| Utilizácia
antianginóznych liekov v SR a jej trendy Angelika Szalayová, Milan Kriška, *Andrej Dukát Bratislava, Slovenská republika Z Farmakologického ústavu LF UK, Bratislava a *II. internej kliniky FN, Bratislava Do redakcie došlo dňa 14. 6. 2001, prijaté dňa 16. 8. 2001 Adresa pre korešpondenciu: MUDr. Angelika Szalayová, Farmakologický ústav LF UK, Sasinkova 4, 813 72 Bratislava Szalayová A, Kriška M, Dukát A. Utilizácia antianginóznych liekov v Slovenskej republike a jej trendy. Cardiol 2001;10(5):253–257 Pozadie problému a cieľ práce: Angína pektoris, jedno z najčastejších kardiovaskulárnych ochorení v súčasnosti, patrí prevažne do farmakoterapeutickej starostlivosti ambulantných lekárov. Vzhľadom na existenciu odporúčaných liečebných postupov pre túto chorobu a iných vplývajúcich faktorov sme analyzovali utilizáciu základných liekov používaných v terapii angíny pektoris. Metódy: Použili sa údaje získané zo všetkých poisťovní na Slovensku v priebehu rokov 1999 a 2000, zahŕňajúce všetky na recept vydané lieky v skupinách: vazodilatanciá používané pri srdcových chorobách, betablokátory a blokátory kalciových kanálov. Objem vyjadrený v denných definovaných dávkach na 1 000 obyvateľov a na deň sa porovnával s korešpondujúcimi údajmi z Fínska. Výsledky a závery: V spotrebe sledovaných látok boli prítomné viaceré rozdiely medzi oboma krajinami, a to najmä v nízkej spotrebe betablokátorov na Slovensku oproti Fínsku a prevládajúcej vysokej spotrebe nitrátov. Rozdielne bolo aj rozvrstvenie jednotlivých látok v tejto skupine. Na Slovensku prevládala spotreba glycerolu trinitrátu, pričom vo Fínsku to bol farmakokineticky výhodnejší izosorbit mononitrát. Kľúčové slová: utilizácia liekov – angína pektoris – nitráty Szalayová A, Kriška M, Dukát A.
Utilization of antianginal agents in the Slovak Republic and its trends. Cardiol
2001;10(5):253–257 Sledovanie spotreby liekov tvorí jeden zo základných signálov o kvalite preskripcie liekov (1, 2). Je aj spätnou väzbou, v ktorej sa odzrkadľuje informovanosť lekárov o najnovších trendoch farmakoterapie a ich implementácii do praxe. Spotreba liekov do značnej miery odráža aj dopad kategorizácie liekov a vplyv príplatkov pacienta a jeho ochotu používať liek. Okolnosti, ktoré vedú lekára k výberu konkrétneho lieku pre pacienta, sú ovplyvnené mnohými faktormi, ktoré nie sú vždy v prospech pacienta. Sledovaním preskripcie liekov možno získať základné informácie pre možnosť vykonania farmakoterapeutického auditu v celoslovenskom rozsahu a tým aj zistenie úrovne farmakoterapie. V centre pozornosti analýz sú kardiovaskulárne (KVS) lieky, ktoré sú aj v našich podmienkach na prvom mieste v objeme preskripcie, ale predovšetkým v nákladoch vynaložených na ich spotrebu (3). Angína pektoris je jednou z najčastejších indikácií kardiovaskulárnych liekov. Ide o ochorenie s vysokou prevalenciou a vďaka jej prevažne ambulantnej terapii predstavuje modelovú situáciu pre sledovanie preskripcie. Angína pektoris svojím typickým klinickým obrazom anginóznych záchvatov s intenzívnou bolesťou v prekordiu znižuje kvalitu života postihnutej skupiny ľudí a zvyšuje kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu. Na zníženie výskytu symptómov a na prevenciu komplikácií sa na základe odporúčaní pri jej farmakoterapii používajú tri základné skupiny liekov: nitráty, betablokátory a blokátory kalciových kanálov, spolu s ďalšími liekmi, ako antiagreganciá, prípadne