Súčasné možnosti klinického využitia a metodológia analýzy parametrov intervalu Q-T a jeho disperzie
Rastislav Kučinský, Jozef Gonsorčik, Ján Franko, Teodor Bachleda, Denisa Gibová, Anton Farkaš
Košice, Slovenská republika

Z IV. internej kliniky FNLP, LF UPJŠ v Košiciach
Do redakcie došlo dňa 17. 1. 2000; prijaté dňa 25. 2. 2000
Adresa pre korešpondenciu: IV. interná klinika FNLP, LF UPJS Košice, Rastislavova 43, 040 00 Košice

Kučinský R, Gonsorčik J, Franko J, Bachleda T, Gibová D, Farkaš A. Súčasné možnosti klinického využitia a metodológia analýzy parametrov intervalu Q-T a jeho disperzie. Cardiol 2000;9(3):139–146.
Elektrokardiografické charakteristiky intervalu Q-T sa používajú už niekoľko desaťročí na neinvazívne posúdenie stupňa nehomogénnej repolarizácie myokardu. Zvýšená disperzia intervalu Q-T ako prejav tejto nehomogénnej repolarizácie sa považuje za rizikový faktor pre vznik závažných komorových arytmií – komorová tachykardia/komorová fibrilácia, ako aj pre náhlu srdcovú smrť v rozličných populáciách chorých. Využitie a prínos tejto metódy v klinickej praxi však zostávajú nejednoznačné najmä pre metodologické nejasnosti, ako aj nedostatok štandardizácie a objektivity vyšetrenia. Pre objektívnejšiu analýzu repolarizácie myokardu sú preto potrebné základné metodologické štúdie, ako aj posúdenie a aplikácia nových repolarizačných parametrov a ich kombinácií. Tieto nové techniky by mohli zlepšiť objektivitu posudzovania abnormalít repolarizácie myokardu a jej vplyvu na riziko závažných komorových arytmií.
Kľúčové slová: disperzia intervalu Q-T – interval Q-T – repolarizácia komôr – komorové arytmie

Kučinský R, Gonsorčik J, Franko J, Bachleda T, Gibová D, Farkaš A. Current utility of Q-T interval parameters and Q-T dispersion measurement. Cardiol 2000;9(3):139–146.
The electrocardiographic characteristic of Q-T interval have been used for several decades for the noninvasive assessment of inhomogenicity of ventricular repolarization. Increased Q-T dispersion as a marker for inhomogeneous repolarization has been considered as a risk factor for the development of malignant ventricular arrhythmias and sudden cardiac death in different populations of patients.
However, the clinical utility and benefit of this method is still controversial, especially regarding problems with methodology and objectivity as well as inadequate standardization. Basic methodological studies as well as an assessment and application of new repolarization parameters and their combinations are needed for a more objective analysis of myocardial repolarization. These new techniques may improve objectivity in the assessment of ventricular repolarization abnormalities and their connection with the risk of malignant ventricular arrhythmias.
Key words: Q-T dispersion – Q-T interval – Ventricular repolarization – Ventricular arrhythmias

