Trvanie a priebeh hospitalizácie chorých s akútnym infarktom myokardu (AIM) v posledných 50. rokoch druhého tisícročia charakterizuje osobitný vývoj s až dramatickými zmenami. V 40. rokoch, na základe patologicko-anatomických štúdií o priebehu hojenia infarktom postihnutého myokardu, sa vyžadoval prísny pokoj na lôžku v trvaní 3 až 6 týždňov. Neskôr sa akceptovalo, že tento postup má veľmi vážne somatické a psychické dôsledky, čo postupne viedlo ku včasnejšej mobilizácii chorých s AIM, ktorá sa plne začala realizovať v 70. rokoch, keď sa trvanie hospitalizácie chorých s AIM skrátilo na 2 – 3 týždne (1, 2, 3). Nekompromisným zástancom včasnej mobilizácie chorých s AIM u nás (v bývalej ČSSR) bol profesor Haviar. Už v predchádzajúcich 60. rokoch priebeh hospitalizácie chorých s AIM sa výrazne zmenil zavedením koronárnych jednotiek (KJ – 4) s následným poklesom nemocničnej letality z 23 – 40 % na 16 – 18 % (4, 5, 6). Všeobecne sa uznávalo, že tento pokles bol sekundárny vo vzťahu k zvýšeniu možnosti diagnostiky závažných arytmií a ich správnej liečby.

Pozri stranu 125 v Úvodníku tohto čísla

V početných štúdiách ku koncu 70. a začiatkom 80. rokov, ktoré využívali klinické kritériá na určovanie skupín chorých s nekomplikovaným priebehom AIM, sa zistilo, že pacienti s nekomplikovaným AIM sa môžu prepustiť s malým rizikom už 7. – 10. deň po vzniku AIM (7 – 14).

Koncom 80. a v 90. rokoch nové patofyziologické poznatky podstatne zmenili manažment chorých s AIM. Včasné rozpoznávanie AIM spolu s rutinným liečením kyselinou acetylsalicylovou (15) a rýchly rozvoj intervenčných technológií významne zlepšili prognózu chorých s AIM. Priebeh ochorenia a prognózu ešte viac priaznivo ovplyvnila trombolytická liečba (15, 16). Napriek tomu sa nemocničný manažment chorých s nekomplikovaným priebehom AIM podstatne nezmenil, hoci už v roku 1988 sa zistila možnosť a výrazná ekonomická výhodnosť včasného prepustenia tretí deň po reperfúzii (17).

V rámci realizácie projektu AUDIT sa u 3 123 chorých s AIM, ktorých prijali do nemocnice s diagnózou alebo s podozrením na AIM a ktorých prepustili s diagnózou AIM alebo ďalšieho opakovaného AIM, sledovali aj údaje o priebehu ich hospitalizácie. V tomto príspevku uvádzame a analyzujeme zistené údaje so zameraním na:

– trvanie hospitalizácie na jednotkách intenzívnej starostlivosti (KJ – koronárna jednotka, JIS – všeobecná jednotka intenzívnej starostlivosti, ARO, IMJ – intermediárna jednotka)

– celkové trvanie hospitalizácie u chorých s AIM.

Priemerný vek do súboru zaradených pacientov bol 64,2 ± 12 rokov a takmer 2/3 (62,6 %) boli muži. Priemerný vek mužov bol 61,4 ± 12 rokov, žien (37,4 %) 68,9 ± 10,6 rokov.

V tomto príspevku sa analyzujú aj údaje o trvaní hospitalizácie na jednotkách intenzívnej starostlivosti a o celkovom trvaní hospitalizácie do domáceho prostredia prepustených 2 527 (80,9 % z celkového počtu 3 123 do súboru zaradených chorých).

