Cieľom reperfúznej liečby akútneho infarktu myokardu (AIM) je obnovenie normálneho a pretrvávajúceho antegrádneho prietoku v koronárnej artérii prislúchajúcej infarktu myokardu (infarktová koronárna tepna, „infarct-related artery“, IKT). Štúdie s použitím trombolytického agens dokázali, že takáto včasná, úplná a perzistujúca obnova prietoku IKT zmenšuje rozsah infarktového ložiska (1) a zlepšuje tak funkciu ľavej komory (2), ako aj prežívanie pacienta (3, 4). Iným prístupom k otvoreniu IKT je intervenčná liečba pomocou perkutánnej transluminálnej koronárnej angioplastiky (PTCA).

PTCA sa pri liečbe AIM používa ako:

a) záchranná („rescue“) indikácia výkonu pri klinických prejavoch zlyhanej intravenóznej (i. v.) trombolytickej liečby (TL),

b) priama (direktná, primárna), čo najskôr vykonaná intervencia u pacienta s AIM ako alternatíva i. v. TL (5).

Prednosťou i. v. TL (v skutočnosti základným mechanizmom účinku tejto terapie je fibrinolýza, avšak vzhľadom na rozšírenosť označenia „trombolýza“ a „trombolytická liečba“, v literatúre budem s týmto upresnením uvedené pojmy používať) je jednoduchá a všeobecne dostupná aplikácia trombolytického agens, výhodou PTCA je vysoké percento dosiahnutia reperfúzie IKT, nižšia incidencia krvácaní a menšie percento pacientov s kontraindikáciami terapie.

Pre porovnanie i. v. TL a mechanickej reperfúzie primárnou PTCA sa uskutočnilo viacero randomizovaných klinických štúdií (6 – 11), avšak vzhľadom na rozdielne vstupné kritériá, výber pacientov a analýzu údajov poskytujú často rozporuplné závery. Ďalšie údaje, ktoré umožňujú porovnanie jednotlivých spôsobov reperfúznej liečby, sú dostupné z rozsiahlych registrov akútneho infarktu myokardu (12, 13).

Do medzinárodnej multicentrickej randomizovanej Primary angioplasty in myocardial infarction (PAMI) štúdie (8) bolo zaradených 385 pacientov do 12 hodín od vzniku akútneho infarktu myokardu. Pacientom randomizovaným na TL sa aplikoval i. v. tkanivový plazminogénový aktivátor (t-PA) počas troch hodín, následne boli liečení konzervatívne podľa protokolu Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 2B štúdie (14). Pacienti určení na mechanickú revaskularizáciu bezprostredne podstúpili diagnostickú koronárnu angiografiu a následne direktnú PTCA (obrázok 1).

Primárna PTCA bola úspešná u 170 zo 175 pacientov (97,1 %).

Priemerný čas od začiatku bolestí po randomizáciu bol obdobný v obidvoch skupinách. Po randomizácii bolo potrebných priemerne 32 minút do aplikácie t-PA a 60 minút do začiatku katetrizácie (p = 0,001). Avšak celkové trvanie bolesti na hrudníku bolo v priemere 290 minút v skupine PTCA oproti 357 minútam u t-PA pacientov (p = 0,004).

Dĺžka pobytu v nemocnici bola kratšia v skupine PTCA (7,53 ± 3,3 oproti 8,4 ± 4,6 dňa, p = 0,03). Úmrtie do šiestich mesiacov sa vyskytlo u 3,7 % chorých v PTCA a 7,9 % v t-PA skupinách (p = 0,08), kombinovaný ukazovateľ úmrtia alebo reinfarktu u 8,5 % oproti 16,8 % (p = 0,02) (tabuľka 1).

Nálezy ejekčnej frakcie ľavej komory (EFĽK) pri rádionuklidovej ventrikulografii sa po šiestich týždňoch v pokoji ani pri záťaži neodlišovali. Tento nález pravdepodobne ovplyvnilo vykonanie neplánovanej PTCA alebo aortokoronárneho by-passu (CABG) u 50 % pacientov zaradených na liečbu t-PA, u ktorých sa vyskytla spontánna alebo záťažou indukovaná ischémia.

V Holandsku realizovaná štúdia Zijlstra a spol. (15) zahŕňala 301 chorých s AIM, ktorí boli randomizovane liečení i. v. streptokinázou (SK) a primárnou PTCA. Primárna PTCA bola úspešná u 97 % pacientov, priemerný čas po 1. infláciu angioplastického balónika bol 62 minút, trombolýza sa začala v priemere do 29 minút od prijatia pacienta do nemocnice.

V skupine liečenej primárnou PTCA bola nižšia incidencia kardiálnej mortality a nefatálneho rekurujúceho AIM oproti skupine SK (6 % oproti 29 %, p < 0,001). Revaskularizačné výkony boli častejšie potrebné v skupine SK, u pacientov v primárnej PTCA skupine sa častejšie vyskytol nekomplikovaný priebeh (definovaný ako prežitie bez recidívy IM, NCMP alebo revaskularizačného výkonu).

Randomizovaná štúdia Ribeira a spol. (10) porovnávala liečbu i. v. SK s primárnou PTCA. Pacientom bola indikovaná  primárna PTCA pri koronarografických nálezoch tak vhodných, ako aj nevhodných. Menej vhodné angiografické charakteristiky zahŕňali:

1. stenózu kmeňa ľavej koronárnej tepny,

2. stenózy proximálneho úseku ramus interventricularis anterior spolu s ramus circumflexus,

3. pokročilé difúzne aterosklerotické postihnutie koronárnych artérií,

4. neidentifikovateľnú IKT a ďalej klinický obraz kardiogénneho šoku.

Úspešnosť primárnej PTCA bola u 40 z 50 chorých (80 %). Ak by sa hodnotila úspešnosť PTCA iba u pacientov vhodných na výkon, bola by u 30 chorých (90 %) oproti štyrom z desiatich pacientov (40 %) k PTCA nevhodných (p < 0,001). Nemocničná mortalita, EFĽK po 48 hodinách, ako aj priechodnosť IKT pri koronarografii po 48 hodinách sa medzi obidvoma skupinami významne neodlišovali.

