Pľúcna embólia (PE) je v súčasnosti po hypertenzii a ICHS tretím najčastejším kardiovaskulárnym ochorením, významnou príčinou morbidity a mortality. Tento jav prvýkrát v roku 1837 opísal a publikoval Heliem ako „Inflammation de l´artére pulmonaire“, neskôr ako obštrukciu pľúcnych artérií Paget. Hoci sa zdá, že prvýkrát sa o PE zmienil 200 rokov p .n. l. Galen. Objavenie podstaty choroby, t. j. vzťahu s periférnou venóznou trombózou a stanovenie troch kardinálnych komponentov v patofyziológii PE (porušenie žilovej steny, stáza krvi a aktivácia hemokoagulácie), sa viaže na meno známeho berlínskeho patológa von Virchowa a rok 1856. Prv, ako sa mohli pri  liečbe uplatniť opatrenia, ktoré predchádzajú vzniku príčiny PE, t. j. vzniku venóznej trombózy, Trendelenburg, aby závažnej komplikácii PE predišiel, ligoval dolnú dutú žilu (DDŽ). On je zakladateľom i otcom chirurgickej terapie – prvú pulmonálnu trombektómiu vykonal v Lipsku v roku 1908. PE napriek viac ako 150-ročnému úsiliu ostáva stále diagnostickým a terapeutickým problémom.

PE predstavuje trvalý medicínsky problém s neakceptovateľne vysokou mortalitou, ktorý vyžaduje interdisciplinárny prístup. Za prevenciu, diagnostiku, liečbu pacienta s PE nie je zodpovedný lekár jednej špecializácie (internista, kardiológ, pneumológ, či chirurg). Manažment má byť výsledkom kooperácie tých lekárov, v ktorých starostlivosti je pacient. Napriek výrazným pokrokom vo vysoko špecializovaných diagnostických a liečebných stratégiách za posledných 10 rokov ostáva stále najdôležitejším praktický lekár, respektíve lekár prvého kontaktu, ktorý by mal ovládať najnovšie poznatky tejto problematiky, aby v prípade potreby inicioval spoločný boj prostredníctvom interdisciplinárnych konzultácií. V súčasnej ére fragmentácie zdravotníckej starostlivosti je to veľmi ťažká úloha.

SKS sa chopila iniciatívy a v snahe rozšíriť najnovšie poznatky v oblasti PE a prispieť k zlepšeniu medicínskej starostlivosti predkladá slovenský preklad Odporúčaní Pracovnej skupiny Európskej kardiologickej spoločnosti [(Eur Heart J 1997;21(16):1301–1336)]. Odporúčania sú určené nielen kardiológom, ale najmä internistom, praktickým lekárom a širokej zainteresovanej medicínskej komunite. Ide o rozsiahly, ucelený dokument, ktorý obsahuje podrobne rozpracovanú teoretickú bázu problému a predovšetkým praktické návody pre manažment pacienta s PE.

Súčasný prístup k problematike PE vyžaduje uvedomenie si niektorých zásadných princípov.

1. Na úvod je potrebné zdôrazniť, že v ponímaní modernej koncepcie pľúcneho tromboembolizmu sa PE nehodnotí ako choroba; je to viac-menej komplikácia hlbokej venóznej trombózy (HVT). Sústrediť sa na komplikáciu viac ako na fundamentálny problém nemôže byť v prospech pacienta.

2. Primárnym zdrojom pľúcnych embolov bývajú vo viac ako 90 % tromby pochádzajúce z hlbokých žíl dolných končatín. Trombóza v tejto lokalizácii sa manifestuje nie vždy klasickým nálezom, ale skôr netypickými príznakmi, alebo môže prebehnúť nemo, latentne. Ako najdôležitejší moment pri prevencii PE sa ukazuje excelentná technika na detekciu trombov, t. j. vysokokvalitná diagnostika HVT.

3. Za rizikový faktor PE sa považuje vysoký embolizačný potenciál preexistujúcej trombózy. Kritickým determinantom je jeho lokalizácia. Trombóza popliteálnych vén a proximálne od nich sa hodnotí ako vysokoriziková. Logickú úlohu tu zohráva aj veľkosť trombov.