Viac ako polovica chorých s AIM (58,9 %) sa na Slovensku prijíma na všeobecné JIS. Na KJ len 27 %. Pomerne veľký počet chorých s AIM sa iniciálne prijíma aj na interné oddelenie (tabuľka 1). Časť z nich sa potom prekladá na niektorú z jednotiek intenzívnej starostlivosti. Do analyzovaného súboru po zistení, že ide o AIM, sa nezaradili pacienti, ktorých hospitalizovali z iných dôvodov (vrátane ICHS) a AIM vznikol u nich v priebehu hospitalizácie. Podobne sa do súboru nezaraďovali ani pacienti, u ktorých AIM vznikol v nemocnici na niektorom z iných oddelení.

Analýza trvania hospitalizácie u všetkých chorých na jednotkách intenzívnej starostlivosti sa uvádza v tabuľke 2. Medián trvania hospitalizácie bol päť dní (4, 8) a priemerné trvanie hospitalizácie 6,13 ± 3,9 dňa. Najväčšiu skupinu chorých (35,1 %) hospitalizovali 6 – 10 dní na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Medián trvania hospitalizácie (6 dní) a priemerné trvanie hospitalizácie na JIS (6,3 dňa) boli významne (p < 0,01) väčšie ako ich trvanie na KJ (5 resp. 5,1 dňa). Až u 38,9 % chorých trvala hospitalizácia na JIS 6 – 10 dní. U podobne početne najväčšej skupiny chorých (38,6 %) hospitalizovaných na KJ, to bolo 4 – 5 dní.

Analýza trvania hospitalizácie na jednotkách intenzívnej starostlivosti u homogénnejšieho súboru prepustených chorých (bez exitovaných a preložených) potvrdzuje a dopĺňa predchádzajúce údaje (tabuľka 3, obrázok 1). Medián trvania hospitalizácie u prepustených bol päť dní (4, 8) a priemerné trvanie hospitalizácie 6,35 ± 3,67 dňa. Percento chorých hospitalizovaných na JIS, u ktorých trvala hospitalizácia 6 – 10 dní, sa ešte zvýšilo (42,1 %). Počet chorých, ktorých hospitalizovali 4 – 5 dní na KJ, sa tiež zvýšil (43,3 %). Vzhľadom na počet v oboch skupinách (počet hospitalizovaných na KJ 736 a počet hospitalizovaných na JIS 1 575 chorých) sa zvýšil počet hospitalizovaných, u ktorých hospitalizácia trvala 6 – 10 dní (37,5 %) v celom súbore prepustených chorých. Medián trvania hospitalizácie 6 dní (4, 8) a priemerné trvanie hospitalizácie na JIS (6,48 ± 3,56 dňa) boli významne väčšie (p < 0,01) ako ich trvanie na KJ 5, resp. 5,12 ± 2,44 dňa (4, 6).

Prítomnosť iných závažných diagnóz pri prijatí (pľúcny edém, šok, závažné supraventrikulárne a komorové arytmie, akútna mozgová cievna príhoda) predĺžila trvanie mediánu na 7 dní a priemerné trvanie hospitalizácie na jednotkách intenzívnej starostlivosti na 7,9 dňa (p < 0,01). U chorých, ktorých neskôr v priebehu hospitalizácie klinicky stratifikovali podľa odporúčaní expertov Európskej kardiologickej spoločnosti (19) a  zistili u nich vysoké riziko, sa tieto ukazovatele tiež významne zvýšili (p < 0,01) na 6, resp. 7,3 dňa pri porovnaní s tými, u ktorých sa zistilo nízke alebo stredné riziko. Realizácia trombolytickej liečby tiež významne predĺžila trvanie hospitalizácie na jednotkách intenzívnej starostlivosti.

Základné údaje o celkovom trvaní hospitalizácie všetkých chorých s AIM sú uvedené v tabuľke 4. Analýza celkového trvania hospitalizácie 2 527 (80,9 %) prepustených do domáceho prostredia z 3 123 do súboru zaradených chorých s AIM je v tabuľke 5 a na obrázku 2. Vyčlenenie exitovaných a preložených chorých zo súboru predlžuje priemer celkového trvania hospitalizácie a ovplyvňuje distribúciu trvania hospitalizácie, najmä v prvom týždni po prijatí. Medián celkového trvania hospitalizácie bol 17 dní (14, 21) a priemerné trvanie hospitalizácie 17,95 ± 5,87 dňa. U najväčšieho počtu pacientov (53,0 %) trvala hospitalizácia 15 – 21 dní. Viac ako 20 % pacientov je hospitalizovaných dlhšie ako 21 dní.

