Realizácia projektu Nepriaznivý trend výskytu predčasnej kardiovaskulárnej (KV) mortality, ktorý sa pozoroval v bývalej ČSSR od 60. do 90. rokov, sa v súčasnosti na Slovensku prejavuje epidémiou srdcovocievnych chorôb (SCCH) a vysokou úmrtnosťou na tieto ochorenia. KV mortalita sa zvýšila u mužov takmer dvojnásobne (1). Na SCCH na Slovensku v súčasnosti zomiera každý druhý človek a na najdôležitejšiu z nich ICHS, každý 3 – 4 človek. Hoci sa uznávalo, že SCCH musia byť prioritou zdravotnej politiky štátu a proklamoval sa význam prevencie nad liečbou, nerealizovali sa primerané epidemiologické štúdie a nevenovala sa dostatočná pozornosť ochrane zdravia a celospoločenskej prevencii SCCH. Prejavila sa neúčinnosť preventívnych opatrení zo strany zdravotníctva a nepodarilo sa presvedčiť obyvateľov o naliehavosti preventívnych opatrení (predovšetkým o zmene životného štýlu vrátane stravovacích návykov) a o tom, že nielen lekár zodpovedá za zdravie, ale najmä občan (zdravý, chorý) musí byť zodpovedný za prevenciu a aktívny prístup k ochrane a udržovaniu svojho zdravia. Nová filozofia medicíny založenej na dôkazoch – evidence-based medicine (2) a koncepcia národnej politiky rozvoja kvality zdravotnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva (MZ) Slovenskej republiky (SR) majú prispieť k podstatnému zvýšeniu efektivity a kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti v SR. Rozvoj kvality a medicína založená na dôkazoch, spolu so štandardizáciou diagnostického a liečebného postupu, sa musia stať súčasťou rutinnej praxe. Dostupné údaje jednoznačne potvrdzujú pretrvávajúci mimoriadne veľký význam náhlych srdcových príhod v živote jednotlivca i spoločnosti. Osobitné postavenie medzi nimi má akútny infarkt myokardu (AIM) a náhla srdcová smrť (NSS). Veľká pozornosť sa oprávnene venuje ich manažmentu. Ani v jednej neodkladnej situácii v medicíne nie je čas taký rozhodujúci pre prežitie ako pri zastavení srdca. Vznikom NSS, najmä vo včasnom období vyvíjajúceho sa AIM, je ohrozený každý pacient. Aj bez výskytu tejto komplikácie je chorý s AIM výzvou na včasné a cieľavedomé konanie. Vysoká mortalita u chorých s akútnymi koronárnymi syndrómami pretrváva napriek tomu, že moderná, i život zachraňujúca liečba je dostupná. Účinná je najmä vtedy, ak sa realizuje včas. V súčasnosti sa táto liečba mnohým postihnutým neposkytne, pretože pacienti a ľudia okolo nich, ale aj poskytovatelia a zabezpečovatelia starostlivosti o chorých s akútnymi koronárnymi syndrómami nerozpoznajú, že ide o akútnu srdcovú príhodu a/alebo nereagujú na ne rýchlo a správne. V súčasnosti treba brať na zreteľ aj varovný názor, že hrozí „druhá vlna“ epidémie kardiovaskulárnych chorôb v rozvojových a postsocialistických krajinách. Predpokladá sa, že nárast počtu kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych chorôb v týchto častiach sveta ich dostane na 1., resp. 4. miesto príčin úmrtia (3). Pre realizáciu preventívnych opatrení a projektov je potrebné vytvárať priaznivú spoločenskú atmosféru. Doteraz sa zdôrazňoval význam niektorých reparatívnych zákrokov, ktoré môžu u nás priaznivo ovplyvniť život a osud niekoľkých sto, nanajvýš tisíc chorých s ICHS. Táto skutočnosť by sa mala podstatne zmeniť: starostlivosť o chorých s ICHS by mala byť viac v rukách lekárov primárnej starostlivosti, ktorí môžu zohrať najvýznamnejšiu úlohu v prevencii ICHS a tým aj zásadne prispieť k znižovaniu KV mortality. Aj výskyt NSS, ktorá môže byť prvou a súčasne poslednou a jedinou manifestáciou ICHS u štvrtiny až tretiny chorých vyžaduje, aby jej diagnostika, manažment a najmä