PCR 2000 sa zúčastnilo asi 6 000 účastníkov a prebiehal simultánne v troch veľkých prednáškových sálach. Obedňajšie prestávky sa venovali tzv. Technickému fóru. Počas Technického fóra simultánne v piatich miestnostiach prednášali pozvaní odborníci na určitú tému (rekanalizácia chronických uzáverov, 2b/3a-inhibítory u akútnych koronárnych syndrómov atď). Večer pribiehali firemné sympóziá. Program bol veľmi bohatý, prebiehal v čase od 8.00 až do 19.00 hodiny.

Slávnostnú otváraciu prednášku predniesol známy francúzsky kardiochirurg Christian Cabrol. Uviedol v nej mená niektorých priekopníkov invazívneho vyšetrovania a terapie cievneho systému. Spomenul Dos Santosa, ktorý prvý zobrazil stenózu v arteriálnom systéme, predstavil svoju prvú endarterektómiu v roku 1950, použitie arteriálneho konduitu J. Oudotom a prvú operáciu aortálnej aneuryzmy, ktorú vykonal Ch. Dubost. Nezabudol spomenúť A. Gruntziga a jeho významný čin – prvú koronárnú angioplastiku, ktorú uskutočnil v roku 1977. Svoju prednášku ukončil konštatovaním, že budúcnosť patrí multidisciplinárnej spolupráci a telemedicíne, vďaka ktorej bude možná spolupráca špecialistov v priamom prenose.

Keďže mi je intervenčná kardiológia bližšia a na Slovensku sa záujem kardiológov o periférnu intervenciu ešte neprejavil, budem sa jej viac venovať.

Po úvodnej prednáške Ch. Cabrola nasledovalo sympózium s názvom „Budúcnosť revaskularizačnej terapie“. Zaujímavú prednášku predniesol J. S. Yadav z Cleveland Clinic Fouddation. S úvodným mottom „Everyone embolizes“ (Všetci embolizujú) zhodnotil incidenciu embolizácií počas intervencie. Klinicky významné embolizácie počas výkonov na cievnom riečisku sa vyskytujú od 3 – 18 % u pacientov po PTCA, karotickej endarterektómii, koronárnej chirurgii alebo periférnej trombolýze. Až 28 % pacientov s intervenciou na venóznych štepoch prekoná non-Q-IM. Subklinické embolizácie do CNS boli dokumentované až u 60 % pacientov po premosťujúcej operácii na koronárnych artériách (kognitívne poruchy) a takmer 100 % embolizácií do CNS bolo detekovaných pomocou transkraniálneho dopplera počas endarterektómie alebo intervenčnom výkone na karotických artériách. Vyzdvihol potrebu ochrany pred touto neželanou komplikáciou. V súčasnosti sú v štádiu klinického testovania prostriedky na zníženie alebo elimináciu tejto nepríjemnej komplikácie. Jedným z nich je PerQsurge, „balónikový oklúdor“, zabraňujúci embolizácii a druhým je Angioguard. Angioguard je mikrofilter s otvormi s veľkosťou 100 mikrónov, ktorý umožňuje perfúziu, ale zachytáva emboly. V tomto roku prebiehajú tri randomizované štúdie, hodnotiace účinnosť týchto výrobkov.

Druhým príspevkom bola prednáška D. Rogersa o priamom (direktnom) stentovaní. Priame stentovanie znamená implantáciu stentu bez predchádzajúcej predilatácie balónikom. Je stále kontroverznou technikou, ktorá si hľadá svoje miesto v armamentáriu intervenčnej kardiológie. Hypotéza vychádza z experimentálnych prác na prasatách, u ktorých zistili menšiu proliferáciu neointimy po priamom stentovaní ako po štandartnom postupe s predilatáciou. Experimentálne práce ukázali aj kompletnú endotelizáciu stentov po priamom stentovaní do troch dní, pokiaľ štandartnou technikou implantovaný stent nebol úplne endotelizovaný ani po niekoľkých týždňoch. Tejto metóde pomáhajú aj výrobcovia uvádzaním nových, nízkoprofilových stentov (pod 1,0 mm diametra), dobre fixovaných na balónik, ktoré túto techniku umožňujú. V inej sekcii predniesol na tému priameho stentovania predbežné výsledky štúdie PREDICT D. Baim. Do štúdie zaradili pacientov s nekalcifikovanými fokálnymi stenózami, bez prítomnosti trombov a proximálnej tortuozity, s priemerom > 3,0 mm. Výsledky po šiestich mesiacoch boli v obidvoch skupinách (priama aj štandardná) rovnaké. Úspešnosť implantácie dosiahli v 92 %. Obdobné výsledky sa uvádzali aj z retrospektívnych štúdií iných autorov. Na záver zhodnotil priame stentovanie ako rovnocenné so štandardným postupom. Dnes považujeme priame stentovanie za kontraindikované u pacientov s uzáverom TIMI 0/1, vekom nad 75 rokov, kalcifikovanými a tortuóznymi artériami.

