Hlavnou témou 35. stretnutia Európskej metabolickej skupiny v Paríži boli dedičné metabolické poruchy s malformáciami. Ako každoročne, okrem hlavnej témy, boli pozvaní účastníci rozdelení do piatich workshopov. Témou jedného z nich, na ktorom som sa zúčastnil, boli metabolické kardiomyopatie. Viedli ho Wolfgang Sperl zo Salzburgu a Damien Bonnet z Paríža. Zo 17 účastníkov, väčšinou zo západnej Európy, boli dvaja Poliaci, po jednom z Českej a Slovenskej republiky. Etiológia kardiomyopatií je vo väčšine prípadov nedoriešená. Najčastejšie sa uvažuje o interakcii viacerých faktorov. Ani funkčná klasifikácia na dilatačné, hypertrofické a reštrikčné kardiomyopatie zásadne nerieši tento problém. Jedine pri hypertrofických kardiomyopatiách sa doteraz podarilo odhaliť mnohé génové defekty štrukturálnych proteínov. Náročné molekulovo genetické vyšetrenia sa doteraz neuplatnili v praxi, pretože ich výsledky neovplyvnili liečebné postupy.

Parížsky workshop bol zameraný na analýzu metabolických príčin kardiomyopatií, pri ktorých možno stanoviť diagnózu na základe biochemickej analýzy patologických metabolitov. Početné kazuistiky účastníkov workshopu poukázali na rastúci počet týchto príčin. Pre prehľadnosť spomeniem len tie najčastejšie. Predovšetkým sú to poruchy tvorby energie. Patria sem poruchy mitochondriálnej beta-oxidácie mastných kyselín a oxidatívnej fosforylácie. Poruchy beta-oxidácie mastných kyselín sú v  súčasnosti jednou z najvýznamnejších skupín dedičných metabolických porúch. Vo vyspelých krajinách sa pripravuje ich celopopulačný skríning. Kardiálne postihnutie je pomerne časté, pretože mastné kyseliny predstavujú hlavný energetický zdroj pre kontraktilitu myokardu a jeho nepretržitú prácu. Ak by sme mali stručne charakterizovať proces beta-oxidácie mastných kyselín, schematicky prebieha cez karnitínový cyklus, beta-oxidačnú špirálu, transfer elektrónov až po syntézu ketolátok, ktoré dodávajú energiu pre myokard. Kardiomyopatie sa najčastejšie vyskytujú pri poruchách karnitínového cyklu (deficit karnitínového transportéra, karnitín-acylkarnitín translokázy a  karnitínpalmytoyltransferázy II) a samotnej beta-oxidačnej špirály (deficit acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselín s veľmi dlhým reťazcom, 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselín s dlhým reťazcom a  mnohopočetných acyl-CoA dehydrogenáz). Z mitochondriálnych porúch oxidatívnej fosforylácie sú to poruchy respiračného reťazca a mitochondriálne syndrómy. Mitochondriálne poruchy postihujú najmä tkanivá s vysokými energetickými požiadavkami. Hoci vytvárajú niektoré typické syndrómy (MERRF, MELAS, KSS), klinické spektrum je neobyčajne široké. Kardiomyopatie sa často vyskytujú pri deficite enzýmových komplexov I – V,  pri väčšine mitochondriálnych syndrómov, rovnako pri mutáciách mitochondriálnej i nukleárnej DNA. K tejto skupine by sme mohli priradiť tiež kardiomyopatie pri Barthovom syndróme a Friedreichovej ataxii. Zo špecifických metabolických vyšetrení tejto skupiny je veľmi dôležité stanovenie laktátu, pyruvátu a trihydroxybutyrátu, acylkarnitínov, voľného a celkového karnitínu, aminokyselín a z močových vyšetrení najmä analýza organických kyselín. Terapeuticky prichádza do úvahy suplementácia karnitínom a diétne opatrenia pri konkrétnych poruchách, napríklad reštrikcia dlhoreťazcových mastných kyselín. Ďalšou významnou skupinou metabolických ochorení s výskytom kardiomyopatií sú lyzozómové poruchy, osobitne glykogenóza II. typu (M. Pompe), Fabryho choroba a niektoré mukopolysacharidózy. Pri Pompeho chorobe dochádza k  akumulácii glykogénu v myokarde. Priebeh ochorenia je pomerne rýchly a tieto deti zomierajú v období okolo jedného roku na srdcové zlyhanie. Fabryho choroba sa viaže na X-chromozóm so závažnejším klinickým priebehom u mužov. Proces je pomalší a výraznejšie klinické prejavy sú až v dospelom veku. Z vyšetrení tejto skupiny je veľmi dôležitá analýza oligosacharidov a glykózoaminoglykánov v moči, vyšetrenie lyzozómových enzýmov, prípadne DNA analýza konkrétnych lyzozómových porúch. Z terapeutických možností je to substitučná enzýmová liečba, prípadne transplantácia kostnej drene. Aj organické acidúrie, najčastejšie propiónová a metylmalónová, môžu byť sprevádzané kardiomyopatiami. Pri diagnostike je najdôležitejšia analýza organických kyselín v moči, analýza plazmatických aminokyselín a vyšetrenie amoniaku. Terapeuticky je nevyhnutná reštrikcia bielkovín a suplementácia L-karnitínom. Na prítomnosť kardiomyopatie musíme myslieť i pri hemochromatóze, jednej z najčastejších autozómovo recesívnych ochorení. Preto je dôležité vyšetriť saturáciu transferínu, sérovú koncentráciu železa a feritínu. Kardiomyopatie z deficitu nutričných faktorov sa najčastejšie vyskytujú pri nedostatku tiamínu a selénu. Tiamín vo forme tiamín-pyrofosfátu je nevyhnutný pre správnu funkciu mnohých dekarboxyláz. Jeho nedostatok môže byť spôsobený tiež autozómovo recesívnymi defektmi tiamínového transportu. Závažný nedostatok nutričného tiamínu môže spôsobiť tiež ťažkú laktátovú acidózu. Dôležité je stanovenie tiamínu v krvi a v moči. Selén vo forme selenometionínu je súčasťou mnohých proteínov. Voľný selén ma tiež funkciu kofaktora mnohých metaloenzýmov. Nedostatok selénu môže zapríčiniť zvýšenú vulnerabilitu myokardu ku kardiotropným enterovírusom. Pri vyšetrení meriame obsah selénu v erytrocytoch súčasne s hladinami glutatiónu a glutatiónperoxidázy. Suplementácia deficitu nutričných faktorov je základom liečby týchto porúch.