preventívne aj statíny (4, 5, 6). Cieľ práce Cieľom práce bolo na základe údajov získaných z poisťovní za rok 1999 a 2000 charakterizovať spotrebu antianginóznych látok na Slovensku a jej trendy. Tieto údaje ďalej porovnať, do akej miery korešpondujú s platnými odporúčaniami pre terapiu stabilnej angíny pektoris a s údajmi o spotrebe antianginóznych liekov v referenčných krajinách. Metódy Pri analýze sa použili údaje zo záznamov poisťovní o množstve vydaných liekov v Slovenskej republike. Analyzovali sa všetky na recept vydané lieky v priebehu dvoch období: rok 1999 a rok 2000. Tieto údaje sa následne v rámci ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) klasifikácie prepočítali na dennú definovanú dávku (DDD) na 1 000 obyvateľov a na deň (DHD), ktoré sa v súčasnosti považujú za štandardné jednotky a umožňujú porovnanie preskripcie aj medzi oblasťami s rôznym počtom obyvateľov (7, 8). Zhodnotili sa aj náklady vynaložené na dané lieky.Za referenčnú krajinu bolo vybraté Fínsko. Dôvodom bol pomerne vysoký výskyt kardiovaskulárnej mortality v minulosti a následný výrazný pokles v tejto krajine (9), ako aj dostupnosť adekvátnych údajov (10) vzhľadom na dlhoročnú spoluprácu. Do analýzy boli zahrnuté nasledovné liekové skupiny: organické nitráty a iné vazodilatanciá používané pri srdcových chorobách (skupina C01D podľa ATC klasifikácie), betablokátory (skupina C07) a blokátory kalciových kanálov (skupina C08). Výsledky Na grafe 1 je pre základnú orientáciu znázornená spotreba všetkých kardiovaskulárnych liekov. Na grafoch 2 a 3 sú vybraté základné skupiny látok používaných na terapiu angíny pektoris, a to v objeme (DHD) aj v nákladoch (miliónoch Sk, údaje len zo Slovenska). Samostatne je zobrazená skupina vazodilatancií používaná pri srdcových ochoreniach, rozdelená do jednotlivých podskupín (graf 4). V grafe 5 sú uvedené najčastejšie predpisované vazodilatanciá, ktoré sa používajú pri srdcových chorobách v roku 2000 na Slovensku. Diskusia Lieky používané pri terapii angíny pektoris a komorbidít, ako ukazujú naše výsledky, predstavujú veľkú časť predpísaných kardiovaskulárnych liekov. Celková spotreba týchto liekov predstavuje 45 % predpísaných KVS liekov na Slovensku v tomto období. Pri porovnaní údajov s referenčnou krajinou, Fínskom, sa vyskytujú viaceré rozdiely z hľadiska zastúpenia jednotlivých liekových skupín.Výsledky ukazujú všeobecný vzostup v spotrebe sledovaných liekov v priebehu rokov 1999 – 2000, čo sa zhoduje s popísanými trendmi nárastu užívania liekov v poslednej dekáde minulého storočia (3, 11). Spotreba blokátorov kalciových kanálov sa zvýšila o 19 %, menší nárast sa pozoroval pri betablokátoroch (11 %) a vazodilatanciách (8 %). Vzhľadom na to, že v súčasnosti nie sú k dispozícii presné údaje o predpisovaní liekov na diagnózu, v údajoch o spotrebe betablokátorov a blokátorov kalciových kanálov sú obsiahnuté aj iné kardiovaskulárne indikácie a nemožno exaktne stanoviť podiel týchto liekov použitých v terapii angíny pektoris. Podobné problémy existujú aj v iných celosvetových štúdiách (12, 13) a sú tolerované v rámci používaných metód hodnotenia liekov. Pretože sme sa zamerali najmä na porovnanie trendov a porovnanie utilizácie medzi Slovenskom a Fínskom, nemala by táto skutočnosť výrazne ovplyvniť pomerné výsledky a ich interpretácie. Skreslenie sa prejaví len pri porovnaní spotreby jednotlivých základných skupín medzi sebou, kde predstavuje preskripcia