Najrozsiahlejšou randomizovanou štúdiou, ktorá porovnáva primárnu PTCA a  trombolýzu pri liečbe pacientov s AIM, je Global use of strategies to open occluded coronary arteries in acute coronary syndromes (GUSTO IIb), do ktorej bolo zaradených 1 137 pacientov do 12 hodín od vzniku AIM (6). Na tejto multicentrickej štúdii sa zúčastnilo 57 nemocníc z deviatich krajín. Pacienti boli randomizovaní na primárnu PTCA (v kombinácii s heparínom alebo hirudínom) alebo i.v. akcelerovaný t-PA režim. Primárne sledované kombinované ukazovatele – úmrtie, reinfarkt alebo NCMP do 30 dní, boli významne častejšie u pacientov liečených t-PA oproti primárnej PTCA (13,6 % oproti 9,6 %, p = 0,033), avšak pre jednotlivé zložky kombinovaného endpointu nedosahovali rozdiely štatistickú významnosť (úmrtie 7,0 % verzus 5,7 %, p = 0,37, reinfarkt 6,5 % verzus 4,4 %, p = 0,13, NCMP 0,9 % oproti 0,2 %, p = 0,11). Rozdiel po šiestich mesiacoch už nebol signifikantný (15,7 % u t-PA a 13,3 % u PTCA skupiny, p = NS). Hoci 85 % primárnych PTCA sa uskutočnilo katetrizátormi s viac ako 75 PTCA/rok, úspešnosť výkonu pri obnovení prietoku TIMI 3 v IKT bola 73,2 %.

Metaanalýza Weavera a spol. z 10 randomizovaných štúdií, zahŕňajúca 2 606 pacientov potvrdila, že v prvých týždňoch po AIM je nižší výskyt úmrtí (4,4 % oproti 6,5 %, p = 0,02 ), nefatálnych reinfarktov a úmrtí (7,2 % verzus 11,9 % ) a NCMP (0,7 % oproti 2,0 %, p = 0,007) u pacientov liečených primárnou PTCA v porovnaní s trombolýzou (16).

Porovnaním efektu primárnej PTCA u pacientov s kontraindikáciami na trombolýzu a bez týchto kontraindikácií sa zaoberala štúdia Brodieho a spol. (17) v súbore 383 pacientov. Za kontraindikácie sa považoval kardiogénny šok, vek nad 75 rokov, prekonaný CABG a trvanie príznakov AIM viac ako šesť hodín.

Úspešnosť primárnej PTCA bola u 92 % chorých bez kontraindikácií na trombolýzu a u 88 % s kontraindikáciami. Nemocničná úmrtnosť bola významne nižšia u pacientov bez kontraindikácií na trombolýzu oproti kontraindikovaným (3,9 % oproti 24 %, p < 0,000 1).

Podobne vysokú úspešnosť 93 % primárnej PTCA dosiahla štúdia Himberta a spol. (18) u pacientov kontraindikovaných na TL (boli však zaradení aj chorí vo vysokom veku, s kardiogénnym šokom a  anamnézou CABG). Nemocničná mortalita 9 % je obdobná ako vo veľkých trombolytických štúdiách (19, 20) a je významne nižšia v porovnaní s mortalitou 17 – 29 % u chorých vylúčených z trombolytickej terapie a liečených konvenčne (21).

Rovnako Almany a spol. (22) dokumentovali úspešnosť primárnej PTCA 94 % u pacientov kontraindikovaných na TL pre vek nad 75 rokov a trvanie príznakov AIM 4 – 24 hodín spolu s významným znížením mortality na 8,8 % oproti 21,6 % u konvenčne liečených pacientov (p < 0,005).

Veľkosť infarktového ložiska pomocou technecia--99m-sestamibi u 108 pacientov randomizovane liečených i. v. t-PA, alebo primárnou PTCA sa hodnotila v štúdii Gibbonsa a spol. (9). Do štúdie boli zahrnutí chorí do 12 hodín od vzniku AIM, menej ako 80-roční, vylúčení boli pacienti s kardiogénnym šokom a kontraindikáciami trombolýzy.

Pri hodnotení záchrany ohrozeného myokardu pomocou sestamibi vznikli nevýznamné rozdiely medzi obidvoma terapeutickými stratégiami so širokým rozptylom individuálnych hodnôt. Takisto nebola signifikantne rozdielna mortalita a výskyt reinfarktov počas šiestich mesiacov po randomizácii, avšak bol zjavný trend k častejšej potrebe revaskularizácií v trombolytickej vetve (21,4 % oproti 8,5 %, p = 0,075).

Zlepšenie EFĽK po liečbe primárnou PTCA prezentovala štúdia O´ Keefa a spol. (23). Globálna EFĽK sa zvýšila priemerne z 53 % pri prijatí na 59 % pred prepustením z nemocnice (p < 0,001). Funkcia ĽK sa zvýšila najmä u pacientov, ktorí boli prijatí so stredne alebo ťažko zníženou EFĽK. U pacientov v kardiogénnom šoku sa zvýšila EFĽK v priemere z 28 % na 44 % (p < 0,005). U chorých s EFĽK pred primárnou PTCA > 45 % sa zvýšila hodnota EFĽK z priemerných 59 % na 62 % oproti pacientom s iniciálnou EFĽK < 45 %, u ktorých sa zvýšila hodnota EFĽK z priemerných 36 % na 50 % (p < 0,001). Úspešnosť primárnej PTCA bola 94 %. Mortalita v štúdii dosahovala 7,2 %, u chorých liečených úspešne primárnou PTCA bola nemocničná úmrtnosť iba 5,3 %, u pacientov s neúspešným pokusom o dosiahnutie priechodnosti IKT primárnou PTCA sa zaznamenala mortalita 34 % (p < 0,000 5).

V súvislosti s dlhodobým hodnotením efektu primárnej PTCA sa pokúsila štúdia Ziljstra a spol. (24) zo Zwolle v Holandsku zodpovedať nasledovné tri otázky:

1. Zabezpečí vyššia včasná priechodnosť IKT priaznivejší priebeh počas dlhodobého sledovania?

2. Bude pretrvávať benefit v prežívaní pacientov?

3. Aká bude kardiálna mortalita počas dlhodobého sledovania?

V štúdii bolo 395 pacientov do šesť hodín od vzniku AIM (prípadne 6 – 12 hodín pri pretrvávajúcich ischemických príznakoch) randomizovaných na primárnu PTCA (194 pacientov) alebo i. v. trombolýzu so SK (201 pacientov). Priechodnosť IKT, ktorá sa analyzovala angiograficky u všetkých pacientov, ktorí prežívali (191 v PTCA a 196 v TL skupine), bola vyššia pri primárnej PTCA oproti trombolýzovej skupine (90 % oproti 65 %, p < 0,001 ). Podiel pacientov s EFĽK pod 40 % tvoril v PTCA skupine 14 % oproti 26 % u chorých liečených trombolyticky (p = 0,006).