prevencia bola v budúcnosti stále viac stredobodom pozornosti lekárov primárnej starostlivosti (4). Platí to aj pre najkritickejšie obdobie v priebehu AIM – predhospitalizačnú fázu, v ktorej zomiera viac ako dve tretiny z celkového počtu zomretých chorých s AIM. Kým sa na Slovensku budeme môcť tešiť z pokračujúceho znižovania KV mortality v dôsledku realizácie skôr naznačených prístupov, treba (vzhľadom na ich závažnosť) venovať mimoriadnu starostlivosť chorým s akútnymi koronárnymi syndrómami (AIM, nestabilná angína pektoris, NSS). Pre zvýšenie kvality ich manažmentu sa pristúpilo k realizácii projektu Ministerstva zdravotníctva (Sekcia zdravotnej starostlivosti) Audit diagnostického a terapeutického postupu u chorých s akútnymi koronárnymi syndrómami v predhospitalizačnej a nemocničnej fáze (AUDIT). Auditný cyklus je klasickým modelom pre trvalé cyklické zabezpečovanie kvality. Má tak nezastupiteľné miesto pri vypracovávaní rozvoja kvality zdravotnej starostlivosti, ktorá sa stala kľúčovým termínom pri posudzovaní úrovne zdravotnej starostlivosti. Poskytuje všetky predpoklady na získanie potrebných údajov, ktoré majú vplyv na zlepšovanie zdravotnej starostlivosti. Umožňuje porovnať zistený aktuálny stav v sledovanej problematike so všeobecne uznávaným vedeckým poznaním. Uplatnenie konkrétnych záverov auditu, ich realizácia v praxi, zmenšuje prípadné rozdiely medzi skutočným stavom a uznávaným „štandardom“. Projekt MZ AUDIT predstavuje komplexný prístup v tak závažnej problematike, ako sú akútne koronárne syndrómy s predpokladaným významným prínosom pre prax vrátane ekonomického dopadu. Realizácia projektu AUDIT sa schválila na operatívnej porade ministra zdravotníctva dňa 13. mája 1996. Koordináciou projektu poverili Ústav preventívnej a klinickej medicíny (ÚPKM, riaditeľ prof. MUDr. T. Trnovec, DrSc.). Ústav zdravotníckych informácií a štatistiky (riaditeľ Ing. J. Ondrejka) významne pomohol pri príprave na realizáciu Pilotnej štúdie projektu. Podrobnejšie údaje o cieľoch a spôsobe realizácie projektu uviedli Cagáň a Trnovec (5). Ciele projektu AUDIT – získať čo najviac údajov o manažmente chorých s AIM, predovšetkým takých údajov, ktoré významne ovplyvňujú kvalitu zdravotnej starostlivosti o chorých s AIM – porovnať zistený aktuálny stav manažmentu chorých s AIM s prihliadnutím na špecifickú situáciu a lokálne možnosti v SR, so všeobecne uznávaným vedeckým poznaním a medzinárodnými odporúčaniami manažmentu chorých s AIM – uplatnením konkrétnych záverov AUDITu a ich realizáciou v praxi prispieť k zníženiu prípadných rozdielov medzi skutočným stavom a uznávaným „štandardom“ a tak priaznivo ovplyvniť priebeh ochorenia, prednemocničnú a nemocničnú mortalitu a stredne i dlhodobú prognózu – okrem návrhov prijatia účinných opatrení pre zdravotnícku prax navrhnúť aj opatrenia na úsporu nie vždy rentabilne vynakladaných prostriedkov a – získané poznatky využiť pri zriadení registra infarktu myokardu a pri vypracovaní projektu náhlej srdcovej smrti Spôsob realizácie projektu Projekt sa realizoval ako prierezová prospektívna štúdia multicentricky na 66 pracoviskách (v 64 zdravotníckych zariadeniach). Zber údajov robili lekári pomocou na tento cieľ vypracovaného dotazníka u chorých, ktorých do nemocnice prijali s diagnózou alebo s podozrením na prvý alebo opakovaný AIM (tabuľka 1) a diagnózu akútneho alebo opakovaného AIM u nich v priebehu hospitalizácie potvrdili. Zisťovalo sa obrovské množstvo informácií z anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a ostatných vyšetrení, ktoré pri takom závažnom postihnutí, akými akútne koronárne syndrómy sú, majú byť v dokumentácii uvedené. Zisťovali sa:
