Aneuryzma predného cípu mitrálnej chlopne
Gabriel ValočIk, Rafael Rybár, Otto Kamp*
Košice, Slovenská republika, Amsterdam, Holandsko*

Z II. internej kliniky FNsP v Košiciach
Do redakcie došlo dňa 28. 10. 1999; prijaté dňa 27. 12. 1999
Adresa pre korešpondenciu: MUDr. Gabriel Valočik, II. interná klinika FNsP, tr. SNP 1, 040 66 Košice

Valočik G, Rybár R, KAMP O. Aneuryzma predného cípu mitrálnej chlopne. Cardiol 2000;9(3):157–160.
V predkladanej kazuistike opisujeme prípad 46-ročného muža s aneuryzmou predného cípu mitrálnej chlopne diagnostikovanej dva roky po epizóde bakteriálnej endokarditídy aorty pomocou transezofágovej a trojdimenzionálnej echokardiografie.
Kľúčové slová: aneuryzma mitrálnej chlopne – transezofágová echokardiografia – trojdimenzionálna echokardiografia

Valočik G, Rybár R, KAMP O. Aneurysm of anterior leaflet of mitral valve. Cardiol 2000;9(3):157–160.
We present a case study of a 46-year-old man with an aneurysm of the anterior mitral leaflet, diagnosed by transesophageal and three-dimensional echocardiography 2 years after an episode of bacterial endocarditis.
Key words: Mitral valve aneurysm – Transesophageal echocardiopgraphy – Three-dimensional echocardiography

Aneuryzma mitrálnej chlopne je zriedkavá choroba, ktorá sa najčastejšie spája s infekčnou endokarditídou aorty. Pravdepodobne vzniká ako sekundárne miesto infekcie spôsobené regurgitačným tokom z aortálnej regurgitácie. Môže dôjsť k perforácii aneuryzmy a následne k rozvoju ťažkej mitrálnej regurgitácie s progredujúcou srdcovou slabosťou, ktorá vyžaduje operačný zákrok. Menej často sa aneuryzma diagnostikuje u pacientov s rôznymi ochoreniami spojiva.

Diagnóza aneuryzmy sa stala aktuálnou len vďaka echokardiografii, najmä transezofágovej (TEE). Navyše v súčasnosti trojdimenzionálna (3D) echokardiografia dopĺňa dvojdimenzionálnu (2D) tým, že umožňuje detailnejšie hodnotiť štruktúry s komplexnou morfológiou.

Kazuistika

46-ročný pacient s anamnézou infekčnej endokarditídy aorty bol pred dvoma rokmi prijatý na kardiologické oddelenie (Free University Hospital, Amsterdam) pre progredujúcu dýchavicu. Pri fyzikálnom vyšetrení v popredí klinického obrazu boli prítomné príznaky ľavostrannej srdcovej slabosti (auskultačné rachoty na pľúcach), mezosystolický šelest nad aortou s intenzitou 2/6 a holodiastolický šelest 3/6 v oblasti ľavého okraja sterna. Ostatný nález bol bez pozoruhodností. Neboli prítomné klinické prejavy rekurentnej endokarditídy.

Na 12-zvodovom elektrokardiograme bol sínusový rytmus, descendentné depresie segmentu ST vo zvodoch II, III, aVF, V4-6 s negatívnymi vlnami T. Na röntgenovej snímke hrudníka boli prítomné prejavy stázy a zväčšenie ľavej komory srdca. Základné biochemické parametre boli v referenčných medziach.

TEE sa realizovala vzhľadom na zlú echogenitu pri transtorakálnom echokardiografickom vyšetrení. Multiplanárna TEE odhalila prolaps pravého koronárneho cípu aortálnej chlopne s echodenznými štruktúrami, ktoré pravdepodobne súviseli s prekonanou endokarditídou v tejto oblasti. Navyše sa zistila globulárna štruktúra na prednom cípe mitrálnej chlopne, ktorá prominovala do ľavej predsiene (obrázok 1A). Farebným dopplerovským vyšetrením sa zistila aortálna a mitrálna regurgitácia. Excentrický tok aortálnej regurgitácie smeroval oproti prednému cípu mitrálnej chlopne (obrázok 1B). Farebný dopplerovský signál bol zobrazený aj vnútri uvedenej globulárnej štruktúry na prednom cípe mitrálnej chlopne. Stanovila sa diagnóza aneuryzmy predného cípu mitrálnej chlopne ako komplikácia predchádzajúcej infekčnej endokarditídy aorty. Pacientovi sa navrhla operácia za účelom plastiky mitrálnej chlopne, ktorú však odmietol.

