názov

Spánkové apnoe u pacientov so zlyhaním srdca
Ružena Tkáčová, Jozef Gonsorčík*, Ján Štubňa
Košice, Slovenská republika

Z Kliniky tbc a respiračných chorôb a *IV. internej kliniky LF UK P. J. Šafárika a Fakultnej nemocnice L. Pasteura, Košice
Do redakcie došlo dňa 23. 5. 2001; prijaté dňa 9. 7. 2001
Adresa pre korešpondenciu: MUDr. Ružena Tkáčová, CSc., Klinika tbc a respiračných chorôb, Fakultná nemocnia L. Pasteura, Rastislavova 43, 041 90 Košice

TKÁČOVÁ R, GONSORČÍK J, ŠTUBŇA J. Spánkové apnoe u pacientov so zlyhaním srdca. Cardiol 2001;10(5):258–265
Zlyhanie srdca predstavuje v súčasnosti jeden z najzávažnejších klinických problémov, a to aj napriek pokrokom vo farmakologickej liečbe tohto komplexného syndrómu. Komorbidita zlyhania srdca so spánkovým apnoe môže byť jedným z faktorov, ktoré prispievajú k jeho nepriaznivej prognóze. Prevalencia spánkového apnoe dosahuje u chorých so zlyhaním srdca 50 až 60 %. Preto sa v súčasnosti kladie dôraz na diagnostiku a liečbu spánkového apnoe práve u týchto chorých. Táto požiadavka je o to naliehavejšia, že spánkového apnoe je rizikovým faktorom progresívneho zhoršovania funkcie ľavej komory. V patogenéze negatívnych kardiovaskulárnych dôsledkov spánkového apnoe zohrávajú kľúčovú úlohu viaceré mechanizmy, akými sú hypoxia, zmeny vnútrohrudného tlaku so zvýšením afterload ĽK a porucha spánkovej architektúry. Dôsledkom týchto zmien je aktivácia sympatikového nervového systému so znížením parasympatikovej aktivity, čo vedie k horšej prognóze chorých s koexistenciou zlyhania srdca so SA v porovnaní s chorými s rovnakou redukciou funkcie ĽK, ale s normálnym rytmom dýchania počas spánku. U chorých so zlyhaním srdca možno očakávať od liečby spánkového apnoe zvýšenie ejekčnej frakcie ĽK, zlepšenie hemodynamických pomerov a zníženie aktivity sympatikového nervového systému. V súčasnosti prebiehajú multicentrické štúdie zamerané na sledovanie vplyvu liečby spánkového apnoe na dlhodobú prognózu chorých s koexistenciou zlyhania srdca a spánkového apnoe.
Kľúčové slová: zlyhanie srdca – spánkové apnoe – liečba a prognóza

TKÁČOVÁ R, GONSORČÍK J, ŠTUBŇA J. Sleep apnea in patients with heart failure. Cardiol 2001;10(5):258–265
Congestive heart failure continues to represent a major clinical health problem despite recent advances in the pharmacological treatment of this complex syndrome. Comorbidity of congestive heart failure with sleep apnea might be a factor contributing to the poor prognosis of heart failure. The prevalence of sleep apnea among patients with congestive heart failure is 50 to 60 %. Therefore, there has recently been a focus on the diagnosis and treatment of sleep apnea, especially in patients with congestive heart failure. This approach is fully justified by the evidence that sleep apnea contributes to the progression of left ventricular dysfunction. Several mechanisms contribute to the profound mechanical and adrenergic stresses upon the failing myocardium in sleep apnea, such as hypoxemia, reductions in intrathoracic pressure and increases in LV afterload, and arousals from sleep. Consequently, sleep apnea is associated with sympathetic activation and parasympathetic withdrawal, which results in worsened prognosis of patients with coexistent congestive heart failure and sleep apnea compared to patients with the same reduction in LV function, but with normal breathing during sleep. Successful treatment of sleep apnea in patients with congestive heart failure results in increases in LV ejection fraction, improvements in hemodynamics and reductions in sympathetic nervous system activity. Currently, multicenter studies are under way to assess the effects of the treatment for sleep apnea on the long-term prognosis in patients with congestive heart failure.
Keywords: Congestive heart failure – Sleep apnea – Treatment and prognosis

Epidemiológia spánkového apnoe pri zlyhaní srdca

Morbidita a mortalita zlyhania srdca predstavujú v súčasnosti jeden z najzávažnejších klinických problémov, a to aj napriek pokrokom vo farmakologickej liečbe tohto ochorenia. Komorbidita zlyhania srdca so spánkovým apnoe môže byť jedným z faktorov, ktoré prispievajú ku jeho nepriaznivej prognóze (1).