V každom zúčastnenom zariadení realizáciu projektu riadil miestny koordinátor a jeho zástupca. Nemocničná starostlivosť o prijatých pacientov s diagnózou alebo s podozrením na AIM sa robila bežným spôsobom nezávisle od realizovanej štúdie, diagnostické a terapeutické postupy sa robili podľa lokálnych nemocničných kritérií. Vyplnené dotazníky sa po overení adekvátnosti ich vyplnenia miestnym koordinátorom odosielali na centrálne anonymné spracovanie do ÚPKM. Tu ich zodpovedný riešiteľ pred vkladaním údajov do počítača monitoroval. V prípade potreby ich vrátil na doplnenie, alebo vykonanie opráv. Údaje z vyplnených dotazníkov sa vkladali do databázy vytvorenej v ÚPKM programom ACCESS 97. Spracovávali sa priamo v relačnej databáze ACCESS 97 a v programe EXCEL 97. Na zložitejšiu štatistickú analýzu sa použil software SPSS a test Mikulecký, Komorník, Ondrejka: Automatizácia matematicko-štatistických odhadov a testov na základe binomického rozdelenia. Nevyvinulo sa úsilie získať dostatočný (relatívne) počet dotazníkov z jednotlivých pracovísk, alebo jednotlivých typov nemocníc na hodnotenie ich činnosti. Realizáciu projektu schválila etická komisia ÚPKM. Dve najzávažnejšie etapy realizácie projektu boli:
Do ÚPKM zaslali na centrálne spracovanie viac ako 4 000 vyplnených dotazníkov zo 66 pracovísk (zo 64 zdravotníckych zariadení), ktoré sa zúčastnili realizácie projektu. Pri monitorovaní v ÚPKM sa vyradili dotazníky, vyplnené u pacientov, u ktorých AIM vznikol blízko, ale mimo obdobia určeného na realizáciu projektu, t. j. od 16. septemnbra 1997 do 15. septembra 1998. Z takto vzniknutého 3 987 členného súboru chorých s AIM sme vyčlenili homogénny 3 123 členný základný súbor, ktorý sme začali spracovávať. Do tohto základného súboru sme nezaradili pacientov, u ktorých sa zistili údaje, ktoré môžu významne ovplyvniť, zmeniť manažment chorých s AIM v jednotlivých fázach ochorenia, predovšetkým v predhospitalizačnej fáze a vo včasnom období, ale aj v neskoršom období hospitalizácie a pri prepustení. Snaha o získanie čo najrelevantnejších údajov bola dôvodom, prečo sme niektoré dotazníky po monitorovaní vrátili na doplnenie alebo vykonanie niektorých opráv. 56 z nich sa nevrátilo a navyše snaha získať čo najvalidnejšie údaje viedla na dvoch pracoviskách k prerušeniu spolupráce a účasti na realizácii projektu AUDIT. Z dôvodov uvedených v tabuľke 2 bolo vyradených zo spracovania 864, t. j. 21,7 % z celkového počtu 3 987 akceptovaných dotazníkov. Demografické údaje, ktoré charakterizujú analyzovaný základný súbor, sú prezentované v tabuľke 3. Výskyt AIM je častejší u mužov menej ako 65-ročných, a naopak, je častejší u žien 65- a viacročných (až 70,7 %). Postihnuté ženy boli v priemere o 7,5 roka staršie ako muži. Distrubúcia vekového rozloženia u mužov a žien sa uvádza na obrázku 1 a charakteristika pacientov pred vznikom AIM v tabuľke 4. Najviac dotazníkov, napriek významnému výpadu troch kliník LF UK, sa zaslalo na spracovanie z Bratislavy (287). Viac ako 200 dotazníkov zaslali aj zo Žiliny (260) a Prešova (239). Za nimi nasledovala ďalšia trojica miest: Trnava so 182, Michalovce so 179 a Banská Bystrica so 174 dotazníkmi. Zoznam pracovísk, ktoré sa zúčastnili realizácie projektu, je v dovetku tohto príspevku. V zátvorke sa uvádza meno miestneho koordinátora a počet zaslaných a zaradených dotazníkov. Ak sa v zdravotníckom zariadení zúčastnili zberu dotazníkov samostatne viaceré pracoviská s rôznymi koordinátormi, uvádzajú sa títo v poradí podľa počtu zaslaných dotazníkov.