Priemerný čas sledovania bol 5 ± 2 roky.

Počas sledovania sa vyskytlo 26 úmrtí (13,4 %) v PTCA skupine oproti 48 úmrtiam (23,9 %) v skupine trombolýzovej (p = 0,01). Nefatálny reinfarkt sa pozoroval v PTCA skupine u 12 pacientov (6 %) oproti 44 pacientom v TL skupine (22 %) (relatívne riziko 0,27; 95 % interval spoľahlivosti CI 0,15 – 0,52). Výskyt kombinovaného ukazovateľa úmrtia a nefatálneho AIM bol nižší v PTCA oproti TL skupine (0,62, 95 % CI 0,43 – 0,91). Potreba PTCA počas sledovania bola menšia u PTCA (25,8 %) oproti TL (51,7 %) pacientom (p < 0,001), incidencia CABG sa významne v obidvoch skupinách neodlišovala (20,6 % v PTCA a 19,4 % v TL skupine, p = 0,76).

Potreba nového prijatia do nemocnice počas sledovania bola u 74 pacientov (s celkovým počtom 115 hospitalizácií) v PTCA skupine oproti 104 pacientom (s celkovo 221 rehospitalizáciami) v TL skupine (p < 0,001). Pričom rekurujúca ischémia myokardu bola dôvodom pri 101 nových hospitalizáciách v PTCA skupine oproti 180 v TL skupine (p < 0,001). Pre srdcové zlyhávanie bolo prijatých v PTCA skupine 14 pacientov v porovnaní s 41 chorými v TL skupine (p < 0,001). Kaplanove-Meierove krivky celkového prežívania a prežívania bez opakovaného infarktu myokardu počas sledovaného obdobia sú zachytené na grafoch 1 a 2.

Štúdia sa zaoberala aj celkovými finančnými nákladmi počas sledovaného obdobia. Tieto predstavovali priemerne 16 090 USD u pacientov v PTCA skupine oproti 16 813 USD v trombolytickej skupine (p = 0,05). Náklady u pacientov, ktorí prežívali na konci sledovaného obdobia boli v PTCA skupine 18 664 USD v porovnaní s 21 772 USD u chorých liečených TL (p = 0,008).

Dlhodobým sledovaním pacientov liečených primárnou PTCA alebo trombolýzou i. v. t-PA sa zaoberala aj PAMI štúdia, do ktorej bolo randomizovaných 395 pacientov do 12 hodín od vzniku AIM (25).

V PTCA skupine v porovnaní s t-PA liečenými pacientmi sa pozorovala nižšia tendencia k incidencii reinfarktov (10,8 % oproti 16,0 %, p = 0,10) a úmrtí (6,2 % oproti 9,5 %, p = 0,21). Pri kombinovanom vyhodnotení obidvoch ukazovateľov bol už rozdiel štatisticky významný (14,9 % oproti 23 %, p = 0,034). Výskyt rekurujúcej ischémie bol menej častý u pacientov liečených PTCA v porovnaní s TL skupinou (36,4 % oproti 48 %, p = 0,026). Potreba nových hospitalizácií počas sledovania bola vyššia v TL oproti PTCA skupine (58,5 % verzus 69,0 %, p = 0,035). Koronárna angioplastika sa vykonala u 27,2 % pacientov po primárnej PTCA oproti 46,5 % chorých po trombolýze (p < 0,000 1). Väčšina týchto výkonov sa týkala pôvodnej IKT (18,5 % v PTCA a 43 % v TL skupine, p < 0,000 1). Kaplanove-Meierove krivky prežívania bez recidívy AIM, bez výskytu ischémie myokardu a bez akejkoľvek komplikácie znázorňujú grafy 3, 4 a 5.

Frekvencia CABG bola obdobná u pacientov randomizovaných na  primárnu PTCA (18,5 %) oproti t-PA skupine (16,0 %) (p = NS). Priebeh bez kombinovaného ukazovateľa úmrtia, rekurujúceho AIM, opakovanej PTCA alebo CABG počas dvojročného obdobia sa pozoroval u 53,3 % chorých z PTCA skupiny oproti 37,0 % pacientov z TL skupiny (p < 0,000 1).

Pretože pacienti randomizovaní na TL sa pravidelne nesledujú koronarograficky, je problematické urobiť dlhodobé porovnanie angiografického vývoja po primárnej PTCA a po trombolýze. Toto sa podarilo vyriešiť v práci Veena a spol. (26), ktorí vykonali porovnávajúcu štúdiu medzi súbormi 136 pacientov liečených primárnou PTCA zo štúdie zo Zwolle (27) a 248 pacientov po trombolýze i. v. SK v štúdii APRICOT (28). V štúdii APRICOT mali všetci pacienti s koronarografiou, vykonanou za 24 ± 14 hodín po úspešnej trombolýze, priechodnú IKT s prietokom TIMI 3 a ďalej sa im randomizovane podával aspirín, kumadin alebo placebo. Nasledovný angiogram sa realizoval po troch mesiacoch, prípadne podľa klinických príznakov skôr. V štúdii Zwolle bola aj druhá koronarografia plánovaná po troch mesiacoch (obrázok 2). Protokoly oboch štúdií boli natoľko podobné, že umožnili spoločné porovnanie angiografických nálezov. Za reoklúziu sa považoval prietok TIMI 0-2 v IKT na druhom angiograme.

Reziduálna stenóza na prvom koronarograme bola významne menšia v PTCA oproti TL skupine (27 % verzus 57 %, p = 0,000 01). Tento rozdiel bol prítomný aj po troch mesiacoch (35 % verzus 63 %, p = 0,000 01). Reoklúzia sa vyskytla iba u 5 % v PTCA skupine oproti 29 % pacientov liečených trombolyticky (p = 0,000 1). Prítomnosť významnej stenózy IKT (> 50 % priemeru tepny) po troch mesiacoch sa zistila u 55 % pacientov po trombolýze oproti 19 % po primárnej PTCA (p = 0,000 1).