Asociácia spánkového apnoe so zlyhaním srdca je klinicky známa už od jej prvého dokumentovania Cheynom a Stokesom v minulom storočí (2). V poslednom desaťročí sa zaoberali systematickým sledovaním výskytu spánkového apnoe u ambulantných chorých so zlyhaním ľavej komory (ĽK) dve nezávislé epidemiologické štúdie (3, 4), ktoré zhodne popisujú veľmi vysokú (50 – 60 %) prevalenciu spánkového apnoe pri zlyhaní srdca. Po rozdelení na jednotlivé typy spánkového apnoe je prevalencia obštrukčného (OSA) a centrálneho spánkového apnoe (CSA) v rozmedzí 15 – 40 % (3, 4). Spánkové apnoe sa teda vyskytuje podstatne častejšie u chorých so zlyhaním srdca oproti kardiálne zdravej populácii, v ktorej je prevalencia OSA 9 % u mužov a 4 % u žien (5).

Definícia a patomechanizmus vzniku spánkového apnoe

Obštrukčné apnoe (OSA) je definované ako chýbanie dychového objemu trvajúce minimálne 10 sekúnd, počas ktorého je zachovaná aktivita dychového centra, a teda je zachované dychové úsilie. To sa prejaví prítomnosťou paradoxného pohybu hrudníka a bránice počas obštrukčného apnoe. Vnútrohrudníkový tlak, meraný ezofágovým balónikom napojeným na manometer, registruje počas obštrukcie rytmické zmeny vnútrohrudného tlaku (6) (obrázok 1).

OSA je vyvolané kolapsom horných dýchacích ciest v dôsledku zníženia svalového tonusu počas spánku. Predisponujúcimi faktormi úplného uzavretia dýchacích ciest je úzky poddajný farynx, obezita a anatomické abnormality v oblasti tváre a krku. Shepard a spol. (7) ukázali, že zvýšenie venózneho návratu s intersticiálnym edémom v krčnej oblasti spolu s distenziou krčných žíl významne znižujú priechodnosť horných dýchacích ciest. Tento mechanizmus môže byť jedným z provokujúcich faktorov kritického zúženia horných dýchacích ciest a vzniku obštrukčného apnoe práve v skupine chorých so zlyhaním srdca.

Centrálne apnoe (CSA) je definované ako chýbanie dychového objemu trvajúce aspoň 10 sekúnd, počas ktorého chýba stimulácia dýchania z dychového centra. Na rozdiel od obštrukčného apnoe nie je počas centrálneho apnoe prítomný žiaden pohyb hrudníka a bránice, pričom záznam z merania vnútrohrudníkového tlaku neregistruje žiadne zmeny (8). U pacientov so srdcovým zlyhaním epizódy centrálneho apnoe prerušuje hyperventilačná fáza, počas ktorej sa dychový objem postupne zvyšuje a po dosiahnutí vrcholu postupne klesá až po vznik ďalšieho centrálneho apnoe. Tým sa vytvára charakteristický obraz Cheyneho-Stokesovho dýchania s CSA (obrázok 2).

