Viabilita myokardu – klinické súvislosti
Martin Studenčan
Košice, Slovenská republika

Z Kardiologického oddelenia, Kardiocentrum, FNsP , Tr. SNP 1, 040 00 Košice
Do redakcie došlo dňa 2. 12. 1999; prijaté dňa 10. 3. 2000
Adresa pre korešpondenciu: MUDr. Martin Studenčan, PhD., Kardiocentrum, Kardiologické oddelenie, FNsP, Tr. SNP 1, 040 00 Košice

Studenčan M. Viabilita myokardu – klinické súvislosti. Cardiol 2000;9(3):147–153.
Identifikácia viabilného, pritom však hibernovaného myokardu je v súčasnej epoche revaskularizácie myokardu predmetom zvýšeného záujmu. V prehľadnom článku je viabilita myokardu hodnotená z rôznych aspektov, vrátane dostupných diagnostických techník, klinických výstupov, prevalencie a  kontroverzných otázok.
Kĺúčové slová: hibernovaný myokard – viabilný myokard – diagnostické techniky – klinický význam – prevalencia

StudenČan M. Myocardial viability – clinical aspects. Cardiol 2000;9(3):147–153.
The identification of a viable but hibernating myocardium remains a  relevant issue in the current era of myocardial revascularization. The different aspects of viability assessment (including available techniques, current implications, prevalence and controversies) will be addressed in this review article.
Key words: hibernating myocardium – viable myocardium – diagnostic techniques – clinical implications – prevalence

Hibernovaný a  omráčený myokard

Už od pionierskej práce Tennanta a Wiggersa (1) v roku 1935 je známe, že kompletná ischémia myokardu vedie rýchlo k poruche kontraktility, prípadne končí bunkovým poškodením a  ireverzibilnou nekrózou myokardu. Klinický nález regionálnej asynergie myokardu u pacienta s koronárnou chorobou srdca sa v mysli kardiológov dlho spájal s predstavou prekonaného infarktu, teda ireverzibilnou nekrózou myokardu. Od zavedenia rekanalizačnej liečby však postupne pribúdali dôkazy o tom, že v asynergických segmentoch myokardu sa môže po obnove perfúzie obnoviť aj kinetika (2, 3). Tieto pozorovania viedli k úvahám, že napriek chronickej hypoperfúzii myokardu, ktorý sa začal nazývať „hibernovaný myokard“ (4, 5), sa môže dlhodobo udržať jeho viabilita vďaka tomu, že nároky myokardu na kyslík sa natoľko znížia, že sa prispôsobia jeho zníženej ponuke. Chronická porucha kontraktilnej funkcie sa z tohto pohľadu chápe ako protektívny mechanizmus, ktorým srdce minimalizuje svoje energetické požiadavky a  bráni vzniku ireverzibilného poškodenia tkaniva.
Hibernovaný (zmrazený, podchladený) myokard je teda definovaný ako regionálna dysfunkcia ľavej komory, spôsobená chronickou hypoperfúziou myokardu, pričom poruchy kinetiky sú v prípade obnovenia reperfúzie úplne reverzibilné. Po obnove perfúzie (napr. po PTCA, alebo by-passe), môže obnovenie kontraktilnej funkcie zaostávať niekoľko dní až mesiacov (6). Biopsie hibernovaného myokardu dokumentovali významné morfologické alterácie – redukciu myofilament, dezorganizáciu myofibríl a sarkoplazmatického retikula, intracelulárnu akumuláciu glykogénu a akumuláciu bielkovín extracelulárnej matrix. Tieto degeneratívne zmeny sú reverzibilné, pokiaľ nepresiahnu určitú hranicu, avšak ich reštitúcia si vyžaduje určitý čas. Preto klinicky pozorované meškanie úpravy funkcie za úpravou perfúzie nie je prekvapivé.
Myokard, ktorý má normálnu perfúziu, ale jeho funkcia je stále narušená, sa označuje ako omráčený („stunned myocardium“) a tento stav sa nazýva stunning. V klinickej praxi môžeme omráčený myokard pozorovať po akútnej ischémii, v rámci nestabilnej angíny pektoris (NAP), alebo pri akútnom infarkte myokardu (AIM), kedy po obnove perfúzie (spontánnej, alebo po intervencii) pretrváva kontraktilná dysfunkcia. Stále častejšie sa diskutuje aj o otázke, či klinickým podkladom chronickej dysfunkcie myokardu u pacientov s takmer normálnou pokojovou perfúziou myokardu, ale so zníženou koronárnou rezervou (pri koronárnej stenóze), nie sú záťažou provokované repetitívne epizódy ischémie, spôsobujúce vznik chronickej dysfunkcie – repetitívny stunning (7).
Viabilný myokard je teda reprezentovaný hibernovaným alebo omráčeným myokardom, pričom v oboch prípadoch ide o reverzibilnú poruchu kontraktility. Kým pri hibernácii je súčasne narušená perfúzia aj kontraktilita, pri omráčenom myokarde perzistuje porucha kontraktility napriek normálnej perfúzii.

