Perikard pozostáva z dvoch seróznych plôch (viscerálny a parietálny perikard), ktoré tvoria potencionálne uzavretý priestor s 5 – 50 ml tekutiny, detekovateľnej echokardiograficky. Izoluje srdce od okolitých štruktúr a orgánov a zabezpečuje lubrikačnú funkciu pri pohybe srdca.

Prínos ECHOKG v diagnostike perikardiálnej efúzie (PE) je daný senzitivitou (100 %), špecificitou (97 – 100 %) a potrebnou opakovateľnosťou vyšetrenia. Dôkaz PE však nie je podmienkou pre diagnózu perikarditídy. Ďalej je známe, že veľkosť PE a trecí šelest nekorelujú.

ECHOKG diagnostika perikardiálnych ochorení

1. Perikardiálna efúzia

ECHOKG umožňuje jednoznačný dôkaz prítomnosti perikardiálnej tekutiny, jej množstva a distribúciu. PE môže mať difúzny alebo lokány charakter, obsah perikardiálnej dutiny môže byť „čistý“, alebo s tumoróznymi masami, septami, s „pseudokontrastom“ atď. Diferenciálne diagnostickým problémom môžu byť zriedkavo sa vyskytujúce primárne tumory perikardu, prevažne benígne (cysty, lipómy), veľmi ojedinele malígneho charakteru.

Veľkosť PE sa odporúča hodnotiť len semikvantitatívne – < 0,5 cm malá; 0,5 – 2,0 cm stredná; > 2 cm veľká. ECHOKG meranie hrúbky perikardu je technickým problémom (> 4 mm = patologické zhrubnutie). Príčinou falošne pozitívnej diagnózy PE môže byť pleurálna efúzia, kalcifikácie mitrálneho anulu, parakardiálny tuk, koronárny sínus, descendentná aorta, ktorá je však pri pozornom vyšetrení z viacerých rovín málo pravdepodobná.

2. Perikardiálna tamponáda

ECHOKG obraz

Pri tamponáde srdca je ECHOKG dôkaz prítomnosti významnej, respektíve veľkej PE jednoznačne patognomický, avšak diferenciálne diagnostickým problémom môže byť nízko objemová, respektíve nízko tlaková tamponáda s malou PE. Ďalšími príznakmi sú kolaps PP v systole a jeho trvanie > 1/3 systoly (senzitivita 94 %, špecificita 100 %), kolaps PK v diastole (senzitivita 60 – 90 %, špecificita 100 %), paradoxný pohyb IVS meniaci sa s respiráciou a recipročné zmeny objemov PK a ĽK (v inspíriu zväčšenie objemu PK a zmenšenie objemu ĽK, v expíriu opačne), pulsus paradoxus, „swinging heart“, mechanický alternans, LVRT > 50 % (relatívne zhrubnutie steny ĽK LVRT % = LVPWx100/[LVEDD/2]), plethora VCI = indikátor zvýšeného tlaku v PP (dilatovaná VCI, s inspiračnou redukciou priemeru < 50 %, senzitivita 97 %, špecificita 40 %).

Dopplerovská ECHOKG

Typickou je respiračná variácia plnenia PK a ĽK (> 25 %), zvýšené plnenie PK v inspíriu a znížené plnenie ĽK v inspíriu (hodnotenie prietokov cez trikuspidálne a mitrálne ústie, prietokov v pulmonálnych a hepatálnych vénach).

ECHOKG kontrolovaná PC

Je adekvátnou liečbou tamponády! Zabezpečuje optimálny vstup do perikardiálneho vaku a kontrolu výkonu, či už priamo alebo echokontrastom. Používa sa klasická Seldingerova metóda alebo špeciálne punkčné sety. Eliminuje poranenia orgánov (hepar, pľúca, bránica, myokard, dutiny srdca, ...). Má minimálny výskyt väčších komplikácií. Ide o jednorazový výkon alebo o pokračujúcu dlhodobú drenáž. Umožňuje aplikáciu liečiv – napríklad antibiotík, kortikoidov, cytostatík alebo iných farmák. V bežnej klinickej praxi nevyžaduje špeciálne technické vybavenie, ako sú sondy, nadstavce. Liečebná indikácia perikardiocentézy prevažuje nad diagnostickou.

Slepá PC je indikovaná len v urgentných prípadoch pri nedostupnosti 2D–ECHOKG.

3. Konstriktívna perikarditída

ECHOKG obraz

Typické je zhrubnutie perikardu, prípadne prítomnosť perikardiálnej efúzie (efuzívno konstriktívna perikarditída tvorí asi 20 – 25 % KP), normálna veľkosť a normálna systolická funkcia ĽK, respiračná variácia veľkosti ĽK (inspiračná redukcia end-diastolického rozmeru), diastolické plató zadnej steny ĽK, strmý posteriórny pohyb IVS vo včasnej diastole, inspiračná konkavita IVS k PK, len mierna dilatácia ĽP, dilatovaná VCI a hepatálnych vén (zvýšený tlak v PP).

