názov

Ischemická choroba srdca vo vyšších nadmorských výškach

PAVEL ŠEFARA
Košice, Slovenská republika

Z 1. internej kliniky FNsP a LF UPJŠ, Košice
Do redakcie došlo dňa 7. 6. 2000; prijaté dňa 8. 3. 2001
Adresa pre korešpondenciu: MUDr. Pavel Šefara, Turgenevova 22, 040 01 Košice

ŠEFARA P. Ischemická choroba srdca vo vyšších nadmorských výškach. Cardiol 2001;10(3):126–128
Autor sa v prehľadnom článku zaoberá pobytom pacientov s ischemickou chorobou srdca vo vyšších nadmorských výškach, rizikami takéhoto pobytu a možnými odporúčaniami pre pacientov. Podstatným faktorom, ktorý rozhoduje o reakcii chorých je, či v týchto výškach žijú trvalo alebo tam prišli z nížiny. Rizikoví sú iba pacienti z nížiny. Výšková hypoxia vedie k aktivácii sympatika, vzniku tachykardie a zmenám krvného tlaku krátko po výstupe, zníženiu objemu krvnej plazmy, systolického a minútového objemu srdca počas aklimatizácie. Pre odporúčanie pobytu navrhuje autor zohľadniť stav ochorenia, očakávanú telesnú námahu a plánovanú nadmorskú výšku. Najrizikovejšie pre pacientov s ischemickou chorobou srdca sú prvé štyri dni pobytu.
Kľúčové slová: ischemická choroba srdca – nadmorská výška – hypoxia – fyzická námaha – srdcové arytmie – krvný tlak

ŠEFARA P. Ischemic heart disease at higher altitudes. Cardiol 2001;10(3):126–128
In the review article, the author deals with stay of the patients with ischemic heart disease at higher altitudes, with risks of that stay and possible recommendations for patients. The essential factor deciding the reaction of patients is if they live at those altitudes or came there from lowland areas. The risk patients include those from lowlands only. Altitude hypoxia leads to activation of the sympathetic nerves, tachycardia and blood pressure alterations shortly after the ascent, and decrease in blood plasma volume, stroke volume and cardiac output during acclimatization. As a recommendation the author proposes to také into account the stage of the disease, expected physical activity, and planned altitude. The highest risk for cardiac patients occurs during the first four days.
Key words: Ischemic heart disease – Altitude – Hypoxia – Exercise – Cardiac arrhythmias – Blood pressure

Pri definícii hraníc vyššej nadmorskej výšky (VNV) sa názory rôznych autorov odlišujú (1). Väčšina autorov však považuje 800 – 1 200 m n. m. za jej dolnú hranicu, nad ktorou možno zistiť signifikantné zmeny oproti nížine. Nadmorská výška do 3 000 m n. m. sa obvykle nazýva mierna (MNV), od 3 000 do 5 500 m (oblasti, kde ešte trvalo žijú ľudia) stredná a vyššie sa nachádza extrémna nadmorská výška. Ľudia z nízko položených miest prichádzajú do styku najmä s MNV. Často tu trávia voľné chvíle počas dovolenky, niekedy aj v rámci sanatórnej alebo kúpeľnej liečby. Trvalo v MNV žije na celej zemi niekoľko miliónov obyvateľov, ďalšie milióny trvalo žijú na nížine, do VNV prichádzajú len občas. Vo VNV klesá parciálny tlak kyslíka úmerne s výškou a vzniká hypobarická hypoxémia. Pre osoby trvalo žijúce vo VNV tieto nepredstavujú žiadne nebezpečenstvo, skôr naopak, lebo ischemická choroba srdca (ICHS), srdcové arytmie a artériová hypertenzia sú u nich vzácne. Ako svedčia dlhoročné skúsenosti lekárov u nás, predovšetkým z oblasti Vysokých Tatier, ale aj z iných horských oblastí VNV, môže byť určitým rizikom pre obyvateľov z nížin, najmä pre pacientov s ICHS.

Pri ICHS sa znižuje prívod krvi a kyslíka do myokardu. Možno predpokladať, že pobyt najmä starších pacientov s ICHS vo VNV môže podporovať kumulatívny negatívny účinok výškovej hypobarickej hypoxie a hypoxie myokardu v dôsledku ICHS. Prevalencia ICHS na Slovensku je oproti iným štátom pomerne vysoká, vo vyššom veku je jej výskyt ešte vyšší. Pravdepodobnosť vzniku kardiovaskulárnych rizík u týchto pacientov je najmä v prvých dňoch po príchode do VNV pomerne vysoká. Problematike vplyvu VNV na človeka sa dlho venoval bývalý Výskumný ústav humánnej bioklimatológie (VÚHB) Bratislava na svojom vysunutom pracovisku na Štrbskom Plese a opísal ich profesor Kolesár vo svojej monografii (1).