Na EKG–zázname interval Q-T korešponduje s časovým intervalom medzi depolarizáciou prvých myokardiálnych buniek (začiatok vlny Q, alebo prvá odchýlka komplexu QRS) a koncom repolarizácie (koniec vlny T). Predstavuje teda súhrn depolarizácie a repolarizácie svaloviny komôr. Meranie intervalu Q-T a trvanie repolarizácie sa dostalo prvýkrát do klinickej pozornosti vďaka publikovaným prípadom idiopatického dlhého intervalu Q-T. V ostatných troch dekádach niekoľko štúdií potvrdilo, že trvanie intervalu Q-T reprezentuje celkový refraktérny čas a tiež dokázali, že predĺženie repolarizácie komôr môže byť spojené so zvýšeným rizikom komorových arytmií (1, 2, 3). Riziková skupina neobsahuje len chorých s vrodeným dlhým intervalom Q-T (Jervellov–Lange–Nielsenov, Romanov–Wardov syndróm), ale aj osoby so sekundárnym predĺžením intervalu Q-T, spôsobeným napríklad infarktom myokardu, ischémiou, elektrolytovou alebo metabolickou nerovnováhou a taktiež pôsobením rozličných farmák (1, 2, 3). Predĺženie intervalu Q-T môže poukazovať na nehomogénnu repolarizáciu myokardu, ktorá vyplýva z oneskorenej repolarizácie len niektorých častí myokardu, alebo môže byť spôsobená uniformným predĺžením trvania akčného potenciálu. Meranie samotnej dĺžky intervalu Q-T z 12-zvodového EKG však neposkytuje informácie o homogénnosti repolarizácie. Viaceré štúdie ukázali, že medzizvodová variabilita trvania repolarizácie alebo disperzia Q-T, definovaná ako rozdiel medzi najdlhším a najkratším trvaním repolarizácie poskytuje informácie o priestorových rozdieloch zotavovacieho času komôr. Prvé merania a pozorovania, že charakter repolarizácie sa môže meniť v jednotlivých EKG-zvodoch, uskutočnil už v roku 1934 Wilson (3). V roku 1952 Lepeschkin a Surawicz meraním intervalov Q-T zistili rozdiely v trvaní intervalu Q-T v I., II. a III. končatinovom zvode 40 ms (4). Tieto prvé základné práce a pozorovania nehomogenity v repolarizačnej fáze myokardu otvorili širokú éru výskumu zameraného na disperziu repolarizácie. Tento marker sa preto sledoval v rozličných rizikových populáciách, najmä u chorých po prekonaní akútneho infarktu myokardu, pretrvávajúcej komorovej tachykardie (KT) a fibrilácie (KF), pri hypertrofickej, dilatačnej kardiomyopatii, ako aj u chorých s kongestívnym srdcovým zlyhaním (3). Disperzia intervalov Q-T nezávisí od funkcie ľavej komory a podľa údajov v literatúre ani od incidencie komorových arytmií počas Holterovho monitorovania a senzitivity baroreflexu (3). Neskoré komorové potenciály (NKP) a zvýšená disperzia intervalu Q-T poukazujú na prítomnosť reentry arytmogénneho substrátu v myokarde komôr. Podľa štúdie Goldnera a spol. je kombinácia disperzie intervalu Q-T väčšej ako 40 ms a NKP optimálne senzitívnou metódou na predikciu malígnych komorových arytmií a inducibility KT pri elektrofyziologickom vyšetrení (5). Kritická hodnota disperzie Q-T, ktorá je vo vzťahu s inducibilitou tachykardie, je podľa rôznych autorov od 50 ms do 120 ms (3, 6). Možno predpokladať, že analýza disperzie intervalu Q-T v kombinácii s echokardiografickými a inými neinvazívnymi elektrokardiografickými vyšetreniami zlepší celkovú prediktívnu hodnotu jednotlivých vyšetrení a umožní identifikovať jedincov vhodných na elektrofyziologické vyšetrenie alebo agresívnejšie terapeutické a preventívne postupy (3, 7, 8, 9). Metodológie merania parametrov intervalu Q-T a reproducibilita tohto vyšetrenia sa však medzi jednotlivými štúdiami značne odlišujú, čo neustále vedie ku kontroverzným názorom o potencionálnom využití analýzy disperzie intervalu Q-T v klinickej praxi.

Elektrofyziológia disperzie repolarizácie

V šesťdesiatych rokoch Han a Moe vo svojich prácach zistili, že nehomogénna repolarizácia myokardu je dôležitým faktorom, ktorý môže iniciovať komorové arytmie a taktiež dokázali významné rozdiely v trvaní refraktérnej periódy aj medzi susediacimi myokardiálnymi vláknami (3, 10). Táto asynchrónnosť repolarizácie sa spájala so zvýšeným rizikom komorovej fibrilácie. Tieto prvé pozorovania sa následne potvrdili ďalšími klinickými, experimentálnymi a elektrofyziologickými štúdiami, ktoré podporili teóriu, že nehomogénna repolarizácia má dôležitú úlohu pri arytmogenéze a predstavuje určitú patofyziologickú abnormalitu myokardu (3, 4, 10). Zabel a spol. opísali signifikantnú koreláciu disperzie intervalu Q-T a J–T s disperziou trvania monofázických akčných potenciálov a disperziou zotavovacích periód na izolovaných králičích srdciach, pričom ako jedni z prvých opísali dokonca vyššiu koreláciu celkovej plochy vlny T s disperziou monofázických akčných potenciálov (11). Disperzia repolarizácie vytvára vhodné podmienky pre reentry mechanizmus, ktorý môže generovať arytmiu. Jednosmernú blokádu, nevyhnutnú na podporu reentry mechanizmu, možno vytvoriť predĺžením lokálneho zotavovacieho času, pričom môže zabrániť šíreniu aktivačnej vlny. Vyššia hodnota disperzie repolarizácie medzi blízko susediacimi oblasťami myokardu môže podporiť a zosilniť indukciu reentry a ďalej podporovať krúživý vzruch a komorovú arytmiu. Okrem reentry mechanizmu sa však na vzniku závažných komorových arytmií, a to najmä polymorfnej KT typu torsades de pointes, môže podieľať aj spúšťaná (triggered) aktivita, ktorá vzniká na podklade abnormálnej repolarizácie predchádzajúceho impulzu (včasná a neskorá následná depolarizácia). Tento mechanizmus môže byť zodpovedný za predĺženie repolarizácie pri vrodených, ale aj získaných formách dlhého intervalu Q-T, proarytmickým pôsobením farmák, najmä niektorých antiarytmík, ale aj pri hypokalémii a hypomagnesémii. Štúdie, ktoré analyzovali morfológiu myokardiálnych akčných potenciálov, podporili koncepciu významného vplyvu heterogenity repolarizácie pri generovaní závažných arytmií. (3, 10, 12, 13). Kuo a Mutaka v roku 1983 vo svojej práci demonštrovali, že disperzia monofázických akčných potenciálov v myokarde vytvára vhodné podmienky na indukciu závažných arytmií. Hoci samotná veľkosť disperzie nepostačovala na indukciu KT, na jej spustenie bol potrebný aj stimul z miesta s krátkym trvaním monofázického akčného potenciálu. Rozličná distribúcia a aktivita celulárnych membránových iónových kanálov medzi priľahlými oblasťami myokardu je potencionálnym dôvodom na zmeny v morfológii akčných potenciálov a môže byť zodpovedná za veľkosť disperzie repolarizácie (3, 12, 14). Tieto rozdiely v morfológii a aktivite iónových kanálov a iónových prúdov možno ďalej zvýrazniť a potencovať ischémiou, pôsobením antiarytmík a pod.