Klinický význam viability

Koronárna choroba srdca patrí v rozvinutých krajinách k hlavným príčinám morbidity a  mortality. Jedným z hlavných faktorov negatívne ovplyvňujúcich prognózu u týchto pacientov je prítomnosť a  závažnosť dysfunkcie ľavej komory srdca (8). U pacientov s dysfunkciou ľavej komory možno prognózu ovplyvniť medikamentózne (ACE-inhibítory), alebo transplantáciou srdca, ktorá je však dostupná iba u zanedbateľného počtu pacientov. Ak sa u týchto pacientov dokáže prítomnosť viabilného myokardu, možno za ďalšiu liečebnú alternatívu považovať aj koronárnu revaskularizáciu (9, 10).
Pacienti s koronárnou chorobou srdca (KCHS) sa často poukazujú na revaskularizáciu pre anginózny syndróm, pričom úspech revaskularizácie sa hodnotí podľa miery symptomatickej úľavy. Avšak už výsledky staršej CASS štúdie, ktorá porovnávala kardiochirurgickú revaskularizáciu s medikamentóznou liečbou, dokázali, že pacienti s viaccievnym koronárnym postihnutím a  zlou funkciou ľavej komory (ĽK) profitovali z operačného riešenia z hľadiska dĺžky prežitia, a  to nezávisle od toho, či boli, alebo neboli symptomatickí (11). Výsledky tejto významnej štúdie prakticky až dodnes ovplyvňujú kardiológov a  kardiochirurgov v rozhodovacom procese, koho revaskularizovať a  koho nie, pričom pacienti s dysfunkciou ĽK sa považujú za vhodnejších kandidátov (očakávané vylepšenie prognózy). V čase štúdie CASS však neexistovalo systematické predoperačné vyšetrovanie viability, ale je veľmi pravdepodobné, že tieto priaznivé výsledky kardiochirurgickej liečby u pacientov s dysfunkciou ĽK rozhodujúcou mierou ovplyvnila podskupina pacientov s hibernovaným myokardom. Z tejto úvahy vyplýva aj dnešná snaha vyselektovať vyšetrovaním viability túto podskupinu pacientov považovaných za najoptimálnejších kandidátov na chirurgickú revaskularizáciu, čím by bolo možné očakávať zlepšenie krátkodobých aj dlhodobých operačných výsledkov (obrázok 1).
Pacienti s dysfunkciou ĽK a viaccievnym koronárnym poškodením všeobecne profitujú z aorto-koronárneho by--passu (štúdia CASS). Medzi nimi je však menšia skupina pacientov, ktorí nie sú indikovaní na operáciu pre vysoké operačné riziko vzhľadom na veľmi zlú funkciu ĽK. Z týchto pacientov určitá časť predstavuje kandidátov na transplantáciu srdca. Väčšina operovaných pacientov bude mať v porovnaní s konzervatívnou liečbou priaznivejšiu prognózu (budú žiť dlhšie), avšak zákonite sa v skupine operovaných objavia aj ďalšie tri podskupinky pacientov, ktoré možno označiť za nežiaduce (obrázok 1). Vyšetrením viability myokardu (napr. pomocou DZE) možno výrazným spôsobom ovplyvniť manažment týchto pacientov, a to v dvoch smeroch. V skupine pacientov s veľmi zlou funkciou ĽK možno vyselektovať pacientov (s viabilným myokardom) vhodných na CABG a u ostatných pacientov vyselektovať rizikovú skupinu pacientov (bez viability myokardu), ktorí nie sú vhodnými kandidátmi na CABG a tým minimalizovať počty pacientov, ktorí by sa prípadne dostali do troch nežiaducich podskupín.
Odlíšenie viabilného a neviabilného myokardu u pacientov s koronárnou chorobou srdca a  dysfunkciou ľavej komory sa teda stáva predmetom zvýšeného záujmu. Dnes už je klinicky dokázané, že úspešná revaskularizácia dysfunkčného, ale viabilného myokardu môže zlepšiť funkciu (12), a  preto sa u týchto pacientov očakáva aj zlepšenie prognózy (13). Zlepšenie ejekčnej frakcie je niekedy dramatické a  najlepšie je vyjadrené u pacientov so závažnou systolickou dysfunkciou ĽK. Stupeň vylepšenia funkcie je pritom v priamom vzťahu k množstvu dysfunkčných, pritom však viabilných segmentov ĽK („the mass of viable tissue“) (14). U časti pacientov s viabilným myokardom sa po revaskularizácii pokojová ejekčná frakcia nezlepší. Aj u týchto pacientov však možno dokumentovať zlepšenie funkcie ĽK počas dobutamínovej echokardiografie (15).
Otázkou prognózy pacientov s viabilným myokardom sa však dodnes zaoberalo len veľmi málo prác (16). V ostatnom čase sa v tomto smere uskutočnilo niekoľko štúdií, ktoré využívali pozitrónovú emisnú tomografiu (PET). Všeobecne možno povedať, že ponechanie viabilného myokardu bez revaskularizácie vedie k väčšiemu počtu komplikácií (17, 18) a  vyššej mortalite (19). Na druhej strane, neprítomnosť viabilného myokardu sa spája s  horšou prognózou (20). Na definitívne prijatie týchto záverov však ešte budú potrebné ďalšie dôkazy z väčších, prospektívnych a  najlepšie randomizovaných štúdií, ktoré zatiaľ chýbajú.