V priebehu vyšetrenia TEE sa odobrali údaje na dynamickú 3D-rekonštrukciu. Vyšetrenie sa uskutočnilo multiplanárnou 5-MHz sondou (Hewlett-Packard, Co., Andover, Mass.) na prístroji Hewlett-Packard 2500. Séria 2D-obrazov sa získala rotáciou ultrazvukového lúča v trojstupňovom intervale. Údaje sa získali kontrolou variácie srdcového cyklu a respiračnej fázy vzhľadom na optimálnu priestorovú a časovú registráciu. Rotácia ultrazvukového lúča 180 stupňov okolo oblasti záujmu (v uvedenom prípade okolo mitrálneho aparátu) umožnila vytvoriť kónický súbor údajov. Tieto boli uložené na magneticko-optickom disku. Ďalšie spracovanie údajov a napokon dynamická 3D-rekonštrukcia technikou „volume-rendering“ sa realizovali off-line na echo-scan systéme Tom Tec. Pri spracovaní údajov sa použila tzv. anizotropická difúzia na skvalitnenie výsledného 3D-obrazu.

3D-rekonštrukcia umožnila podrobnú morfologickú analýzu ochorenia. Aneuryzma predného cípu sa zobrazila v troch dimenziách detailnejšie ako konvenčnou 2D-echokardiografiou. Pohľad z ľavej predsiene umožnil pohľad na aneuryzmu lokalizovanú na strednej časti predného cípu mitrálnej chlopne (obrázok 2). Pohľad z ľavej komory zobrazil vzájomný priestorový vzťah aneuryzmy a prolabujúceho nekoronárneho cípu aorty (obrázok 3).

Diskusia

Morand ako prvý opísal aneuryzmu mitrálnej chlopne už v roku 1729 (1). Následne sa diagnostikovala ojedinele iba na základe pitevných a operačných nálezov (2, 3). Zavedením 2D-echokardiografie a najmä TEE narastali správy o tejto diagnóze (4 –10). Tým sa stala známou, hoci je to diagnóza veľmi zriedkavá. Vilacosta a spol. (11) charakterizovali doteraz najväčší súbor pacientov, ktorý zahrňuje 13 jedincov z celkového počtu 4 500 pacientov (0,29 %), vyšetrených TEE na troch pracoviskách.

Aneuryzma mitrálnej chlopne sa považuje za komplikáciu infekčnej endokarditídy a je najčastejšie asociovaná s endokarditídou aorty. Okrem mitrálnej chlopne, častejšie predného cípu, môže byť lokalizovaná aj na aorte (12, 13) alebo trikuspidálnej chlopni (14). Opísaný bol aj prípad mnohopočetnej aneuryzmy na prednom cípe mitrálnej chlopne (15). Zriedkavejšie sú prípady, keď aneuryzma vzniká pri ochoreniach spojiva, ako sú osteogenesis imperfecta, Marfanov syndróm a Ehlersov-Danlosov syndróm (15, 16).

Typickým echokardiografickým nálezom je globulárny útvar na mitrálnej chlopni, ktorý prominuje do ľavej predsiene. Nastáva  expanzia aneuryzmy v systole a je možný jej kolaps v diastole (17). Farebným dopplerovským vyšetrením sa registruje tok priamo v dutine aneuryzmy (18). Často dochádza k jej ruptúre s následnou ťažkou mitrálnou regurgitáciou a rozvojom ľavostrannej srdcovej slabosti (19 – 21).

Aneuryzma mitrálnej chlopne by sa mala odlíšiť echokardiograficky od veľkej vegetácie, prolapsu mitrálnej chlopne, myxómu ľavej predsiene, cysty papilárneho svalu, neendotelizovanej cysty mitrálnej chlopne a divertikula mitrálnej chlopne. TEE je senzitívnejšia pri diagnóze tejto choroby ako 2D-transtorakálna echokardiografia (22 – 24).

Presný mechanizmus vzniku aneuryzmy nie je celkom objasnený. V našom prípade, vďaka 3D-rekonštrukcii bolo možné detailne študovať anatómiu uvedenej choroby. Možno predpokladať, že excentrický regurgitačný tok pri prolapse aortálnej chlopne spôsobuje poškodenie endokardu (jet lesion) a vedie ku vzniku aneuryzmy. Vzhľadom na topografický vzťah aortálnej a mitrálnej chlopne je zrejmé, že práve pri prolapse pravého koronárneho cípu aorty je regurgitačný tok nasmerovaný oproti prednému cípu mitrálnej chlopne. Uvedené vzťahy sú jasnejšie demonštrovateľné práve dynamickou 3D-echokardiografiou.

Liečba aneuryzmy zatiaľ nie je presne definovaná. Viaceré práce poukazujú na to, že echokardiografická diagnóza ešte nie je indikáciou na okamžitú chirurgickú terapiu (24, 25). Stav vyžaduje opakované kontroly a až v prípade rozvoja srdcovej slabosti sa indikuje chirurgický výkon v zmysle plastiky chlopne alebo jej náhrady.