Metodológia merania intervalu Q-T a jeho disperzie

Pretože disperzia intervalu Q-T sa považuje za klinicky a prognosticky užitočnú elektrokardiografickú metódu, v literatúre sa objavilo množstvo metodologických prístupov a štatistického spracovania údajov, rozdiely v počte a konfigurácii analyzovaných zvodov a podobne. Tieto rôzne metodológie a nedostatok štandardizácie analýzy disperzie intervalu Q-T sú najpravdepodobnejšou príčinou protichodných názorov prezentovaných vo svetovej literatúre. Higham a spol. demonštrovali dobrú koreláciu medzi disperziou Q-T a disperziou epikardiálnych monofázických akčných potenciálov stimulovaného, ale aj sínusového rytmu počas srdcovej operácie (3, 13). Vo väčšine štúdií bola disperzia Q-T definovaná ako rozdiel medzi maximálnou a minimálnou dĺžkou intervalu Q-T, meranou zo všetkých 12 zvodov štandardného EKG záznamu. V niektorých prácach sa osobitne posudzuje  prekordiálna disperzia zo zvodov V1–V6 a takzvaná globálna disperzia zo všetkých 12 zvodov (obrázok 1). Za optimálnejší spôsob sa považuje simultánny 12-zvodový záznam, pretože nesimultánny záznam napríklad 6 + 6 zvodov nemusí odrážať aktuálnu disperziu analyzovaného komplexu a výsledná disperzia môže byť arteficiálna (13).

Bazettova formula z roku 1920 sa dodnes používa na korekciu dĺžky intervalu Q-T, vzhľadom na frekvenciu srdca korigovaný interval Q-Tc (Q-Tc = Q-T/ Ö R–R). Žiadna alternatíva Bazettovej rovnice nenašla také široké uplatnenie, hoci ich bolo navrhnutých niekoľko (3). Niektoré štúdie použili na analýzu disperzie okrem intervalu Q-T aj interval J–T a pokúšali sa dokázať, že uvedené parametre disperzie intervalu J–T poskytujú rovnako relevantné alebo o niečo spoľahlivejšie informácie pri predikcii arytmického rizika najmä u chorých po infarkte myokardu s predĺženým komplexom QRS (3, 17).

