Podujatie, ktoré tradične organizuje každý druhý rok pracovná skupina pre srdcové zlyhanie ESC, malo zaujímavý „prívlastok“ – „Bench to Bedside – Bedside to Bench“ (voľný preklad môže znieť: „Z pracovne k  lôžku – od lôžka do pracovne“). Tento „prívlastok“ vyjadruje snahu organizátorov usporiadať podujatie, ktoré by podporovalo prenos poznatkov a objavov experimentálneho a klinického výskumu do praxe a naopak, inšpirovalo a usmerňovalo ďalší výskum na základe potreby reálnej klinickej medicíny. Táto predstava dala zrod originálnej programovej štruktúre podujatia. Každý z troch dní odborného rokovania sa zameriaval na problematiku jednotlivých štádií srdcového zlyhania (SZ), od štádia II a III (prvý deň), k štádiám III a IV (druhý deň) a k terminálnemu štádiu (tretí deň). Úvodom do denného rokovania bola prehľadová prednáška, po ktorej nasledovalo plenárne zasadanie vedené ako interaktívna diskusia k prezentovaným kazuistikám. Poslucháči vstupovali do diskusie formou elektronického hlasovania k  významným otázkam procesu rozhodovania v  jednotlivých prípadoch. Program pokračoval vyzvanými prednáškami v niekoľkých paralelných sekciách. Poobedňajšie plenárne zasadanie sa vrátilo k problémom diskutovaným ráno, ktoré sa opätovne rozoberali vo svetle novozískaných poznatkov a vyformovaných postojov. Originálne práce sa prezentovali formou posterov. Novátorsky zostavený, kvalitný odborný program, jedinečná atmosféra Benátok, spontánnosť a komunikatívnosť hostiteľov vytvorili dokonalé prostredie pre inventívne a prínosné odborné stretnutie.

Prvá „scientific lecture“ (J. Anand, USA) bola zameraná na príčiny a dôsledky remodelácie srdca. Remodeláciu (RM) autor definoval ako expresiu génov, ktorá vyúsťuje do molekulárnych, celulárnych a intersticiálnych zmien a klinicky sa manifestuje ako zmena veľkosti, tvaru a funkcie srdca a ktorá je dôsledkom preťaženia srdca a/alebo jeho poškodenia. Celulárne a molekulárne zmeny pri remodelácii zahŕňajú hypertrofiu myocytov, nekrózu, apoptózu, fibrózu, zvýšené množstvo a zmenu štruktúry kolagénu a iné. Ukázalo sa, že u chorých s väčším rozsahom RM nastáva  progresívne zhoršovanie srdcovej funkcie. Spomalenie alebo dokonca zvrátenie RM sa v súčasnosti stáva cieľom liečby SZ. Inhibítory ACE (ACE-i) a betablokátory (beta-bl) pozitívne ovplyvňujú niektoré parametre RM. Očakáva sa však, že sa budú vyvíjať nové, špecifickejšie liečebné postupy, ktoré zasiahnu do procesu RM efektívnejšie.

Jedným z farmakologických prístupov ovplyvnenia RM sú antagonisty receptorov pre angiotenzín-II (AT-II ant). Konštatovalo sa, že z údajov získaných z klinických štúdií (ELITE, RESOLVD) pozitívne ovplyvňuje RM najmä kombinácia ACE-i a AT-II ant a že ďalší prínos možno očakávať od rozšírenia tejto liečby antagonistami aldosterónu (A. Boccanelli, Taliansko). Do procesu RM môže vstúpiť aj fyzický tréning (ET). Pôvodné predstavy o tom, že tréning u chorých po prednom IM znižuje ejekčnú frakciu (EF) a zvyšuje objem ľavej komory, nie sú opodstatnené. Na základe väčších kontrolovaných klinických štúdií (EAMI, ELVD) u chorých po IM a u pacientov so SZ sa dospelo k záveru, že kontrolované cvičenie zlepšuje nielen výkonnosť, ale aj ukazovatele RM. Tento efekt sa dosahuje pravdepodobne zmenami v autonómnom nervovom systéme a zlepšením kolaterálnej cirkulácie. ET sa v súčasnosti odporúča u všetkých chorých so SZ, ktorí sú najmenej mesiac stabilizovaní a optimálne liečení (P. Gianuzzi, Taliansko). Perspektívnou cestou k ovplyvneniu RM sa zdá byť inhibícia aktivity matrixových metaloproteináz (MMP) (RT Lee, USA). MMP je skupina enzýmov (kolagenázy, elastázy, gelatinázy a iné), ktorých substrátom sú bielkoviny interstícia, ale aj niektoré cytokíny. Zvýšená aktivita týchto enzýmov, zistená napr. pri dilatačných kardiomyopatiách, spôsobuje zmenu štruktúry a funkcie interstícia s následným negatívnym dopadom na funkciu myokardu. V experimentoch sa ukázalo, že u zvierat s IM, liečených inhibítormi MMP, nedošlo k dilatácii dutiny.