Klinický priebeh po roku (vzhľadom na rozdielne liečebné protokoly bez uvedenia hodnoty p) bol nasledovný: u pacientov v PTCA skupine oproti trombolýzovej bol menej častý výskyt nefatálneho reinfarktu (2 % oproti 10 %) a rekurujúcej ischémie myokardu (9 % oproti 31 %). Mortalita po roku bola obdobná (4 % v PTCA oproti 3 % v TL skupine). U pacientov po primárnej PTCA sa častejšie vykonala PTCA počas jednoročného sledovania v porovnaní s TL skupinou (20 % verzus 15 %). Bolo to spôsobené najmä tým, že v štúdii Zwolle bola opakovaná PTCA indikovaná pri každej restenóze bez zreteľa na klinické príznaky (27).

Randomizované štúdie sú vhodným prostriedkom na hodnotenie ukazovateľov priebehu vo vopred špecifikovanej populácii pacientov. Pretože môže existovať určitá predpojatosť pri zaradení pacientov do štúdie zo strany lekára a navyše výsledky takýchto štúdií často závisia od pomerov vo vybraných, špecializovaných zariadeniach s vysoko kvalifikovanými skupinami špecialistov, nemusia byť nevyhnutne platné vo všeobecnej lekárskej praxi. Z tohto hľadiska viac informujú o každodennej realite výsledky z rozsiahlych registrov.

Najviac sledované registre srdcového infarktu a počty registrovaných pacientov s AIM ukazuje tabuľka 2.

Myocardial infarction triage and intervention (MITI) project registry (13) zberá a vyhodnocuje liečebné stratégie pacientov prijatých s akútnym infarktom myokardu do nemocníc v oblasti Seattlu. Na projekte sa zúčastňujú dve univerzitné, dve veľké modelové, jedna veteránska a 14 komunitných nemocníc. Z toho v 11 zariadeniach sú katetrizačné možnosti a v šiestich sa vykonáva kardiochirurgia.

Zo súboru  12 331 pacientov prijatých pre akútny infarkt myokardu bolo vybraných pre porovnanie nemocničnej a dlhodobej mortality 2 095 chorých liečených trombolyticky a 1 050 pacientov s primárnou PTCA, u ktorých sa podarilo skompletizovať požadované údaje. Pacientov liečili do šesť hodín od vzniku AIM. Pacientov v TL skupine liečili skôr s intervalom od prijatia po začatie trombolýzy 1,0 ± 1,0 hodiny oproti priemernému oneskoreniu od prijatia po infláciu dilatačného katétra 1,7 ± 1,2 hodiny (p < 0,001). Pri porovnaní nemocníc s vysokým a nízkym počtom vykonávaných PTCA boli časy po infláciu PTCA balónika 1,5 verzus 2,3 hodiny (p < 0,001), avšak nejestvovalo spojenie medzi počtom výkonov a úspešnosťou primárnej PTCA (86 % verzus 89 %, p = NS). V  centrách s nízkym počtom vykonávaných výkonov mali pacienti vyššiu nemocničnú mortalitu v porovnaní so zariadeniami s vysokým počtom realizovaných PTCA (8,6 % oproti 4,5 %, p < 0,01).

U pacientov zaradených na trombolytickú terapiu sa takisto vo vysokom percente vykonala invazívna diagnostika (74 % chorých) a liečba PTCA (32 % pacientov) počas vstupnej hospitalizácie; z toho až 697 pacientov podstúpilo koronárnu angiografiu už v deň prijatia (351 pre rekurujúce bolesti na hrudníku). Pacienti liečení trombolyticky mali oproti PTCA skupine častejšie NCMP (1,5 % oproti 0,7 %, p = 0,04), ale neboli signifikantné rozdiely vo výskyte reinfarktov (4,3 % oproti 3,5 %, p = 0,37). Pacienti v trombolytickej skupine boli hospitalizovaní v priemere o 1,1 dňa dlhšie ako v PTCA skupine (7,9 ± 5,3 oproti 6,8 ± 4,4 dňa, p < 0,001). Neboli významné rozdiely tak medzi nemocničnou mortalitou v obidvoch skupinách (5,6 % oproti 5,5 %, p = 0,93), ako ani mortalitou počas trojročného sledovania (12,1 % verzus 13,3 %, p = 0,76).

Údaje z druhého National registry of myocardial infarction (NRMI-2), ktorý zahŕňa vyše 172 000 pacientov prijatých s akútnym infarktom myokardu v 998 nemocniciach USA, referovali Tiefenbrunn a spol. (12). Na  porovnanie v tejto observačnej štúdii vybrali pacientov, ktorí boli nemocnične sledovaní mimimálne počas 48 hodín, liečení primárnou PTCA bez kontraindikácií na trombolýzu (4 052 chorých) a pacientov liečených i. v. t-PA akcelerovaným režimom (24 705 chorých).

Priemerný čas od vzniku príznakov AIM po prijatie do nemocnice bol v obidvoch skupinách 1,5 hodiny. Interval od prijatia po začiatok terapie (po začiatok aplikácie trombolytického agens, alebo po 1. infláciu dilatačného balónika) bol 42 minút v trombolytickej a 111 minút v PTCA skupinách. Nemocničná mortalita bez pacientov v kardiogénnom šoku bola v obidvoch skupinách podobná (5,4 % po t-PA terapii a 5,2 % po primárnej PTCA). U pacientov prijatých v kardiogénnom šoku bola mortalita v trombolytickej skupine 52,3 % oproti 32,4 % v PTCA skupine (p < 0,0001). U pacientov vo vyššom veku (75 a viac rokov) sa významne zvýšil kombinovaný ukazovateľ úmrtia a nefatálnej NCMP u chorých liečených t-PA oproti primárnej PTCA (18,4 % verzus 14,6 %, p < 0,03).

U pacientov bez kardiogénneho šoku sa incidencia rekurujúcej ischémie signifikantne zvýšila v t-PA oproti PTCA skupine (14,6 % oproti 9,8 %, p < 0,001), avšak výskyt rekurujúceho AIM sa významne neodlišoval v obidvoch skupinách (2,9 % oproti 2,5 %). Rovnaká bola aj incidencia kongestívneho zlyhávania ľavej komory (10,6 %). Výskyt veľkých krvácaní bol väčší u PTCA liečených chorých (4,0 % oproti 3,2 %, p < 0,01). Z t-PA skupiny podstúpilo 3,5 % záchrannú PTCA, 18,6 % elektívnu PTCA a 7,3 % CABG. V PTCA skupine absolvovalo opakovanú PTCA 15,5 % chorých a 9 % CABG.