Distribúcia intervalov Q-T v 12-zvodovom EKG je rozdielna u pacientov po infarkte myokardu prednej a zadnej steny (15, 18, 19). Viaceré práce ukázali priestorovú distribúciu maximálnych a minimálnych trvaní intervalu Q-T, pričom najdlhšie intervaly boli lokalizované v zvodoch na laterálnej strane hrudníka vľavo a najkratšie nad pravou spodnou stenou hrudníka (3, 18). Campbell a spol. potvrdili signifikantné medzizvodové rozdiely trvania intervalu Q-T, pričom najčastejšie sa najdlhší interval Q-T lokalizoval vo V2–V4. Medzizvodové rozdiely v dĺžke intervalu Q-T boli u chorých po prekonaní infarktu prednej steny (70 ± 30 ms) a spodnej steny (73 ± 32 ms) vyššie ako v kontrolnej skupine (48 ± 18 ms) (20). V publikovaných prácach sa však hodnoty disperzie intervalu Q-T v normálnej populácii, u chorých po prekonaní infarktu myokardu, ako aj  u chorých so závažnými arytmiami značne odlišujú a prekrývajú (3, 13). Definícia konca intervalu Q-T a vlny T je v jednotlivých štúdiách rozdielna: za koniec intervalu Q-T sa považuje návrat repolarizačnej krivky do izoelektrickej línie, najnižší bod medzi vlnami T a U alebo priesečník dotyčnice zostupného ramena vlny T s izoelektrickou líniou. Opísalo sa niekoľko metód na zvýšenie precíznosti určenia konca vlny T. Pôvodná „Lepeschkinova“ metóda vedenia dotyčnice najstrmšou časťou zostupného ramena vlny T a jej priesečník s izoelektrickou čiarou môže viesť  v niektorých prípadoch k podhodnoteniu dĺžky intervalu Q-T, preto niektoré metódy navrhujú použiť pre dotyčnicu zostupného ramena vlny T exponenciálnu, alebo parabolickú krivku. Iné metódy posudzujú osobitne jednotlivé segmenty komplexu QRS a vlny T a na základe segmentálnych máp a vlastných algoritmov determinujú začiatok komplexu QRS a koniec vlny T. Objavili sa práce, ktoré pri nemožnosti determinovať koniec vlny T pre nízku amplitúdu navrhujú použiť metódy vysokorozlišovacej elektrokardiografie a   spriemernenia viacerých komplexov QRS a vlny T (3, 23). Pri klasickom EKG zázname nie je vždy možné presne určiť koniec vlny T jednak kvôli zlej kvalite záznamu, alebo pre nízku amplitúdu vlny T. Chýbanie analýzy zvodu s maximálnym alebo s minimálnym trvaním intervalu Q-T by preto mohlo skresliť celkovú hodnotu disperzie Q-T ťažko predvídateľným spôsobom (13). Matematické upravovanie a prispôsobovanie počtu zvodov však výraznejšie nezlepšilo interpretáciu analýzy disperzie (3, 15). Veľa diskusií sa viedlo aj o význame vlny U a jej vplyve na trvanie repolarizácie. Vlna U sa často opisuje u osôb s vrodeným dlhým intervalom Q-T a dáva sa do súvislosti s následnou včasnou depolarizáciou. Včasná depolarizácia môže prispieť k nehomogenite depolarizácie a poskytuje možný spúšťací mechanizmus závažných arytmií, alebo môže tiež prispieť k zmenám morfológie vlny T, ktoré často predchádzajú KT (3, 18, 22). Pri analýze disperzie vlna U a jej nedokonalé rozlíšenie a separácia od vlny T, ako aj rozličné varianty fúzie vlny U s vlnou T spôsobujú najzávažnejšie nejasnosti pri definovaní konca intervalu Q-T (13). V prípade nejednoznačného určenia konca vlny T rastie aj interobservačná a intraobservačná variabilita (3). V našom súbore chorých po akútnom infarkte myokardu (nepublikované údaje) pri meraní disperzie intervalu Q-T sme dosiahli relatívne vysokú intraobservačnú koreláciu (r = 0,95, p < 0,000 1), v absolútnych číslach bola v rozsahu od 1 – 22 ms priemerne 9 ± 7 ms. Najvyššiu koreláciu sme zaznamenali pri meraní intervalov R–R (r = 1,00, p < 0,000 1), a to v rozsahu od 0 – 3 ms, čo je aj v súlade so skúsenosťami iných autorov, kde relatívna chyba intervalu R–R bola v rozsahu 0,3 % – 0,5 % a intervalu Q-T 1,8 % (3, 13, 24). V literatúre sa opisuje interobservačná a intraobservačná variabilita od 28 % – 33 %, respektíve 25 % –35 %, pričom interobservačná chyba pre disperziu Q--Tc dosahuje 22,1 % (3, 24). Pri porovnaní analýzy asistentom a automatickej analýzy disperzie dosahuje relatívna chyba 31,9 %, čo vyvoláva mnohé dohady o reproducibilite a objektivite plne automatickej počítačovej analýzy disperzie intervalu Q-T (13).