4. Mimoriadne dôležitou je skutočnosť, akým spôsobom PE usmrcuje. Dostupné údaje poukazujú na to, že pacienti s fatálnou PE v 45 – 90 % zomierajú v prvých hodinách. Nie je teda dostatočný časový priestor na diagnostiku a liečenie. Jediným možným riešením v tejto skupine je prevencia HVT a tým i prevencia PE. To je kritický aspekt.

5. Ak pacient umiera neskôr, ako v prvej hodine, je to najčastejšie v dôsledku rekurentnej embolickej príhody. Na základe čerstvých echokardiografických štúdií sa ako frekventný zdroj rekurentnej PE ukazujú tromby v pravom srdci.

Pri prístupe k pacientovi zohráva úlohu primárny kontakt – uvedomenie si klinickej pravdepodobnosti PE (t. j. klinický obraz), rešpektovanie uvedených piatich základných princípov. Na možnosť PE nezabúdať, respektíve na ňu myslieť!

Na Slovensku nie sú k dispozícii presné údaje o výskyte venózneho tromboembolizmu. Podľa viacerých epidemiologických údajov základné ochorenie, t. j. HVT sa v bežnej populácii vyskytuje približne v 100 – 160 prípadoch za rok na 100 000 obyvateľov. Asi v dvoch tretinách ide o prvú embolickú príhodu, u ostatných o recidívu. Približne 1/5 – 1/6 z nich prekoná pľúcnu embóliu a asi 10 % z nich končí fatálne (50 – 90 % do prvej hodiny). Vysoká mortalita za posledných 30 rokov i napriek pokrokom v manažmente neklesla a stále pretrváva. Súvisí to s viacerými faktormi. Hlavnou príčinou je slabá „vydiagnostikovanosť“. Ako ukazujú pitevné nálezy, diagnóza PE ante mortem je postavená len v 30 %. Vysvetľuje sa to i  skutočnosťou, že masívna PE býva terminálnou komplikáciou u polymorbidných pacientov vo vysokom veku často imobilných, hospitalizovaných v liečebniach s insuficientnou mobilizáciou a nedostatočným zdravotným dohľadom. Ukázalo sa, že u starších chorých sa práve po prepustení z nemocnice zvýši incidencia PE zrejme pre absentujúci medicínsky dohľad a motiváciu k mobilizácii. Tento problém narastá s prirodzeným predlžovaním priemerného veku vo vyspelých krajinách. Na druhej strane pacienti so srdcovým zlyhaním, ale najmä s neopláziami, prežívajú dlhšie, často však bez profylaxie tromboembolizmu. Samotná chemoterapia predstavuje zvýšenie rizika tromboembolizmu, i keď u týchto pacientov môže ísť i o tumoróznu embolizáciu do pľúc. Primomanifestácia okultnej neoplázie prostredníctvom tzv. idiopatickej PE býva najčastejšie pri ca uteri, adenoca pulmonum, ca mammae. Ďalším faktom je vyšší výskyt PE u žien, a to často s netypickým klinickým obrazom. Vysokorizikovou je skupina gravidných žien. V súčasnosti sa „vynosí“ prakticky každý plod. Vyžaduje však dlhodobý pokoj na lôžku, ktorý spolu s ďalšími protromboembolickými faktormi vyplývajúcimi z tehotnosti, najmä patologicky prebiehajúcej, predstavuje vysoké riziko. Štatistické údaje hovoria o viac ako štvornásobne vyššej mortalite rodičiek v dôsledku PE oproti ostatným príčinám úmrtia. Frekvencia PE stúpa s vyspelosťou krajiny (diéta, pohyb), s frekvenciou leteckého cestovania (imobilizácia, dehydratácia), častejšia je u inofarebných.