Údaje získané zo základnej analýzy trvania hospitalizácie na jednotkách intenzívnej starostlivosti, ako aj celkového trvania hospitalizácie u prepustených chorých s AIM, sú na Slovensku prvé, ktoré sa získali komplexnou analýzou veľkého súboru chorých s AIM. Predstavujú prvý základný krok potrebný na vytvorenie obrazu o jednom zo základných prvkov manažmentu chorých s AIM u nás. Umožňujú zistiť, ako sa výsledky veľkých klinických štúdií uplatňujú v praxi a dávajú nám možnosť porovnať trvanie hospitalizácie chorých s AIM na Slovensku s hospitalizáciou v iných krajinách. Analýza trvania hospitalizácie je zaujímavá aj z ekonomického hľadiska.

Podľa expertov Európskej kardiologickej spoločnosti (19) sa nemocničná starostlivosť o chorých s AIM člení na:

– fázu včasnej starostlivosti na KJ s hlavným zameraním na limitovanie rozsahu infarktu myokardu predovšetkým trombolytickou liečbou, na prevenciu extenzie a expanzie (včasnej remodelácie) infarktu a na liečbu bezprostredných komplikácií AIM, ako sú zlyhanie srdca, šok a život ohrozujúce arytmie

– fázu následnej starostlivosti, ktorá je zameraná na komplikácie AIM a na realizáciu opatrení proti reinfarktu a kardiálnej, vrátane náhlej smrti.

Vo veľkej multicentrickej medzinárodnej štúdii GUSTO – I (41 021 trombolyzovaných pacientov) (20) bol medián pobytu na KJ u chorých s nekomplikovaným priebehom AIM 3 (3,5) dni a u ostatných 4 dni. U 25 % chorých s nekomplikovaným AIM a aj s komplikovaným priebehom AIM trvala však hospitalizácia na KJ viac ako štyri, resp. päť dní. Príčiny, ktoré spôsobili predĺženie hospitalizácie na KJ u pacientov s nekomplikovaným AIM, nie sú jasné. Nezistil sa vzťah trvania hospitalizácie na KJ s vykonávaním koronárnej angiografie, ak túto nenasledoval revaskularizačný zákrok (21).

Medián trvania hospitalizácie v analyzovanom súbore pacientov bol u nás päť dní a priemerné trvanie hospitalizácie 6,13 dňa. Zistené údaje o pobyte chorých na KJ (tabuľka 2) ukazujú, že trvanie hospitalizácie najväčšej skupiny hospitalizovaných pacientov (355 chorých – 38, 6%) bolo 4 – 5 dní. Trvanie hospitalizácie u najväčšej skupiny chorých hospitalizovaných na JIS (759 chorých – 38,9 %) bolo dlhšie: 6 – 10 dní. Toto zrejme najviac ovplyvnilo príliš dlhé trvanie hospitalizácie u všetkých chorých na jednotkách intenzívnej starostlivosti s mediánom päť dní a s priemerným trvaním hospitalizácie 6,13 dňa. Malé počty chorých hospitalizovaných na ARO a IMJ tieto údaje nemohli podstatne ovplyvniť.

Vzhľadom na význam týchto údajov aj v súvislosti s otázkou celkového trvania hospitalizácie u chorých s AIM sme sa pokúsili zistiť príčinu dlhého trvania hospitalizácie na jednotkách intenzívnej starostlivosti a rozdielov zistených u chorých hospitalizovaných na KJ a JIS analýzou homogénnejšieho súboru pacientov prepustených do domáceho prostredia (bez preložených a exitovaných).