Príspevok na tému „Prevencia restenózy“ predniesol P. Serruys. Okrem priameho stentovania a brachyterapie uviedol niekoľko novších, sľubných možností prevencie restenózy. Uviedol impresívne predbežné výsledky pri redukcii restenózy po implantácii stentov pokrytých taxolom a rapamycínom (taxol je liek používaný pri onkologickej indikácii, napr. chemoterapii nádorov prsníka, rapamycín je charakterizovaný ako antibiotikum s výraznými imunosupresívnymi vlastnosťami). Cievy s takto pokrytými stentami produkovali výrazne menšiu neointimálnu proliferáciu ako bežné stenty. Ako prevencia restenózy sa skúša fototerapia, ultrazvuk, kryoterapia a nepriama termoterapia (zahriatie stentu pomocou magnetického poľa na 40 oC, čo aktivuje apoptózu). Cieľ tohto obrovského úsilia vyjadril P. Serruys frázou: „ bypassing bypass surgery“.

Veľa priestoru sa opäť venovalo 2b/3a-inhibítorom. Výsledky TIMI 14 predniesol nestor kardiológie E. Braunwald. Kombinácia abciximabu a redukovanej dávky t-PA urýchľuje reperfúziu, čo sa prejavuje vo vyššom percentuálnom dosiahnutí TIMI 3-prietoku a pravdepodobne zlepšuje mikrocirkuláciu (rýchlejšia úprava ST-segmentu na EKG). E. Braunwald považuje za optimálnu trojkombináciu PTCA s podaním abciximabu a redukovanej dávky t-PA. F. J. Neuman zdôraznil úlohu doštičkových trombov pri poruche mikrocirkukulácie počas reperfúzie akútneho infarktu myokardu. Abciximab sa v porovnaní s malými molekulami (tirofiban, eptifibatid) zdá byť najvhodnejším liekom vzhľadom na svoju schopnosť inhibovať nielen 2b/3a receptory, ale aj vitronektínové receptory a Mac–1. Najlepšie výsledky dosahujú intervenční kardiológovia, ktorí podanie abciximabu kombinujú s implantáciou stentu. G. Montalescot predniesol šesťmesačné výsledky štúdie ADMIRAL (vplyv podania abciximabu u pacientov s AIM liečených direktnou PTCA s implantáciou stentu). Kontrolnú skupinu tvoria pacienti bez liečby abciximabom). Kombinovaný endpoint (mortalita, reinfarkt, urgentná operácia) bol významne lepší v terapeutickej skupine ako v kontrolnej aj po šiestich mesiacoch (8 % v 16 %, p = 0,03) V abciximabovej skupine sa rýchlejšie upravovala funkca ĽK a rozdiel sa pozoroval aj po šiestich mesiacoch (61 % v  57 %, p = 0,05). Táto štúdia potvrdila, že skoré podanie abciximabu u pacientov s AIM zvyšuje percento priechodnosti infarktovej artérie, úspešnosť stentovania, dlhodobé pretrvávanie TIMI 3-prietoku a globálnu funkciu ĽK.