Techniky merania disperzie intervalu Q-T

Najrozšírenejším spôsobom merania parametrov disperzie intervalu Q-T je vizuálny (manuálny) spôsob analýzy 12-zvodového elektrokardiografického záznamu s rozličnými technikami: jednoduché meranie pravítkom alebo kaliperom. Kombinované techniky: scanovanie elektrokardiografického záznamu do osobného počítača a meranie intervalov kurzorom na obrazovke alebo použitie tabelátora s vysokou rozlišovacou schopnosťou a prenosom údajov do pamäte počítača s ich následným spracovaním špeciálne na tento účel vytvoreným programom (obrázok 2). Pre predpokladané zvýšenie precíznosti tejto techniky pokladáme za najoptimálnejší spôsob meranie pomocou vysokorozlišovacieho tabulátora s použitím osobného počítača so špeciálne vytvoreným programovým vybavením, spriemernením minimálne troch komplexov z každého zvodu a s použitím kvalitného simultánneho 12–zvodového záznamu s minimálnou rýchlosťou 50 mm/s. Efektívnosť tohto spôsobu je však nevyhnutné overiť metodologicky. Použitie multizvodového mapovania s viac ako 100 zvodmi poukázalo na vysokú koreláciu s výsledkami analýzy 12-zvodového záznamu. Táto metóda je však prácna a nie je veľmi vhodná na analýzu veľkých skupín chorých (3). Počítačové spracovanie (computer–assisted method) elektrokardiografického signálu a analýzy disperzie intervalu Q-T prináša nové možnosti štandardizácie tohto merania. Koncom 80. rokov sa vyvinuli počítačové algoritmy, ktoré automaticky analyzovali repolarizačné parametre z 12-zvodového simultánneho elektrokardiografického záznamu. Na posúdenie nehomogenity repolarizácie použili okrem iného parametre intervalu SoTm (interval od konca vlny S a vrchol vlny T) a parametre TmTo (interval od vrchola vlny T po koniec vlny T) (3, 16). Zaidi a spol. vo svojej štúdii 1 442 chorých sa plne automatickým spracovaním údajov pokúsili stanoviť štandardné limity pre parametre disperzie u zdravých jedincov, ako aj u chorých s  ochoreniami hypertrofia ľavej komory, infarkt myokardu prednej a spodnej steny, vnútrokomorové poruchy vodivosti a dilatačná kardiomyopatia. Zvýšená disperzia intervalov Q-T a aj J-T sa síce zaznamenala u chorých so štrukturálnymi ochoreniami srdca, ale ich vzťah k predikcii závažných arytmických príhod zostáva nejasný (25). Súčasná technológia Holterového elektrokardiografického záznamu umožňuje nielen posúdenie statickej disperzie v určitom časovom okamihu, ale prináša novú dimenziu pre možnosť monitorovania dynamických zmien intervalu Q-T a ich vzťah k iným parametrom, ako napr. alternansu vlny T (T wave alternans), variabilite frekvencie akcie srdca a pod (3).

Disperzia intervalu Q-T a vrodený dlhý interval Q-T

Aj napriek tomu, že chorí s vrodeným dlhým intervalom Q-T majú často zvýšenú hodnotu disperzie, zatiaľ nie sú k dispozícii presvedčivé dôkazy pre tvrdenie, že veľkosť disperzie je v priamom vzťahu s dĺžkou trvania repolarizácie. Pravdepodobne aj iné faktory, ako napríklad autonómny nervový systém, môžu tieto vzťahy ovplyvniť (3, 16, 17, 22).

Disperzia intervalu Q-T a kardiomyopatie

Zvýšená disperzia intervalu Q-T bola opísaná aj v populácii chorých s hypertrofickou kardiomyopatiou. Buja a Miorelli opísali, že disperzia intervalu Q-T bola 115 ± 2 ms u chorých s dokumentovanou KT alebo KF a 43 ± 9 ms u chorých bez anamnézy týchto arytmií (27). V súčasnosti však nie je jasné, či táto metóda dokáže efektívne rozlíšiť najrizikovejšiu skupinu pacientov ohrozených KT/KF a NSS (13). Pye a Quinn zaznamenali podobné pozorovania u chorých s dilatačnou kardiomyopatiou. 9 osôb s pretrvávajúcou KT malo disperziu Q-T 76 ± 18 ms oproti 40 ± 11 ms u 10 pacientov bez pretrvávajúcej KT (6). Aplikácia tejto metódy však nie je vždy možná pre častý výskyt fibrilácie predsiení, porúch vnútrokomorového vedenia a predbežne sa použitie tejto metódy v rizikovej stratifikácii týchto chorých spája s mnohými kontroverznými názormi (28, 29, 30).

Disperzia intervalu Q-T a chronické zlyhanie srdca

Viaceré sledovania ukázali, že zlyhanie srdca pri ischemickej chorobe nevedie k štatisticky významnejšiemu rastu hodnôt disperzie intervalu Q-T, tiež sa nenašiel významnejší vzťah medzi disperziou a závažnosťou komorovej ektopickej aktivity pri 24-hodinovom Holterovom EKG-zázname (3). Hoci závery niektorých štúdií tvrdia, že zvýšená disperzia u chorých so zlyhaním srdca sa významne spájala s NSS (3, 31). Barr, Naas a spol. publikovali prácu o dlhodobej prognostickej hodnote disperzie repolarizácie u 44 chorých so zlyhaním srdca pri chronickej ischemickej chorobe srdca. Počas trojročného obdobia 12 chorých zomrelo v dôsledku progresie srdcového zlyhania a 7 z nich náhlou srdcovou smrťou. Disperzia Q-Tc bola signifikantne vyššia v skupine náhlej srdcovej smrti ako v skupine osôb, ktorí zomreli v dôsledku progresie ich ochorenia a u chorých, ktorí naďalej prežívali ( 98,6 + 19,4 ms versus 66,7 + 14,9 ms, a 53,1 ± 11,2 ms, p < 0,05) (32). Brendorp a spol. však pri sledovaní 440 chorých s kongestívnym srdcovým zlyhaním a nízkou ejekčnou frakciou nepotvrdili vzťah zvýšenia mortality s veľkosťou disperzie intervalu Q-T a trvaním intervalu Q-Tc v tejto populácii pacientov (33).