V návodoch Európskej kardiologickej spoločnosti o manažmente chorých s AIM (19) sa neuvádza jednoznačný údaj o tom, ako dlho by mal byť pacient s AIM hospitalizovaný na KJ a ani celkové trvanie hospitalizácie. Väčšina pacientov má prvých 12 – 24 hodín zachovávať pokoj na lôžku. Za toto obdobie sa obvykle zistí, či pacient má závažné komplikácie alebo je ohrozený ich vznikom. Chorý s nekomplikovaným priebehom už ku koncu prvých 24 hodín na KJ si môže posedieť mimo lôžka a zúčastniť sa poskytovanej starostlivosti. Včasná mobilizácia môže začať u neho už nasledujúci deň: môže prejsť po rovine až 200 m a potom v nasledujúcich dňoch ísť aj po schodoch. Pacienti so zlyhaním srdca, šokom, alebo závažnými arytmiami majú dodržiavať lôžkový režim dlhšie, pomaly, v závislosti od ich stavu a rozsahu infarktu myokardu sa im dovoľuje zvyšovať fyzické zaťaženie. Rehabilitácia pokračuje v neskoršom období hospitalizácie, v ktorom pacienta edukujeme (psychologické a socioekonomické aspekty, životný štýl vrátane fyzickej aktivity po prekonaní AIM, liečba a sekundárna prevencia po prepustení) a u každého robíme klinické stratifikovanie rizika a zatrieďujeme ho do nízko-, stredne- alebo vysokorizikovej skupiny (obrázok 3). Realizuje sa predovšetkým na základe klinických údajov: vek, rizikové faktory, prekonaný infarkt myokardu, diabetes, klinický stav, hemodynamický stav a výskyt závažných arytmií, aj keď sa vyskytovali len prechodne vo včasnom období hospitalizácie. Tieto doplňujeme predovšetkým funkčnými testami (záťažový ekg test, ejekčná frakcia ľavej komory) a prípadne aj výsledkami iných vyšetrení. Kandidátmi na včasné prepustenie sú pacienti zaradení do nízko a časť pacientov zaradených do strednerizikovej skupiny.

V literatúre nachádzame údaje, že u chorých s AIM bez komplikácií (nekomplikovaný AIM) môže hospitalizácia trvať len tri (17, 21) alebo päť dní (22). Realizácia invazívnych vyšetrení, vrátane katetrizácie, predlžuje podľa Mickelsona a spol. (24) trvanie hospitalizácie o tri dni. Sčasti je to zapríčinené rozhodovaním o potrebe vykonať katetrizáciu, ktoré sa robí na základe echokardiografického vyšetrenia, záťažového testovania, klinického obrazu a s časovým oneskorením, ktoré je spojené s realizáciou týchto vyšetrení.

Otázka včasného prepustenia chorých s AIM v trombolytickej ére sa podrobnejšie analyzovala v už uvedenej štúdii GUSTO – I . Newby a spol. (20) uvádzajú, že na základe jednoduchých klinických údajov možno štvrtý deň od začiatku hospitalizácie určiť chorých s AIM s veľmi nízkym rizikom. Týchto chorých s nekomplikovaným priebehom AIM charakterizuje a nekomplikovaný AIM definuje neprítomnosť:

– včasného reinfarktu (extenzie infarktu)

– prejavov ischémie myokardu

– mozgovej príhody

– zlyhania srdca a šoku (trieda podľa Killipa > 1)

– potreby realizácie by-passu, balónikovej kontrapulzácie

– potreby emergentnej katetrizácie (pre evaluáciu prejavov klinickej instability), defibrilácie a kardioverzie (predovšetkým pre výskyt závažných komorových arytmií).

