzený a nejasne definovaný. Všeobecne sa uznáva, že prínos EMB pri dilatačných kardiomyopatiách je malý. V súbore Kaspera a spol. (10), ktorý tvoril 673 pacientov s dilatačnou kardiomyopatiou s nejasnou etiológiou, EMB objasnila príčinu u 115 (17 %). Najčastejšou príčinou (81 pacientov) bola myokarditída. Diagnostická výťažnosť EMB pri dilatačných kardiomyopatiách sa však podľa väčšiny autorov pohybuje od 4 do 10 % (11 – 14). V našom súbore pacientov s dilatovanou dysfunkčnou ľavou komorou sme odhalili myokarditídu u 15 (23 %) pacientov, čo je viac, ako by sme očakávali podľa literárnych zdrojov. Tento nález možno vysvetliť výberom pacientov. V porovnaní s ostatnými súbormi boli naši pacienti mladší a mali ťažšiu poruchu systolickej funkcie ľavej komory.

Samostatnou otázkou pri indikácii EMB u chorých s dilatačnou kardiomyopatiou je skutočnosť reálneho prínosu získanej informácie pre manažment pacienta. V prípade myokarditíd, ktoré sú diagnostikované v týchto prípadoch najčastejšie, sa v súčasnosti rutinná imunosupresívna liečba neodporúča, pretože jej účinnosť sa nedokázala. Z tohto hľadiska má odhalenie myokarditídy, ako príčiny dilatácie a dysfunkcie ľavej komory, akademickú hodnotu.

Očakáva sa, že v blízkej budúcnosti bude liečba myokarditíd (virostatiká, interferón, imunosupresíva, imunoadsorpcia) závisieť od dôkazov prítomnosti genómu vírusu, podrobnej imunohistochemickej analýzy zápalového infiltrátu a následného rozhodnutia o vírusovom alebo autoimúnnom charaktere zápalového procesu (15). Jednotlivé liečebné prístupy sú v súčasnosti vo fáze klinických skúšok a je veľmi pravdepodobné, že na základe týchto výsledkov bude potrebné prehodnotiť prínos EMB pri dilatačných kardiomyopatiách.

Klinický prínos EMB pri DKMP je nepochybný pri niektorých zriedkavých, väčšinou infiltratívnych ochoreniach (sarkoidóza, hemochromatóza, amyoidóza, obrovskobunková, eozinofilná myokarditída, Chagasova choroba), prípadne pri kardiomyopatiách v súvislosti s ochorením spojiva (lupus erytematosus, sklerodermia, polyarteritis nodosa). Tieto sú podľa najnovších správ príčinou kardiomyopatie s nejasným pôvodom v 8 % prípadov (2, 16, 17). V absolútnej väčšine prípadov sú prítomné nielen prejavy dysfunkcie myokardu, ale aj špecifická nekardiálna symptomatológia, ktorá umožňuje cielenú indikáciu EMB.

Ako ukázala aj naša práca, diagnostická aj „pragmatická“ hodnota EMB sa výrazne zvýšili u chorých, u ktorých sa EMB indikovala pre nevysvetlené zhrubnutie steny myokardu a u chorých s reštikčno/konstrikčným charakterom plnenia ľavej komory, čo sú parametre dobre zistiteľné echokardiograficky.

Pri reštrikčno/konstrikčnej poruche funkcie myokardu má význam nielen dôkaz špecifickej príčiny kardiomyopatie, ale aj nález normálneho myokardu. V tomto prípade, ako to bolo aj u jedného z našich pacientov, sa diagnostický proces presúva na pátranie po príčine perikardiálnej konstrikcie (18).

Význam EMB sa dramaticky zvyšuje tam, kde sa súčasne realizuje aj program transplantácie srdca. V súlade s tým sú aj naše vlastné skúsenosti. Kým EMB v našom ústave bola do roku 1994 iba sporadickým výkonom, frekvencia týchto vyšetrení sa významne zvýšila pri príprave na začatie programu HTx a po jeho otvorení (graf 2). Takáto intenzita vyšetrení je dokonalou zárukou metodického zvládnutia výkonu, jeho bezpečnosti, efektivity a kvality. Sme presvedčení, že EMB sa má koncentrovať na pracoviská so živým programom HTx a nemá sa trieštiť do šírky mnohých pracovísk.

Ako sme už naznačili skôr v prípade myokarditíd nový pohľad na postavenie EMB v diagnostike a manažmente ochorení srdca prinesú netradičné techniky spracovania a hodnotenia získaného materiálu. Morfometrické merania, imunohistochémia, dôkaz a kvantifikácia apoptózy, metódy molekulárnej biológie môžu poskytnúť nové informácie o pôvode a prognóze ochorení srdca (13, 19, 20).

Pri hodnotení diagnostickej efektivity EMB si treba uvedomiť limitácie tohto diagnostického postupu. Najdôležitejšou z nich je možnosť tzv. chyby vzorky („sampling error“). Táto spočíva v tom, že vo vzorkách zaslaných na vyšetrenie nemusí byť suponovaný patologický proces prítomný. To sa môže stať predovšetým pri ochoreniach, ktoré sú ložiskové (myokarditída, sarkoidóza, kolagenózy, vaskulitídy). V snahe čo najviac obmedziť túto skutočnosť sa za optimálne považuje, ak sa odoberie 4 – 5 vzoriek z rôznych miest pravej komory (6, 14).