Na incidenciu a závažnosť PE v značnej miere vplýva lokalizácia trombu. Asymptomaticky alebo pod atypickým obrazom (napríklad ako „svalovica“) prebieha trombóza v žilách predkolení. Avšak až v 30 % môže nastať embolizácia do pľúc, hoci i táto môže byť inaparentná, lebo zväčša rozmerovo ide o malé emboly. Situácia sa stáva závažnejšou, ak trombóza extenduje proximálne. V ostatných rokoch treba väčšiu pozornosť venovať trombóze vo venóznom systéme horných končatín. Chronická venózna linka zväčša za účelom chemoterapie alebo hyperalimentácie spôsobuje trombotické komplikácie u každého štvrtého pacienta. Osobitnú kapitolu tvoria narkomani, najmä „konzumujúci“ kokaín. Na túto lokalizáciu nemožno zabúdať i pri absencii uvedených podmienok. Nesmie však chýbať či už úrazový dej, alebo príčinou môže byť hyperkoagulačný stav.

Perspektívy pri prevencii venózneho tromboembolizmu spočívajú v rešpektovaní nasledujúcich skutočností:

1. zakladanie centrálnych venóznych liniek v prípade dlhodobej potreby,

2. v neinvazívnej diagnostike zvýšenie dôrazu na dôslednú duplexnú sonografiu (vrátane venózneho systému predkolenia, HK a centrálneho venózneho systému v prípade podozrenia),

3. zlepšenie starostlivosti o pacientov starších vekových skupín prepustených domov alebo umiestnených do domovov dôchodcov (čo má vzrastajúci trend),

4. zintenzívnenie preventívnej stratégie na všetkých úrovniach.

Klinické zhodnotenie

Vysoká mortalita v dôsledku PE je zdanlivo prekvapujúci jav, keď si uvedomíme, s akou vysokou presnosťou možno stanoviť diagnózu použitím nukleárnych a rádiografických metód. Tento paradox, ktorý v súčasnosti dominuje v klinickej medicíne, možno vysvetliť nedostatkom klinických dôkazov. Predložený dokument (Odporúčania) zoširoka analyzuje pestrosť klinického obrazu a možnosti prvolíniových vyšetrení. Prax však ukazuje, ako táto ponúkaná široká paleta, ktorá by podľa dôkazov štúdií mala priniesť rýchlu, presnú a lacnú diagnózu, zlyháva.

Pľúcna scintigrafia

Veľké klinické štúdie PIOPED a PISA-PED ukázali, že vo väčšine prípadov možno PE diagnostikovať neinvazívne a angiografia je potrebná len u menšiny pacientov (asi 20 %). Je to skupina chorých s diskonkordanciou medzi klinickým obrazom a pľúcnym skenom. V tejto súvislosti je však potrebné zdôrazniť, že pod pľúcnym skenom sa poníma následne po pozitívnej perfúzii realizovaný  ventilačný sken. Jedine takto možno stanoviť, či perfúzne defekty sú skutočne podmienené mechanickou obštrukciou pľúcneho riečiska a nie napríklad reflektorickou vazokonstrikciou, ako pri obštrukcii dýchacích ciest. Z toho vyplýva, že izolovaná realizácia perfúzneho skenu môže priniesť falošne pozitívny výsledok. Jedine negatívny perfúzny sken má rovnakú diagnostickú silu ako angiografia.

V našich podmienkach zďaleka nie je scintigrafické vyšetrenie všeobecne prístupné, pracoviská sú na území Slovenska ojedinelé, s obmedzenou kapacitou. Navyše realizácia kompletného pľúcneho skenu v uvedenom moduse je trvalým problémom. Nedostupnosť ventilačného skenu možno parciálne nahradiť funkčným vyšetrením pľúc, z ktorého možno dedukovať na refektorický vazospasmus.