Kľúčovú úlohu pri vzniku CSA u chorých so zlyhaním srdca zohráva alveolárna hyperventilácia, ktorá znižuje PaCO2 pod apnoický prah a tým zastaví dýchanie. Alveolárnu hyperventiláciu vyvoláva reflexná stimulácia pľúcnych receptorov v dôsledku kongescie pľúc. Pre túto skutočnosť svedčia viaceré klinické štúdie. Solin a spol. (9) nedávno popísali u chorých so zlyhaním srdca inverznú koreláciu medzi tlakom v zaklinení a PaCO2, čo nasvedčuje tomu, že pľúcna stáza priamo ovplyvňuje závažnosť hypokapnie a teda aj tendenciu ku vzniku CSA. Tí pacienti so zlyhaním srdca, ktorí majú Cheyneho-Stokesovo dýchanie a CSA, majú väčší objem ĽK a vyšší tlak v zaklinení v porovnaní s pacientmi s rovnakou poruchou systolickej funkcie ĽK, ale bez CSA (8, 9). Popri tom frekvencia centrálnych apnoických páuz koreluje nielen s PaCO2, ale aj s plniacimi tlakmi ĽK (9). Na druhej strane, zníženie tlaku v zaklinení agresívnou farmakologickou liečbou alebo neinvazívnou ventiláciou kontinuálnym pozitívnym pretlakom (continuous positive airway pressure, CPAP) znižuje frekvenciu centrálnych apnoe. Tieto údaje dokazujú, že hypokapnia a CSA sú respiračným prejavom zvýšenia plniacich tlakov ĽK a pľúcnej venóznej stázy. Hyperventilačné hypokapnické CSA je teda charakteristickým symptómom zlyhania srdca.

Kardiovaskulárne dôsledky obštrukčného spánkového apnoe

U zdravých jedincov sa v procese zaspávania postupne znižuje aktivita sympatikového nervového systému, metabolická aktivita, frekvencia akcie srdca, minútový objem srdca a tiež systémový tlak krvi (TK) (10, 11), pričom stúpa tonus parasympatikového nervového systému. Dôsledkom týchto zmien je periférna vazodilatácia a pokles afterload ĽK. Preto sa spánok označuje ako stav fyziologického oddychu pre kardiovaskulárny systém. Spánkové apnoe narušuje uvedené mechanizmy kardiovaskulárnej homeostázy.

OSA je nezávislým rizikovým faktorom vo vývoji systémovej hypertenzie, angíny pektoris a srdcového infarktu (12, 13). Prevalencia artériovej hypertenzie u chorých s OSA a normálnou funkciou ĽK je 50 – 60 %. Zaujímavým pozorovaním je nález až 94 % prevalencie OSA u pacientov s refraktérnou hypertenziou (13). OSA tiež predisponuje ku akútnym koronárnym príhodám, rozvoju pľúcneho edému a arytmiám (3). OSA navyše vyvoláva hypertrofiu ĽK, ktorá predchádza klinickú manifestáciu artériovej hypertenzie i koronárnej choroby srdca.

Počas OSA pôsobia negatívne na funkciu kardiovaskulárneho systému tri základné patofyziologické mechanizmy (obrázok 3): a) prehĺbenie negatívneho vnútrohrudníkového tlaku, b) hypoxia počas apnoe, c) krátke prebudenie (tzv. arousal) pri ukončení apnoe. Počas paroxyzmov apnoe môže negatívny vnútrohrudníkový tlak dosahovať hodnoty až – 65 mm Hg, pričom funkčné dôsledky takéhoto zníženia vnútrohrudného tlaku na afterload ĽK sú pravdepodobne analogické zvýšeniu systémového systolického TK. Zvýšený afterload ĽK v dôsledku obštrukcie horných dýchacích ciest zvyšuje progresiu hypertrofie ĽK a jej diastolickú dysfunkciu a tiež znižuje kontraktilitu zlyhávajúceho myokardu, čím sa ďalej znižuje vývrhový a minútový srdcový objem (14). Negativita vnútrohrudníkového tlaku počas OSA ďalej potencuje znižovanie preload, čím prispieva k ďalšej redukcii vývrhového objemu srdca (14).

Hypoxia je ďalším z negatívnych dôsledkov OSA, ktorý priamo znižuje kontraktilitu myokardu, pričom tiež aktivuje sympatikový nervový systém. Hypoxia prehlbuje ischémiu myokardu a tým umožňuje vznik arytmií (3, 13) a akútny vzostup TK po ukončení apnoe (15). Akumulácia CO2 počas OSA je pravdepodobne prídavným faktorom aktivácie sympatikového nervového systému a následného zvýšenia TK pri OSA (16). Každé obštrukčné apnoe sa končí krátkou zobúdzacou reakciou (arousal), detekovateľnou na EEG zázname, ktorú si však pacient väčšinou neuvedomuje. Tieto zobúdzacie reakcie sprevádza prudké zvýšenie aktivity sympatikového nervového systému a TK, takže sú ďalším faktorom, ktorý zvyšuje afterload ĽK.