O výsledkoch liečby 14 598 pacientov, hospitalizovaných v 217 nemocniciach Nemecka, referuje Myocardial infarction registry (MIR), čo je multicentrické prospektívne sledovanie neselektovaných pacientov s AIM (29). Reperfúzna liečba sa aplikovala u 46,1 % chorých (36,2 % trombolýza a v 9,9 % primárna PTCA). Nemocničná mortalita dosahovala 15,4 %, pričom v zariadeniach s kardiologickým manažmentom bola 13,8 % oproti 16,1 % bez kardiologickej starostlivosti (p < 0,001). Dôvod vidia autori v častejšej aplikácii reperfúznej liečby kardiológmi (54,3 % oproti 42,3 %, p < 0,001) a dostupnosti katetrizačného laboratória s možnosťou primárnej PTCA.

MITRA (Maximal individual therapy in acute myocardial infarction) je nemecká prospektívna multicentrická observačná štúdia, ktorá sleduje aktuálnu liečbu AIM (30). Zúčastňuje sa na nej 54 nemocníc z juhovýchodného Nemecka. Za sledované obdobie bolo hospitalizovaných 4 973 pacientov do 12 hodín od vzniku AIM, z toho do ôsmich zariadení s možnosťou urgentnej katetrizácie bolo prijatých 1 532 chorých (30,8 %). Z týchto 1 532 pacientov liečili 418 (27,3 %) konzervatívne, 641 i. v. trombolýzou (41,8 %), u 387 (25,3 %) vykonali primárnu PTCA a ďalších 68 chorých (5,6 %) sa liečilo kombinovane – trombolýzou a PTCA. Nemocničná mortalita bola u konzervatívne liečených pacientov 26,3 %, v trombolytickej skupine 13,7 %, pri primárnej PTCA 8,3 % a pri kombinovanom postupe 11,6 %. Kombinovaný ukazovateľ úmrtia, reinfarktu, poinfarktovej angíny pektoris, srdcového zlyhania a NCMP sa vyskytol v konzervatívnej skupine v 47,3 %, u TL v 40,3 %, u pacientov liečených PTCA v 19,1 % a pri kombinovanej terapii v 31,4 %. Naopak priebeh bez komplikácií bol u 64,1 % konzervatívne liečených chorých, u 66 % s TL liečbou, v PTCA skupine u 83,2 % a pri kombinovanej terapii u 66,3% (30).

Zaujímavé svojou liberálnosťou pri indikácii invazívnych procedúr boli výsledky prezentované štúdiou z Alabama registry of myocardial ischemia (31), na ktorej sa zúčastňujú jedna univerzitná a jedenásť veľkých komunitných nemocníc s možnosťou 24-hodinového vykonania PTCA. Vyhodnotených bolo 1 170 pacientov so symptómami do 12 hodín od vzniku AIM. I. v. trombolýzu podstúpilo 230 (19 %) a primárnu PTCA 118 (10 %) pacientov. Trombolýza sa aplikovala skôr od prijatia chorého do nemocnice ako primárna PTCA (64 oproti 104 minút, p < 0,001). Celkové trvanie bolesti na hrudníku po začiatok reperfúznej liečby bolo 184 minút v trombolytickej skupine oproti 252 minútam pri terapii PTCA (p < 0,001). Z 230 pacientov liečených trombolyticky podstúpilo v prvých 24 hodinách koronárnu angiografiu 44 % a PTCA 19 % chorých a počas hospitalizácie bolo až 90 % vyšetrených koronárnou angiografiou a PTCA sa v tejto skupine vykonala u 49 %. Potreba krvných transfúzií bola vyššia v TL oproti PTCA skupine (16 % verzus 5,9 %, p < 0,001). Vzhľadom na vysoký podiel intervenčne liečených pacientov v TL skupine nie je prekvapením, že bolo v trombolytickej a PTCA skupine tak jednoročné prežitie (91 % verzus 88 %, p = NS), ako aj jednoročné prežitie bez reinfarktu (88 % oproti 85 %, p = NS) podobné.

Alternatívnym prístupom k voľbe medzi primárnou PTCA a i. v. trombolýzou pri liečbe AIM môže byť kombinácia obidvoch reperfúznych stratégií. Táto by pomohla preklenúť nižšiu účinnosť pri obnovení priechodnosti IKT s použitím trombolytického agens včasným indikovaním záchrannej PTCA po zlyhaní trombolýzy a ďalej by bolo do značnej miery vyvážené oneskorenie realizácie primárnej PTCA u niektorých pacientov veľmi včasnou rekanalizáciou pomocou trombolytického agens. Takáto kombinovaná liečba sa však považuje za menej vhodnú pre menšiu úspešnosť PTCA po TL a zvýšený výskyt krvácavých komplikácií. Tento názor však má pôvod najmä v malých porovnávajúcich štúdiách primárnej PTCA oproti trombolýze nasledovanej bezprostrednou PTCA, do ktorých bolo zahrnutých iba 121 pacientov (32) a ktoré dokumentovali neprijateľne vysoký výskyt komplikácií. Odmietavé stanovisko nepriamo podporovali aj výsledky väčších štúdií (14), ktoré nepreukazujú výhody „agresívneho“ prístupu (angiografia a často následná PTCA po TL) pri málo komplikovanom priebehu u konzervatívne liečených pacientov po trombolýze. Avšak v týchto prácach sa PTCA vykonala včas (a u vysokého percenta pacientov už na priechodnej IKT) a často počas trombolytickej infúzie, čo spôsobilo vyšší výskyt komplikácií. Neuskutočnila sa štúdia na priame porovnanie primárnej PTCA a liečebného postupu s krátko pôsobiacim trombolytickým agens pri redukovanej dávke a následnou koronarografiou a plánovanou záchrannou PTCA (pokiaľ by pretrvával uzáver IKT).