Za mimoriadne prínosnú považujem prednášku M. Packera (USA), ktorá bola úvodom do druhého dňa. Autor bol a je hlavným investigátorom viacerých zásadných klinických štúdií, ktoré poskytli dôkazy pre efektívne liečebné postupy pri SZ. Svoje skúsenosti a postoje ku klinickým štúdiám, ktoré sú dominantným fenoménom klinického výskumu v posledných dvoch desaťročiach, formuloval do niekoľkých stanovísk. 1. Nemožno predpovedať, aký bude efekt liečby na základe vedomostí o mechanizmoch účinku lieku. 2. Na základe jednej/prvej štúdie nemožno urobiť presvedčivé závery, pretože nie je jasné, či sa sledovalo dostatočné množstvo pacientov, dostatočne dlho, či sa použila správna dávka a zvolil správny spôsob aplikácie liečiva. 3. Nemožno dospieť k záverom o niečom, čo nebolo obsahom primárnej hypotézy štúdie.

Interaktívna diskusia druhého dňa sa zameriavala na otázky úmrtnosti chorých so SZ, predovšetkým na určenie rizika smrti a jej formy – náhla smrť (NS) v.s. progresívne zlyhanie srdca (PSZ). Ukazuje sa, že v súčasnosti 2/3 pacientov so SZ zomiera náhle a asi 1/3 na PSZ. Zhodne sa konštatovalo, že možnosti predikcie NS (arytmogénnej) sú nedostatočné a intenzívne sa pracuje na definovaní rizikových faktorov náhlej smrti u pacientov so SZ. V týchto súvislostiach sa navyše diskutovalo o zvýšenej hladine noradrenalínu, zvýšenej tachykardickej odpovedi na ischémiu, poklese variability srdcovej frekvencie a zníženej senzitivite baroreflexu. Zaujímavý bol názor jedného z pozvaných členov diskusnej skupiny (D. Bőcker) o akademickej polohe tejto diskusie pri súčasných možnostiach prevencie NS implantáciou ICD. Podľa jeho názoru je implantácia ICD indikovaná u každého pacienta s EF pod 25 % a záchytom neudržujúcej sa komorovej tachykardie s viac ako 6 komorovými komplexami.

Súčasné a perspektívne postupy pri liečbe SZ zhrnul K. Swedberg (Švédsko). Zdôraznil dokázaný pokles mortality a morbidity pacientov so SZ pri liečbe ACE-i, betablokátormi a spironolaktónom. AT-II ant sa v súčasnosti indikujú iba u chorých, ktorí netolerujú ACE-i. Ďalšie upresnenie ich významu pri liečbe SZ sa očakáva od výsledkov štúdií CHARM a ValHeF. Ďalšou skupinou liekov, ktoré môžu byť prínosom v liečbe SZ, sú inhibítory vazopeptidáz (omapatrilát), ktoré okrem inhibície ACE zabraňujú degradácii nátriumuretických peptidov. Dôkazy by mala poskytnúť štúdia OVERTUTE. Nádejné sú inhibítory neutrálnych endopeptidáz (candoxatril), metaloproteináz a anticytokínová liečba (blokátory receptora pre TNFalfa), ktoré sú v úvode klinických skúšok.