V štúdii GUSTO – I z 41 021 chorých spĺňalo kritériá nekomplikovaného AIM 23 497 (57,3 %) zaradených chorých. Nízke riziko smrti a komplikácií pri nekomplikovanom AIM vyjadrujú: 1 % 30-dňová letalita, výskyt reinfarktu u 1,7 %, šok u 0,4 % a mozgová príhoda u 0,2 % chorých. Jednoročná letalita bola 3,6 %. Definovanie nekomplikovaného AIM bolo veľmi užitočné pri plánovaní ich včasného prepustenia. Medián celkového trvania hospitalizácie u všetkých chorých s komplikovaným i nekomplikovaným priebehom AIM v prvých štyroch dňoch hospitalizácie bol 9 dní (7, 12). Až 25 % chorých s nekomplikovaným AIM však hospitalizovali najmenej 12 dní. Dôvod tohto predĺženia celkového trvania hospitalizácie nie je jasný. U časti chorých sa zrejme uplatňujú regionálne rozdiely v klinickej praxi a regionálne zvyklosti – tradícia. Medián celkového trvania hospitalizácie u chorých s komplikovaným priebehom AIM v prvých štyroch dňoch hospitalizácie bol 10 dní. Údaje o trvaní hospitalizácie boli dostupné u 97,7 % chorých, zaradených do štúdie.

S otázkou včasného prepustenia, najmä trombolyzovaných chorých s AIM, súvisí aj stratifikovanie chorého pred prepustením. Newby a spol. (20) ako jednu z alternatív uvádzajú možnosť vykonať submaximálny záťažový elektrokardiografický test v  plánovaný deň prepustenia a symptómami limitované testovanie v období 4 – 6 týždňov. Topol a spol. (17) robili záťažový EKG-test už po troch dňoch od vzniku AIM. Bezpečnosť tohto postupu nebola zhodnotená. Podľa jednej zo stratégií záťažového testovania chorých po AIM, u ktorých sú neprítomné klinické ukazovatele vysokého rizika (hypotenzia, zlyhanie srdca, stenokardie, neschopnosť podstúpiť záťažový test pre kontraindikáciu), sa odporúča urobiť submaximálny záťažový ekg test v 4. – 7. dni od prijatia pacienta, alebo tesne pred jeho prepustením. Symptómami limitovaný záťažový test sa potom robí v 3. – 6. týždni od vzniku AIM (24, 25). Záťažový ekg test je u chorých s AIM kontraindikovaný v prvých dvoch dňoch (25). Mikeš, Dukát (25) však AIM považujú za absolútnu kontraindikáciu počas prvých päť dní od jeho vzniku. Zrejme sú potrebné ďalšie údaje pre jednoznačné určenie bezpečnosti, efektívnosti stratifikovania rizika a ekonomického dopadu používaných stratégií. Uvedený rozpor by mohol byť problémom v našej klinickej praxi vtedy, ak by sme v budúcnosti prepúšťali chorých s nekomplikovaným AIM pred piatym dňom ich hospitalizácie.

Pri včasnom prepustení chorého s nekomplikovaným AIM treba brať zreteľ aj na psychosociálny dopad takéhoto prepustenia na chorého a jeho príbuzných. Veľmi včasné prepustenie treba zvažovať predovšetkým u starších a osamelých pacientov a u tých, u ktorých sa nedá zabezpečiť adekvátna starostlivosť alebo rehabilitácia po prepustení. U takýchto pacientov môže byť prínosom dlhšie trvanie hospitalizácie.

Jestvuje málo (komplexných) údajov, vrátane údajov o trvaní hospitalizácie u chorých s AIM v rozvojových, ale aj postsocialistických krajinách. Martin a spol. (26) uvádzajú, že celkové trvanie hospitalizácie v rozvojovej krajine Antiqua a Barbuda bolo 10 dní. Malé počty pacientov v analyzovaných súboroch chorých s AIM neumožňujú robiť striktné (jednoznačné) závery o možných rozdieloch v sledovaných ukazovateľoch (22). Univariantnou analýzou sa zisťuje vzťah viacerých faktorov k trvaniu hospitalizácie, avšak multivariantnou analýzou iba niektoré z nich sa ukázali byť nezávislými ukazovateľmi jej trvania (27).