Účelové publikácie MZ SR. Od roku 1996 sa pripravili tri dvojčísla a jedno samostatné číslo Bratislavských lekárskych listov a jedno číslo časopisu Kardiológia, ktoré sa vo forme účelových publikácií MZ SR so zameraním na SCCH, ICHS, AIM, arytmie, náhlu srdcovú smrť poskytujú:
Využívajú sa aj pri školiacich akciách v Slovenskej postgraduálnej akadémii medicíny. Pokračovanie v tejto veľmi prospešnej činnosti je však z ekonomických dôvodov v súčasnosti ohrozené, čo môže narušiť proces postupného oboznamovania širokej lekárskej verejnosti a príslušných (aj nezdravotníckych) inštitúcií o výsledkoch projektu. Úvodná štúdia Úvodná štúdia (ÚŠ) projektu sa realizovala v mesiacoch november a december roku 1996. Zber údajov sa uskutočnil pomocou dotazníkov u 336 pacientov, ktorých do nemocníc prijali s diagnózou alebo s podozrením na AIM. Realizovala sa v 23 nemocniciach. Prevažná časť výsledkov sa už publikovala v časopise Lekársky monitor, ktorý dostáva každý člen Slovenskej lekárskej spoločnosti a v časopisoch Bratislavské lekárske listy a Kardiológia.
Základná analýza ÚŠ potvrdila potrebu realizovať projekt AUDIT, pretože sa v manažmente chorých s akútnym IM zistili viaceré negatívne skutočnosti (napr. neskorý príchod chorých do nemocnice, nedostatočné využívanie RZP pri doprave chorých s AIM do nemocnice, malé počty chorých liečených trombolýzou (najmä žien a chorých vo vyššom veku), nedostatočné počty chorých liečených betablokátormi, neoprávnene dlhé trvanie hospitalizácie na JIS a celkovej hospitalizácie u chorých s nekomplikovaným priebehom AIM atď.), ktoré môžu nepriaznivo vplývať na priebeh ochorenia, prednemocničnú a nemocničnú mortalitu a stredne i dlhodobú prognózu. Na najzávažnejšie z nich sa zameriava informácia uverejnená v prácach Cagáň a spol. (6, 7, 8). Viaceré zo získaných údajov poskytujú veľmi zaujímavé informácie aj pre zdravotné poisťovne. Zlepšenie manažmentu chorých s AIM sa priaznivo prejaví nielen na znížení nákladov potrebných v následnej zdravotníckej starostlivosti, ale postihnutým umožní aj vyššiu ekonomickú a spoločenskú aktivitu. Zistené negatívne skutočnosti v manažmente chorých s AIM v PŠ sa už prerokovali s hlavnými odborníkmi MZ pre všeobecné lekárstvo, kardiológiu a pre vnútorné lekárstvo (okrúhly stôl nad výsledkami ÚŠ AUDITu dňa 29. apríla 1998). Mali by sa prejaviť v ich ďalšej činnosti a zrejme aj v činnosti príslušných odborných spoločností. Táto téma bola aj na programe IV. kongresu Slovenskej lekárskej spoločnosti (október 1998) v rámci jednej z „horúcich tém“ za účasti (a prednesenia koreferátov) hlavných odborníkov MZ pre vnútorné lekárstvo (Doc. MUDr. M. Pavlovič, CSc.), kardiológiu (Prof. MUDr. I. Riečanský, CSc.) a urgentnú medicínu (MUDr. J. Kovalčík, MPH). Prínos realizácie projektu pre prax Začína sa prejavovať ihneď od začiatku realizácie projektu. Lekári detailne zaznamenávajú všetko, čo by o chorom s AIM mali vedieť, spoznávajú manažment chorých s AIM v predhospitalizačnej fáze, vo včasnom období hospitalizácie, v období neskoršej hospitalizácie a pred prepustením. Dotazník vedie lekárov k uvedomovaniu si nevyhnutnosti stratifikovania chorých, ktoré je významné nielen prognosticky ale aj z aspektu ekonomického. Prispieva k tomu, aby sme v SR nastúpili cestu identifikovania a liečby nízko rizikových pacientov za „nízku cenu“ a vysoko rizikových za „efektívnu cenu“. Vedie lekárov aj k tomu, aby pri prepustení chorého