Identifikácia pacientov s viabilným myokardom a   jeho dôkaz

Prítomnosť viabilného myokardu treba predpokladať u všetkých pacientov s koronárnou chorobou srdca a  chronickou dysfunkciou ľavej komory akéhokoľvek stupňa, v rozsahu od segmentálnej asynergie až po obraz ischemickej kardiomyopatie. Treba odlíšiť nekoronárne príčiny dysfunkcie ľavej komory, nezávisle od toho, či sa toto ochorenie spája, alebo nespája aj s koronárnym postihnutím. Hoci dysfunkciu ľavej komory spôsobenú hibernovaným myokardom pozorujeme iba u pacientov s koronárnou chorobou, platí, že medzi závažnosťou dysfunkcie ľavej komory a koronárnym postihnutím nemusí byť korelácia. U mnohých pacientov, napriek kritickému koronárnemu postihnutiu, sa môže zachovať normálna funkcia ľavej komory, a  to vďaka preexistujúcim starším, alebo aj novovyvinutým kolaterálam (21). Celkový prehľad klinických stavov, ktoré môžu byť spojené s prítomnosťou viabilného myokardu, ukazuje tabuľka 1.
V ostatných rokoch sa veľa autorov zameralo na techniky schopné detekovať viabilný myokard s cieľom predikcie zlepšenia funkcie ľavej komory po revaskularizácii. Ako efektívne sa ukázali PET (22), rádionuklidová scintigrafia (single-photon emission computed tomography: SPECT) (23,24), dobutamínová záťažová echokardiografia (DZE) (25, 26) a  kontrastná echokardiografia (27).
Ide o zobrazovacie metodiky, ktorých cieľom je buď dokázať, že asynergický myokard je po príslušnej stimulácii (DZE) schopný kontrakcie, alebo dokázať prítomnosť perfúzie a  metabolickej aktivity v asynergických segmentoch (PET, SPECT). Stimuly, ktoré provokujú myokard k výraznejšej kontrakcii, môžu mať rôzny charakter a  zahŕňajú zníženie afterloadu sublinguálnym podávaním nitrátov, inotropnú stimuláciu v rámci postextrasystolickej potenciácie (28), alebo dnes najviac využívanú infúziu s katecholamínom (napr. pri DZE).