Disperzia intervalu Q-T a akútny infarkt myokardu

Atraktívnou možnou aplikáciou analýzy disperzie intervalu Q-T je aj monitorovanie úspešnosti reperfúznej terapie u chorých s akútnym infarktom myokardu (3, 17). Disperzia intervalu Q-Tc v priebehu akútneho infarktu myokardu bola vyššia u chorých, u ktorých sa neskôr dokumentovali závažné komorové arytmie (3, 13). Moreno a spol. v roku 1994 publikovali prácu, kde opísali redukciu disperzie intervalu Q-T u chorých po úspešnej trombolytickej terapii. V tejto štúdii 244 chorých s akútnym infarktom myokardu sa liečilo streptokinázou alebo antistreplázou s následnou koronarografickou kontrolou úspešnosti reperfúznej terapie (súčasť druhej štúdie trombolýzy s Eminazou pri akútnom infarkte myokardu TEAM–2). Disperzia repolarizácie sa vyšetrila z 12-zvodového EKG pred prepustením. Stredná veľkosť disperzie intervalu Q-T bola väčšia u chorých so stupňom 0 a 1 TIMI klasifikácie – okludovaná artéria spôsobujúca infarkt myokardu ako u osôb s 2. a 3. stupňom TIMI – reperfúzia okludovanej artérie. Korigovaná disperzia Q-Tc bola 104 ± 35 ms oproti 61 + 24 ms (p < 0,000 1) a disperzia intervalu J–Tc 108 ± 36 ms oproti 69 ± 25 ms (p < 0,000 1). Z tejto štúdie vyplýva, že monitorovanie disperzie intervalu Q-T a J–T by sa mohlo použiť pri predikcii rekanalizácie infarktu postihujúcej artérie (17). Zareba a Moss študovali prognostickú významnosť disperzie repolarizácie v skupine 68 chorých s ischemickou chorobou srdca po akútnej koronárnej príhode (akútny infarkt myokardu a epizóda nestabilnej angíny pektoris). Veľkosť disperzie repolarizácie vyšetrovanej z 12-zvodového EKG sa porovnala medzi 17 chorými, ktorí zomreli náhlou arytmickou smrťou počas dvojročného sledovania a 51 chorými, ktorí naďalej prežívali po akútnej koronárnej príhode. Zistili, že zvýšenie disperzie repolarizácie je nezávislým a signifikantným faktorom, ktorý prispieva k zvýšeniu rizika náhlej arytmickej smrti u osôb s ischemickou chorobou srdca. Postupné zvýšenie veľkosti disperzie repolarizácie sa spájalo s rizikom NSS (3).

Disperzia intervalu Q-T a farmakoterapia

Pretože zvýšená nehomogénnosť repolarizácie sa považuje za arytmogénny faktor, sledoval sa vplyv viacerých antiarytmík na veľkosť disperzie intervalu Q-T ako markera potenciálneho proarytmického efektu týchto liečiv. Hii a spol. vo svojej práci demonštrovali, že výskyt torsades de pointes u chorých užívajúcich antiarytmiká skupiny IA. (chinidín, prokaínamid, disopyramid) bol signifikantne vyšší u pacientov so zvýšenou prekordiálnou disperziou intervalu Q-T (22). Tieto nálezy sa stali základom hypotézy, že monitorovanie veľkosti disperzie počas prvých dní antiarytmickej terapie môže identifikovať u chorých zvýšený proarytmický efekt liečby. Hoci monitorovanie disperzie intervalu Q-T pred začatím liečby neumožnilo predpovedať nárast disperzie (3, 22). Niektoré štúdie ukázali, že antiarytmikum  III. skupiny – amiodarón redukuje veľkosť disperzie intervalu Q-T, ale aj napriek tomu  sú pacienti približne v 1 % ohrození jeho proarytmickým účinkom a vznikom polymorfnej komorovej tachykardie (1, 3, 37). Disperzia intervalu Q-T sa nemenila účinkom dofetilidu – antiarytmika III. skupiny (38). Na podporu možnosti monitorovať proarytmický efekt liečby analýzou disperzie intervalu Q-T však chýbajú presvedčivejšie dôkazy najmä pre prekrývanie normálnych a patologických hodnôt disperzie, ako aj pre relatívnu nižšiu senzitivitu tohto vyšetrenia. Preto interpretácia individuálnych nálezov pri liečbe jednotlivými antiarytmikami by mala byť opatrná (13).