s AIM primerane informovali a poučili a v odporúčaní mu zodpovedne určili ďalšiu potrebnú starostlivosť po prepustení. Ak sa vyhodnotením projektu AUDIT získajú podobné konkrétne nedostatky ako sa zistili v ÚŠ, ktoré môžu nepriaznivo vplývať na priebeh ochorenia, prednemocničnú a nemocničnú mortalitu, stredne i dlhodobú prognózu a trvanie hospitalizácie, budú to isto nielen veľmi zaujímavé informácie, ale aj výzva konať pre pracovníkov zdravotníctva na rôznych úrovniach a aj pre pracovníkov poisťovní. Základná analýza výsledkov projektu AUDIT by sa mala prerokovať za prítomnosti členov príslušných odborných spoločností (multidisciplinárna problematika) a aj za prítomnosti riadiacich pracovníkov rezortu, zdravotníckych zariadení a organizátorov poskytovania zdravotnej starostlivosti. Dlhodobou úlohou bude publikovanie získaných výsledkov a poznatkov v odborných periodikách (aj zahraničných) a pokračovanie v publikovaní postgraduálnych odborných textov v odborných periodikách vo forme účelových publikácií MZ SR. Oprávnenosť realizácie projektu AUDIT v SR V súčasnosti je realizácia projektu veľmi aktuálna aj vzhľadom na podobné štúdie v zahraničí, ktoré sa realizujú aj v krajinách so stabilnou ekonomikou a stabilným systémom zdravotnej starostlivosti. Svedčí o tom veľký počet dostupných publikácií o ich realizácii tak v Európe, ako aj v Severnej Amerike (tabuľka 5). Je zaujímavé, že sú to všetko štáty, ktoré sme označovali za „západné“ a považovali za bohaté. Je však pravdepodobné, že realizácia podobného auditu má väčší význam v štátoch ekonomicky slabých (s potrebou určovania priorít a správneho investovania do zdravia a starostlivosti o chorých) a najmä tam, kde prebieha protrahovaná transformácia zdravotníctva, ako je to v súčasnosti vo všetkých postsocialistických krajinách. Aj to je paradox súčasnosti, že o podobných potrebných štúdiách z postsocialistických štátov, podobne aj zo „západných štátov“, ktoré považujeme za chudobné, informácie v literatúre chýbajú. Realizovaná štúdia AUDIT, aj keď nie je incidenčná a podporená väčším počtom pitvaných zomretých, je porovnateľná s veľkými zahraničnými štúdiami. Navyše je najkomplexnejšia a sleduje najväčší počet parametrov. Záver Nepriaznivý trend výskytu predčasnej kardiovaskulárnej mortality, pozorovaný od 60. do 90. rokov tohto storočia sa v súčasnosti na Slovensku prejavuje epidémiou SCCH a vysokou úmrtnosťou na tieto ochorenia. Preto Ministerstvo zdravotníctva SR pristúpilo k realizácii projektu, ktorý by zvýšil kvalitu manažmentu chorých s akútnymi koronárnymi syndrómami. Systém auditov je veľmi efektívny a v celom svete sa využíva na mapovanie situácie v určitej oblasti. V pomerne krátkom čase umožňuje získať veľmi relevantné informácie a navrhovať a prijímať účinné opatrenia pre zdravotnícku prax a pre úsporu nie vždy rentabilne vynakladaných spoločenských prostriedkov. Aj v priebehu realizácie projektu AUDIT sa potvrdzuje hypotéza, že mamažment chorých s AIM v predhospitalizačnej fáze a na úrovni nemocníc nie je optimálny. V takomto prípade je dôležité porovnanie aktuálneho stavu a medicínskej praxe so všeobecne uznávaným vedeckým poznaním a toto poznanie pretransformovať do bežnej rutinnej praxe. Prínos projektu pre prax sa prejavuje od samého začiatku jeho realizácie. Lekári prostredníctvom vyplňovaných dotazníkov detailne zaznamenávajú všetko, čo by o chorom mali vedieť, spoznávajú manažment chorých