názov

Kardiálny traumaticko–hemolytický syndróm

MILAN ŽUFFA
Liptovský Mikuláš, Slovenská republika

Z Polikliniky Vojenskej akadémie v Liptovskom Mikuláši
Do redakcie došlo dňa 14. 8. 2000; prijaté dňa 24. 4. 2001
Adresa pre korešpodenciu: MUDr. Milan Žuffa, CSc., Vrbická 20, 031 01 Liptovský Mikuláš

ŽUFFA M. Kardiálny traumaticko–hemolytický syndróm. Cardiol 2001;10(3):129–131
V literárnom prehľade sa opisuje hemolýza, ktorá vzniká traumatizáciou erytrocytov v chorobne zmenenom srdci. Na rozdiel od pomerne dobre známych pooperačných stavov pripomína sa možnosť takejto zriedkavej komplikácie aj v neoperovanom srdci. Hemolýza za takýchto podmienok je obyčajne kompenzovaná, ale pri mimoriadnych situáciách (zväčšenie turbulencie na chlopniach, prípadne pokles výkonnosti kostnej drene) sa môže prejaviť aj klinickými príznakmi (anémia až ikterus).
Kľúčové slová: hemolytická anémia – traumatická deštrukcia erytrocytov – chlopňové chyby

ŽUFFA M. Cardiac Traumatic-Hemolytic Syndrome. Cardiol 2001;10(3):129–131
In the review article the author describes hemolysis after the trauma of erythrocytes in organic heart disease. In contrast to relatively known postoperative states, the author points out the possibility of such rare complication in the non-operated heart. Hemolysis in such cases is usually compensated, but in extraordinary situations (increase turbulence on the valves, decrease of bone marrow function) it may manifest with clinical symptoms (anemia, even icterus).
Key words: hemolytic anemia – traumatic erythrocyte destruction – valvular diseases

Názov kardiálny traumaticko-hemolytický syndróm (Synonymum: intravaskulárna hemolytická anémia pri srdcových chybách, mechanicko-deštrukčná anémia, kardiálna fragmentálna hemolýza, kardiálna hemolytická anémia) sa používa v tých prípadoch, ak hemolýza vzniká ako následok traumatizácie erytrocytov v srdci s významne narušenou hemodynamikou.

Klinici si ho prvý raz všimli v roku 1954 (1) v súvislosti s použitím umelých chlopňových protéz v aortálnom ústí. Prejavuje sa zvýšenou retikulocytózou s fragmentocytmi v krvnom nátere, skráteným časom prežívania erytrocytov, hemoglobinúriou, hemosiderinúriou, ukladaním hemosiderínu vo vnútorných orgánoch, zvýšením LHD, znížením až vymiznutím haptoglobínu v sére, v konečnom dôsledku aj anémiou a ikterom, pričom aj najzložitejšie vyšetrovacie metódy vylučujú akýkoľvek iný známy typ hemolytickej anémie. Hammoudi-Bendib a spol. (2), ale aj iní (3) opísali takúto hemolytickú anémiu po obštrukcii tubulov hemosiderínom, ktorá dokonca viedla k renálnej insuficiencii, zapríčinenej intersticiálnou nefropatiou.

Kardiálny traumaticko-hemolytický syndróm (KTH sy) sa objavuje najčastejšie u tých chorých, ktorým sa chlopňa uvoľnila z úponu, vznikla dehiscencia sutúry, prípadne sa nevytvoril dokonalý endokardiálny kryt na plastickej látke. U väčšiny chorých po reoperačnom odstránení takejto poruchy hemolýza vymizne. V literatúre nachádzame množstvo údajov k tejto problematike. Kozlovský a spol. (4) referovali na II. zjazde Slovenskej kardiologickej spoločnosti o 47-ročnom mužovi s aortálno-mitrálnou chybou, u ktorého po operačnom nahradení oboch chlopní umelými protézami vznikla závažná hemolytická anémia. Pred zjednodušením problému nás varuje skutočnosť, že Ziperovich a spol. (5) už pred viacerými rokmi a nedávno aj iní autori (2, 6, 7) si všimli, že výrazná hemolytická anémia môže vzniknúť aj pri použití biologického materiálu. Nie vždy KTH sy vymizne len po reoperácii. Lee a spol. (8) liečil dvojročné dieťa, u ktorého po parciálnej obturácii perzistujúceho ductus arteriosus došlo k traumatickej hemolýze. Zanikla spontánne po dvoch mesiacoch, hoci malý reziduálny shunt pretrvával.