Špirálová CT (šCT)

Značné obmedzenie na Slovensku sa týka i šCT, ktorá predstavuje metódu s diagnostickou hodnotou takmer porovnateľnou s angiografiou. Ukazuje sa, že šCT je dobre reprodukovateľná metóda aj pre kvantitatívne zhodnotenie závažnosti PE. Je to menej citlivá metóda len na úrovni periférnejších a subsegmentálnych artérií, ktorých obturácia nevyvolá dramatické hemodynamické dôsledky, navyše je to metóda menej invazívna. Perspektívne možnosti 3D rekonštrukcie CT snímkov budú predstavovať kvalitatívne vyššiu úroveň. V závisloti od dostupnosti v sieti zdravotníckych zariadení sa bude v budúcnosti zaraďovať medzi primárne vyšetrenia s vysokou diagnostickou cenou hemodynamicky závažnej pľúcnej embolizácie. Na zabehnutých pracoviskách slúži ako metóda kontrolujúca efekt liečby.

Pľúcna angiografia

Angiografia predstavuje  naďalej zlatý štandard a vrchol pyramídy v diagnostickej kaskáde PE. Je jedinou metódou, ktorá, ak je negatívna, nás „s čistým svedomím“ oprávňuje nepodať antikoagulačnú liečbu. Jej pomerne vysokou limitáciou je sporé zastúpenie v rámci zdravotníckych zariadení, a tým i nielen priestorovú – v rámci Slovenska, ale aj časovú nedostupnosť. Navyše ide o invazívny prístup, ktorý vyžaduje adekvátnu trénovanosť personálu pre realizáciu a spoľahlivé hodnotenie. Veľký pokrok znamená zavedenie DSA. Kvalita získaných angiogramov je veľmi dobrá. Angiografia i tak ostáva rezervovaná z   uvedených dôvodov pre pacientov s nekonkluzívnymi neivazívnymi testami, t. j. už vyselektovanú skupinu, v ktorej má angiografia definitívne rozhodnúť o druhu liečby.

Echokardiografia (echokg)

Široká dostupnosť echokg a možnosť jej použitia u kriticky chorých je najväčšou výhodou aj v našich podmienkach. Bežne dostupná transtorakálna echokg (TTE) umožňuje ozrejmiť len nepriame príznaky PE – obraz tlakového preťaženia pravej komory (PK) s eleváciou tlaku v a. pulmonalis, dilatáciu a dysfunkciu PK, trikuspidálnu regurgitáciu (TR), dilatáciu a. pulmonalis a dolnej dutej žily s chýbaním jej inspiračného kolapsu. Pri určitých podmienkach možno detekovať i  z TTE prístupu priame príznaky – embolizované masy v dutinách pravého srdca, zriedkavo v proximálnej časti pľúcnej artérie. V pravom srdci ide napríklad o tromby na zavedenej elektróde, alebo tzv. tromby v tranzite – hypermobilné hadovité útvary, alebo útvary v tvare popkornu, ktoré en bloc embolizovali z venóznej trombózy. Transezofageálny prístup (TEE) poskytuje kvalitnejšie priame zobrazenie. Pri ťažkej PE sa detekcia centrálnych trombov pomocou TEE opisuje v asi 60 %, v prevažnej väčšine v pravej a. pulmonalis, pretože vľavo môžu byť tromby prekryté interponovanou tracheou a bronchami. Spoľahlivé pramene odhadujú pri diagnostikovaní proximálnej PE vysokú sezitivitu (97 %) TEE prístupu v porovnaní s angiografiou, CT, chirurgiou a autopsiou ako referenčnými metódami. Na druhej strane v prípade distálnejšej lokalizácie uviaznutých embolov býva senzitivita tohto vyšetrenia pomerne nízka.

Z uvedených nepriamych príznakov sa ako významný prognostický marker ukazuje hypokinéza PK. V sledovaných skupinách sa jeho prítomnosť spája s až trojnásobne vyššou mortalitou a považuje sa za dôležitý indikátor pre trombolytickú liečbu i napriek hemodynamickej stabilite pacienta. Dôkazom úspešnej trombolýzy sú zlepšenie kinetiky PK a normalizácia paradoxného pohybu IVS, takže echokg môže monitorovať úspešnosť liečby.

Ďalší problém nastáva pri hodnotení pľúcnej hypertenzie na podklade TR. Pri akútnej PE so zlyhávaním PK býva tlak v pravej predsieni značne elevovaný. Preto nemožno paušálne pripočítať 10, resp. 15 mmHg ku nameranému tlaku z TR. Neinvazívne spôsoby jeho merania si vyžadujú spoluprácu pacienta, čo pri akútnej PE môže byť problém.