Dopplerovská ECHOKG

Vychádza z hodnotenia diastolickej funkcie ĽK. Pri plnení ĽK – prominuje vrchol rýchlosti E, je zrýchlená decelerácia, znížený, respektíve chýbajúci vrchol rýchlosti A. Typická je respiračná variácia plnenia komôr (v inspíriu zvýšenie plnenia PK, zníženie plnenia ĽK, cca o > 25 %, v expíriu opačne), predĺženie IVRT ĽK v inspíriu o > 20 %. Ďalej prietok v hepatálnych vénach a vo VCI s prominujúcou vlnou y (diastola) v inspíriu, prietok v pulmonálnych vénach s prominujúcou diastolickou (D) rýchlosťou a s ľahkým znížením systolickej (S) rýchlosti (zníženie v inspíriu, zvýšenie v expíriu, asi o > 35 – 50 %).

Indikácie pre ECHOKG vyšetrenie pri perikardiálnych chorobách

Trieda

1. Pacient so suspektným perikardiálnym ochorením (efúzia, konstrikcia, efuzívno-konstriktívny proces). I

2. Pacient so suspektným krvácaním do perikardiálnej dutiny (napríklad trauma, perforácia, iné). I

3. Následné sledovanie možnej recidívy efúzie alebo diagnostika včasnej konstrikcie. I

4. Cielené opakované vyšetrenia so špecifickým klinickým zámerom.

5. Perikardiálny trecí šelest vzniknutý pri akútnom IM, sprevádzaný symptómami, ako napríklad perzistujúca bolesť, hypotenzia, nauzea. I

6. Následné sledovanie pre zistenie včasných prejavov tamponády pri náleze veľkej alebo rýchlo sa zväčšujúcej efúzie. Indikované je cielené sledovanie podľa dynamiky ECHOKG nálezu a klinického obrazu. II a

7. ECHOKG vedená, kontrolovaná perikardiocentéza. IIa

8. Postchirurgické perikardiálne komplikácie, postperikardiotomický sy s hemodynamickými následkami. II b

9. Pri silnom klinickom podozrení a nediagnostickej TTE sa indikuje TEE vyšetrenie na stanovenie hrúbky perikardu a diagnózy konstriktívnej perikarditídy. II b

10. Rutinné sledovanie malej efúzie u klinicky stabilizovaného pacienta. III

11. Následné sledovanie u pacientov s malignitou alebo iných terminálnych ochoreniach, kde by echokardiografický nález perikardiálnej efúzie neovplyvnil ďalší terapeutický postup. III

12. Hodnotenie hrúbky perikardu u pacientov bez klinického obrazu konstrikcie. III

13. Perikardiálny trecí šelest u nekomplikovaného IM alebo v postoperačnom období po kardiochirurgickom zákroku. III

Diagnostickým prínosom ECHOKG je detekcia a semikvantifikácia, stanovenie hemodynamických dôsledkov perikardiálneho výpotku. Punkcia a biopsia perikardu umožňuje určenie etiopatogenézy ochorenia perikardu.

Terapeutickým prínosom ECHOKG je kontrolovaná perikardiocentéza a liečba tamponády srdca, ďalej perikarditídy (pyogénnej, malígnej, či inej) s možnou instiláciou liekov priamo do perikardiálneho vaku.

Významným diferenciálne diagnostickým prínosom ECHOKG je odlíšenie konstriktívnej perikarditídy a reštriktívnej kardiomyopatie (tu sa môžu uplatniť aj ostatné diagnostické metódy, ako CT, NMR, EMB, obojstranná katetrizácia srdca a RTG hrudníka, kým dôjde k definitívnej indikácii chirurgického riešenia konstrikcie).

2. Cikes I. Echocardiography in Pericardial Disease. In: Progress in medical ultrasound 3. Kurjak A , ed. Amsterdam-Oxford-Princeton: Excerpta Medica 1982:227–240.

3. Labib SB, Udelson JE, Pandian NG. Echocardiography in low pressure cardiac tamponade. Am J Cardiol 1989;63:1156–1157.

4. Goldberg BB, Pollack HM. Ultrasonically guided pericardiocentesis. Am J Cardiol 1973;31:490–493.

5. Dědič P. Punkcia perikardu. In: Ďuriš I, Hulín I, Bernadič M, ed. Princípy internej medicíny. Bratislava: SAP 2001:433–434.

6. Fowler NO. Constrictive Pericarditis: Its history and current status. Clin Cardiol 1995;18:341–350.

7. Mertens LL, Denef B, DeGeest H, et al. The differentiation between restrictive cardiomyopathy and constrictive pericarditis: the impact of the imaging techniques. Echocardiography. A Jrnl of CV Ultrasound & Allied Tech 1993;10:497–508.

8. Oh JK, Hatle LK, Seward J, et al. Diagnostic role of Doppler echocardiography in constrictive pericarditis. J Am Coll Cardiol 1994;23:154–162.

9. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, et al. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function. J Am Coll Cardiol 1997;30:474–480.

10. Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL, et al. New Doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function. J Am Coll Cardiol 1998;32:865–875.

11. Arnold MF, Voigt JU, Kukulski T, et al. Does atrioventricular ring motion always distinguish constriction from restriction? A Doppler Myocardial Imaging Study. J Am Soc Echocardiogr 2001;14:391–395.