Klinický význam intimo-mediálnej hrúbky karotickej artérie u diabetických a nediabetických pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním
Abdul Radman, Ján Murín, Jozef Bulas, Adriana Reptová, Táňa Ravingerová*, Peter Mikeš, Katarína Kozlíková**, Wisam Ghanem, Jihad Jaber, Lahim Baqi
Bratislava, Slovenská republika

Cardiol 2003;12(2):64–71

Z I. internej kliniky LFUK a Fakultnej nemocnice v Bratislave, *Ústavu pre výskum srdca SAV v Bratislave a **Ústavu lekárskej fyziky a biofyziky LF UK v Bratislave
Do redakcie došlo dňa 20. 11. 2002; prijaté dňa 19. 2. 2003
Adresa pre korešpondenciu: MUDr. Abdulsalam A. Radman, I. interná klinika LFUK a FN, Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava, Slovenská republika

Radman A, murín j, bulas j, reptová a, ravingerová t, mikeš p, kozlíková k, ghanem w, jaber j, baqi l. Klinický význam intimo-mediálnej hrúbky karotickej artérie u diabetických a nediabetických pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Cardiol 2003;12(2):64–71
Cieľ: Cieľom našej práce bolo: 1. porovnať šírku intimo-mediálneho komplexu na arteria carotis u diabetických a nediabetických pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním, 2. zistiť vzťah medzi hodnotami intimo-mediálneho komplexu na arteria carotis a výskytom kardiovaskulárnych komplikácií, ako aj parametrami funkcie ľavej komory u diabetických a nediabetických pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním.
Súbor a metodika: 190 hospitalizovaných pacientov pre chronické srdcové zlyhanie v priebehu rokov 2000 – 2001, z ktorých 90 pacientov (skupina 1) (52 mužov, 38 žien, priemerný vek 60,7 ± 9,5 rokov) malo diabetes mellitus 2. typu a 100 pacientov (skupina 2) (59 mužov, 41 žien, priemerný vek 62,5 ± 10,9 rokov) nemalo diabetes mellitus. Diagnostika chronického srdcového zlyhania bola založená na klinických, EKG a ECHOKG (EF < 40 %, LVIDd) kritériách. Hypertrofia ľavej komory bola definovaná echokardiograficky podľa Pennsylvánskej konvencie ako ľavokomorový index masy > 134 g/m2 u mužov a > 110 g/m2 u žien. Diabetes mellitus bol definovaný buď podľa  anamnézy či zdravotnej dokumentácie a/alebo aspoň dvoma meraniami glukózy v krvi nalačno (ł 7 mmol/l), alebo pomocou oGTT s glykémiou v druhej hodine po p.o. glukózovej záťaži (75 g glukózy, dvojhodinová glykémia ł 11,1 mmol/l). Akútny infarkt myokardu a náhla cievna mozgová príhoda (neurologické vyšetrenie) boli definované štandardnými diagnostickými postupmi. Chronická predsieňová fibrilácia bola definovaná podľa (opakovaných) EKG vyšetrení. Hodnota intimo-mediálneho komplexu sa merala pomocou ultrazvukového vyšetrenia (B-mode) na a. carotis communis, na karotickej bifurkácii a na a. carotis interna obojstranne na tzv. odvrátenej strane. Pre štatistickú analýzu sa použila priemerná hodnota z týchto meraní (priemerná hodnota intimo-mediálneho komplexu vľavo + priemerná hodnota intimo-mediálneho komplexu vpravo/2).
Výsledky: Obidve porovnávané skupiny pacientov sa navzájom neodlišovali v demografických ukazovateľoch, ani vo výskyte a trvaní sprievodných rizikových faktorov (hypertenzia, obezita, sérové hladiny lipidov a fajčenie). U diabetických pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním bola štatisticky významne vyššia hodnota intimo-mediálneho komplexu (0,93 mm vs. 0,80 mm). Diabetickí pacienti s hodnotou intimo-mediálneho komplexu na a. carotis > 0,93 mm mali štatisticky významne vyšší výskyt prípadov prekonaného akútneho infarktu myokardu, NCMP a hypertrofie ľavej komory a mali nevýznamne nižšiu EF ľavej komory, väčší rozmer LVIDd a vyššiu srdcovú frekvenciu v porovnaní s diabetikmi s intimo-mediálnym komplexom < 0,93 ms.
Záver: Diabetici s chronickým srdcovým zlyhaním mali vyššiu hodnotu intimo-mediálneho komplexu na karotídach oproti nediabetikom s  chronickým srdcovým zlyhaním. Preukázali sme tiež súvislosť medzi vyššou hodnotou intimo-mediálneho komplexu na karotídach a  výskytom kardiovaskulárnych komplikácií (infarktom myokardu, NCMP) u diabetických pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Intimo-mediálny komplex je užitočný marker stratifikácie priebehu ochorenia u chronického srdcového zlyhania.
Kľúčové slová: chronické srdcové zlyhanie – diabetes mellitus – hrúbka intimo-mediálneho komplexu na a. carotis – ateroskleróza