Literatúra

  1. Jarcho S. Aneurysm of heart valves. Am J Cardiol 1968;22:273–276.
  2. Saphir O, Leroy EP. True aneurysms of the mitral valve in subacute bacterial endocarditis. Am J Pathol 1948;24:83–95.
  3. Reid CL, Chandraratna AN, Harrison E, et al. Mitral valve aneurysm: clinical features, echocardiographic-pathologic correlations. J Am Coll Cardiol 1983;2:460–464.
  4. Lewis BS, Colsen PR, Rosenfeld T, McKibbin JK, Barlow JB. An unusual case of mitral valve aneurysm: two dimensional echocardiographic and cineangiocardiographic features. Am J Cardiol 1982;49:1293–1296.
  5. Enia F, Celona G, Filippone V. Echocardiographic detection of mitral valve aneurysm in patient with infective endocarditis. Br Heart J 1983;49:98–100.
  6. Cai TH, Moody JM Jr, Sako EY. Mitral valve aneurysm due to severe aortic valve regurgitation. Circulation 1999;100:e53–56.
  7. Carpenter PM, Atai M, Hoit B. Aneurysm of the mitral valve in a patient with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiovasc Pathol 1988;2:273–276.
  8. Vandenbossche JL, Hartenberg D, Leclerc JL. Mitral valve aneurysm formation documented by cross-sectional echocardiography. Eur Heart J 1986;7:171–175.
  9. Vilacosta I, Peral V, San Román JA, et al. Images in cardiovascular medicine. Mitral valve aneurysm. Circulation 1997;95:2169.
  10. Pocock WA, Lakier JB, Hitchcock JF, Barlow JB. Mitral valve aneurysm after infective endocarditis in the billowing mitral leaflet syndrome. Am J Cardiol 1977;40:130–132.
  11. Vilacosta I, San Román JA, Sarriá C, et al. Clinical, anatomic, and echocardiographic characteristics of aneurysms of the mitral valve. Am J Cardiol 1999;84:110–113.
  12. Harada M, Hirai H, Inoue T, et al. Aortic and mitral valve aneurysms complicated with infective endocarditis: a case report. J Cardiol 1998;31(Suppl. 1):105–113.
  13. Kinoshita N, Ishiwata S, Nishiyama S, et al. Clinical analysis of infective endocarditis with aneurysmal formation of the mitral or aortic valve. J Cardiol 1997;30:79–87.
  14. Mollod M, Felner KJ, Felner JM. Mitral and tricuspid valve aneurysms evaluated by transesophageal echocardiography. Am J Cardiol 1997;79:1269–1272.
  15. Di Matteo J, Vacheron A, Sabaut D, Delvaux JC, Audoin J. Multiple aneurysms of the mitral valve. Bacterial endocarditis and Marfan’s syndrome. Coeur Med Interne 1971;10:519–524.
  16. Lebwohl MG, Distefano D, Prioleau PG, Uram M, Yannuzzi LA, Fleischmaier R. Pseudoxanthoma elasticum and mitral valve prolapse. N Engl J Med 1982;307:228–231.
  17. de Luca I, Colonna L. Echocardiographic diagnosis of mitral valve aneurysm. Eur J Cardiol 1980;11:325–330.
  18. Changlani M, Lieb D, Kaczkowski D, Moss S. The role of color flow Doppler in the echocardiographic diagnosis of mitral valve aneurysm. J Am Soc Echocardiogr 1993;6:610–612.
  19. Chua SO, Chiang CW, Lee YS, Chang CH, Hung JS. Perforated aneurysm of the anterior mitral valve. A Doppler and two-dimensional echocardiographic report. Chest 1990;97:753–754.
  20. Decroly P, Vandenbossche JL, Englert M. Anterior mitral valve aneurysm perforation secondary to aortic valve endocarditis detected by Doppler colour flow mapping. Eur Heart J 1989;10:186–189.
  21. Christiaens L, Coisne D, Allal J, Mergy J, Barraine R . Perforated aneurysm of the anterior mitral leaflet: late assessment with transesophageal echocardiography. J Heart Valve Dis 1992;1:260–261.
  22. Geiger Dow JE, Knight JL, Sanfilippo AJ. Aortic ring abscess and mitral valve aneurysm in aortic valvular endocarditis: enhanced diagnosis with transesophageal echocardiography. Can J Cardiol 1995;11:239–242.
  23. Harpaz D, Shah P, Hicks G, Meltzer R. Transesophageal echocardiographic recognition of an unusual complication of aortic valve endocarditis. J Am Soc Echocardiogr 1994;7:72–78.
  24. Roguin A, Rinkevich D, Milo S, Reisner SA. Diagnosis of mitral valve aneurysms by transesophageal echocardiography. Am Heart J 1996;132:689–691.
  25. Gin KG, Boone JA, Thompson CR, Bilbey JH. Conservative management of mitral valve aneurysm. J Am Soc Echocardiogr 1993;6:613–618.
(c)1999 by Symekard s.r.o.