Maďarič J, Mistrík A, Lesný P*, Vulev I*, Malík J, Riečanský I. Koronárno-subklaviálny steal syndróm diagnostikovaný pomocou farebnej duplexnej sonografie. Cardiol 2002;11(2):178–181
So stúpajúcim využitím mamárnej artérie pri chirurgickej koronárnej revaskularizácii pribúda i informácií o výskyte koronárno-subklaviálneho steal syndrómu. Tento je dôsledkom signifikantnej stenózy, respektíve oklúzie subklaviálnej artérie so spätným prietokom v mamárno-koronárnom štepe.
Autori uvádzajú zriedkavú kazuistiku koronárno-subklaviálneho steal syndrómu súčasne s cerebrálno-subklaviálnym steal syndrómom a jeho originálnu diagnostiku pomocou neinvazívnej farebnej duplexnej sonografie. Progresia bolestí na hrudníku a vertiga sa zvýrazňovali predovšetkým pri vzpažení a práci ľavej hornej končatiny. Úspešný liečebný postup pozostával z perkutánnej transluminálnej angioplastiky stenózy arteria subclavia vľavo s kompletným symptomatickým zlepšením po výkone.
Farebná duplexná sonografia je neinvazívna, opakovateľná a dostupná metodika na dlhodobé sledovanie niektorých pacientov s rekurentnou angínou pektoris po by-passovej revaskularizácii koronárnych artérií.
Kľúčové slová: CABG – a. mammaria interna – koronárno-subklaviálny steal syndróm – farebná duplexná sonografia – stenóza a. subclavia – PTA

Maďarič J, Mistrík A, Lesný P*, Vulev I*, Malík J, Riečanský I. Coronary-subclavian steal syndrome evaluated by colour-duplex ultrasound. Cardiol 2002;11(2):178–181
With the increasing use of the internal mammary artery as the conduit for coronary artery bypass surgery, there is also increasing evidence of the coronary-subclavian steal syndrome. This results from significant stenosis or occlusion of the subclavian artery with reversal of the flow in the internal mammary artery graft.
The authors report a rare case of coronary-subclavian steal syndrome simultaneously with cerebral subclavian steal, and its unique priority evaluation by non-invasive colour-duplex ultrasound technique. Progression of chest pain and vertigo increased, especially with the exercise of the left arm and with it in the upright position. Successful treatment consisted of percutaneous transluminal angioplasty of the left subclavian artery stenosis, with complete symptomatic improvement after the procedure.
Colour-duplex ultrasound is a non-invasive, repeatable and readily-available method of long-term follow-up of some patients with recurrence of angina symptoms after coronary artery bypass grafting.
Key words: CABG – Internal mammary artery – Coronary-subclavian steal syndrome – Colour – duplex ultrasound – Subclavian artery stenosis – PTA

Arteria mammaria interna l. sin. (LIMA) je štepom voľby pri revaskularizácii ramus interventricularis anterior (RIA). Dlhodobé pooperačné sledovania preukázali lepšiu priechodnosť, znížený výskyt rekurentnej angíny pektoris a predĺženie prežívania pacientov po použití LIMA v porovnaní s v. saphena magna (VSM) (1).

S rastúcim využívaním mamárnej artérie pri myokardiálnej revaskularizácii za posledných tridsať rokov pribúda aj správ o výskyte koronárno-subklaviálneho steal syndrómu, ako dôsledok signifikantnej stenózy, respektíve oklúzie arteria subclavia (2 – 6).

Mnohé práce v posledných rokoch dokumentovali použitie transkutánneho duplexného USG zobrazenia v neinvazívnom pooperačnom sledovaní priechodnosti LIMA štepov po myokardiálnej revaskularizácii (7 – 16). Táto neinvazívna vyšetrovacia metodika sa postupne stáva akceptovaným postupom pri stanovovaní funkčnosti týchto arteriálnych by-passov.

Podľa vedomostí autorov doposiaľ v literatúre nebola popisovaná žiadna kazuistika koronárno–subklaviálneho steal syndrómu diagnostikovaná pomocou farebnej duplexnej sonografie.

Ide o dlhoročného fajčiara, ktorý do mája 1999 fajčil 10 cigariet denne, s diabetes mellitus 2. typu od roku 1976, liečeného perorálnymi antidiabetikami. Prekonal predný infarkt myokardu (IM) v roku 1984 a re-IM v roku 1994. V roku 1994 mal diagnostikovanú hyperlipoproteinémiu a arteriálnu hypertenziu. V auguste 1994 absolvoval revaskularizáciu myokardu – viacnásobný aortokoronárny by-pass LIMA-RIA a VSM na ramus intermedius (RIM) a pravú koronárnu artériu (PKA). V tom istom roku podstúpil endarterektómiu pravej arteria carotis communis a arteria carotis interna.