Epidemiologické štúdie

Prevalencia ICHS stúpa s vekom a je častejšia u mužov než u žien (2). U osôb trvalo žijúcich vo VNV je však situácia odlišná, často až opačná. Ich mortalita na ICHS tam klesá signifikantne so stúpajúcou nadmorskou výškou (3). Príčinou tohto javu je pravdepodobne hypoxická vazodilatácia a zlepšenie koronárneho prietoku. Tento benefičný účinok miernej výškovej hypoxie sa však objavuje až po dlhom čase pobytu vo VNV. To znamená, že VNV nie sú rizikom pre každého pacienta s ICHS, ale najmä pre pacientov, ktorí trvalo žijú na nížine.

Klinické štúdie a mechanizmy

Klinické štúdie sa robili v dvoch smeroch – vystavenie pacientov s ICHS umelo navodenej hypoxémii (v hypobarických komorách alebo inhaláciou zmesí s nízkym obsahom kyslíka, ktoré možno využiť aj na testovanie, či ide o ICHS) a ich vystavenie prirodzenej výškovej hypoxii. Pri umelo navodenej hypoxémii u zdravých ľudí dochádza k aktivácii sympatika (4) a k zvýšeniu hladiny noradrenalínu v plazme aj exkrécie močom počas niekoľkých dní od začiatku pôsobenia hypoxie (5). Pri telesnej námahe pri hypoxických podmienkach však ich hladiny rýchlo stúpajú tak pri laboratórnych podmienok, ako aj v prírode.

U zdravých ľudí vo VNV sympatiková aktivácia zvyšuje srdcovú frekvenciu, krvný tlak, minútový objem srdca, systémovú cievnu rezistenciu, venokonstrikciu a centrálny objem krvi. Vo výškach okolo 3 000 m sa však reakcia mení a klesá tam objem krvnej plazmy, systolický aj minútový objem srdca (6).

U pacientov s ICHS sú niektoré včasné reakcie na MNV obdobné ako u zdravých ľudí. Srdcová frekvencia a systolický tlak krvi sú však u nich v MNV signifikantne vyššie (7). Zvyšuje sa teda u nich spotreba kyslíka, ktorú uvedené dva faktory stimulujú.

VNV stimulujú okrem srdcovej frekvencie a krvného tlaku aj zvýšený výskyt srdcových arytmií. Toto zvýšenie je viditeľné už u zdravých ľudí (8 – 10), ale ešte výraznejšie je u pacientov s ICHS (11) a pri chronických respiračných ochoreniach, kde sa pomerne často vyskytuje aj ICHS (12).

Pomocou Holterovho monitorovania EKG sa zistilo, že najnižší výskyt srdcových arytmií je u zdravých ľudí vo vyšších decéniách na nížine (iba ojedinelé veľmi zriedkavé supraventrikulárne alebo komorové extrasystoly), u mladých zdravých ľudí sa okrem vzácnych výnimiek arytmie v pokoji nevyskytujú. Signifikantne viac sa vyskytujú u starších zdravých ľudí po príchode do MNV (tiež iba ojedinelé, ale už častejšie extrasystoly) (10). Podstatne väčší výskyt možno zaznamenať u starších pacientov s chronickou respiračnou insuficienciou (CHRI) na nížine a ešte viac pri CHRI v MNV (13), kde už nie sú iba ojedinelé extrasystoly, ale aj nie veľmi zriedkavé, tzv. závažné arytmie (vyššie triedy komorových arytmií podľa Lowna) (14).

Výskyt srdcových arytmií a ďalších kardiovaskulárnych komplikácií u obyvateľov nížinnej nadmorskej výšky s ICHS stúpa už vo výške 1 350 m (1). Odporúčať pobyt takýchto pacientov vo VNV môžeme iba s opatrnosťou po zvážení ich klinického stavu a funkčných rezerv (záťažové EKG – bicykel, treadmill; echokardiografia, ejekčná frakcia atď.).

Pri ICHS je väčšia tendencia k výskytu príznakov horskej choroby ako u zdravých ľudí, príznaky trvajú dlhšie a progredujú rýchlejšie k letálnym komplikáciám, ako sú pľúcny alebo mozgový edém (7). Kardiovaskulárne riziko vo VNV je najvyššie v prvé tri dni pobytu, keď majú hypoxia a telesná námaha synergický efekt. Riziko anginóznych bolestí zvyšuje aj hyperventilácia a hypokapnia, ktoré vznikajú ako kompenzačná reakcia na hypoxiu. Pri dlhšom pobyte vo VNV v súvislosti s rozvíjajúcou sa aklimatizáciou sa pokles objemu krvnej plazmy, systolického aj minútového objemu kompenzuje posunom disociačnej krivky oxyhemoglobínu doprava, čím sa zlepší dodávka kyslíka do myokardu a zmenší sa stupeň kardiovaskulárneho rizika.