Pri priemernom trvaní spánku (šesť hodín) a priemernom indexe apnoe/hypopnoe (30 epizód za hodinu) má pacient počas jednej noci až 180 epizód náhlych vzostupov TK, z ktorých väčšina dosahuje až niekoľko desiatok mm Hg nad pokojové hodnoty (6). Pritom nie sú výnimkou ani pacienti s frekvenciou apnoe a hypopnoe v rozsahu 70 – 100/hodinu. OSA vyvoláva opakované výrazné zvýšenie aktivity autonómneho nervového systému, systémového TK a afterload ĽK priemerne niekoľko desaťkrát až stokrát každú noc. Preto neprekvapuje, že postupom času dochádza ku fixácii dysfunkcie autonómneho nervového systému a regulácie TK. V dôsledku toho možno u pacientov so zlyhaním srdca a OSA pozorovať negatívne dôsledky OSA na reguláciu funkcie kardiovaskulárneho systému nielen počas spánku, ale aj počas dňa v bdelom stave. Túto hypotézu podporujú nálezy zvýšenej aktivity sympatikového nervového systému a vyššie hladiny plazmatického norepinefrínu (17), a nižšej aktivity baroreflexu (18) u pacientov s OSA v porovnaní so zdravými jedincami. Klinickým dôsledkom týchto patologických dejov je spomínaná vysoká prevalencia artériovej hypertenzie u chorých s OSA (13).

Zvýšenie adrenergného tonusu v dôsledku OSA má zvlášť negatívny vplyv na prognózu pacientov so zlyhaním srdca, keďže mortalita týchto pacientov je priamo úmerná hladinám noradrenalínu v plazme (19). Zvýšenie tonusu sympatikového nervového systému má nepriaznivý vplyv na kardiovaskulárnu homeostázu, symptómy ochorenia, ako aj na jeho progresiu. Súvislosť medzi aktiváciou sympatika a myokardiálnou dysfunkciou sa zistila na viacerých úrovniach. Na úrovni myocytu pôsobia katecholamíny priamo toxicky a vedú k apoptóze buniek, pričom tiež menia počet a funkciu myokardiálnych betareceptorov. Na orgánovej úrovni zhoršujú výkonnosť ischémiou poškodeného myokardu, pričom zhoršujú celkový funkčný stav pacientov so závažne zníženou funkciou ĽK (20). U pacientov s koexistenciou zlyhania srdca a OSA sú negatívne dôsledky zvýšeného tonusu sympatikového nervového systému o to závažnejšie, že sympatiková aktivácia, vyvolaná OSA, nie je kompenzačným mechanizmom nízkeho vývrhového objemu ĽK (20).

Len ojedinelé štúdie sa venujú sledovaniu vplyvu OSA na funkciu pravej komory (21). Zdá sa, že OSA môže prispievať ku rozvoju pľúcnej hypertenzie a k zlyhaniu pravej komory, pričom hlavným patofyziologickým mechanizmom je pľúcna vazokonstrikcia spôsobená hypoxémiou. Je však pozoruhodné, že samotné OSA a ním vyvolaná intermitentná nočná hypoxia nestačia na rozvoj pľúcnej hypertenzie. Tá vzniká len u tých chorých, ktorí popri OSA trpia aj na chronickú obštrukčnú chorobu pľúc a sú dlhodobo hypoxemickí nielen počas noci, ale aj počas dňa (21).