Dobutamínová záťažová echokardiografia

DZE sa v ostatných rokoch stáva najširšie používanou metodikou na dôkaz viabilného myokardu. Hibernovaný myokard má kontraktilnú rezervu, ktorú možno stimulovať malými dávkami dobutamínu a  zlepšenie kinetiky možno detekovať echokardiograficky. Používajú sa dávky 5, 10, alebo až 20 mg/kg/min. Metodika DZE bola podrobnejšie opísaná v časopise Kardiológia v minulom roku (26). Ak sa pri malej dávke dobutamínu zlepší kinetika vo vyšetrovanom segmente, pri vyššej dávke (až do 40 mg/kg/min) sa môže opätovne v danom segmente zhoršiť, čo súvisí s prekročením koronárnej rezervy. Takáto reakcia na dobutamínovú stimuláciu sa označuje ako „bifázická odpoveď“ a  zdá sa, že táto má najvyššiu prediktívnu hodnotu vo vzťahu k funkčnému zotaveniu myokardu po revaskularizačnom zákroku (30).
Treba však povedať, že ak sa dobutamínom kontraktilná rezerva nepotvrdí, viabilitu myokardu nemožno úplne vylúčiť: perfúzna rezerva môže byť buď príliš nízka vzhľadom na kritickú koronárnu stenózu, alebo ultraštrukturálne zmeny buniek myokardu, vedúce k signifikantnej strate kontraktilných elementov, sú príliš pokročilé. Reverzibilita kontraktilnej dysfunkcie napokon závisí nielen od prítomnosti viabilného myokardu, ale aj od jeho rozsahu, od prítomnosti a rozsahu prípadnej subendokardiálnej nekrózy a taktiež od kvality revaskularizačnej procedúry.

Rádionuklidová scintigrafia (SPECT)

Dôkaz viability pomocou rádionuklidových zobrazovacích techník vychádza z demonštrácie membránovej integrity, alebo reziduálnej metabolickej aktivity vo vyšetrovaných segmentoch myokardu. Na tento účel možno využívať rozličné rádionuklidy s rozdielnymi fyzikálnymi a  fyziologickými charakteristikami.
Tálium-201(Tl-201) je analógom draslíka a  jeho vychytávanie v myokarde možno detekovať pri SPECT vyšetrení.
Rest-redistribution: Tl-201 sa podáva i. v. u pacienta v pokoji a snímky sa snímajú o 10 – 20 minút a o štyri hodiny neskôr. V normálnom myokarde je vychytávanie tália spočiatku vysoké, ale v nasledujúcich hodinách rýchlo klesá. Naopak, pri hibernovanom myokarde je vychytávanie spočiatku nízke a   neskôr stúpa, čo je fenomén súvisiaci s redistribúciou Tl-201.
Stress-redistribution/reinjection: Tl-201 sa podáva i. v. počas záťaže a   redistribúcia sa vyhodnocuje o štyri hodiny neskôr, pričom nasleduje podanie druhej dávky Tl-201 (reinjekcia). Vyhodnotenie redistribúcie po reinjekcii dáva lepšie výsledky, pokiaľ ide o senzitivitu testu vo vzťahu k dôkazu viabilného myokardu. O viabilnom myokarde svedčí skutočnosť, keď po redistribúcii rádioaktivita vo vyšetrovanej (dysfunkčnej) oblasti myokardu predstavuje viac ako 50 % z rádioaktivity v inej, „zdravej“ oblasti myokardu. Takýto nález je dobrým prediktorom funkčného zotavenia po revaskularizácii (31).
Technécium-99m-sestamibi (Tc-99) je ďalší rádionuklid, ktorý potvrdil svoj význam pri vyšetrovaní viability myokardu. Je iba minimálne redistribuovaný a v nekrotickom tkanive sa prakticky vôbec nevychytáva. Dôkaz viability spočíva v semikvantitatívnej analýze vychytávania Tc-99 a  porovnaním jeho intenzity medzi vyšetrovaným dysfunkčným segmentom ľavej komory a vzdialenejším „zdravým“ segmentom s vysokým vychytávaním. Dysfunkčný segment musí vykazovať minimálne 50 – 60 % vychytávanie oproti „zdravým“ segmentom, aby sa mohlo hovoriť o dôkaze viabilného myokardu (31).
V niekoľkých centrách v USA aj v Európe sa na dôkaz viability začala používať metodika, ktorá spája podávanie 18-fluorodeoxyglukózy (FDG) s rádionuklidovou scintigrafiou, tzv. FDG-SPECT. Prvé štúdie ukazujú dobrú prediktívnu hodnotu tejto metodiky vo vzťahu ku zlepšeniu funkcie ĽK po revaskularizácii, ako aj dobrú koreláciu medzi FDG-SPECT a  dobutamínovou echokardiografiou (32).
Pozitrónová emisná tomografia
PET umožňuje simultánne zhodnotenie perfúznej aj metabolickej aktivity v myokarde. V súčasnoti sa PET považuje za najspoľahlivejšiu a najpresnejšiu metodiku na dôkaz viability. Vo viabilnom myokarde je prítomný reziduálny aeróbny metabolizmus. Tento možno detekovať pomocou PET s využitím 18-fluorodeoxyglukózy (alebo 11C-acetátu). V metabolicky aktívnom myokarde je prítomná hexokináza, ktorá fosforyluje 18F-deoxyglukózu, a ktorá sa vo fosforylovanej forme nemôže ďalej metabolizovať, takže dochádza k jej kumulácii v tkanive, čím poskytuje silný pozitívny signál, dobre detekovateľný pomocou PET (21). U pacientov pred kardiochirurgickou revaskularizáciou možno pomocou PET dokázať prítomnosť viabilného myokardu a spoľahlivo predpovedať funkčné zotavenie ľavej komory (23). Širšiemu využitiu PET v klinickej praxi však bráni jej vysoká cena a  obmedzená dostupnosť.