Odporúčania

Mortalita na ICHS u osôb trvalo žijúcich v MNV nie je zvýšená, ale často je nižšia ako na nížine. Ohrození vo VNV sú najmä tí pacienti, ktorí trvalo žijú v nízkych nadmorských, respektíve stredohorských výškach. Čím vyššie a čím rýchlejšie vystupujú, tým je riziko ich ohrozenia vyššie. Podľa skúseností bývalých pracovníkov VÚHB je pacient s ejekčnou frakciou pod 35 % a záťažovou depresiou segmentu ST 2 mm a viac ohrozený už v nadmorskej výške Štrbského plesa (1 350 m), kde pri nižšom zaťažení dochádza aj k vzostupu tlaku v pulmonálnom riečisku s jeho neskorším poklesom (15). Táto skupina často končí v kronike Tatranskej horskej služby kvôli neodkladnému zásahu. Niektoré základné adaptačné mechanizmy u pacientov s ICHS vo VNV sú podobné ako u zdravých ľudí, bývajú však obvykle viac výrazné. Najrizikovejšie sú prvé tri až štyri dni pobytu, t. j. akútna fáza aklimatizácie. Riziko možno znížiť zmenou náhleho výstupu na postupný, zmiernením fyzickej záťaže oproti nížine najmä v prvých štyroch dňoch, zlepšením kontroly hodnôt tlaku krvi a pokiaľ možno nevystupovať príliš vysoko. Kritická výška, ktorú by pacienti s ICHS nemali prekročiť, je podstatne nižšia ako u zdravých ľudí.

Nemali by sme odporúčať pobyt vo VNV každému kardiakovi, ale iba po zrelej úvahe a po absolvovaní náležitých vyšetrení. Keď očakávame zvýšenú námahu vo VNV, je vhodné pacientov podrobiť záťažovému testu alebo Holterovmu monitorovaniu pri aktivitách porovnateľných s očakávanými. Pacienti, ktorí plánujú vybrať sa na dlhodobé putovanie vo VNV, spojené so značnou fyzickou záťažou (tzv. trekking), by mali vyskúšať svoju zdatnosť očakávanou telesnou námahou najprv iba v MNV.

Literatúra

1. Kolesár J. Humánna bioklimatológia a klimatoterapia. Dérerova zbierka – zväzok 108. Martin: Osveta 1989:352.

2. Adams PF, Benson V. Current estimates from the National Health interview survey, 1989. Vital Health Stat 1990;176:84–86.

3. Mortimer EA, Monson RR, MacMahon B. Reduction in mortality from coronary heart disease in men residing at high altitude. N Engl J Med 1977;296:581–585.

4. Seals DR, Johnson DG, Fregosi RF. Hypoxia potentiates exercise-induced sympathetic neural activation in humans. J Appl Physiol 1991;71:1032–1040.

5. Rowell LB, Johnson DG, Chase PB, et al. Hypoxemia raises muscle sympathetic activity but not norepinephrine in resting humans. J Appl Physiol 1989;66:1736–1743.

6. Alexander JK, Hartley LH, Modelski M, et al. Reduction of stroke volume during exercise in men following ascent to 3100 m altitude. J Appl Physiol 1967;23:849–858.

7. Alexander JK. Coronary heart disease at altitude. Tex Heart Inst J 1994;21:261–266.

8. Dukát A, Eisner J, Kolesár J, et al. Monitorovanie elektrokardiogramu metódou podľa Holtera počas výstupu lanovkou do vyššej nadmorskej výšky. Vnitř Lék 1988;34:964–970.

9. Kujaník Š, Sninčák M, Galajdová K, et al. Cardiovascular changes during sudden ascent to the middle high altitude in men over fifty years. J Mol Cell Cardiol 1995;27:A195.

10. Kujaník Š, Sninčák M, Vokáľ J, et al. Periodicity of arrhythmias in healthy elderly men at the moderate altitude. Physiol Res 2000;49:285–287.

11. Alexander JK. Age, altitude, and arrhythmia. Tex Heart Inst J 1995;22:308–316.

12. Kujaník Š. Mechanizmy srdcových arytmií pri chronickej respiračnej insuficiencii. Stud Pneumol Phtiseol 1997;57:27–31.

13. Kujaník Š, Mayer M, Sninčák M, et al. Biorytmus arytmií pri respiračnej insuficiencii v závislosti na nadmorskej výške – predbežné výsledky. Stud Pneumol Phtiseol Cechoslov 1994;54:309–311.

14. Kujaník Š, Mayer M, Sninčák M, et al. Periodicity of severe arrhythmias in chronic respiratory failure at altitude above 1000 m. In: Bachárová L, Macfarlane PW (Eds). Electrocardiology 97. Proceedings of the XXIV International Congress on Electrocardiology. Singapore: World Scientific 1998:121–124.

15. Hudec I, Kolesár J, Eisner J, Michalička D, Lukáč J. Redukcia tlakovej pulmonálnej krivky na vysokohorskú klimatickú liečbu. Čas Lék Čes 119, 1980;15-16:442-445.