Na záver by som chcel pripomenúť, že dedičné metabolické poruchy s prejavmi kardiomyopatie sú systémovými ochoreniami s rôznorodým postihnutím ďalších orgánov, napríklad pečene a svalov. Okrem biochemických vyšetrení je v niektorých prípadoch potrebná nielen endomyokardiálna biopsia, ale i biopsia ďalších orgánov, napríklad svalov s histologickým a histochemickým vyšetrením. Dôležité je tiež založenie tkanivovej kultúry fibroblastov na enzýmovú analýzu. Špecifická terapia má za cieľ ovplyvniť základné metabolické ochorenie a tým aj priebeh kardiomyopatií. Ako príklad možno uviesť deficit karnitínového transportéra, kde liečba karnitínom má vynikajúci terapeutický efekt aj na priebeh kardiomyopatie. Táto porucha sa vyskytuje častejšie ako sa doteraz predpokladalo. Vzhľadom na vysoký podiel energetických porúch a osobitne karnitínového cyklu, treba uvažovať o suplementácii karnitínom aj pri etiologicky nie úplne doriešených kardiomyopatiách. Perspektívou lepšieho záchytu, prevencie a špecifickej liečby metabolických kardiomyopatií je podľa môjho názoru užšia spolupráca kardiológov s metabolicky orientovanými pediatrami.

Na záver by som chcel poďakovať firme MILUPA za možnosť zúčastniť sa na tomto významnom medzinárodnom podujatí.

Doc. MUDr. Vladimír Bzdúch, CSc.
I. detská klinika DFNsP a LFUK, Bratislava