Kardiovaskulárne dôsledky centrálneho spánkového apnoe

Podstatným rozdielom medzi OSA a CSA u chorých so zlyhaním srdca je skutočnosť, že CSA na rozdiel od OSA je skôr dôsledkom, ako príčinou srdcového zlyhania. Ak sa však CSA v priebehu zhoršovania funkcie ĽK rozvinie, môže samotná porucha dýchacieho rytmu sekundárne zvyšovať aktivitu sympatikového nervového systému a týmto mechanizmom spôsobovať postupné zhoršovanie funkcie myokardu (obrázok 3). Viaceré štúdie upozornili na súvislosť medzi funkciou ĽK a CSA: čím je funkcia ĽK horšia, tým je fáza hyperventilácie medzi apnoickými pauzami dlhšia, stupeň desaturácie kyslíkom je menej závažný a hypokapnia je naopak výraznejšia (8, 22, 23). Ukazuje sa totiž, že dĺžka hyperventilačnej fázy Cheyneho-Stokesovho dýchania priamo závisí od času, za ktorý sa okysličená krv vypudená z ĽK dostane ku periférnym chemoreceptorom, pričom tento čas je tým dlhší, čím je vývrhový objem ĽK nižší (23). Pritom najvýraznejšiu hypokapniu, a teda aj prítomnosť CSA, možno očakávať u chorých s výraznou dilatáciou ĽK, výrazne redukovaným minútovým objemom srdca a s vysokým tlakom v zaklinení (8, 9).

Počas ventilačnej fázy prerušujúcej CSA sa vnútrohrudníkový tlak stáva výrazne negatívnym v dôsledku hyperventilácie Cheyneho-Stokesovho typu, čo významne zvyšuje afterload ĽK v tejto fáze periodického dýchania. Klinickým dôsledkom je zvýšené riziko paroxyzmálneho nočného dyspnoe počas hyperventilácie pri Cheyneho-Stokesovom dýchaní a CSA (3, 24).

Hoci počas CSA je stupeň hypoxémie len mierny, zohráva hypoxémia významnú úlohu pri početných zobúdzacích reakciách spojených so syndrómom CSA. Kvalita spánku sa zhoršuje, dochádza ku spánkovej fragmentácii, v dôsledku ktorej trpia pacienti počas dňa výraznou spavosťou a slabosťou (3, 9, 24). Fragmentácia spánku, ako aj hypoxémia vedú ku aktivácii sympatikového nervového systému a opakovaným vzostupom TK pri centrálnych apnoe analogicky ako pri apnoe obštrukčného typu (25, 26). Koncentrácie noradrenalínu v moči sú signifikantne vyššie u pacientov s CSA, ako u pacientov bez spánkovej poruchy dýchania, a to aj pri rovnakom stupni redukcie ejekčnej frakcie ĽK (27). Koncentrácia noradrenalínu pritom priamo závisí od frekvencie krátkych prebudení, ako aj stupňa hypoxie vyvolanej centrálnymi apnoickými pauzami (27). Ukazuje sa teda, že podobne ako OSA, CSA tiež spúšťa sympatikovú aktiváciu, ktorá nie je len kompenzačnou odpoveďou na nízky minútový objem srdca, ale vzniká ako priamy dôsledok poruchy rytmu dýchania. Týmto mechanizmom môže CSA prispievať k progresívnemu zhoršovaniu funkcie ĽK u chorých so zlyhaním srdca a tak zhoršovať ich prognózu. Na túto skutočnosť zreteľne upozorňujú štúdie dokumentujúce zvýšenú mortalitu pacientov so zlyhaním srdca a koexistujúcim CSA, oproti pacientom s rovnakou mierou dysfunkcie ĽK, ale bez spánkového apnoe (28, 29).

Kardiovaskulárne dôsledky liečby spánkového apnoe

Obštrukčné spánkové apnoe. Liečba pomocou CPAP (Continuous positive airway pressure) je jediným liečebným postupom, ktorý sa systematicky sledoval a jeho účinnosť sa overila u pacientov s OSA a súčasným zlyhaním srdca. Štúdie z posledného desaťročia ukázali, že liečba OSA u pacientov so zlyhaním srdca priaznivo vplýva tak na parametre funkcie myokardu (6, 30), ako aj na funkciu autonómneho nervového systému (31, 32).