Pri fyzikálnom vyšetrení zisťujeme nemerateľný krvný tlak na ľavej hornej končatine, pulz na ľavej a. radialis je nehmatný. Auskultačne je prítomný šelest v ľavej supraklavikulárnej jamke.

Systolický tlak krvi dopplerovským meraním bol 160 mmHg na pravej hornej končatine a 115 mmHg vľavo.

Laboratórnymi vyšetreniami zisťujeme dobrú kompenzáciu diabetes mellitus. Krvný obraz aj biochemické parametre sú v medziach normy. Celkový cholesterol 3,7 mmol/l, HDL-C 1,0 mmol/l, triglyceridy 1,29 mmol/l.

Echokardiograficky je prítomná dilatácia a hypertrofia ľavej komory s globálnymi poruchami kinetiky, znížená systolická funkcia ľavej komory (EF 40 %) a porucha diastolickej funkcie I. typu.

Ultrazvukové (USG) cievne vyšetrenie pomocou farebnej duplexnej sonografie (Hewlett Packard 2500 so 7,5 MHz lineárnou sondou): By-pass LIMA-RIA znázorňujeme z ľavého supraklavikulárneho prístupu u pacienta ležiaceho v polohe na chrbte. Vzorkový objem pulzného dopplera lokalizujeme do proximálnej časti LIMA asi 1 – 1,5 cm od odstupu z a. subclavia. Po uhlovej korekcii (60 stupňov k pozdĺžnemu smeru toku krvi) zaznamenávame bifázickú dopplerovskú krivku s antegrádnou systolickou zložkou, nasledovanú dominantným, ale retrográdnym diastolickým prietokom (maximálna diastolická rýchlosť – VD max: 60,5 cm/s ) (obrázok 1).

Ďalej pomocou USG zisťujeme kritickú 90 % stenózu proximálnej ľavej a. subclavia s VSmax (maximálna systolická rýchlosť) do 400 cm/s a so spektrálnym rozšírením monofázického dopplerovského prietoku. Retrográdny prietok znázorňujeme aj v ľavej arteria vertebralis.

Selektívna koronárna angiografia preukázala progresiu koronárneho postihnutia. Nachádzame oklúziu strednej RIA, proximálneho RIM a proximálnej PKA s heterokolaterálami do PKA. Venózny štep na PKA je uzavretý, graft na RIM priechodný. Potvrdila sa priechodnosť LIMA by-passu s retrogádnym prietokom do a. subclavia pri nástreku ľavej koronárnej artérie kontrastnou látkou.

Aortografia aortálneho oblúka potvrdila 90 % fokálnu excentrickú stenózu ľavej a. subclavia 15 mm proximálne od odstupu LIMA (obrázok 2). V iniciálnej fáze angiografie sa ľavá mamárna artéria, ako aj ľavá vertebrálna artéria neopacifkovali.

Na základe uvedených vyšetrení, symptomatológie a anamnézy stanovujeme diagnózu generalizovenej aterosklerózy s prítomnosťou súčasného koronárno-subklaviálneho a cerebro-subklaviálneho steal syndrómu, ako dôsledku závažnej stenózy ľavej arteria subclavia.

Rozhodujeme sa pre intervenčný liečebný postup – perkutánnu transluminálnu angioplastiku (PTA) ľavej a. subclavia, ktorú realizujeme transfemorálnym prístupom s angiograficky dobrým výsledným efektom.

Kontrolné USG vyšetrenie preukázalo úpravu krvného prietoku v LIMA grafte na bifázický prietok s doprednou systolickou aj diastolickou zložkou (VSmax 60,5 cm/s, VDmax 50,5 cm/s, VSmax/VDmax 1,2), čo je typické pre priechodný a funkčný LIMA by-pass (obrázok 3). Takisto v ľavej vertebrálnej artérii sa retrográdny prietok zmenil na antegrádny. Tlakové pomery horných končatín sa upravili (rozdiel 10 mmHg), periférne pulzácie ľavej a. radialis sú po výkone dobre hmatné. Pacient bol prepustený do ambulantnej starostlivosti bez predchádzajúcich príznakov angíny pektoris a vertiga.

Stenóza a. subclavia sa vyskytuje u 0,5 % – 2 % pacientov po CABG (17). Dôsledkom je objavenie sa koronárno-subklaviálneho steal syndrómu obrátením prietoku z koronárneho riečiska do mamárnej artérie (obrázok 4). Je to rozpoznateľná a riešiteľná príčina pooperačnej ischémie myokardu.

Stanovenie priechodnosti a prietoku v LIMA je založené na invazívnych vyšetrovacích metódach, ako je angiografia, intravaskulárny ultrazvuk alebo intrakoronárny doppler. Sú však limitované popri svojom invazívnom charaktere i cenou a nižšou všeobecnou dostupnosťou. Farebná duplexná sonografia je neinvazívna, opakovateľná a dostupná metóda, vhodná na dlhodobé sledovanie niektorých pacientov s rekurentnou angínou pektoris po CABG s použitím LIMA graftu. Nie je náhradou invazívneho vyšetrenia, ale praktickým doplnením diagnostických prostriedkov.