Záver

Disperzia intervalu Q-T je rozšírenou metódou na analýzu nehomogénnej repolarizácie myokardu, ktorá môže súvisieť s predispozíciou k vzniku závažných komorových arytmií a NSS. Aj napriek množstvu štúdií zostáva však jej úloha v neinvazívnej kardiológii kontroverzná. Hlavnou limitáciou je veľmi ťažko dosiahnuteľná štandardizácia najmä vizuálneho (manuálneho) spôsobu hodnotenia parametrov disperzie, aj keď je to najdostupnejší a najrozšírenejší spôsob analýzy. V súčasnosti jestvuje však množstvo dôkazov na podporu klinického využitia analýzy parametrov disperzie intervalu Q-T, najmä pri stratifikácii chorých po infarkte myokardu. Vyriešenie niektorých metodologických ťažkostí prepracovaním automatického počítačového spracovania digitálneho elektrokardiografického signálu 12-zvodového alebo 3-zvodového Holterovho záznamu a ich možná čiastočná štandardizácia môžu prispieť k zvýšeniu objektivity analýzy týchto repolarizačných parametrov. Posudzovanie aplikácie techník – plocha a symetricita vlny T, spektrálna analýza parametrov včasnej (SoTm) a neskorej (TmTo) repolarizácie a pod., a ich kombinácia s parametrami ako alternans vlny T, variabilita srdcovej frekvencie akcie srdca – pravdepodobne v blízkej budúcnosti prinesú nové pohľady na posúdenie abnormalít repolarizácie myokardu a jej úlohu v neinvazívnej diagnostike závažných arytmií. Tieto novšie postupy však pred širším zavedením do klinickej praxe vyžadujú najmä štúdie na posúdenie metodológie, reproducibility, stanovenie pozitívnej a negatívnej prediktívnej hodnoty vyšetrenia.