U chorých s OSA zabraňuje pozitívny tlak v dýchacích cestách ich kolapsu, čím sa predíde obštrukčnému apnoe. Tým sa zlepšuje SaO2, znižuje sa frekvencia zobúdzacích reakcií a nastáva konsolidácia spánku. Nástup účinku CPAP je u chorých s OSA pri správnej titrácii pozitívneho pretlaku veľmi rýchly, prejaví sa už počas prvej noci vymiznutím obštrukčných apnoe, zlepšením artériovej oxygenácie a konsolidáciou spánku. CPAP znižuje prácu inspiračných svalov, pričom znižuje afterload ĽK a frekvenciu akcie srdca. V našej štúdii u chorých s koexistenciou zlyhania srdca a OSA, ktorí dostávali maximálne tolerované dávky farmák znižujúcich afterload ĽK, CPAP aplikovaný počas spánku nielen zvýšil vnútrohrudníkový tlak o 4 – 6 mm Hg, ale súčasne znížil systolický TK o 16 mm Hg. Priemerné zníženie afterloadu ĽK takto dosahovalo 20 mm Hg (6). Ďalšie práce ukázali, že CPAP znižuje aktivitu sympatikovej inervácie ciev (17) a zlepšuje parametre funkcie parasympatikového systému, akými sú variabilita srdcovej frekvencie (31) a aktivita baroreflexu (32). Z klinického hľadiska je podstatné, že liečba pomocou CPAP významne zvyšuje ejekčnú frakciu ĽK u chorých s koexistenciou zlyhania srdca a OSA. V štúdii Maloneho a spol. (30) sa u takýchto pacientov zvýšila ejekčná frakcia ĽK z 37 na 49 %. Zatiaľ chýbajú klinické štúdie zamerané na sledovanie vplyvu liečby pomocou CPAP na funkciu pravej komory. Je však pravdepodobné, že eliminácia OSA môže priaznivo ovplyvniť taktiež funkciu a veľkosť pravej komory (21).

Centrálne spánkové apnoe. Keďže CSA vzniká sekundárne ako dôsledok pľúcnej stázy pri zlyhaní ĽK, prvým krokom pri jeho liečbe je optimalizácia farmakoterapie zlyhania srdca. Viaceré štúdie dokazujú racionálnosť takéhoto prístupu. U pacientov hospitalizovaných pre akútne zhoršenie ľavokomorovej srdcovej slabosti sa po intenzívnej diuretickej, kardiotonickej a vazodilatačnej liečbe výrazne zredukoval počet apnoických páuz (33). V inej štúdii pridaním kaptoprilu k diuretikám a digoxínu u ôsmich ambulantných pacientov s CSA vymizol CSA po štyroch týždňoch liečby (34). Popísaný je tiež prípad ústupu CSA po úspešnej transplantácii srdca (35). U mnohých pacientov so zlyhaním srdca a CSA však samotná optimalizácia farmakologickej liečby nestačí na úpravu dýchacieho rytmu v spánku. V tejto skupine chorých sa v súčasnosti pokladá za najoptimálnejší terapeutický postup aplikácia neinvazívnej ventilácie pomocou CPAP.

Na rozdiel od OSA u chorých so zlyhaním srdca a CSA sa pozitívny účinok CPAP na vymiznutie spánkovej poruchy dýchania prejaví až po niekoľkých týždňoch liečby. Parametre funkcie kardiovaskulárneho systému sa zlepšujú tiež až s odstupom najmenej jedného mesiaca od začatia liečby pomocou CPAP analogicky, ako to bolo pri farmakoterapii inhibítormi enzýmu konvertujúceho angiotenzín (štúdie SOLVD, ATLAS) (36, 37) a betablokátormi (štúdia MERIT-HF) (38). Randomizovaná kontrolovaná klinická štúdia u pacientov so zlyhaním srdca a CSA ukázala v skupine liečenej CPAP zvýšenie ejekčnej frakcie ĽK z 20 na 28 % po troch mesiacoch aplikácie neinvazívnej ventilácie (39). Pritom sa znížila frakcia mitrálnej regurgitácie o 41 % (39), znížil sa noradrenalín v moči o 40 % a predsieňový nátriuretický faktor v plazme o 26 % (24, 27, 39). CPAP teda priaznivo ovplyvňuje dva základné parametre nezávisle determinujúce dlhodobé prežívanie pacientov so zlyhaním srdca: 1. znižuje aktivitu sympatikového nervového systému a frekvenciu akcie srdca, 2. zvyšuje ejekčnú frakciu ĽK. Navyše bolo popísané aj zmenšenie srdcových dutín u pacientov s idiopatickou dilatačnou kardiomyopatiou po liečbe CPAP (40). Preto neprekvapuje, že CPAP znižuje mortalitu chorých so zlyhaním srdca a CSA (29).