Kontrastná echokardiografia

Pre echokardiografické zobrazenie perfúzie myokardu mal zásadný význam objav kontrastných látok s „malými“ mikrobublinami, ktoré po i. v. podaní prechádzajú pľúcnym riečiskom (napr. Albunex, Levovist) a veľkú nádej znamená tzv. nová generácia echokontrastných látok s prolongovanou perzistenciou v cirkulácii bez negatívnych hemodynamických účinkov. Experimentálne a  prvé klinické štúdie dokázali, že kontrastná echokardiografia môže rozlíšiť normálny od ťažko hypoperfundovaného myokardu (kvalitatívna analýza), avšak možnosť absolútneho (kvantitatívneho) merania koronárneho prietoku je touto technikou v súčasnosti výrazne limitovaná (33). U pacientov po prekonanom infarkte myokardu by kontrastná echokardiografia dôkazom mikrovaskulárnej integrity mohla poskytnúť informácie o viabilite myokardu (34).

Nukleárna magnetická rezonancia (NMR)

Funkčná NMR, bohužiaľ dnes ešte stále veľmi málo dostupná, poskytuje veľmi presnú informáciu o regionálnych poruchách kinetiky. NMR-spektroskopiu možno využiť na vyšetrovanie viability myokardu. S vylepšovaním akvizičných časov sa stávajú skutočnosťou „real time“ snímky, a tak s veľkou pravdepodobnosťou NMR a NMR-spektroskopia sa stanú veľmi spoľahlivou metódou na vyhodnocovanie funkčnej rezervy a metabolickej aktivity (35).
O žiadnej zo súčasných techník na identifikáciu viabilného myokardu nemožno povedať, že je z každej stránky lepšia ako ostatné (tabuľka 2). Všetky techniky majú porovnateľnú senzitivitu, ale špecificita testu je najvyššia pri dobutamínovej záťažovej echokardiografii a  najnižšia pri Tl-201 scintigrafii (14). Dobutamínová echokardiografia má oproti Tl-201 scintigrafii aj vyššiu pozitívnu prediktívnu hodnotu vo vzťahu k postrevaskularizačnému zlepšeniu systolickej funkcie ĽK. Na druhej strane, Tl-201 scintigrafia má výnimočne vysokú negatívne prediktívnu hodnotu (35). Nedávne výsledky dokazujú, že presnosť jednotlivých metodík môže závisieť aj od závažnosti ľavokomorovej dysfunkcie (36).