Z aktuálnych farmakologických postupov sa najviac pozornosti venovalo použitiu betablokátora a spironolaktónu, resp. antagonistov aldosterónu. M. Packer (USA) prvýkrát prezentoval výsledky štúdie COPERNICUS. Táto štúdia mala zodpovedať otázku, či je benefit liečby betablokátorom (carvedilol) dokázateľný aj u chorých s ťažkými formami SZ (NYHA IV). Táto štúdia bola predčasne ukončená po tom, ako sa zistil významný pokles mortality u chorých liečených carvedilolom. Podľa údajov získaných z databázy viac ako 10 000 pacientov zahrnutých do randomizovaných, kontrolovaných prospektívnych štúdií sa zistilo, že z adrenergných inhibítorov použitých v liečbe SZ iba carvedilol, metoprolol a bisoprolol signifikantne znižujú mortalitu (J. Cleland, Veľká Británia).

Spironolaktón sa v ostatnom čase na základe výsledkov štúdie RALES stáva populárnym pri liečbe pokročilých štádií SZ. Efekt spironolaktónu sa zakladá na potlačení účinku aldosterónu, ktorého hladiny sú predovšetkým pri ťažších formách SZ vysoké. Aldosterón spôsobuje fibrózu, expresiu génov pre kalciový kanál a niektoré rastové faktory, znižuje poddajnosť artérií a funkciu baroreceptorov. Z hľadiska klinického použitia sa navyše diskutovala otázka rizika hyperkaliémie pri kombinácii ACE-i a spironolaktónu. Z doterajších skúseností vyplýva, že pri používaní malých dávok spironolaktónu (25 mg) a súčasnom podávaní základných diuretík je riziko hyperkaliémie malé (B. Pitt, USA).

Pomerne veľa priestoru sa dostalo jednému z nefarmakologických prístupov pri liečbe SZ – biventrikulárnej VDD stimulácii, ktorá sa označuje ako resynchronizačná liečba (I. Erdman, SRN, A. Lasarus, Francúzsko). Hypotéza o prínose elektrostimulácie pri liečbe SZ vznikla na základe pozorovania, že u značnej časti pacientov s pokročilým SZ nastáva atrioventrikulárne, inter- a intraventrikulárne oneskorenie vedenia, čo sa prejaví predĺžením intervalu AV a rozšírením QRS komplexu. V dôsledku toho sa skracuje čas diastolického plnenia, redukuje sa presystolická mitrálna regurgitácia a dyssynchrónia kontrakcie komôr. Resynchronizačná liečba sa zakladá na použití biventrikulárnej stimulácie synchronizovanej s predsieňovou aktivitou. Pre stimuláciu pravej predsiene a komory sa používajú štandardné elektródy. Špeciálne vyvinutá elektróda sa umiestňuje cestou koronárneho sínusu do distálej vény srdca. Úspešnosť inštalácie ľavokomorovej stimulácie je asi 80 % a v prípade, že sa podarí sondáž koronárneho sínusu je až 95 %. Kandidátmi resynchronizačnej terapie sú chorí so symptomatickým SZ, ťažkou systolickou dysfunkciou ľavej komory,  signifikantnou inter a/alebo intraventrikulárnou poruchou vedenia (QRS > 130 – 150 ms). Prvé výsledky získané v randomizovaných štúdiách (InSync trial) ukazujú, že 6 mesiacov od začiatku stimulácie nastáva zlepšenie EF, kvality života, fyzickej výkonnosti a funkčnej klasifikácie. Technický pokrok je nezadržateľný a v súčasnosti sú k dispozícii prístroje, ktoré umožňujú biventrikulárnu stimuláciu aj defibriláciu. Tieto by u chorých so SZ a indikovanou implantáciou ICD poskytli možnosť nielen dlhšieho, ale aj kvalitnejšieho života.

Srdcové zlyhanie v súčasnosti predstavuje model kolektívneho prístupu pri rozhodovaní o liečbe každého konkrétneho pacienta. Svoju úlohu má „klasický“ kardiológ, arytmológ, „invazivista aj intenzivista“, kardiochirurg, rehabilitačný pracovník aj špeciálne školená sestra. Pri ich efektívnej spolupráci a dobrej komunikácii s pacientom možno očakávať zásadnú zmenu v osude chorých so SZ.

MUDr. Eva Goncalvesová, CSc.