Radman A, murin j, bulas j, reptova a, ravingerova t, mikes p, kozlikova k, ghanem w, jaber j, baqi l. Clinical significance of carotid intima-media thickness in diabetic and non-diabetic patients with congestive heart failure. Cardiol 2003;12(2):64–71
Aim: Our aim was to: 1. compare the carotid intima-media thickness in diabetic and non-diabetic patients with congestive heart failure; 2. to look for an association between the occurrence of cardiovascular events and parameters of left ventricular function on one side and carotid intima-media thickness on the other side in diabetic and non-diabetic patients with congestive heart failure.
Patients and methods: 190 patients, admitted to hospital due to congestive heart failure in the period between I/2000 – XII/2001, have been divided into 2 groups. Group 1: 90 patients (m: 52, f: 38, mean age 60.7 ± 9.5 years) with type 2 diabetes mellitus, group 2: 100 patients (m: 59, f: 41, mean age 62.5 ± 10.9 years ) without diabetes (non-diabetes mellitus). Diagnosis of congestive heart failure was made clinically and proved by ECG and ECHO [EF < 40%, and diastolic left ventricular interval diameter end-diastolic (LVIDd)]. Left ventricular hypertrophy was defined by echocardiography (Penn convention) as left ventricular mass index > 134 g/m˛ in men and > 110 g/m˛ in women. Diabetes mellitus was defined clinically or by using oral glucose tolerance test (75 g glucose, 2 h blood glucose > 11.1 mmol/l). Acute myocardial infarction and stroke (neurological examination) were defined according to standardized procedures. Chronic atrial fibrillation was defined according to ECG. Intima-media thickness was measured by B-mode ultrasound of the distal common carotid artery, carotid bifurcation and internal carotid artery. For each subject a mean intima-media thickness of the mentioned arteries (left + right/2) was taken as a measure for current wall thickness.
Results: Both groups of patients (diabetics and non-diabetics) were matched by demographic parameters, intensity and duration of hypertension, presence and intensity of obesity, serum lipid levels and smoking habits. Diabetic patients with congestive heart failure had significantly higher intima-media thickness than non-diabetic with congestive heart failure (0.93 mm vs. 0.80 mm). Diabetic pts with intima-media thickness > 0,93 mm (mean of the group) suffered significantly more often than diabetics with intima-media thickness < 0,93 mm from myocardial infarction, stroke, left ventricular hypertrophy and had non-significantly lower EF of left ventricle, higher LVIDd and higher heart rate .
Conclusion: Diabetic patients with congestive heart failure have greater carotid intima-media thickness than non-diabetic patients with congestive heart failure. Diabetic patients with greater carotid intima-media thickness than the mean of the group (> 0.93 mm) had more cardiovascular events and a more severe form of congestive heart failure than diabetic patients with less than the mean of carotid intima-media thickness (< 0.93 mm). Intima-media thickness is another useful marker of a more severe form of congestive heart failure.
Key words: Congestive heart failure – Diabetes mellitus – Atherosclerosis – Intima-media thickness of carotid artery

Výskyt chronického srdcového zlyhania (CHSZ) má vo svete i u nás stúpajúci trend (1). Problematiku CHSZ sme podrobne rozviedli v predchádzajúcich prácach, a osobitne aj u pacientov s diabetom 2. typu (2, 3).