vazodilatancií nitrátového typu v skutočnosti ešte vyšší podiel oproti betablokátorom a blokátorom kalciových kanálov v liečbe angíny pektoris. Spotreba blokátorov kalciových kanálov je na približne rovnakej úrovni ako vo Fínsku, možno tu však pozorovať relatívne veľký vzostup medzi sledovanými rokmi (o 19 %), čo sa prejavuje najmä nárastom nákladov vzhľadom na vysokú cenu liekov tejto skupiny. Aj napriek tomu, že údaje z Fínska z roku 2000 sme ešte nemali k dispozícii, trendy od roku 1995 preukazujú priemerný nárast spotreby BVK len o 3 % ročne (10, 14 – 16). Najzávažnejšie rozdiely možno pozorovať v skupine betablokátorov, kde je spotreba vo Fínsku takmer dvojnásobne väčšia (v roku 1999 o 92 %). Pri betablokátoroch ako jedinej látke z tejto skupiny sa dokázal pozitívny vplyv na zníženie KVS morbidity a mortality, preto sa odporúčajú ako liek prvej voľby u pacientov, u ktorých nie sú prítomné kontraindikácie na ich podávanie, najmä ak pacient v minulosti prekonal akútny infarkt myokardu (4 – 6, 17, – 19). V súčasnosti je stav spotreby betablokátorov veľmi nízky, aj keď možno pozorovať priaznivé trendy v zmysle posunu k vyšším hodnotám pri porovnaní rokov 1999 a 2000 (z 28,41 na 31,63 DHD). Najčastejšie predpisovanou skupinou z týchto liekov boli vazodilatanciá používané pri srdcových chorobách a na Slovensku sa predpisovali približne dvakrát častejšie než vo Fínsku (46,58 DHD v roku 1999 a 50,71 DHD v roku 2000 oproti 25,35 DHD vo Fínsku), kde boli najmenej predpisovanou skupinou. Väčšinu tejto preskripcie reprezentuje glycerol trinitrát (NTG), ktorého spotreba bola na Slovensku až päťnásobne vyššia oproti prevládajúcej spotrebe farmakokineticky výhodnejšieho izosorbitu mononitrátu (IS-MN) vo Fínsku. Aj tu však možno pozorovať priaznivý posun v zmysle poklesu NTG a vzostupu IS-MN medzi rokmi 1999 a 2000. Najčastejšie predpisovaným liekom v tejto skupine bol Nitro Mack Retard 2,5 mg, ktorý tvorí až 70 % predpisovaných liekov s obsahom nitroglycerínu, respektíve 35 % srdcových vazodilatancií (17,63 DHD). Dávkovanie tohto lieku však nezodpovedá odporúčaným dávkam – bolo by možné ho akceptovať ako úvodnú dávkovaciu schému na zníženie výskytu nežiaducich účinkov na začiatku terapie (bolesti hlavy), ale na dlhodobú terapiu, kde je potrebná dávka minimálne 10 mg na deň, je nevhodný (6, 20). Z grafu 4 tiež vidno, že v rokoch 1999 a 2000 sa ešte stále používali niektoré lieky, ako je prenylamín (i keď jeho zastúpenie je veľmi nízke), ktorých účinnosť sa v rámci kritérií EBM (Evidence Based Medicine) nepreukázala a ktorých predpisovanie teda nie je „lege artis“, čo svedčí o pretrvávaní zvykov pri preskripcii. Prekonanie nevhodných návykov a používania nevhodných liekov možno dosiahnuť zmenou presvedčenia lekárov, najvhodnejšie formou edukácie. Jednou z nich je koncept kontinuálnej medicínskej edukácie (CME – Continual Medical Education) (21). Záver Súčasné farmakoterapeutické možnosti ovplyvnenia angíny pektoris všeobecne nie sú ideálne a väčšinou sa obmedzujú na symptomatickú liečbu. V chronickej terapii by malo prevládať podávanie betablokátorov. Údaje poukazujú na vysokú spotrebu nízkodávkových nitrátov, kde prevláda 2,5 mg NTG, naproti tomu z celkových údajov je nízka preskripcia betablokátorov v porovnaní s Fínskom. Tieto rozdiely v spotrebe niektorých liekových skupín, ako aj pretrvávanie obsolétnych liekov poukazujú na diskutované nedostatky v preskripčnom správaní a na