Vysvetlenie KTH sy u pacientov s chlopňovými protézami nebolo od začiatku jednoznačné. Jedna skupina prác predpokladá, že vznik hemolýzy predovšetkým zapríčiňujú imunitné reakcie na protetický materiál (9), kým druhá prezentuje názor o mechanickom poškodení (veľká turbulencia krvi v srdcových dutinách). Roberts (10) uvádza, že červená krvinka pri regurgitácii okolo poškodenej chlopne prejde pred konečným vstupom do obehu 2 – 5-krát. Tento názor podporujú aj závery viacerých kazuistík (11, 12, 13), v ktorých vymiznutie hemolýzy jednoznačne súvisí s úspešnou reoperáciou bez zmeny protetického materiálu. Prikláňajú sa k nemu aj experimentálne práce brnenských chirurgov (14), vrátane tých, ktorí pri takýchto podmienkach uskutočnili precízne klinické vyšetrenia (15, 16). Membrána erytrocytu pri zvýšení tlaku nad 3 000 dyn/cm2 praská, a to najmä na umelej aortálnej chlopni, výnimočne mitrálnej (17). Pri hemolýze vzniká aj veľký odpad železa do moču. V dôsledku jeho nedostatku vznikajú mikrocyty, ktoré sú viac zraniteľné ako normálne červené krvinky (18, 19). Podľa novších správ (20) aj onkomarkery GIT (CA 19-9) môžu byť príčinou zvýšenej vulnerability erytrocytu.

KTH sy v súvislosti s chirurgickým zákrokom na srdcových chlopniach je dostatočne známy. Nemožno to však konštatovať o KTH sy, ktorý vznikne bez chirurgickej intervencie. Na túto skutočnosť upozornili ako prví v roku 1964 Dameshek a Roth (21). Išlo o 63-ročnú ženu, ktorá zomrela v Massachusetts General Hospital s ťažkou srdcovou chybou (kalcifikovaná aortálno-mitrálna chyba). Významnú intravaskulárnu hemolytickú anémiu dávali do súvislosti s traumatickým poškodením erytrocytov. Neskoršie práce amerických autorov z rokov 1965 – 1966 začali uvedenú pracovnú hypotézu preverovať (5, 22, 23, 24).

Brodeur a spol. (22) merali rádiochrómom prežívanie erytrocytov u 21 pacientov pred a po operácii aortálnej chyby. Zistili, že 18 chorých malo skrátený čas prežívania už pred operáciou. Niektorí z nich boli aj anemickí. Hemolytická anémia neznámej etiológie u mladej kardiačky s aortálnou chybou zaujala aj Westringa (24), ktorý sledoval ešte ďalších 12 chorých s rovnakým ochorením bez chirurgického zákroku. Jeden z nich mal kompletný KTH sy, traja skrátené prežívanie erytrocytov a u ôsmich zistili prítomnosť schistocytov. Miller a spol. (23) opísali pacienta s aortálnou poreumatickou chybou, u ktorého sa zjavili zreteľné príznaky hemolýzy iba pri zvýšenej telesnej aktivite. V pokoji bolo aj prežívanie erytrocytov v norme. Na tento jav upozornil ešte v tom období Sears a Crosby (25), nedávno Kampe a spol. (13). Kvasnička a spol. (19) potvrdili zhoršenie hemolýzy u chorej pri vzniku tachydysrytmie pri zhoršenej obehovej kompenzácii. Eyster a spol. (26) liečili 24 chorých s aortálnou chybou (12 mali chlopňovú protézu). V skupine chorých bez operačného zákroku zistili v troch prípadoch ľahké príznaky hemolýzy, v skupine operovaných 11-krát. K takýmto prácam patria aj ďalšie publikácie z tohto obdobia (10, 27 – 29). Až neskôr KTH sy opísali aj pediatri, a to pri koarktácii aorty (30).