s AIM v predhospitalizačnej fáze, vo včasnom období hospitalizácie, v období neskoršej hospitalizácie a pred prepustením. Týmto spôsobom sa prispieva k tomu, aby sa nastúpila cesta identifikovať a liečiť nízko rizikových pacientov za „nízku cenu“ a vysoko rizikových pacientov za „efektívnu cenu“. Doposiaľ zistené nedostatky v manažmente chorých boli prerokované s hlavnými odborníkmi Ministerstva zdravotníctva SR pre všeobecné lekárstvo, kardiológiu a pre vnútorné lekárstvo. Ide najmä o neodôvodnene dlhé trvanie predhospitalizačnej fázy, neadekvátnu farmakoterapiu, nedostatky v stratifikovaní, príliš dlhé trvanie hospitalizácie u chorých s nekomplikovaným AIM a malú dostupnosť elektrofyziologických, katétrových a chirurgických prístupov v diagnostike a liečbe chorých s AIM. Dlhodobou úlohou bude publikovanie výsledkov v odborných periodikách, publikovanie odborných textov pre pregraduálnu a aj postgraduálnu výchovu lekárov. Získané skúsenosti možno využiť pri realizácii obdobných auditov v ďalších zdravotne a spoločensky významných oblastiach. Uplatnenie konkrétnych záverov projektu AUDIT, ich realizácia v praxi, zmenší rozdiely medzi skutočným stavom manažmentu chorých s AIM u nás a štandardom, uznávaným medzinárodnými odporúčaniami. Dovetok (appendix) Zoznam pracovísk, vedúcich koordinátorov a počet dotazníkov zaslaných/zaradených Bánovce n/Bebravou (P. Trnovský, 47/29) Banská Bystrica (F. Kovář, 174 /113) Banská Štiavnica (V. Višňovský, 1/0) Bardejov (A. Džupina, 115/74) Bratislava, Kramáre (R. Kohn, Z. Mikeš, 90/76) Bratislava, Milosrdní (K. Soláriková, 42/27) Bratislava, Petržalka (O. Jurkovičová, 69/57) Bratislava, Ružinov (G. Kováčová, 49/37) Brezno (P. Pástor, 57/45) Dunajská Streda (V. Baculáková,17/12) Gelnica (K. Hönisch, 45/37) Handlová (B. Lenhartová, 22/20) Hnúšťa (A. Drobný, 14/12) Kežmarok (J. Pjontek, 63/49) Komárno (P. Tóth, 57/50) Košice, FN L. Pasteura (J. Gonsorčík, 56/51) Košice, FNsP (E. Čurilla, 35/24) Kremnica (V. Višňovský, 5/5) Krompachy (J. Brutovský, 23/19) Krupina (J. Melich, 17/16) Levice (G. Sojka, 73/49) Levoča (J. Slavkovský, 50/34) Liptovský Mikuláš (M. Kojšová, 65/55) Lučenec (J. Nociar, 95/78) Malacky (B. Zacharová, 57/35) Martin (M. Mokáň, 96/83) Medzilaborce (I. Ondrášik, 18/15) Michalovce (P. Juhás, 179/132) Nitra (P. Poliačik, 145/101) Nová Baňa (D. Gálik, 44/40) Nové Zámky (T. Ďuriš, 74/56) Partizánske (M. Fritzmann, 57/40) Piešťany (J. Beňačka, 38/27) Poprad (Š. Sámel, 72/59) Považská Bystrica (M. Černošková, 95/76) Prešov (M. Ryník, 239/203) Prievidza-Bojnice (J. Loja, 83/79) Rimavská Sobota (L. Ruffíni, 77/74) Ružomberok, ÚVN (L. Bíreš, 22/12) Ružomberok (A. Štalmachová, 90/71) Skalica (P. Košťál, 54/46) Snina (D. Bakši, 23/16) Sobrance (M. Ivanko, 3/1) Spišská Nová Ves (A. Jedlovský, 31/23) Stará Ľubovňa (V. Lisý, 48/39) Svidník (N. Sobeková, 39/30) Šamorín (B. Stríž, 2/2) Topoľčany (M. Švec, 40/32) Trebišov (J. Jutka, 30/28) Trenčín (P. Loviška, 138/112) Trnava (V. Maček, 182/149) Trstená (E. Ďjobeková, 16/14) Vranov nad Topľou (A. Medlík, 83/76) Zlaté Moravce (I. Pinter, 60/44) Zvolen (D. Chrenko, 66/56) Želiezovce (F. Polák, 18/10) Žiar nad Hronom (M. Detko, 93/68) Žilina A (V. Spišák, 157/131) Žilina B (E. Augustín, 103/91) Bratislava, NMO (M. Martinkovič, 27/15) Bratislava, ŽNsP (Z. Maďaričová, 10/0) Košice, LVN (P. Babjak, 20/2) Literatúra
Prof. MUDr. Stanislav Cagáň, DrSc., |
| (c)1999 by Symekard s.r.o. |