Prietokové charakteristiky funkčného LIMA štepu sú podobné prietoku v normálnej koronárnej cirkulácii. Systolická zložka odráža zvýšenú intramyokardiálnu rezistenciu počas myokardiálnej kompresie. Diastolický prietok reprezentuje fázu plnenia koronárnych artérií počas relaxácie myokardu, kedy je intramyokardiálna rezistencia znížená. Je hlavným ukazovateľom priechodnosti a funkčného stavu LIMA by-passu. Pre priechodný a funkčný mamárno-koronárny by-pass je charakteristický bifázický prietok, nízkorezistentná prietoková krivka s primeranou diastolickou zložkou. V prípade závažnej stenózy, respektíve uzáveru by-passu sa prietok mení na monofázický, respektíve zaznamenávame výraznú redukciu diastolického prietoku, zvýšenie rezistencie a vzostup pomeru VSmax/VDmax. U nášho pacienta bol diastolický prietok dostatočný, ale jeho smer podmienený zmenou tlakových pomerov bol obrátený – retrográdny.

Okrem vyššie uvedeného vyplýva z prezentovanej kazuisitky i to, že u pacientov s generalizovaným aterosklerotickým postihnutím sa v prípade zistenia významného tlakového rozdielu na horných končatinách indikuje ultrazvukové vyšetrenie subklaviálnych tepien pred CABG. Takisto i USG vyšetrenie mamárnej artérie s cieľom stanovenia jej použiteľnosti pri koronárnej revaskularizácii považujeme pri difúznom aterosklerotickom procese za zmysluplné a praktické (4, 18).

2. Takach TJ, Beggs ML, Nykamp VJ, et al. Concomitant cerebral and coronary subclavian steal. Ann Thorac Surg 1997;63:853–854.

3. Nguyen NH, Reeves F, Therasse E, et al. Percutaneous transluminal angioplasty in coronary internal thoracic-subclavian steal syndrome. Can J Cardiol 1997;13:285–289.

4. Özbek SS, Parildar M. Hemodynamic Disorders in internal thoracic artery. J Ultrasound Med 1998;17:147–151.

5. Aseem WM, Makaroun MA. Bilateral subclavian steal syndrome through different paths and from different sites. Angiology 1999;50:149–152.

6. Tyras DH, Barner HB. Coronary-subclavian steal. Arch Surg 1977;112:1125–1127.

7. DeBono DP, Samani NJ, Spyt TJ, et al. Transcutaneous ultrasound measuremant of blood-flow in internal mammary artery to coronary artery grafts. Lancet 1992; 339:379–381.

8. Canver CC, Armstrong VM, Nichols RD, et al. Color-flow duplex ultrasound assessment of internal thoracic artery graft after coronary bypass. Ann Thorac Surg 1995;59:389–392.

9. Crowley JJ, Shapiro LM. Noninvasive assessment of left internal mammary artery graft patency using transthoracic echocardiography. Circulation. 1995;92(Suppl. II):II-25–II-30.

10. Rombaut E, Vantrimpont P, Gurné O, et al. Noninvasive functional assessment of left internal mammary artery grafts by transcutaneous doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1998;11:403–408.

11. Nikodemska I, De Bono DP, Spyt TJ, et al. Preoperative and early postoperative assessment of the internal thoracic artery by transcutaneous duplex ultrasound in coronary artery bypass grafting. Int J Cardiol 1998;66:39–44.

12. Voudris V, Athanassopoulos G, Vassilikos V, et al. Usefulness of flow reserve in the left internal mammary artery to determine graft patency to the left Anterior descending coronary Atery. Am J Cardiol 1999;83:1157–1163.

13. Katz WE, Zenati M, Mandarino WA, et al. Assessment of left internal mammary artery graft patency and flow reserve after minimally invasive direct coronary artery bypass. Am J Cardiol 1999;84:795–801.

14. Pezzano A, Fusco R, Child M, et al. Assessment of left internal mammary artery grafts using dipyridamole doppler echocardiography. Am J Cardiol 1997;80:1603–1606.

15. Madaric J, Mistrik A, Pacak J, et al. The internal mammary artery bypass – the principles of preoperative and postoperative diagnosis using colour-duplex ultrasound. Bratisl Lek Listy 2001;102:400–405.

16. Riecansky I, Madaric J, Mistrik A, et al. Colour-duplex ultrasound assessment of the left internal mammary artery graft after coronary bypass surgery. Eur Heart J 2000;21(Suppl.):A687.

17. Reddy VJ, Cooley DA. Minimally invasive direct coronary artery bypass or limited access myocardial revascularization. In: Chang JB, ed. Textbook of Angiology. New York: Springer-Verlag 2000:293–303.