Pomocným parametrom pri hodnotení pľúcnej hypertenzie je stredný tlak v a. pulmonalis. Takmer 85 % populácie má pulmonálnu regurgitáciu, ktorá umožní spoľahlivé stanovenie pomocou Bernoulliho rovnice.

Z diferenciálne diagnostického pohľadu (akútna PE vs stredne závažná chronická pľúcna hypertenzia) treba venovať pozornosť nasledovným skutočnostiam. Pri akútnej PE nevzniká hypertrofia stien PK, dolná dutá žila je trvalo dilatovaná nezávisle od respiračnej fázy, extrémne skrátený akceleračný čas, neadekvátne ku výške pľúcnej hypertenzie.

Mobilné tromby v pravom srdci vyžadujú neodkladnú trombolytickú liečbu – pri echokg kontrole. V prípade trombu uviaznutého vo foramen ovale je trombolytická liečba kontraindikovaná, oveľa efektívnejšou metódou je chirurgická extirpácia.

Ukazuje sa, že echokg by mohla zohrávať dôležitú úlohu aj pri stratifikácii rizika pacienta s PE. Pri nemasívnej PE je senzitivita a špecificita echokg 70 %, respektíve 90 – 95 %, táto sa pri masívnej PE zvyšuje na vyše 95 %, respektíve 95 %. Keďže súčasné stratégie manažmentu sú zväčša determinované práve stupňom hemodynamickej stability, echokg by mohla usmerňovať liečbu. Napríklad ťažká instabilita pacienta v dôsledku masívnej PE pri prípadnej nedostupnosti ďalších diagnostických modalít, núti ošetrujúci personál rozhodnúť sa pre liečbu len na základe vysoko suspektnej echokg. Na druhej strane sa v našich podmienkach ako limitujúce faktory ukazujú zlé technické vybavenie spádových nemocníc echokg diagnostikou, obmedzená prevádzka len na pracovný čas a nedostatočná erudícia v echokg akútnej medicíny.

Ostatné zobrazovacie metódy, ako nukleárna magnetická rezonancia, intravaskulárny ultrazvuk, či angioskopia, sú nateraz vo fáze validizácie a nemajú z pohľadu klinického použitia v našich podmienkach praktický význam. Nachádzajú uplatnenie najmä u pacientov s chronickou tromboembolickou pľúcnou hypertenziou v rozhodovacom procese pred radikálnym chirurgickým riešením.

Pri diagnostickej stratégii sa kombináciou opísaných, ale najmä v danej lokalite dostupných metodík docieľuje zvýšenie senzitivity. U nie masívnej PE sa v 90 % stanoví diagnóza kombináciou neinvazívnych metód (D-dimer + duplexná sonografia DK, respektíve vysoká klinická pravdepodobnosť + scintigrafia). U týchto pacientov má i šCT pomerne nízku senzitivitu, ale opäť v kombinácii s duplexnou sonografiou DK alebo scintigrafiou sa citlivosť podstatne zvýši. Masívna PE si vyžaduje emergentný prístup a špecifickú stratégiu, v ktorej zohráva dôležitú úlohu echokg. Pri PE z „plného zdravia“ môže prispieť pozitivita D-diméru, keďže u chronikov, hospitalizovaných pacientov, býva bežne pozitívny i bez PE. V našich podmienkach by bola žiaduca rutinná každodenná dostupnosť diagnostiky D-diméru + duplexnej sonografie DK + echokg + scintigrafie.

Pri terapeutickom rozhodovaní si treba uvedomiť riziká a benefit aplikovanej liečby (trombolýza vs heparín). Rozhodujúcim faktorom je závažnosť PE, ktorá závisí od rozsahu, respektíve počtu embolizácií a od kardiopulmonálneho stavu (Tabuľka 1).