Najväčší počet chorých s AIM (53,0 %) sa u nás v súčasnosti prepúšťa medzi 15. – 21. dňom hospitalizácie. Menej ako 15 dní je hospitalizovaných 26,6 % a viac ako 21 dní 20,4 % chorých. Medián a priemerné trvanie hospitalizácie u prepustených bol 17, resp. 17,95 dňa. Vyššie hodnoty sa zistili u chorých, u ktorých boli v diagnostickom závere pri prepustení uvedené iné závažné diagnózy akútnych ochorení (medián 19 a priemerné trvanie hospitalizácie 21,1 dňa) a u chorých, u ktorých sa pri klinickom stratifikovaní zistilo vysoké riziko (19, resp. 19,7 dňa).

Zrejme ešte potrvá, kým budeme chorého s nekomplikovaným priebehom AIM prepúšťať už po veľmi krátko trvajúcej hospitalizácii. Týka sa to predovšetkým chorých mladších vekových skupín, s inferiórnym AIM, bez zlyhania srdca a závažných, najmä komorových arytmií. Prípadným skrátením mediánu celkového trvania hospitalizácie zo 17 na 7 – 10 dní a priemerného trvania hospitalizácie zo 17 na 7 –10 dní u prepustených chorých bez komplikácií (teda až o 7, prípadne viac dní), by sa dalo ušetriť značné percento nákladov na hospitalizáciu chorých s AIM. Pri týchto úvahách je zrejme paradoxné zistenie, že trvanie hospitalizácie najväčšej skupiny prepustených chorých, ktorých hospitalizovali na JIS (663 pacientov – 42,1 %), je u nás v súčasnosti 6 – 10 dní. Ak sú medzi nimi aj pacienti s nekomplikovaným AIM, mohlo by sa zvážiť ich prepustenie priamo z JIS. Takúto stratégiu realizovali Senaratne a spol. (28) v Kanade.

Trvanie celkovej hospitalizácie chorých s AIM je jedným z mála údajov u chorých s AIM, sledovaných Ústavom zdravotníckej informatiky a štatistiky (ÚZIŠ), čo umožňuje porovnať údaje zistené v AUDIT-e s údajmi z tohto zdroja (tabuľka 6, obrázok 4). Viaceré údaje z roku 1998, ktoré spracoval ÚZIŠ, sú blízke údajom, ktoré sa zistili v AUDIT-e. Kratšie trvanie celkovej hospitalizácie podľa údajov z ÚZIŠ-u môže súvisieť s prijímaním chorých s AIM, u ktorých uplynulo viac ako 96 hodín od vzniku ťažkostí, ktorí už boli stabilizovaní a potrebovali len krátku hospitalizáciu na zhodnotenie stavu. Prejavilo sa to aj zvýšením počtu prepustených v prvých 7 dňoch po prijatí. Z údajov, získaných z ÚZIŠ, sa nedá akceptovať, že z celkového počtu 6 158 prepustených chorých s AIM v roku 1998 iba 236 (3,8 %), prekonalo AIM v minulosti. Ťažko akceptovať aj to, že chorí s ďalším (opakovaným, opakovanými) AIM sa prepúšťajú skôr ako chorí s prvým AIM. Tieto údaje vyžadujú spresnenie. Pri realizácii projektu AUDIT, podobne ako aj v štúdii Rustige a spol. (30), sa pacienti prijímali len do 96 hodín od vzniku AIM a v projekte Danchin a spol. (27) len do 48 hodín od vzniku ťažkostí. Do súboru chorých v AUDIT-e s ďalším (opakovaným, opakovanými) AIM bolo zaradených 20,6 % chorých. V projekte Rustige a spol. (29) to bolo 19,3 % a v projekte Danchin a spol. (27) 18 % chorých. Ottesen a spol. (30) zistili v anamnéze u chorých s AIM prekonaný infarkt myokardu u 22,7 % chorých a Senaratne a spol. (28) až u 26,0 % chorých (28,3 % u mužov a 20,1 % u žien).