Prevalencia

Prevalenciu viabilného myokardu možno dokumentovať na množstve tých pacientov, u ktorých sa po revaskularizácii zlepšili regionálne poruchy kinetiky. V prospektívnej štúdii (37), z 252 pacientov poukázaných na koronarografické vyšetrenie, bolo možné dokumentovať dysfunkciu ľavej komory u 33 %. V tejto skupine sa po revaskularizácii zlepšila funkcia u 85 % asynergických segmentov.
Až u 50 % pacientov s prekonaným IM možno pomocou PET dokázať prítomnosť viabilného myokardu, najčastejšie vo forme mixtúry oblastí hibernovaného a   oblastí nekrotického tkaniva (38). Možnosť a  rozsah prípadného funkčného zotavenia po revaskularizácii u týchto pacientov závisí od viacerých faktorov, ako napr. od závažnosti východiskovej globálnej systolickej dysfunkcie, metodiky ochrany myokardu používanej počas operácie, prítomnosti alebo neprítomnosti perioperačného infarktu a od kompletnosti zrealizovanej revaskularizácie. Na základe dostupných údajov možno povedať, že funkčné zotavenie sa dá predpokladať vo veľmi širokom rozmedzí, od 24 do 82 % zo všetkých dysfunkčných segementov (39).

Hibernovaný myokard a kalciové antagonisty

Hibernovaný myokard nie je funkčný, a  preto čím je väčší jeho rozsah, tým väčší je jeho podiel na klinických prejavoch srdcovej slabosti. A navyše, je nepravdepodobné, aby sa viabilita tohto hypoperfundovaného tkaniva udržala „na veky“ (možný prechod do nekrózy). Optimalizácia perfúzie je preto veľmi žiaduca, ale  revaskularizácia myokardu nie je technicky vždy možná a  aj u pacientov po úspešnej revaskularizácii je zabezpečenie perfúzie málokedy optimálne. Teoreticky by kalciové antagonisty mohli hibernovaný myokard priaznivo ovplyvňovať tromi mechanizmami:
1. prostredníctvom svojho koronarodilatačného efektu by mohli zvýšiť perfúziu hibernovaného tkaniva cez kolaterálne cievy, alebo znížením rezistencie malých arteriol
2. znížením afterloadu znižujú mechanické napínanie týchto oblastí a  tým môžu redukovať asynchróniu kinetiky ĽK
3. keďže akumulácia intracelulárneho kalcia zohráva úlohu v progresii metabolických abnormalít, Ca-antagonisty by mohli zlepšovať kalciovú homeostázu buniek. Táto posledná možnosť je vysoko špekulatívna, keďže o excitačno-kontrakčnom „couplingu“ a  stave rozličných kalciových kanálov v ľudskom hibernovanom myokarde sa dodnes vie iba veľmi málo
Objavili sa prvé sľubné výsledky, ktoré tvrdia, že dlhodobým podávaním kalciového antagonistu nisoldipinu sa môže  upraviť regionálna dysfunkcia (40).

Záver

Otázka dôkazu viability myokardu u pacientov s koronárnou chorobou srdca a dysfunkciou ĽK sa v ostatných rokoch stáva predmetom zvýšeného záujmu. Vyšetrenie viability myokardu u tejto skupiny pacientov umožní:
– u pacientov s viabilným myokardom indikovať PTCA nielen s cieľom eliminácie stenokardií, ale aj s cieľom zlepšiť funkciu ĽK
– u pacientov plánovaných na chirurgickú revaskularizáciu vyselektovať podskupinu pacientov bez viabilného myokardu, ktorí nie sú optimálnymi kandidátmi na výkon
– u kandidátov na transplantáciu srdca vyselektovať podskupinu pacientov vhodných na chirurgickú revaskularizáciu napriek veľmi zlej funkcii ĽK
Dostupnosť, spoľahlivosť a relatívna cenová nenáročnosť favorizujú dobutamínovú záťažovú echokardiografiu ako hlavnú metodiku na vyšetrovanie viability v bežnej klinickej praxi. Rádionuklidové metodiky sú spoľahlivou alternatívou pre pacientov s nedostatočnou echogenitou a teda nevhodných na echokardiografické vyšetrenie.