Ateroskleróza je generalizované ochorenie arteriálneho systému s postupnou progresiou vekom, pričom intenzita ochorenia a jeho progresia sú determinované najmä pôsobením známych rizikových faktorov (4). Ak ochorenie nadobudlo už aj klinické prejavy v určitej „arteriálnej“ oblasti (napríklad v koronárnej), tak je u pacienta vysoké riziko vývoja klinickej symptomatológie aj z oblasti iného „arteriálneho“ riečiska (napríklad cerebrálneho či periférne-vaskulárneho) (5).

Výskyt a stupeň aterosklerotického ochorenia je u diabetických pacientov (DM) výrazne zvýšený v porovnaní s rovnako starými osobami bez prítomnosti diabetes mellitus (6 – 8). Koronárna ateroskleróza u diabetikov sa z morfologickej stránky neodlišuje od postihnutia koronárnych tepien u pacientov bez diabetes mellitus, zmeny sú však výraznejšie, difúznejšie, vznikajú v mladšom veku a rýchlejšie progredujú (9).

Duplexná sonografia (B-mode plus dopplerovské vyšetrenie) je spoľahlivá metóda na hodnotenie stavu artérií v organizme, ktorá poskytuje informácie o rozsahu a intenzite arteriálneho postihnutia aterosklerotickým procesom a odhalí nielen hemodynamicky významné stenózy vyšetrovaných artérií, ale je schopná podať do istej miery i obraz o pokročilosti aterosklerotických zmien priamo v arteriálnej stene, a to napríklad pomocou analýzy hrúbky intimy a médie (IMT, tzv. intima-media thickness) (10 – 12). Pignoli a spol. (13) preukázali, že v sonografickom obraze možno detegovať a merať hrúbku intimo-mediálneho komplexu artérie. Osobitná pozornosť sa sústreďuje na sonografické vyšetrenie karotickej artérie, pretože je uložená povrchovo, ľahko sa vyšetruje a pri zistení jej postihnutia aterosklerózou predpokladáme blízky výskyt kardiovaskulárnych príhod v jej povodí, t. j. v cerebrovaskulárnom riečisku, napríklad výskyt náhlej cievnej mozgovej príhody (NCMP) alebo tranzitórneho ischemického ataku (4).

Gnasso a spol. (14) preukázali, že IMT koreluje s rizikovými faktormi aterosklerózy a reaguje na liečbu (t. j. zmenšuje sa), ktorá ovplyvňuje vývoj ateroskerózy. Zistilo sa, že aj miera aterosklerotického postihnutia karotických artérií pozitívne koreluje s postihnutím koronárnych artérií a artérií dolných končatín (15 – 17).

Jestvuje však málo literárnych údajov, ktoré sa týkajú hodnôt IMT na arteria carotis u diabetických pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním.

Cieľom našej práce bolo: 1. porovnať hrúbku intimo-mediálneho komplexu (IMT) na arteria carotis u diabetických a nediabetických pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním, 2. zistiť vzťah medzi hodnotami IMT na arteria carotis a výskytom kardiovaskulárnych komplikácií u diabetických a nediabetických pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním, 3. a tiež zistiť vzťah medzi IMT na arteria carotis a výskytom sprievodných (aterosklerotických) rizikových faktorov u diabetických a nediabetických pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním.

Pacienti a metodika

Analyzovali sme súbor pacientov hospitalizovaných pre CHSZ na našej klinike v priebehu obdobia január 2000 – december 2001. Nachádza sa v ňom 190 pacientov s CHSZ, z ktorých 90 pacientov (skupina 1) (52 mužov, 38 žien, priemerný vek 60,7 ± 9,5 rokov) malo diabetes mellitus 2. typu (DM) a 100 pacientov (skupina 2) (59 mužov, 41 žien, priemerný vek 62,5 ± 10,9 rokov) nemalo DM.