Záver

Prevalencia OSA i CSA je u chorých so srdcovým zlyhaním veľmi vysoká. Oba typy spánkového apnoe svojimi hemodynamickými účinkami a účinkami na autonómny nervový systém zvyšujú refraktérnosť zlyhania srdca na farmakoterapiu a zhoršujú prognózu pacientov s dysfunkciou ĽK. Preto je potrebné zisťovať u chorých so zlyhaním srdca prítomnosť spánkového apnoe, optimalizovať farmakologickú liečbu zlyhania srdca a v indikovaných prípadoch aplikovať liečbu pomocou CPAP. CPAP má výrazný potenciál znížiť afterload zlyhávajúceho myokardu, zlepšiť autonómnu reguláciu srdcovej činnosti, zlepšiť funkciu ĽK a priaznivo ovplyvniť prognózu chorých s koexistenciou zlyhania srdca a spánkového apnoe.

Literatúra

1. Somers V. To sleep, perchance to breathe. Implications for the failing heart. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1077–1078.

2. Cheyne J. A case of apoplexy in which the fleshy part of the heart was converted to fat. Dublin Hospital Reports 1818;2:216–223.

3. Javaheri S, Parker TJ, Liming JD, Corbett WS, Nishiyama H, Wexler L, Roselle GA. Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure: types and their prevalences, consequences and presentations. Circulation 1998;97:2154–2159.

4. Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, Newton G, Floras JS, Bradley TD. Risk factors for central and obstructive apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1101–1106.

5. Young TB, Palta M, Dempsey JA, Skatrud JB, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230–1235.

6. Tkáčová R, Liu PP, Naughton MT, Bradley TD. Effect of continuous positive airway pressure on mitral regurgitant fraction and atrial natriuretic peptide in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 1997;30:739–745.

7. Shepard JW Jr, Pevernagie DA, Stanson AW, Daniels BK, Sheedy PF. Effects of changes in central venous pressure on upper airway size in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:250–254.

8. Tkáčová R, Hall MJ, Liu PP, Fitzgerald FS, Bradley TD. Left ventricular volume in patients with heart failure and Cheyne-Stokes respiration during sleep. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1549–1555.

9. Solin P, Bergin P, Richardson M, Kaye DM, Walters EH, Naughton MT. Influence of pulmonary capillary wedge pressure on central apnea in heart failure. Circulation 1999;99:1574–1579.

10. Somers VK, Dyken ME, Mark AL, Abboud FM. Sympathetic-nerve activity during sleep in normal subjects. N Engl J Med 1993;328:303–307.

11. Redhammer R. Syndróm obštrukčného spánkového apnoe pri chorobách pľúc a srdca. In: Tomori Z, Redhammer R, Donič V. Základy spánkovej medicíny. Košice: Vojenská letecká akadémia gen. Milana Rastislava Štefánika 1999:157–163.

12. Hung J, Whitford EG, Parsons RW, Hillman DR. Association of sleep apnoea with myocardial infarction in men. Lancet 1990;336:261–264.

13. Logan AG, Tkáčová R, Tisler A, Bradley TD. High prevalence of obstructive sleep apnea in refractory hypertension. Hypertension 1999;34:353.

14. Hall MJ, Ando S, Floras JS, Bradley TD. Magnitude and time course of hemodynamic responses to Mueller maneuvers in patients with congestive heart failure. J Appl Physiol 1998;85:1476–1484.

15. Tomori Z, Szabóová E. Súčinnosť syndrómu spánkového apnoe s rôznymi chorobami. In: Tomori Z, Redhammer R, Donič V. Základy spánkovej medicíny. Košice: Vojenská letecká akadémia gen. Milana Rastislava Štefánika 1999:144–156.

16. Morgan BJ, Denahan T, Ebert TJ. Neurocirculatory consequences of negative intrathoracic pressure vs asphyxia during voluntary apnea. J Appl Physiol 1993;74:2969–2975.

17. Somers VK, Dyken ME, Clary MP, Abboud FM. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea. J Clin Invest 1995;96:1897–1904.

