Echokardiografia je nenahraditeľnou diagnostickou metódou v zisťovaní etiológie srdcových šelestov, detekcii stenóz a regurgitácií všetkých štyroch srdcových chlopní, posudzovaní funkcie chlopňových protéz a pri vyšetrovaní pacientov s infekčnou endokarditídou. ECHOKG poskytuje cenné informácie o morfológii chlopní, etiológii chlopňovej chyby, kvantifikuje závažnosť chyby, pomáha detekovať a kvantifikovať pridružené abnormality a posudzovať veľkosť dutín srdca a funkciu komôr. Umožňuje diferencovať štrukturálne abnormality, ako fibróza, kalcifikáty, trombus či vegetácia, ako i abnormality pohybu chlopní v zmysle zníženej mobility, prolapsu chlopní, prípadne dehiscencie protézy. Kompletné ECHOKG vyšetrenie by malo poskytovať informácie diagnostické i prognostické, umožňujúce stratifikáciu rizikovosti, etablovať základné, východiskové parametre pre ďalšie sledovanie pacienta a malo by pomáhať pri stanovení optimálneho terapeutického postupu, ako i pri hodnotení jeho efektívnosti.

Auskultácia srdca zostáva naďalej najpoužívanejšou skríningovou metódou v detekcii ochorení srdca. Šelest býva spravidla najtypickejším znakom vrodenej alebo chlopňovej chyby srdca, aj keď niektoré závažné regurgitačné chyby môžu byť auskultačne tiché.

Na druhej strane mnohé šelesty, najmä u asymptomatických ľudí, sú funkčne nevýznamné.

Tieto šelesty môžeme charakterizovať nasledujúcimi vlastnosťami:

– krátke trvanie šelestu, normálna S2

– intenzita 1-2/6 vľavo parasternálne

– systolický ejekčný charakter šelestu

– neprítomnosť iných patologických oziev a šelestov, neprítomnosť víru

– neprítomnosť dilatácie či hypertrofie komory

– počas Valsalvovho manévru sa šelest nezvýrazní

Tzv. funkčný šelest nachádzame často pri stavoch spojených so zvýšeným srdcovým výdajom, ako je napríklad gravidita. Ak tento fyzikálny nález koreluje s ostatným klinickým nálezom, možno diagnózu stanoviť i bez ECHOKG vyšetrenia. Ak je však klinický nález nejednoznačný, poskytuje dopplerovská ECHOKG možnosť definitívnej diagnózy. ECHOKG nemá nahradiť fyzikálne vyšetrenie, ktoré zostáva základnou metódou klinického vyšetrenia. Prehľadné zhrnutie indikácií ECHOKG pri vyšetrení pacienta so srdcovým šelestom je uvedené v tabuľke 1.

O vyšetrovaní trikuspidálnej stenózy platí zhruba to, čo o mitrálnej stenóze, i keď presnosť spomínaných metodík je v tomto prípade menej valídna.

Stenóza aortálnej chlopne je presne kvantifikovaná určením stredného a maximálneho gradientu na chlopni a výpočtom plochy chlopne z rovnice kontinuity alebo určením rezistencie aortálnej chlopne. U pacientov so zníženou systolickou funkciou ľavej komory meranie gradientu môže falošne podhodnocovať závažnosť stenózy. V tomto prípade je vhodnou doplňujúcou metódou dobutamínová ZE.

Závažnosť chlopňových stenóz kvantifikujeme podľa nasledujúcej stupnice:

Dopplerovská ECHOKG je nejsenzitívnejšou diagnostickou metódou v detekcii natívnej chlopňovej regurgitácie (tabuľka 3). Vzhľadom na jej citlivosť musíme byť opatrní pri odlišovaní fyziologických stopových regurgitácií od patologických nálezov.

Precízna kvantifikácia chlopňovej regurgitácie je obťažná pomocou hociktorej dostupnej invazívnej, či neinvazívnej vyšetrovacej metódy – žiadnu nemožno považovať za zlatý štandard. Dopplerovské metódy na detekciu regurgitácie sú zhodné pre všetky štyri natívne i protetické chlopne. Zahŕňajú parametre regurgitačného jetu (dĺžka, šírka, plocha a šírka v najužšom mieste – vena contracta), efektívnu plochu regurgitačného ústia a meranie regurgitačného objemu pomocou proximálnej izorýchlostnej povrchovej plochy (PISA). Závažnosť regurgitácie semilunárnych chlopní posudzujeme tiež meraním rýchlosti poklesu regurgitačného gradientu. Závažnosť regurgitácie átrioventrikulárnych chlopní sa tiež odráža v redukcii alebo až obrátení smeru systolického komponentu venózneho vtoku do predsiení.