Literatúra

1. Moss AJ, Schwartz PJ. Delayed repolarization (Q-T and Q–U prolongation) and malignant ventricular arrhythmias. Mod Concepts Cardiovasc Dis 1982;51:85–90.
2. Schwartz PJ, Wolf S. Q-T interval prolongation as predictor of sudden death in patients with myocardial infarction. Circulation 1978;57:1074–1077.
3. Moss AJ, Stern S. Noninvasive Electrocardiology, Clinical Aspects of Holter Monitoring. London: W.B.S.C. Ltd. 1996.
4. Lepeschkin E, Surawicz B. Measurement of the Q-T interval of the electrocardiogram. Circulation 1952;6:378–388.
5. Goldner B, Horwitz L, et al. Utility of Q-T dispersion combined with the signal–averaged electrocardiogram in detecting patients susceptible to ventricular tachyarrhythmia. Am J Cardiol 1995;76:1192–1194.
6. Pye M, Quinn AC, Cobbe SM. Q-T interval dispersion: a non–invasive marker of susceptibility to arrhythmia in patients with sustained ventricular arrhythmias? Br Heart J 1994;71:511–514.
7. Gonsorčík J, Szakacs M, Palko S, et al. Neinvazívne elektrokardiografické sledovania a komorové arytmie u chorých po infarkte myokardu. Bratisl lek Listy 1996;97:457–462.
8. Bogun F, Harvey M. Q-T dispersion in nonsustained ventricular tachycardia and coronary artery disease. Am J Cardiol 1996;4:256–259.
9. Kaliská G, Alberty R, Kmeč P. Disperzia intervalov Q-T po infarkte myokardu. Bratisl lek Listy 1998;7/8:374–378.
10. Han J, Chozzonitti B, Moe GK. Temporal dispersion of recovery of excitability in atrium and ventricle as a function of heart rate. Am Heart J 1966;71:481–487.
11. Zabel M, Portnoy S, Franz M, et al. Electrocardiographic indexes of dispersion of ventricular repolarization: An isolated heart validation study. J Am Coll Cardiol 1995; 25:746–752.
12. Kuo CS, Munakata K, Reddy CP. Characteristics and possible mechanism of ventricular arrhythmias dependent on the dispersion of action potentials durations. Circulation 1983;67:1356–1367.
13. Kautzner J, Malik M. Q-T interval dispersion and its clinical utility. PACE 1997;20:2625–2640.
14. Vassalo JA, Cassidy DM, Kindwall KE, et al. Nonuniform recovery of excitability in the left ventricle. Circulation 1988;78:1365–1372.
15. Statters JD, Malik M, Ward ED, et al. Q-T dispersion: Problems of methodology and clinical significance. J Cardiovasc Electrophysiology 1994;5:672–685.
16. Merri M, Benhorin J, Alberti M, et al. Electrocardiographic quantitation of ventricular repolarization. Circulation 1989;80:1301–1308.
17. Moreno FL, Villanueva T, Karagounis LA, et al. Reduction in Q-T interval dispersion by successful thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. TEAM–2 Study Investigators. Circulation 1994;90:94–100.
18. Sylven JC, Horacek BM, Spencer CA, et al. Q-T interval variability on the body surface. J Electrocardiol 1984;17:179–188.
19. Mirvis DM. Spatial variation of Q-T intervals in normal persons and patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1985;5:625–631.
20. Campbell RWF, Gardiner P, Amos P, et al. Measurement of the Q-T interval. Eur Heart J 1985;6:81–83.
21. Cowan J, Yusoff K, Moore M, et al. Importance of lead selection in Q-T interval measurement. Am J Cardiol 1988;61:83–87.
22. Hii JTY, Wyse DG, Gillis AM, et al. Precordial Q-T interval dispersion as a marker of torsades de pointes: disparate effects of class Ia antiarrhythmic drugs and amiodaron. Circulation 1992;86:1376–1382.
23. Sosnowski M, Czyz Z, Leski J, et al. High resolution electrocardiography–its application for the measurement of the Q-T interval in the presence of low amplitude T waves. An Noninvasive Electrocardiology 1988;3:304–310.
24. Perkiomäki JS, Koistinen MJ, Yli–Mäyry S, et al. Dispersion of the Q-T interval in patients with and without susceptibility to ventricular tachyarrhythmias after previous myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1995;26:174–179.
25. Zaidi M, Robert AR, Fesler R, et al. Computer – assisted study of ECG indices of the dispersion of ventricular repolarization. J Electrocardiol 1996;29:199–211.
26. Priori S, Napolitano C, Diehl L, et al. Dispersion of the Q-T interval. A marker of therapeutic efficacy in the idiopathic long Q-T syndrome. Circulation 1994;89:1681–1689.
27. Buja G, Miorelli M, Turrini P. Comparison of Q-T dispersion in hypertrophic cardiomyopathy between patients with and without ventricular arrhythmias and sudden death. Am J Cardiol 1993;72:973–976.
28. Grimm W, Stedr U, Menz V, et al. Q-T dispersion and arrhythmic event in idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1996;17:258–263.
29. Kučinský R, Gonsorčík J. Vysokorozlišovacia a ambulantná elektrokardiografia v stratifikácii chorých s idiopatickou dilatačnou kardiomyopatiou. Kardiológia 1999;8:65–70.
30. Savelieva I, Yee Guan Y, Gang Yi. New method of ventricular repolarization assessment: is T Peak – T end interval dispersion superior to conventional Q-T dispersion in normal subjects and patients with heart disease? ANE 1998;3:40.
31. Davey PP, Bateman J, Mulligan IP, et al. Q-T interval dispersion in chronic heart failure and left ventricular hypertrophy: Relation to autonomic nervous system and Holter tape abnormalities. Br Heart Journal 1994;71:268–273.
32. Barr CS, Naas A, Freedman M, et al. Q-T dispersion and sudden unexpected death in chronic heart failure. Lancet 1994;343:327–329.
33. Brendorp B, Elming H, Kober K, et al. Prognostic implication of Q-T interval dispersion in patients with congestive heart failure. Eur Heart J 1999;20:88.
34. Lee HS, Cross SJ, Rawles J, et al. Q-Tc dispersion in patients with coronary artery disease – Effect of exercise, dobutamine and dipyridamole myocardial stress. Eur Heart J 1993;14:210.
35. Leitch J, Basta M, Dobson A. Q-T dispersion does not predict early ventricular fibrillation after acute myocardial infarction. PACE 1995;18:45–48.
36. Glancy JM, GaR–Ratt CJ, Woods KL. Q-T dispersion and mortality after myocardial infarction. Lancet 1995;345:945–948.
37. Cui G, Sen L, Sager P, et al. Effect of amiodaron, sematalide, and sotalol on Q-T dispersion. Am J Cardiol 1994;74:896–900.
38. Sedgwick M, Rasmussen H, Cobbe S. Effects of the Class III antiarrhythmic drug dofetilid on ventricular monophasic action potential duration and Q-T interval dispersion in stable angina pectoris. Am J Cardiol 1992;70:1432–1437.
39. Echt D, Liebson P, Mitchell B. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide or placebo. N Engl J Med 1991;324:781–788.