A randomized trial comparing primary angioplasty with strategy of short-acting thrombolysis and immediate planned rescue angioplasty in acute myocardial infarction (PACT) bola dvojitoslepá, placebom kontrolovaná štúdia usporiadaná na porovnanie primárnej PTCA a kombinácie trombolýzy a bezprostrednej koronárnej angiografie a podľa nálezu záchrannej PTCA (33). Pacienti boli randomizovaní na bolus 50 mg t-PA alebo placebo, následne sa vykonala čo najskôr koronarografia a v placebovej vetve pri vhodnom angiografickom náleze primárna PTCA. V ramene t-PA pri náleze uzáveru s prietokom TIMI 0,1 alebo priechodnou IKT s prietokom TIMI 2 nasledovala záchranná PTCA; ak bol v IKT prietok TIMI 3, podával sa 2. bolus t-PA a PTCA sa odložila. Pre zhodnotenie reoklúzie a funkcie ĽK pri zotavení sa koronárna angiografia opakovala po piatich až siedmich dňoch. Po štyroch až šiestich týždňoch sa vykonal záťažový test (obrázok 3).

V základných charakteristikách oboch súborov neboli významné rozdiely; pacientov prijali do nemocnice v mediáne 1,4 hodiny a medián intervalu od príchodu do nemocnice po začiatok terapie bol 49 minút (bez významného rozdielu medzi skupinami).

Pri príchode do katetrizačného laboratória bola priechodná IKT (TIMI 2-3) častejšie v TL oproti placebovej skupine (61 % verzus 34 %, p < 0,001), pričom prietok TIMI 3 bol prítomný u 33 % v t-PA oproti 15 % v placebovej skupine (p < 0,001) (graf 6). Časový rozdiel v dosiahnutí TIMI 3 prietoku pri vstupnej angiografii a TIMI 3 prietokom až po vykonanej angioplastike bol významný a dosahoval 42 minút (p < 0,000 1). Stent sa implantoval v obidvoch skupinách u 26 % pacientov.

V úspešnosti PTCA neboli medzi skupinami rozdiely. EFĽK medzi obidvoma skupinami bola obdobná (58,2 % v t-PA oproti 58,4 % v placebovej skupine, p = 0,85). Hoci liečebná stratégia nemala významný vplyv na EF, rýchlosť dosiahnutia TIMI 3 prietoku v IKT mala na EFĽK závažný vplyv. Pacienti s prietokom TIMI 3 pri vstupnej koronarografii mali EFĽK iniciálnu 60,5 % a pri zotavení 62,4 % v porovnaní s neskorším obnovením priechodnosti TIMI 3 až po angioplastike, kde bola vstupná EFĽK 58,7 % (p = 0,26) a EF po zotavení 57,9 % (p = 0,004). U 72 pacientov, kde sa TIMI 3 prietok nepodarilo dosiahnuť, bola najnižšia EFĽK iniciálna (55,8 %), a po zotavení (54,7 %).

Pri nežiaducich účinkoch sa nepozorovali rozdiely medzi t-PA a placebovou skupinou: incidencia veľkých krvácaní (12,9 % oproti 13,5 % , p = 0,84), potreba neskoršej urgentnej revaskularizácie (7,3 % oproti 7,2 %, p = 0,98), výskyt rekurujúcej ischémie myokardu (17,9 % oproti 13,5 %, p = 0,14), reinfarktu (3,0 % oproti 2,6 %, p = 0,80) a angiograficky preukázanej reoklúzie IKT (5,9 % oproti 3,7 %, p = 0,32).

Vývoj akútneho infarktu myokardu je podstatným spôsobom určovaný rýchlosťou a kompletnosťou obnovenia priechodnosti (prietok TIMI 3) infarktovej koronárnej tepny. Ideálnou reperfúznou liečbou sa spriechodní uzáver IKT. U všetkých liečených pacientov sa tento cieľ dosiahne v čo najkratšom čase a je dostupná pre všetkých chorých s AIM.

K výhodám trombolytickej terapie patrí všeobecná dostupnosť, jednoduchá aplikácia trombolytického agens a krátky časový interval po začiatok liečby. Nevýhodou je nižšia efektivita v dosiahnutí prietoku TIMI 3 v IKT, ktorá sa aj pri užití účinných trombolytických agens odhaduje v 90. minúte iba na 60 – 65 % liečených pacientov (2). Na rozdiel od toho, prednosťou primárnej PTCA je vysoká incidencia obnovenia prietoku TIMI 3 v IKT (15, 17, 18, 22), avšak nevýhodou je obmedzená dostupnosť a oneskorenie po začiatok výkonu. Časový interval od prijatia pacienta do nemocnice po začiatok primárnej PTCA sa veľmi odlišuje v jednotlivých publikovaných článkoch. Všeobecne v malých randomizovaných štúdiách, na ktorých sa zúčastňovali centrá vykonávajúce veľké množstvo výkonov, sa realizovala primárna PTCA asi do 60 minút (8, 15). Avšak údaje z rozsiahlejšej GUSTO IIb štúdie a z registrov referujú oneskorenie po začiatok výkonu 80 – 140 minút (6, 12, 13, 30, 31).

Pokusy o kombináciu i. v. TL a následne vykonávanej PTCA v snahe vykompenzovať nedostatky jednotlivých terapeutických stratégií (t. j. nižšiu účinnosť obnovenia prietoku TIMI 3 u TL a relatívne neskoršie zahajovanie primárnej PTCA) sa v minulosti odmietali pre zvýšený výskyt krvácavých komplikácií (14, 32) pri spornom klinickom benefite. Avšak tieto štúdie v skutočnosti neporovnávali kombinovaný reperfúzny postup so samotnou primárnou angioplastikou, ale skôr sa zamerali na trombolýzu s plnou dávkou trombolytického agens, nasledovanú konzervatívnym postupom alebo angiografiou podľa protokolu a občasnou PTCA. Intervencie sa často vykonávali v dlhšom časovom odstupe od TL a väčšina angioplastík sa vykonávala na už priechodnej IKT. Štúdia PACT poukázala na výhodu veľmi včasnej priechodnosti IKT, dosahovanej pri redukovanej dávke t-PA ešte pred začiatkom mechanickej reperfúzie (33). Vďaka zlepšeniu starostlivosti o miesto vpichu do artériového riečiska, používaniu moderných artériových zavádzačov, ako aj novým antiagregačným režimom nepotvrdili štúdie so záchrannými PTCA zvýšenú incidenciu krvácania po intervenčných výkonoch, ktorým predchádzala trombolýza (6, 34).

Pokroky pri poznaní fyziológie trombocytov a ich inhibície pomocou blokátorov glykoproteínových IIb/IIIa receptorov, ako aj  mechanická revaskularizácia spojená s implantáciou intrakoronárnych stentov viedli k novým kombinovaným prístupom v reperfúznej liečbe AIM.