U pacientov s dysfunkciou PK je diskutabilná indikácia trombolýzy, i keď vyššia mortalita ako u pacientov bez dysfunkcie by pre trombolýzu nasvedčovala. Vyriešenie tohto problému sa očakáva od prospektívnych randomizovaných štúdií.

V skupine so submasívnou PE nemá trombolýza racionálne opodstatnenie, postačujúca je antikoagulácia. Pri distálnej HVT sa antikoaguluje šesť týždňov, pri proximálnej HVT s PE, pri idiopatickej PE a u pacientov s pretrvávajúcim tromboembolickým rizikom šesť mesiacov. Pri PE u pacienta s antifosfolipidovými protilátkami, respektíve pri trombofilných stavoch by sa mala liečba predĺžiť na rok. Pri rekurentnej HVT a PE by pacienti mali byť antikoagulovaní viac ako rok, respektíve trvalo.

Výhody použitia nízkomolekulových heparínov pri liečbe hlbokej žilovej trombózy, overené klinickými štúdiami (enoxaparín, dalteparín, nadroparín), sú akcentované v Odporúčaniach. Zdôrazňujeme, že liečebná dávka sa nesmie extrapolovať z jedného preparátu na druhý.

Chirurgická embolektómia bola v minulosti heroickým výkonom, ktorý bol len v malom percente úspešný. Prvýkrát pacient prežil v roku 1924, operatér Kirschner. Zmenou techniky – použitie mimotelového obehu, v roku 1961 zažíva tento obávaný výkon renesanciu (Sharp). I napriek tomu pretrváva vysoká pooperačná mortalita. Celková sa pohybuje okolo 30 % a ak bol pacient resuscitovaný, je dvojnásobná. Kardiopulmonálna resuscitácia je jediným prediktívnym faktorom pooperačnej mortality. Príčinou mortality je zlyhanie PK a včasná rekurencia PE (v 30 – 70 %). Práve preto by malo byť po úspešnej embolektómii naloženie kaválneho filtra obligatórne.

Indikáciou je jedine masívna embólia do centrálnych pľúcnych artérií. Cieľom je akútne odstránenie afterloadu PK.

V našich podmienkach sa tento výkon viaže len na pracoviská, ktoré sú vybavené možnosťou mimotelového obehu.

Perkutánna embolektómia predstavuje sľubnú metódu, vyžadujúca si značnú technickú prípravu. Cieľom je evakuácia, prípadne aj parciálna, disrupcia a odsatie trombu. Realizuje sa pomocou diagnostického, angioplastického či rotačného pigtail katétra. Špeciálne vyvinutý je Amplatzov trombektomický katéter. Rozrušenie embolu sa realizuje pomocou fyziologického roztoku vstrekovaného pod vysokým tlakom. Tým istým katétrom sa odsávajú vzniknuté menšie častice trombu. Po embolektómii, respektíve katétrovej disrupcii trombu nasleduje heparinizácia a chronická antikoagulačná liečba. Pod perkutánnou liečbou masívnej PE sa myslí perkutánna embolektómia alebo lokálna trombolýza, alebo kombinácia oboch prístupov. Túto liečebnú metódu možno použiť len na pracovisku so zabehnutým katetrizačným laboratóriom a s dostatočnými skúsenosťami s uvedenou metodikou.

Indikácie na umiestnenie filtra sú terapeutické, ako je uvedené v Odporúčaniach, z profylaktických pri stave po embolektómii sa odporúča pri extenzívnej venóznej trombóze a ťažkej tromboembolickej pľúcnej hypertenzii a cor pulmonale. Výsledky štúdií nasvedčujú, že ideálnou profylaxiou je kombinácia filter + antikoagulačná liečba. Pri uvádzanej komplikácii (oklúzia filtra) môže filter aj migrovať.

V našich podmienkach sa implantácia kaválnych filtrov realizuje v jedinom centre – na Kardiologickej klinike SÚSCH, kde sú vyše desaťročné skúsenosti s touto metódou.

Komentár vypracovali:
MUDr. Iveta Šimková, CSc.
prof. MUDr. Rafael Redhammer, CSc.