Kontrolné ECHOKG vyšetrenia sú dôležitým faktorom pri optimalizácii „timingu“ chirurgického riešenia regurgitácie. V prípade mitrálnej regurgitácie je dôkladné TTE i TEE posúdenie morfológie chlopne dôležité i pri zvažovaní možnosti prípadnej rekonštrukcie, plastiky chlopne. V tomto prípade je nevyhnutnosťou perioperačné TEE posúdenie hemodynamického efektu rekonštrukcie.

Fyzikálne vyšetrenie ostáva optimálnou diagnostickou metódou na detekciu prolapsu mitrálnej chlopne. Echokardiograficky môžeme totiž zachytiť „zobákovité“ vydúvanie cípu mitrálnej chlopne, ktoré však nezodpovedá klinickej nozologickej jednotke prolapsu mitrálnej chlopne. ECHOKG nám môže pomôcť pri určení etiológie systolického kliku, kvantifikovať zhrubnutie chlopňového cípu, detegovať a kvantifikovať regurgitáciu a posúdiť veľkosť dutín a funkciu ĽK (tabuľka 4).

ECHOKG je užitočnou metódou v detekcii a špecifikácii hemodynamických a patologických konzekvencií infekcie, vrátane popisu chlopňových vegetácií, detekcii a kvantifikácii chlopňových regurgitácií a diagnostike pridružených lézií, ako sú abscesy, skraty a ruptúry šlašiniek. TTE je v detekcii vegetácií menej senzitívna, ako TEE. Vzhľadom na nezanedbateľnú možnosť falošne pozitívneho, ale i falošne negatívneho výsledku vyšetrenia by echokardiografia nemala suplovať klinickú a mikrobiologickú diagnostiku. Cennou metódou je v prípadoch endokarditídy s negatívnou hemokultúrou alebo u pacientov s perzistujúcou bakteriémiou bez jasnej etiológie. Kontroverznou zostáva otázka, nakoľko možno z echokardiografickej charakteristiky vegetácie – veľkosť, mobilita, lokalizácia – posúdiť riziko embolizácie. Tieto charakteristiky spolu s klinickými údajmi ako perzistujúce febrility a typom vykultivovaného agens pomáhajú pri výbere ďaľších doplňujúcich vyšetrovacích metód a plánovaní optimálneho terapeutického postupu, vrátane prípadnej náhrady chlopne.

V prípadoch, ak chlopňové štruktúry, či patologické útvary sú dobre vizualizovateľné transtorakálne, nie je paušálne indikované TEE. Ak však TTE nie je schopné zodpovedať špecifické otázky, prípadne, ak je TEE pri zodpovedaní danej otázky signifikantne výpovednejšie, treba uprednostniť túto diagnostickú modalitu. Toto platí najmä pre zle echogénnych pacientov pri postihnutí chlopňovej protézy, ak je TTE negatívne, ale klinické podozrenie na endokarditídu je vysoké, alebo u starších pacientov, u ktorých pokročilé degeneratívne zmeny chlopňového aparátu podstatne sťažujú diferenciáciu vegetácií.

U pacientov s chlopňovou protézou a podozrením na endokarditídu platia indikácie z tabuľky 5 uvedené v bodoch 1 – 4 bez zmeny, ďalšie indikácie sú vzhľadom na vyššie riziko komplikácií a nepriaznivejšiu prognózu protetickej endokarditídy modifikované (tabuľka 6).

2. ACC/AHA Guidlines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. JACC 1998;32:1486–1588.

3. Rahimtoola SH. Perspective on valvular heart disease:an update. J Am Coll Cardiol 1989;14:1–23.

4. Shapiro SM, Zoung E, De Guzman S,  et al. Transesophageal echocardiography in diagnosis of infective endocarditis. Chest 1994;105:377–382.

5. Job FP, Franke, Flachskampf FA, Hanrath P. Incremental value of biplane and multiplane transesophageal echocardiography for the assessment of active infective endocarditis. Am J Cardiol 1995;75:1033–1037.