Po úspešnej primárnej PTCA vzniká u 10 – 15 % pacientov  rekurujúca ischémia myokardu (7, 8, 27), u 3 – 5 % včasne recidivuje akútny IM pred prepustením z nemocnice a u 5 – 10 % pacientov reokluduje IKT (8, 9, 27). Počas sledovania vzniká angiografická restenóza u 37 – 49 % pacientov po primárnej angioplastike s neskorším uzáverom IKT v 9 –14 % (8, 9, 15, 23, 25 – 27, 35). S poznaním možnosti bezpečne implantovať intrakoronárny stent aj u pacientov s akútnym IM v prípade neuspokojivého výsledku po balónikovej dilatácii, alebo pri prítomnosti komplikácií angioplastiky (najmä disekcie IKT), sa významne znížila tak incidencia restenóz po primárnej PTCA, ako aj potreba opakovaných revaskularizácií IKT (35, 36). V súčasnosti sa objavujú správy aj s použitím stentu pri primárnej PTCA hlavného kmeňa ľavej koronárnej tepny (37).

Výhodnou sa takisto javí kombinácia primárnej PTCA a dostičkových glykoproteínových IIb/IIIa blokátorov, pri ktorej sa pozoruje zníženie incidencie rekurujúceho AIM, úmrtí a potreby opakovanej revaskularizácie IKT (38).

Zvýšiť počet pacientov s AIM, liečených primárnou (najmä pri kontraindikáciách TL) alebo záchrannou PTCA (pri zlyhanej TL), možno prevozom týchto chorých do centra s možnosťou urgentnej invazívnej diagnostiky koronárnych artérií a nasledovnej intervenčnej liečby. Vhodnosť a bezpečnosť transportu týchto chorých s AIM preukázali randomizované štúdie z oblasti Maastrichtu a z Českej republiky (39, 40).

Skúšajú sa nové možnosti pri mechanickej reperfúzii IKT a prebieha vývoj nových farmakologických reperfúznych stratégií. Štúdie s kombináciou trombolytického agens a rôznych inhibítorov trombocytárnych IIb/IIIa receptorov dosahujú vyššiu frekvenciu priechodnosti IKT (41) oproti samotnej trombolytickej liečbe.

Situáciu na Slovensku v tejto oblasti v súčasnosti obmedzuje nízky počet pracovísk s možnosťou invazívnej diagnostiky koronárnych artérií (štyri kardiocentrá na populáciu päť miliónov obyvateľov) a z toho vyplývajúca malá dostupnosť intervenčnej liečby AIM.

Na našom kardiologickom oddelení vykonávame priamu a záchrannú PTCA u AIM systematicky počas pracovného času od roku 1998 a od mája 2000 v nonstop prevádzke aj v pohotovostných službách. Pretože nevyhnutným predpokladom úspešnej intervenčnej liečby AIM je krátke oneskorenie po začiatok katetrizácie, vykonali sme analýzu, či sa blížime k „ideálnym“ 60 minútam od prijatia chorého do nemocnice (čo sú publikované výsledky špecializovaných pracovísk), alebo sa skôr pohybujeme v časovom pásme nad dve hodiny, ako prezentujú údaje z registrov srdcového infarktu (v tomto prípade by bolo potrebné zvážiť, či je oprávnené preferovať priamu PTCA pred i. v. TL v terapii AIM). Pozornosť venujeme najmä organizácii pohybu pacienta s AIM od jeho prijatia do nemocnice po okamih začatia katetrizácie a ďalej po spriechodnenie IKT. To sú časové intervaly, ktoré môžeme pri zaistení dobrej súčinnosti jednotlivých pracovísk (urgentné príjmové oddelenie, koronárna jednotka, katetrizačné pracovisko) významne skrátiť (článok venovaný výsledkom intervenčnej liečby AIM v našom súbore je v tlači).

Hľadanie optimálneho reperfúzneho režimu nie je v súčasnosti ukončené. Významné objavy možno očakávať tak pri farmakologickom prístupe, ako aj pri mechanickej intervencii. Vzhľadom na jestvujúcu dostupnosť katetrizačných pracovísk bude zrejme v reperfúznej stratégii AIM prevažovať farmakologická liečba (TL alebo kombinované postupy). Možnosť intervenčnej liečby AIM by mal mať chorý s kontraindikáciami TL a po zlyhanej trombolýze. Všetky snahy o zmenu reperfúznej liečby AIM sú podriadené jedinému cieľu: dosiahnuť čo najskôr kompletnú a pretrvávajúcu priechodnosť infarktovej tepny.

2. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. The GUSTO angiographic investigators. N Engl J Med 1993;329:1615–1622.

3. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second international study of infarct survival) collaborative group. Lancet 1988;2:349–360.

4. Long-term effect of intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: final report of the GISSI study. Gruppo Italiano per lo studio della steptochinasi nell´infarto miocardico (GISSI). Lancet 1987;2,871–874.

5. Eckman MH, Wong JB, Salem DN, et al. Direct angioplasty for acute myocardial infarction. A review of outcomes in clinical subsets. Ann Intern Med 1992;117:667–676.

6. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. The Global use of strategies to open occluded coronary arteries in acute coronary syndromes (GUSTO IIb) angioplasty substudy investigators. N Engl J Med 1997;336:1621–1628.

7. de Boer JM, Hoorntje JC, Ottervanger JP, et al. Immediate angioplasty versus intravenous streptokinase in acute myocardial infarction: left ventricular ejection fraction, hospital mortality and reinfarction. J Am Coll Cardiol 1994;23:1004–1008.

8. Grines CL, Browne KF, Marco J, et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The Primary angioplasty in myocardial infarction study group. N Engl J Med 1993;328:673–979.

9. Gibbons RJ, Holmes DR, Reeder GS, et al. Immediate angioplasty compared with the administration of thrombolytic agent followed by conservative treatment for myocardial infarction. The Mayo coronary care unit and catheterisation laboratory groups. N Engl J Med 1993;328:385–391.

10. Ribeiro EE, Silva LA, Carneiro R, et al. Randomized trial of direct coronary angioplasty versus intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1993;22:376–380.

11. Zijlstra F, Beukema WP, Arnoud WJ, et al. Randomized comparison of angioplasty with thrombolytic therapy in low risk patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1997;2:908–912.

12. Tiefenbrunn AJ, Chandra NC, French WJ, et al. Clinical experience with primary percutaneous transluminal coronary angioplasty compared with alteplase (recombinant tissue-type plasminogen activator) in patients with acute myocardial infarction: A report from Second National registry of myocardial infarction (NRMI-2). J Am Coll Cardiol 1998;31:1240–1245.