V technike EMB nemožno v najbližšej budúcnosti očakávať prevratnejšie zmeny. Postupne sa snáď budú skvalitňovať bioptómy v zmysle ich zjemňovania a aj tvarovania, ktoré by uľahčili katetrizáciu a umožnili cielenejší odber tkaniva z vnútorných stien srdcových dutín. Napokon takéto tendencie sú opísané aj v odbornej literatúre (21).

Možno očakávať aj určitý vývoj v zobrazovacích metódach, ktoré sa používajú pri EMB. Doteraz stále dominuje röntgenová skiaskopia, ktorá je jednoduchá a prehľadná. Jej nevýhodou je zaťaženie RTG žiarením. Kumulatívne dávky žiarenia môžu byť vysoké a klinicky významné predovšetkým u dlho žijúcich pacientov po HTx, u ktorých sa nezriedka urobí 50 aj viac EMB. Z tohto pohľadu je EMB riziková aj pre vyšetrujúci personál. Alternatívnym riešením je EMB pod echokardiografickou kontrolou. Táto technika na niektorých pracoviskách dokonca prevláda a používa sa rutinne (22).

Jej dominantný význam je pri posudzovaní rejekcie štepu a pri hodnotení antracyklínovej toxicity.

Pri syndróme zlyhania srdca s nejasnou etiológiou môže prispieť k upresneniu diagnózy predovšetkým u pacientov so zhrubnutím steny ľavej komory s neznámou etiológiou a pri diferenciálnej diagnostike medzi reštrikciou a konstrikciou myokardu. Jej klinický význam pri dilatačných kardiomyopatiách je malý.

Praktický dopad EMB informácie na liečebnú stratégiu je pomerne obmedzený, ale v individuálnych prípadoch je nezastupiteľný.

IKEM: MUDr. J. Horák, MUDr. P. Krykorka, prof. MUDr. Z. Lojda, DrSc., MUDr. J. Roháč, MUDr. J. Šochman, MUDr. D. Urbanová,CSc.

ÚKVCH/SÚSCH: MUDr. M. Gočár, MUDr. J. Malík, prof. MUDr. I. Slugeň, DrSc.

2. Felker GM, Thompson RE, Hare JM, et al. Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. New Engl J Med 2000;342:1077–1084.

3. Fabián J, Krykorka P, Roháč J. Komplikace endomyokardiální biopsie. Českoslov radiologie 1983;37:16–21.

4. Fabián J, Vojáček J, Hejnal J, et al. Neobvyklá komplikace při endovazální biopsii pravé komory srdeční. Vnitř lék 1985;31:1090–1095.

5. Fabián J, Krykorka P, Urbanová D, et al. Clinical value of endomyocardial biopsy. Cor Vasa 1984;26:46–55.

6. Mason JW, O´Connell B. Clinical merit of endomyocardial biopsy. Circulation 1989;79:971–979.

7. Slugeň I, Daniš D, Fabián J, et al. Morfologický prínos endomyokardiálnej biopsie pri kardiopatiách. Lek Obzor 1996;45:153–154.

8. Urbanová D, Fabián J, Bulvas M. Kardiomyopatie a endomyokardiální biopsie v optické mikroskopii. Vnitř lék 1986;32:124–126.

9. Fabián J, Slugeň I, Mizera S, et al. Endomyokardiálna biopsia u kardiopatií nejasného pôvodu. Vnitř lék 1995;41:385–389.

10. Kasper EK, Agema WRP, Hutchins GM, et al. The cause of dilated cardiomypathy: a clinicopathologic review of 673 consecutive patients. J Am Coll Cardiol 1994;23:596–590.

11. Arbustini E, Gavayyi A, DalBello B, et al. Ten year experiences with endomyocardial biopsy in myocarditis presenting with congestive heart failure: frequency, pathologic characteristics, treatment and follow-up. G Ital Cardiol 1997;27:209–223.

12. Yoshizato T, Edwards WD, Alboliras ET, et al. Safety utility of endomyocardial biopsy in infants, children and adolescents: a review of 66 procedures in 53 patients. J Am Coll Cardiol 1990;15:436–442.

13. Mason JW. Endomyocardial biopsy and the causes of dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1994;23:591–592.

14. Vienot JP. Diagnostic endomyocardial biopsy pathology – general biopsy considerations, and its use for myocarditis and cardiomyopathy: A review. Can J Cardiol 2002;18:55–65.

15. Feldman AM, Mcnamara D. Myocarditis. N Engl J Med 2000;343:1388–1398.

16. Vienot JP. Diagnostic endomyocardial biopsy pathology: secondary myocardial diseases and other clinical indications. A review. Can J Cardiol 2002;18:287–296.

17. Barretto ACP, Mady Ch, Arteaga Fernandez E, et al. Right ventricular endomyocardial biopsy in chronic Chagas´ disease. Am Heart Journal 1986;111:307–312.

18. Schoenfeld MH, Supple EW, Dec GW, et al. Restrictive cardiomyopathy versus constrictive pericarditis: role of endomyocardial biopsy in avoiding unnecessary thoracotomy. Circulation 1987;75:1012–1017.

19. Narula J, Kolodgie FD, Virmani R. Apoptosis and cardiomyopathy. Curr Opinion Cardiol 2000;15:183–188.

20. Wu LA, Lapeyre AC, Cooper TL. Current role of endomyocardial biopsy in the management dilated cardiomyopathy and myocarditis. Mayo Clin Proc 2001;76:1030–1038.

21. Haupman JP, Gass A, Cohen M, et al. Endomyocardial biopsy: advantages of adding a posterior bend to the bioptome. Cathetr Cardiovasc Diag 1992;27:228–229.