Literatúra

  1. Tennant R, Wiggers CJ. The effects of coronary occlusion on myocardial contraction. Am J Physiol 1935;112:35– 361.
  2. Braunwald E, Rutherford J. Reversible ischemic left ventricular dysfunction: evidence for „hibernating myocardium“. J Am Coll Cardiol 1986;8:146–1470.
  3. Kloner RA, Przyklenk K, Patal B. Altered myocardial states: the stunned and hibernating myocardium. Am J Med 1989;86(Suppl. 1a):14–22.
  4. Rahimtoola S. The hibernating myocardium. Am Heart J 1989;117:21–1221.
  5. Rahimtoola S. A  perspective on the three large multicenter randomized clinical trials of coronary bypass surgery for stable angina. Circulation 1985;72(Suppl. V):V–123–V–135.
  6. Vanoverschelde JL, Melin JA, Depré C, et al. Time-course of fuctional recovery of hibernating myocardium after coronary revascularization. Circulation 1994;90(Suppl):I–378.
  7. Heusch G, Schulz R. Characterization of hibernating and stunned myocardium. Eur Heart J 1997;18(Suppl.):D102–D110.
  8. Hamer AW, Takayama M, Abraham KA, et al. End-systolic volume and long-term survival after coronary artery bypass graft surgery in patients with impaired left ventricular function. Circulation 1994;90:2899–2904.
  9. Louie HW, Laks H, Milgalter E, et al. Ischemic cardiomyopathy: criteria for coronary revascularization and cardiac transplantation. Circulation 1991;84(Suppl. III):III–290–IIII–295.
  10. Hausmann H, Topp H, Siniawski H, Holz S, Hetzer R. Decision-making in end stage coronary artery disease:revascularization or heart transplantation? Ann Thorac Surg 1997;64:1296–301.
  11. Alderman EL, Fisher LD, Litwin P, et al. Results of coronary artery surgery in patients with poor left ventricular function (CASS). Circulation 1983;68:785–795.
  12. Montalescot G, Farragi M, Drobinski G, et al. Myocardial viability in patients with Q wave myocardial infarction and no residual ischemia. Circulation 1992;86:47–55.
  13. Pigott JD, Kouchoukos NT, Oberman A, Cutter GR. Late results of surgical and medical therapy for patients wih coronary artery disease and depressed left ventricular function. J Am Col Cardiol 1985;5:1036–1045.
  14. Bax JJ, Cornel JH, Visser FC, et al. Prediction of recovery of myocardial dysfunction after revascularization: comparison of fluorine-18 fluorodeoxyglucose/thallium-201 SPECT, thallium – 201 stress-reinjection SPECT and dobutamine echocardiography. J Am Coll Cardiol 1996;28:558–564.
  15. Afridi I, Qureshi U, Kopelen HA, et al. Serial changes of hibernating myocardium to inotropic stimulation after revascularization: A  dobutamine echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1997;30:1233–1240.
  16. Anselmi M, Golia G, Cicoira M, et al. Prognostic value of detection of myocardial viability using low-dose dobutamine echocardiography in infarcted patients. Am J Cardiol 1998;81(12A):21G–28G.
  17. Lee KS, Marwick TH, Cook SA, et al. Prognosis of patients with left ventricular dysfunction, with and without viable myocardium after myocardial infarction. Relative efficacy of medical therapy and revascularization. Circulation 1994;90:2687–2694.
  18. Tamaki N, Kawamoto M, Takahashi N, et al. Prognostic value of an increase in fluorine-18 deoxyglucose uptake in patients with myocardial infarction: comparison with stressthallium imaging. J Am Coll Cardiol 1993;22:1621–1627.
  19. Di Carli MF, Davidson M, Little, et al. Value of metabolic imaging with positron emission tomography for evaluating prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. Am J Cardiol 1994;73:52–533.
  20. Yoshida K, Gould L. Quantitative relation of myocardial infarct size and myocardial viability by positron emission tomography to left ventricular ejection fraction and 3-year mortality with and without revascularization. J Am Coll Cardiol 1993;22:984–997.
  21. Vanoverschelde JL, Wijns W, Depré C, et al. Mechanisms of chronic regional postischemic dysfunction in humans: new insights from the Study of Nonifarcted Collateral-Dependent Myocardium. Circulation 1993;87:1513–1523.