18. Carlson JT, Hedner JA, Sellgren J, Elam M, Wallin BG. Depressed baroreflex sensitivity in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1490–1496.

19. Cohn JN, Levine TB, Olivary MT, Garberg V, Lura D, Francis GS, Simon AB, Rector T. Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1984;311:819–823.

20. Floras JS. Clinical aspects of sympathetic activation and parasympathetic withdrawal in heart failure. J Am Coll Cardiol 1993;22(Suppl. A):72A–84A.

21. Bradley TD. Right and left ventricular functional impairment and sleep apnea. Clin Chest Med 1992;13:459–479.

22. Tkáčová R, Niroumand M, Lorenzi-Filho G, Bradley TD. Overnight shift from obstructive to central apneas in patients with heart failure: Role of PCO2 and circulatory delay. Circulation 2001:103:238–243.

23. Hall MJ, Xie A, Rutherford R, Ando S, Floras JS, Bradley TD. Cycle length of periodic breathing in patients with and without heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:376–381.

24. Naughton MT, Liu PP, Bernard DC, Goldstein RS, Bradley TD. Treatment of congestive heart failure and Cheyne-Stokes respiration during sleep by continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:92–97.

25. Lorenzi-Filho G, Dajani HR, Leung RST, Floras JS, Bradley TD. Entrainment of blood pressure and heart rate oscillations by periodic breathing. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1147–1154.

26. Van de Borne P, Oren R, Abouassaly C, Anderson E, Somers VK. Effect of Cheyne-Stokes respiration on muscle sympathetic nerve activity in severe congestive heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1998;81:432–436.

27. Naughton MT, Benard DC, Liu PP, Rutherford R, Rankin F, Bradley TD. Effects of nasal CPAP on sympathetic activity in patients with heart failure and central sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:473–479.

28. Hanly PJ, Zuberi-Zokhar NS. Increased mortality associated with Cheyne-Stokes breathing during sleep in patients with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:272–276.

29. Sin DD, Logan AG, Fitzgerald FS, Lie PP, Bradley TD. Effects of continuous positive airway pressure on cardiovascular outcomes in heart failure patients with and without Cheyne-Stokes respiration. Circulation 2000;102:61–66.

30. Malone S, Liu PP, Holloway R, Rutherford R, Xie A, Bradley TD. Obstructive sleep apnoea in patients with dilated cardiomyopathy: effects of continuous positive airway pressure. Lancet 1991;338:1480–1484.

31. Butler GC, Naughton MT, Rahman MA, Bradley TD, Floras JS. Continuous positive airway pressure increases heart rate variability in congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1995;25:672–679.

32. Tkáčová R, Dajani H, Rankin F, Fitzgerald FS, Floras JS, Bradley TD. Continuous positive airway pressure improves nocturnal baroreflex sensitivity in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. J Hypertension 2000;18:1257–1262.

33. Dark DS, Pingleton SK, Kerby GR, Crabb JE, Gollub SB, Glatter TR, Dunn MI. Breathing pattern abnormalities and arterial oxygen desaturation during sleep in the congestive heart failure syndrome: improvement following medical therapy. Chest 1987;91:833–836.

34. Walsh JT, Andrews R, Starling R, Cowley AJ, Johnston ID, Kinnear WJ. Effects of captopril and oxygen on sleep apnoea in patients with mild to moderate congestive heart failure. Heart 1995;73:237–241.

35. Murdock DK, Lawless CE, Loeb HS, Scanlon PJ, Pifarre R. The effect of heart transplantation on Cheyne-Stokes respiration associated with congestive heart failure. J Heart Transplant 1986;5:336–337.

36. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293–302.

37. Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW. Comparative effects of low and high doses of the ACE inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. Circulation 1999;100:2312–2318.

38. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure. Lancet 1999;353:2001–2007.

39. Tkáčová R, Liu PP, Naughton MT, Bradley TD. Effect of continuous positive airway pressure on mitral regurgitant fraction and atrial natriuretic peptide in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 1997;30:739–745.

40. Mehta S, Liu PP, Fitzgerald FS, Allidina YK, Bradley TD. Effect of Continuous positive airway pressure on cardiac volumes in patients with ischemic and dilated cardiomyopathy. Am J Crit Care Med 2000;161:128–134.