Nedávno uplynuli dva roky, keď po niekoľkoročnej systematickej, multidisciplinárnej a cielenej príprave (1) sa 21. marca 1998 uskutočnila prvá úspešná transplantácia srdca (HTx) v humánnej medicíne na Slovensku (2). Toto „výročie“ bolo podnetom na to, aby sme sa bližšie zamysleli nad vývojom HTx, ako aj nad tým, ako postupne získavame ďalšie poznatky o tejto problematike.

Iste je pozoruhodné, že HTx sa v experimente na psoch sústredene a úspešne venovali košickí lekári už začiatkom 50. rokov (3). V 60. rokoch sa táto problematika rozvíjala aj v Bratislave (4).

Preto je pochopiteľné, že po prvej úspešnej alotransplantácii srdca (5) aj pracovníci II. chirurgickej kliniky LFUK v Bratislave sa pod vedením akademika Karola Šišku (obrázok 1) rozhodli pre aplikáciu tejto metódy v klinickej medicíne. V odbornej literatúre sa doteraz komentovala iba útržkovito a veľmi zriedkavo (6, 7). Láskavosťou profesora MUDr. Ivana Šimkovica, DrSc. sme však získali kompletnú dokumentáciu nielen o príjemkyni a darcovi, ale aj ostatných podrobnostiach výkonu, ako aj o programe odborného večera Spolku lekárov v Bratislave, ktorý sa venoval tejto problematike (8). Preto by sme sa k „historickej“ HTx v Bratislave radi vrátili z hľadiska súčasných medicínskych poznatkov, ktoré v tých časoch ešte neboli známe.

Darcom bol 46-ročný muž, ktorý utrpel úraz hlavy po páde z prvého poschodia v snahe prejsť po okennej rímse zo susedovho bytu do svojho.

Pacienta priviezli v bezvedomí na chirurgické oddelenie ObÚNZ na Bezručovej ulici v Bratislave. Neurológ a neurochirurg konštatovali fraktúru kalvy, lebečnej bázy a ťažkú kontúziu mozgových štruktúr s klinickým nálezom mozgovej smrti. Stav zhodnili ako ireverzibilné poškodenie mozgu. Po súhlase príbuzných pacienta previezli na II. chirurgickú kliniku LFUK na odber srdca pre transplantáciu.

Ústne tradovaný údaj o tom, že darca mal infarkt (traumatický?) myokardu (9) sa nepotvrdil a v dostupnej dokumentácii o tom nie je žiadna zmienka. V pitevnom náleze darcu sa ako príčina smrti uvádza fraktúra lebky a kontúzia mozgu.

Príjemcom odobratého orgánu bola 54-ročná žena s viacročnou anamnézou kombinovanej aortomitrálnej chyby a s prejavmi globálnej srdcovej insuficiencie. Z parakardiálnych ochorení mala afunkčnú pravú obličku s chronickou pyelonefritídou. Rok pred transplantáciou podstúpila hysterektómiu pre karcinóm s následnou rádioterapiou.

Pacientka v minulosti odmietla navrhované operačné riešenie chlopňovej chyby. Kardiálna nedostatočnosť však rýchlo progredovala. Preto lekári na indikačnom seminári II. chirurgickej a II. internej kliniky LFUK dospeli k záveru, že jediné možné riešenie na záchranu života pacientky je transplantácia srdca.

Po písomnom súhlase chorej a oznámení o existencii vhodného darcu sa operácia uskutočnila 9. júla 1968. Krvná skupina darcu a recipientky bola zhodná – A1. Údaje o hmotnosti darcu ani príjemcu v dokumentácii nie sú.

Transplantácia srdca sa vykonala súdobou technikou. Pravidelná akcia srdca sa obnovila hneď po prvom defibrilačnom výboji. Adekvátu cirkuláciu podporovali vazopresory a intermitentne zapojený mimotelový obeh. Približne po štyroch hodinách začala činnosť srdca „viditeľne slabnúť“. Podporný mimotelový obeh bol zapojený trvale a opakovane sa aplikovala defibrilácia. Účinnú akciu srdca sa však nepodarilo obnoviť. Transplantované srdce pracovalo v hrudi príjemkyne 5 hodín a 7 minút.

V rukopisnom zázname operatéra o priebehu výkonu je informácia o difúznom krvácaní zo všetkých sutúr súčasne so zlyhaním transplantovaného srdca. Podľa sekčného nálezu boli všetky sutúry na transplantovanom srdci pevné so vzájomne dobre fixovanými okrajmi. Nie sú popísané veľkosti jednotlivých dutín. Stena ľavej komory bola zhrubnutá. Na koronárnych artériách transplantátu patológ nepopisuje významnejší makroskopický nález. V histopatologickom obraze boli diseminované nekrotické a nekrobiotické zmeny myocytov s leukocytohistiocytárnou infiltráciou. V drobných cievach a kapilárach srdca, obličiek a mozgu boli početné doštičkové tromby a emboly „dvojlomných hmôt“, údajne z oxygenátora mimotelového obehu.

Za najpravdepodobnejšiu príčinu zlyhania funkcie transplantátu možno pri danom klinickom obraze a patologickom náleze považovať primárne zlyhanie. Toto bolo pravdepodobne výsledkom ischemickoreperfúzneho poškodenia štepu a diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, ktorá sa manifestovala difúznym krvácaním. Nie je vylúčené, že darcovo srdce nebolo optimálne. Taktiež nemáme údaje o pľúcnej vaskulárnej rezistencii pacientky. Jej hodnota je v súčasnosti rozhodujúcim faktorom, ktorý určuje osud pacientov po ortotopickej transplantácii srdca. Vzhľadom na časový faktor jednou z možných príčin zlyhania funkcie štepu je aj hyperakútna rejekcia. V konečnom dôsledku nie je vylúčené, že príčinou difúznej koagulopatie a trombotizácie ciev štepu a ďalších orgánov boli arteficiálne povrchy oxygenátora mimotelového obehu.

Toľko k jednej z prvých transplantácií srdca nielen v Bratislave, ale aj v celosvetovom rozsahu. Po tomto neúspechu nasledoval mnohoročný útlm HTx na Slovensku.

Program HTx sa však od začiatku 80. rokov úspešne rozvíjal v Prahe (9), kde sľubne pokračuje doteraz (10).

Prvý pacient zo Slovenska – S. K., ktorého operovali v IKEM 8. marca 1985, žil dva dni. Zomrel 10. marca 1985. Za úspešnú možno považovať až HTx u druhého slovenského občana P. V. (30. január 1987), ktorý žil s funkčným štepom 9 rokov (zomrel 7. mája 1996).

Od roku 1995 sme postupne prevzali do komplexnej starostlivosti 57 pacientov, ktorých operovali v Prahe a súčasne sa staráme o ďalších 15 pacientov po HTx v SÚSCH Bratislava. Bližšie informácie o týchto súboroch uvádzame inde (11).

Súčasný vývoj naznačuje, že HTx sa isto bude aj na Slovensku vyvíjať sľubne a stane sa neoddeliteľnou súčasťou modernej a komplexnej starostlivosti o pacientov s ťažkým terminálnym a ináč neriešiteľným zlyhávaním srdca.

Prof. MUDr. Juraj Fabián, DrSc.