  22. Baer FM, Voth E, Deutsch H, et al. Predictive value of low dobutamine transesophageal echocardiography and fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography for recovery of regional left ventricular function after successful revascularization. J Am Coll Cardiol 1996;28:6–69.
  23. Dilsizian V, Bonow RO. Current diagnostic techniques of assesing myocardial viability in patients with hibernating and stunned myocardium. Circulation 1993;87:1–20.
  24. Perrone-Filardi P, Pace L, Prastaro M, et al. Assessment of myocardial viability in patients with chronic coronary artery disease. Circulation 1996;94:2712–2719.
  25. Arnese M, Cornel JH, Salustri A,  et al. Prediction of improvement of regional left ventricular function after surgical revascularization. A  comparison of low-dose dobutamine echocardiography with 201 Tl single-photon emission computed tomography. Circulation 1995;91:2748–2752.
  26. Studenčan M, Juhás S, Čurilla E. Dobutamínová záťažová echokardiografia z pohľadu invazívneho kardiológa. Cardiol 1998;7:20–210.
  27. De Filippi CR, Willtt DL, Irani WN, et al. Comparison of myocardial contrast echocardiography and low-dose dobutamine stress echocardiography in predicting recovery of left ventricular function after coronary revascularization in chronic ischemic heart disease. Circulation 1995;92:2863–2868.
  28. Helfant RH, Pine R, Meister SG, et al. Nitoglycerin to unmask reversible asynergy: correlation with post coronary bypass ventriculography. Circulation 1974;50:108–113.
  29. Scognamiglio R, Fasoli G, Casarotto D, et al. Postextrasystolic potentiation and dobutamine echocardiography in prediciting recovery of myocardial function after coronary bypass revascularization. Circulation 1997;96:816–820.
  30. Afridi I, Kleiman NS, Rainzer AE, et al. Dobutamine echocardiography in myocardial hibernation. Circulation 1995;91:663–670.
  31. Udelson JE, Coleman PS, Metherall J, et al. Predicting recovery of severe regional ventricular dysfunction:comparison of resting scintigraphy with 201-Tl and 99m Tc-sestamibi. Circulation 1994;89:2552–2661.
  32. Bax JJ, Valkema R, Visser FC, et al. Detection of myocardial viability with F-18-fluorodeoxyglucose and single photon emission computed tomography. G Ital Cardiol 1997;27:1181–1186.
  33. Šváb P. Kontrastní echokardiografie myokardu. Cardiol 1999;8:23–26.
  34. Sklenar J, Camarano G, Goodman NC, Ismail S, Jayaweera AR, Kaul S. Contractile versus microvascular reserve for the determination of the extent of myocardial salvage after reperfusion. The effect of residual coronary stenosis. Circulation 1996;94:1430–1440.
  35. Castro PF, Bourge RC, Foster RE. Evaluation of hibernating myocardium in patients with ischemic heart disease. Am J Med 1998;104:69–77.
  36. Pagano D, Bonser RS, Townend TJ, et al. Predictive value of dobutamine echocardiography and positron emission tomography in identifying hibernating myocardium in patients with postischemic heart failure. Heart 1998;79:281–288.
  37. Lewis SJ, Sawada SG, Ryan T, et al. Segmental wall motion abnormalities in the absence of clinically documented myocardial infarction: clinical significance and evidence of hibernating myocardium. Am Heart J 1991;121:1088–1094.
  38. Brunken R, Tillisch J, Schwaiger M, et al. Regional perfusion, glucose metabolism, and wall motion in patients with chronic electrocardiographic Q wave infarctions:evidence for persistence of viable tissue in some infarct regions by positron emission tomography. Circulation 1986;73:951–963.
  39. Wijns W, Vatner S, Camici P. Hibernating myocardium. N Eng J Med 1998;VII:173–181.
  40. Pouleur H, van Eyll C, Gurne O, Rousseau MF. Analysis of the mechanisms underlying changes in left ventricular filling dynamics during oral nisoldipine therapy in patients with anterior myocardial infarction. Eur Heart J 1992;13:952–959.
(c)1999 by Symekard s.r.o.