Nás najviac zaujala „internistická“ časť KTH sy, a preto sme pred 30 rokmi uverejnili malú správu, v ktorej sme vyzdvihli najmä tieto menej známe poznatky (31). V roku 1972 už autori z Ústí nad Labem publikovali dokonalú kazuistiku 67-ročnej ženy s neoperovanou mitrálnou chybou, u ktorej bol kompletný KTH sy doložený aj zaujímavým pitevným protokolom (19).

V nasledujúcich rokoch sa tomuto problému nevenovalo veľa pozornosti, pretože v porovnaní s chirurgickými zákrokmi bol jeho výskyt zanedbateľný, ale iste nie bezvýznamný. Je to zapríčinené čiastočne aj tým, že v posledných desaťročiach vznikajú podstatne zriedkavejšie závažné poreumatické, alebo luetické devastácie srdcových ústí. Ak sa vyskytnú, radikálne sa liečia včasne (platí to aj pre vrodené chyby), a preto sa nevytvárajú vhodné podmienky pre pomaly progredujúcu traumatizáciu erytrocytov. Výnimočná je Chappuisova a Perremoudova kazuistika (32), v ktorej opisujú 25-ročnú Senegalčanku s poreumatickou chybou na aortálnej, mitrálnej a trikuspidálnej chlopni. Výrazná hemolytická anémia vymizla po náhrade aortálnej a mitrálnej chlopne Starrovou protézou, kým na trikuspidálnej chlopni sa urobila komisurolýza.

Nedávno Meado a spol. (33) liečili 65-ročnú ženu s hypertrofickou obštrukčnou kardiomyopatiou, ktorá okrem hemolytickej anémie mala aj prolaps mitrálnej chlopne s infekčnou endokarditídou. Hemolytická anémia sa zlepšila až po liečbe propranololom, hoci predtým sa uskutočnila aj intenzívna liečba infektu. Predpokladali mechanickú príčinu hemolýzy. Takého kazuistiky chorých s obštrukčnou kardiomyopatiou nie sú v literatúre ojedinelé (34, 35). Gradom a spol. (36) vyšetrovali chorú s infekčnou endokartidídou trikuspidálnej chlopne, u ktorej fragmentálna hemolýza zanikla až po operačnom zákroku na chlopni.

KTH sy pri neoperovanom srdci sa nespomína ani v podrobných učebniciach vnútorného lekárstva a aj v učebnici hematológie (37) nájdeme o ňom len jednu vetu. Na druhej strane viac o ňom napísal Hegglin (38) vo svojej známej monografii o diferenciálnej diagnostike vo vnútornom lekárstve, ale aj niektorí autori príspevkov do repetitórií pre praktických lekárov (39, 40). Niekoľkoriadkovú informáciu o ňom nájdeme aj v Braunwaldovej kardiológii (41).

Myslím si, že aj po rokoch možno súhlasiť s kritickým záverom Pirofského (42), podľa ktorého sa v prevažnej väčšine prípadov KTH sy kompenzuje a prejaví sa iba vtedy, ak v srdcových dutinách vzniká mimoriadne veľká turbulencia krvi (náhla alebo progresívna porucha chlopne, papilárneho svalu, enormná fyzická aktivita), alebo náhle klesne kompenzačná schopnosť kostnej drene (závažný infekt, renálne zlyhanie). KTH sy stavia kardiaka vždy do nevýhodnej situácie, pretože anémia so zrýchleným obehom sama zväčšuje traumatickú deštrukciu erytrocytov a táto zasa uzatvára circulus vitiosus, čím prehlbuje anémiu.