2b/3a-inhibítory v každodennej praxi boli témou prednášky D. Holmesa. Podľa jeho názoru by sa mali 2b/3a-inhibítory používať teoreticky počas každej koronárnej intervencie. V prospektívnych štúdiách, ktoré zahŕňajú viac ako 32 000 pacientov, preukázali 2b/3a- inhibítory schopnosť redukovať kombinovaný výsledok (mortalita/ AIM) po 30 dňoch, ako aj po šiestich mesiacoch sledovania. Len ojedinele preukázali schopnosť redukovať mortalitu (EPISTENT-1 ročné výsledky). Podľa registra NHLBI redukujú 2b/3a-inhibítory incidenciu kombinovaného výsledku (mortalita/AMI) v priebehu ročného sledovania z 8 % na 5 % (p < 0,05). Výrazne znižujú incidenciu periprocedurálneho vzostupu CPK.

Metaanalýza štúdií EPIC, EPILOG a EPISTENT detekovala diabetikov ako skupinu pacientov, ktorí významne profitujú s podania 2b/3a-inhibítorov. Počas ročného sledovania bola významne nižšia mortalita v abciximabovej skupine (2,5 % v 4,5 %; p = 0,03) a kombinovaný endpoint (mortalita/AMI/cieľová revaskularizácia) bol tiež v prospech abciximabovej skupiny (29 % v 34 %; p = 0,02).  Výsledky považuje za natoľko presvedčivé, že neodporúča vykonávať intervenciu u diabetikov bez podávania 2b/3a-inhibítorov. Ak ich nemáme k dispozícii, je výhodnejšia chirurgická revaskularizácia. Výsledky sú presvedčivé, avšak vysoká cena zatiaľ bráni širšiemu používaniu 2b/3a-inhibítorov. Na záver odporúča ich podávanie profylakticky aspoň vysokorizikovým skupinám (pacienti s nestabilnou angínou pektoris a pozitívnym troponínom, diabetikom a pacientom s priamou PTCA s implantáciou stentu.

Transradiálny prístup si našiel svoje miesto v intervenčnej kardiológii. Venovalo sa mu niekoľko sympózií. Jedno z nich viedol F. Kiemenej, priekopník tejto techniky. Sú pracoviská, ktoré väčšinu výkonov vykonávajú  transradiálnym prístupom. Ako dôležitú podmienku k úspechu vyzdvihol pravidelnosť a používanie správneho inštrumentária. Moderné vodiace 6 F katétre umožňujú zavedenie akéhokoľvek inštrumentária okrem rotablačných olív väčších ako 2,0 mm a katétra pre direkčnú aterektómiu. Veľkou výhodou je neprítomnosť lokálnych komplikácií. Podľa výsledkov štúdie ACCES bol výskyt lokálnych komplikácii pri transradiálnom prístupe 0 % a transfemorálnom 2 %. Úspešnosť bola 96 %. Trombóza a. radialis po intervencii sa pohybuje okolo 5 %. Za kontraindikácie sa považuje chýbanie pulzov na a. radialis a pozitívny Allenov ischemický test.

Prístup k dilatácii bifurkačných stenóz bol námetom technického fóra. Jednoduchá PTCA ani rotablácia alebo direkčná aterektómia nemali dobré výsledky. Časté boli subakútne uzávery a restenózy presahovali viac ako 50 % prípadov. S prvogeneračnými stentami bolo riešenie bifurkačných stenóz problematické, a preto sa tieto často považovali za kontraindikáciu k PTCA. Druhogeneračné stenty umožňujú stentovanie aj bočných vetiev a moderné antiagregačné farmaká znižujú frekvenciu akútnych uzáverov. Podľa T. Lefévra je dôležité predilatovať obidve cievy (simultánnou insufláciou balónikov), implantovať druhogeneračný tubulárny stent do hlavnej cievy a po dilatovaní oka stentu implantovať druhý stent do bočnej vetvy. Celý výkon je potrebné ukončiť simultánnou dilatáciou obidvoch stentov.

Na záver PCR 2000 sa konal tradične galavečer, a to v zábavnom lunaparku v Jardin d´Acclimatization v Bolonskom lesíku. PCR 2000 potvrdil svoju povesť jedného z najprestížnejších kurzov  intervenčnej revaskularizácie. Nech žije PCR 2001!