potrebu zintenzívniť edukačné aktivity, ktoré by podporili prítomné pozitívne trendy (ako zvyšovanie preskripcie betablokátorov, posuny v spektre nitrátov) pri predpisovaní liekov na Slovensku. Literatúra 1. Lee D, Bergmen U. Studies of Drug Utilization. In: Storm BL. Pharmacoepidemiology. West Sussex: Wiley 2000:463–466.2. Lunde PKM, Andrew M, Baksaas I. Drug Utilization – an instrument in drug research. In: Kewitz H, Roots I, Voight K, et al. Epidemiological Concepts in Clinical Pharmacology. Berlin: Springer 1987:57–63. 3. Foltán V, Čintala J. Prehľad spotreby liekov v SR 1999. Bratislava: ŠÚKL 2000:63. 4. Gibbons RJ, et al. ACC/AHA/ACP-ASIM Practice Guidelines: Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: Executive Summary and Recommendations. J Am Coll Cardiol 1999;7:2828–2848. 5. Committee for Scientific and Clinical Initiatives of the European Society of Cardiology: Odporúčania pracovnej skupiny Európskej kardiologickej spoločnosti k manažmentu stabilnej angíny pectoris. Cardiol 1999;8:201–225. 6. North of England Stable Angina Development Group: North of England evidence based Guidelines development project: Summary version of Evidence Based Guidelines for the Primary Care Management of Stable Angina. Br Med J 1996;312:827–832. 7. Anonymous. Gulidelines for ATC classification and DDD assignment, Oslo: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics 1998:266. 8. Merlo J, Wessling A, Melander A. Comparsion of dose standard units for drug utilisation studies. Eur J Clin Pharmacol 1996;50:27–30. 9. Puska P, Tuomilehto J, Nissinen A, et al. The North Karelia Project: Nearly 20 years of successful prevention of CVD in Finland. Hygie 1992;11:33–35. 10. Finnish Statistics on Medicines 1999. Helsinki: National Agency for Medicines and Social Insurance Institution 2000:286. 11. Vestník SÚKL. Statistika léčiv – údaje o spotřebě v České republice 1985 – 1993. Praha: SÚKL 1994:40. 12. Siegel D, Lopez J. Trends in antihypertensive drug use in the United States: Do the JNC V recommendations affect prescribing? J Am Med Assoc 1997;278:1745–1748. 13. Prieto M, de Abajo FJ, Montero D, et al. Use of antihypertensive drugs in Spain 1985 – 1995. Med Clin (Barc) 1998;110:247–253. 14. Finnish Statistics in Medicines 1995. Helsinki: National Agency for Medicines and Social Insurance Institution 1996:280. 15. Finnish Statistics in Medicines 1996. Helsinki: National Agency for Medicines and Social Insurance Institution 1997:285. 16. Finnish Statistics in Medicines 1998. Helsinki: National Agency for Medicines and Social Insurance Institution 1999:276. 17. Beta-Blocker Pooling Project Research Group: The Beta-Blocker Pooling Project: Subgroup Findings from Randomized Trials in Post Infarction Patients. Eur Heart J 1998;9:8–16. 18. Nidorf SM, Thompson PL, Jamrozik KD, et al. Reduced risk of death at 28 days in patients taking beta-blocker before admission to hospital with myocardial infarction. Br Med J 1990;300:71–74. 19. Laššánová M, Murín J, Kriška M, et al. Prístup k sekundárnej farmakoterapeutickej prevencii pacientov po prekonanom infarkte myokardu na internom oddelení – hodnotenie compliance k odporúčaniam národných kardiologických spoločností. Cardiol 2000;9(Suppl. 2):17S. 20. Dukát A. Liečba nitrátmi. Slovakofarma Rev 1997;2:45–49. 21. Gajdošík J. Trendy v kontinuálnom vzdelávaní lekára privátnej praxe. Medicínsky Monitor 2000;4:32–36. |
| (c)2001 by Symekard s.r.o. |