Literatúra

1. Rose JC, Hufnagel CA, Fries ED, et al. The hemodynamic aterations produced by a plastic valvular prosthesis for serve aortic insufficiency in man. J Clin Invest 1954;33:891–895.

2. Hammoudi–Bendib N, Buorezak SE, Issad MS. Hémolyse sévere compliquée d´ insuffisence rénale chez un patient avec bioprotheses mitro–aortiques at revue de la litérature. Arch Malad Coeur Vaiss 1999;92:269–271.

3. Rajesh PB, Goitti JJ. Acute renal failure due to profound haemolysis–an unnsual complication of cusps rupture in cardiac bioprostheses. Eur J Cardiothorac Surg 1988;2:197–198.

4. Kozlovský M, Šimková I, Lipšicová E, at al. Hemolýza po náhrade aortálnej a plastike mitrálnej chlopne. Noninvas Cardiol 1996;A13.

5. Ziperovich S, Paley HW. Severe mechanical hemolytic anemia due to valvular heart disease without prosthesis. Ann Intern Med 1966;65:342–346.

6. Olszowska M, Hlawaty M, Pfitzner R, et al. Hemoliza po wsczepieniu biologicznej zastawki w ujascie mitralne. Pol Tyg Lek 1993;48:83–84.

7. Tsang JC, Shum-Tim D, Tchervenkov SI, et al. Hemolytic anemia after atrioventricular septal defect repair without syntetic material. Ann Thorac Surg 1999;68:1838–1840.

8. Lee C, Hsieh K, Huang T, et al. Spontaneous resolution of hemolysis after partial coil occlusion of ductus arteriosus. Pedatr Cardiol 1999;20:371–372.

9. Pirofsky B. Aortic valve surgery and autoimmune hemolytic anemia. Am Heart J 1965;70:426–430.

10. Roberts WC. Renal hemosiderosis (blue kidney) in patients eith valvular heart disease. Am J Path 1966; 48:409–411.

11. Brand B, Althaus U, Bucher U. Schwere hemolytische anemie nach raffplastik der mitralklappe. Schweiz Med Wschr 1990;120:456–461.

12. Certfolio RW, Orszulak TA, Daly RC, et al. Reoperation for hemolytic anemia complicating mitral valve repair. Eur J Cardiothoracic Surg 1997;11:479–484.

13. Kampe CE, Rodger GP, Oswaldt JD, et al. Excercice-induced fragmentation hemolysys: a simple in vivo test to evaluate heart valve hemolysis. South Med J 1993;91:970–972.

14. Krejčová H, Šembera J. Potrusil B. Hemolytic effect of valvular prosthesis in vitro. Scr Med 1980; 53:523–524.

15. Garcia MJ, Vandervoort P, Stewart TJ, et al. Mechanism of hemolysis with mitral prostetic regurgitation. Study using transesophageal echocardiography and fluid dynamic simulation. J Am Coll Cardiol 1996;27:399–406.

16. Yeo TC, Freeman WK, Schaff HW, et al. Mechanism of hemolysis after mitral valve repair: assessement by serial echocardiography. J Am Coll Cardiol 1989;32:717–723.

17. Nevaril CG, Lynch EC, Alfrey CP, et al. Erythrocyte damage and destruction induced by sharing stress. J Lab Clin Med 1968;71:784–787.

18. Myrhe E, Dale J, Rasmussen K. Quantitative aspects of hemolysis in aortic valvular disease and ball prosthesis. Acta Med Scand 1971;189:101–105.