Ekonomické dôvody, chýbanie zdrojov v zdravotníctve a aj ich znižovanie, ako sa to realizovalo napr. v Kanade (28), sú najzávažnejšou príčinou snáh o skrátenie trvania hospitalizácie. Ekonomickým prínosom môže byť aj trend k včasnému návratu do práce u chorých po AIM po ich včasnom prepustení z nemocnice, ak by sa to týkalo veľkého počtu včas prepustených (17). Doteraz však pretrvávajú výrazné rozdiely celkového trvania hospitalizácie chorých s AIM v jednotlivých krajinách. Brown a spol. (31) uvádzajú výsledky retrospektívnej analýzy údajov z Nottingham Heart Attack Register z dvoch analyzovaných období (1982 – 1984 a 1989 – 1992 s výnimkou roku 1991, kedy údaje neboli dostupné). Zistili, že sa skrátilo, pre nás už dosť krátke, trvanie hospitalizácie z 8,7 na 7,2 dňa (p < 0,001).

Bochud a spol. (32) uvádzajú priemerné trvanie celkovej hospitalizácie v trvaní 16,3 ± 10,8 dňa. Dlhšie trvanie hospitalizácie u prepustených chorých s AIM, blízke jej trvaniu u nás (priemerné trvanie 17,95 dňa), môže byť vo vzťahu s tým, že sa ešte v praxi úplne neakceptovali výsledky veľkých multicentrických medzinárodných štúdií, ale aj s tým, že v týchto štúdiách pacientov prísne selektovali (33, 34) a aj s tým, že vylúčili pacientov s vysokým rizikom a prevažnú časť z nich, alebo všetci do štúdie zaradení, sú liečení trombolýzou. Toto nezodpovedá situácii v bežnej klinickej praxi.

Liečba chorého v nemocnici a jej trvanie závisí od včasného a priebežného stratifikovania. Jeho manažment musí vychádzať z určovania jeho ohrozenia (rizika) počas pobytu v nemocnici a z určovania jeho ohrozenia v budúcnosti. Je dôležité identifikovať chorých s nízkym rizikom a chrániť ich pred zbytočným agresívnym vyšetrovaním a liečením, vrátane dlhotrvajúceho pobytu v nemocnici. Tak isto je dôležité identifikovať chorých po AIM s vysokým rizikom, u ktorých môže byť včasná a agresívna intervencia prospešná, až život zachraňujúca. Nevyhnutnou súčasťou základného stratifikovania chorých s AIM v priebehu hospitalizácie a pred prepustením je stanoviť na štvrtý deň hospitalizácie, či AIM vo včasnom období hospitalizácie bol bez komplikácií (nekomplikovaný AIM) alebo s komplikáciami a neskôr realizovať klinické stratifikovanie podľa odporúčaní expertov Európskej kardiologickej spoločnosti (19). Obe by sa mali realizovať u všetkých chorých s AIM. Neinvazívne testovanie na zistenie funkcie ľavej komory a prítomnosť ischémie myokardu, urobené počas hospitalizácie, vylepšuje stratifikovanie rizika u prepúšťaných chorých s AIM. Prvé je veľmi významné u inak stabilizovaných chorých s vyššou frekvenciou srdca a s rozsiahlym infarktom myokardu podľa EKG a biochemických markerov. Druhé je všeobecne rešpektovanou zásadou. Umožňuje to povedať pacientovi, ktorého stav koronárnych artérií nepoznáme, aké zaťaženie môže podstúpiť a ktoré činnosti sú pre neho dobré. Pri edukovaní a stratifikovaní pacienta treba brať zreteľ aj na výsledok analýzy životného štýlu a rizikových faktorov. Každé rozhodnutie o včasnom prepustení chorého s AIM sa musí urobiť individuálne. Sociálne podmienky, práve tak ako klinický stav, sa musia brať vždy do úvahy pri určovaní prepustenia každého chorého s AIM.