13. Every NR, Parsons LS, Hlatky M, et al. A comparison of thrombolytic therapy with primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction. Myocardial infarction triage and intervention investigators. N Engl J Med 1996;335:1253–1260.

14. Comparison of invasive and conservative strategies after treatment with intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction: results of the Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) phase II trial. The TIMI study group. N Engl J Med 1989;320:618–627.

15. Zijlstra F, de Boer MJ, Ottevanger JP, et al. Primary coronary angioplasty versus intravenous streptokinase in acute myocardial infarction: differences in outcome during a mean follow-up of 18 months. Coron Artery Dis 1994;5:707–712.

16. Weaver WD, Simes RJ, Betriu A, et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review. JAMA 1997;279:2093–2098.

17. Brodie B., Weintraub RA, Stuckey TD, et al. Outcomes of direct coronary angioplasty for acute myocardial infarction in candidates and non-candidates for thrombolytic therapy. Am J Cardiol 1991;67:7–12.

18. Himbert D, Juliard JM, Steg PG, et al. Primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction with contraindication to thrombolysis. Am J Cardiol 1993;71:377–381.

19. GISSI-2: a factorial randomized trial of alteplase versus streptokinase and heparin versus no heparin among 12 490 patients with acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo studio della sopravvivenza nell´infarto miocardico. Lancet 1990;336:65 –71.

20. ISIS-3: a randomized comparison of streptokinase vs. tissue plasminogen activator vs. anistreplase and aspirin plus heparin vs. aspirin alone among 41 299 cases of suspected myocardial infarction. ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) collaborative group. Lancet 1992;339:753–770.

21. Althouse R, Maynard C, Cerqueira MD, et al. The Western Washington myocardial infarction registry and emergency department tissue plasminogen activator treatment trial. Am J Cardiol 1990;6:1298–1303.

22. Almany SL, Cragg DR, Friedman HZ, et al. Primary angioplasty in patients typically excluded from intravenous thrombolysis. Circulation 1990;82(Suppl. II):A307.

23. O´Keefe JH Jr., Rutherford BD, McConahay DR, et al. Early and late results of coronary angioplasty without antecedent thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1989;64:1221–1230.

24. Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ, et al. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341:1413–1419.

25. Nunn CM, O´Neill WW, Rothebaum D, et al. Long-term outcome after primary angioplasty: report from the Primary angioplasty in myocardial infarction (PAMI–I) trial. J Am Coll Cardiol 1999;33:640–646.

26. Veen G, de Boer MJ, Zijlstra F, et al. Improvement in three-month angiographic outcome suggested after primary angioplasty for acute myocardial infarction (Zwolle trial) compared with successful thrombolysis (APRICOT trial). Antithrombotics in the prevention of reocclusion in coronary thrombolysis. Am J Cardiol 1999;84:763–767.

27. Zijlstra F, de Boer MJ, Hoorntje JC, et al. A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;328:680–684.

28. Meijer A, Verheugt FW, Werter CJ, et al. Aspirin versus coumadin in the prevention of reocclusion and recurrent ischemia after successful thrombolysis: a prospective placebo-controlled angiographic study. Results from the APRICOT study. Circulation 1993;87:1524–1530.

29. Wagner S, Schneider S, Schiele R, et al. Akuter Myokardinfarkt in Deutschland im Zeitraum zwischen 1996 und 1998: Therapie und hospitaler Verlauf. Z Kardiol 1999;88:957–867.

30. Zahn R, Schiele R, Seidl K, et al. Spectrum of reperfusion strategies and factors influencing the use of primary angioplasty in patients with acute myocardial infarction admitted to hospital with the facilities to perform primary angioplasty. Maximal individual therapy in acute myocardial infarction (MITRA) study group. Heart 1999;82:420–425.

31. Rogers WJ, Dean LS, Moore PB, et al. Comparison of primary angioplasty versus thrombolytic therapy for myocardial infarction. Alabama registry of myocardial ischemia investigators. Am J Cardiol 1994;74:111–118.

32. O´Neill WW, Weintraub R, Grines CL, et al. A prospective, placebo-controlled, randomized trial of intravenous streptokinase and angioplasty versus lone angioplasty therapy of acute myocardial infarction. Circulation 1992;86:1710–1717.

33. Ross AM, Coyne KS, Reiner JS, et al. A randomized trial comparing primary angioplasty with a strategy of short-acting thrombolysis and immediate planned rescue angioplasty in acute myocardial infarction: the PACT trial. PACT investigators. Plasminogen-activator angioplasty compatibility trial. J Am Coll Cardiol 1999;34:1954–1962.

34. Ross AM, Lundergan CF, Rohrbeck SC, et al. Rescue angioplasty following thrombolysis: technical and clinical outcomes in a large thrombolysis trial. GUSTO-1 angiographic investigators. Global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for occluded coronary arteries. J Am Coll Cardiol 1998;31:1511–1517.

35. Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, et al. Clinical and angiographic follow-up after primary stenting in acute myocardial infarction. The primary angioplasty in myocardial infarction (PAMI) stent pilot trial. Circulation 1999;99:1548–1554.

36. Maillard L, Hamon M, Khalife K, et al. A comparison of systematic stenting and conventional balloon angioplasty during primary percutaneous transluminal angioplasty for acute myocardial infarction. STENTIM-2 investigators. J Am Coll Cardiol 2000;35:1729–1736.

37. Mejia S, Gomez M, Ordonez A, et al. PTCA and stenting in a young patient with acute myocardial infarction and left main coronary artery occlusion. J Invasive Cardiol 1999;11:245–247.

38. Giri S, Mitchel JF, Hirst JA, et al. Synergy between intracoronary stenting and abciximab in improving angiographic and clinical outcomes of primary angioplasty in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 20;86:269–274.

39. Vermeer F, Oude Ophuis AJ, van den Berg EJ, et al. Prospective randomised comparison between thrombolysis, rescue PTCA, and primary PTCA in patients with extensive myocardial infarction admitted to a hospital without PTCA facilities: a safety and feasibility study. Heart 1999;82:426–431.

40. Widimský P, Groch L, Želízko M, et al. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs. immediate thrombolysis vs. combined strategy for pastients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without catheterisation. The PRAGUE study group investigators. Eur Heart J 2000;21:823–831.