19. Kvasnička J, Pátek F, Matoušek J. Mechanická hemolytická chudekrvnost s hemoglobinúrií u získané vady srdeční. Vnitř Lék 1972;18:683–687.

20. Bianconcini B, Bragagni B. Gastrointestinal cancer-associated antigen (GICA) and intravascular hemolysis. Report of 2 cases and review of the literature. Minerva Med 1999;90:73–79.

21. Dameshek W, Roth SI. Hemolytic anemia and valvular heart disease. N Engl J Med 1964;271:898–905.

22. Brodeur MTH, Koller RD, Starr A, et al. Red cell survival in patients with aortic valvular disease and ball–valve prosthesis. Circulation 1965;32:570–578.

23. Miller DS, Menge ChE, Kremer WB, et al. Intravascular hemolysis in a patient with valvular heart disease. Ann Intern Med 1966;65:210–215.

24. Westring WD. Aortic valve disease and hemolytic anemia. Ann Intern Med 1966;63:203–209.

25. Sears AD, Crosby WH. Intravascular hemolysis due to intracardiac prosthesis devices. Diurnal variations related to activity. Am J Med 1965;39:341.

26. Eyster E, Mayer K, McKenzie S. Traumatic hemolysis with irom deficiency anemia in patients with aortic valve lesions. Ann Intern Med 1968;68:995.

27. Ellman L, Knox-Macauley H. Traumatic hemolysis with rupture of aneurysm of sinus of valsalva. Arch Intern Med 1970;126:1019–1022.

28. Veneziale CM, McGuchin WF, Hemans PE, et al. Hypohaptoglobinemia and valvular heart disease: association with hemolysis after insertion of valvular prostheses and in cases in which operation had not been performed. Mayo Clin Proc 1966;41:657–661.

29. Forshaw J, Harwood L. Red blood cell abnormalities in cardiac valvular disease. J Clin Path 1967;20:848–851.

30. Ravenel SD, Johnson Sigler AT. Intravascular hemolysis associated with coarctation for the aorta. J Pedatr 1996;75:67–73.

31. Žuffa M. Traumaticko-hemolytický syndróm. (Redakční rubrika) Vnitř lék 1967;15:409–410.

32. Chapuis F, Perremoud JJ. Hémolyse mécanique preoperatoire sur triple valvulopathie rheumatismale. A propos un case. Schweiz Med Wschr 1981;111:1488–1491.

33. Meada T, Ashie T, Kikuiri K, et al. Fragmentation hemolysis on a patient with hypertrophic obstructive cardiomyopathy and mitral valve prolapse. Japan Circul J 1992;56:970–974.

34. Solanki DL, Sheikh MU. Fragmentation hemolysis in idiopathic hypetrophic subaortic stenosis. South Med J 1978;71:599–601.

35. Zezulka A, Shapiro L, Singh S. Chronic hemolytic anemia in hypertrophic cardiomyopathy. Br Heart J 1984;52:474–476.

36. Gradon JD, Hirschbein M, Milligan J. Fragmentation hemolysis: an unusual indication for valve replacement in native valve infective endocarditis. South Med J 1996;89:818–820.

37. Donner L. Klinická hematológia. Praha: SZN Avicenum 1983:162.

38. Hegglin R. Diferenciální diagnostika vnitřních chorob. Mechanická hemolytická anémie. Praha: Avicenum 1972:897.

39. Friedmann B. Anémie hemolytické. In: Štork A. Lékařské repetitórium Praha: SZN Avicenum. I. svazek 1983:226–232.

40. Merck. Manual traumatic hemolytic anemias. N. J.: Rahway 1977:276.

41. Shulman LN, Braunwald E, Rosenthal DS. Hematological-oncological disorders and heart disease. In: Braunwald E. Heart disease. Philadelphia: W. B. Saudners 1997:1786–1808.

42. Pirofsky B. Hemolysis in valvular heart disease. Ann Intern Med 1966;65:373–376.