Diagnostiku CHSZ sme vykonali klinickým vyšetrením, teda i s použitím vyšetrenia RTG hrudníka, EKG a echokardiografického vyšetrenia. Pacientov sme klasifikovali podľa NYHA triedy. Všetci do súboru zaradení pacienti mali pri ECHOKG vyšetrení EF < 40 %, teda trpeli systolickou formou CHSZ.

Diabetes mellitus sme diagnostikovali buď podľa  anamnézy či zdravotnej dokumentácie a/alebo aspoň dvoma meraniami glukózy v krvi nalačno (ł 7 mmol/l), alebo pomocou oGTT s glykémiou v druhej hodine po p.o. glukózovej záťaži (75 g glukózy, dvojhodinová glykémia ł 11,1 mmol/l).

Hrúbku intimo-mediálneho komplexu a. carotis (IMT) sme merali na prístroji Ultramark 9 pomocou lineárnej duplexnej sondy s frekvenciou 5 MHz. IMT hodnota sa merala na a. carotis communis, na karotickej bifurkácii a na a. carotis interna obojstranne na tzv. odvrátenej strane. Na štatistickú analýzu sa použila priemerná hodnota z týchto meraní, t. j. (priemerná hodnota IMT vľavo + priemerná hodnota IMT vpravo/2) (18 – 24).

Hypertrofiu ľavej komory (HĽK) sme určovali echokardiograficky (podľa Pennsylvánskej konvencie) (25, 26):

 

LVM(g) = 1,04 ´ [(IVSd + LVIDd + LVPWd)3 – (LVIDd)3] – 13,6

LVM = masa (hmotnosť) ľavej komory (ĽK), v gramoch

IVSd = hrúbka interventrikulárneho septa v diastole, v cm

LVPWd = hrúbka zadnej steny ĽK v diastole, v cm

LVIDd = vnútorný rozmer dutiny ĽK v diastole, v cm

1,04 = špecifická hmotnosť myokardu

 

Prepočet LVM na 1 m2 povrchu tela, t. j. index masy ľavej komory (LVMI), umožňuje definovať prítomnosť HĽK. Ak bol LVMI > 134 g/m2 u mužov a LVMI > 110 g/m2 u žien, tak išlo o prítomnosť HĽK (27, 28).

Krvný tlak (systolický a diastolický) sme merali štandardne ortuťovým sfygmomanometrom (prvá a piata fáza podľa Korotkova). Hodnotili sme priemer troch ranných meraní v piatich po sebe nasledujúcich dňoch. Anamnesticky a zhodnotením dokumentácie sme vyhodnotili trvanie i stupeň hypertenzie. Vylúčili sme pacientov so sekundárnou hypertenziou. Pacienti užívali antihypertenzívnu liečbu. Obezita bola definovaná podľa BMI > 30 kg/m2. Fajčenie sme zisťovali anamnesticky.

U všetkých pacientov sme vyhodnocovali prítomnosť komplikujúcich stavov: a) prekonanie srdcového infarktu (EKG prejavy a/alebo záznam v zdravotnej dokumentácii), b) prekonanie náhlej cievnej mozgovej príhody (dokumentovanú neurologickým vyšetrením počas hospitalizácie alebo záznamom v dokumentácii) a c) prítomnosť chronickej fibrilácie predsiení (dokladovanú viacerými, minimálne štyrmi EKG záznamami, pričom pacienti odchádzali domov s prítomnosťou fibrilácie predsiení).

Z ostatných kardiovaskulárnych rizikových faktorov sme analyzovali hyperlipidémiu: celková hypercholesterolémia (C-CH) bola definovaná podľa cholesterolémie, ak > 5,2 mmol/l, hypertriacylglycerolémia (TG), ak jej hodnota bola > 2,1 mmol/l, zvýšená hodnota LDL cholesterolémie, ak jej hodnota bola > 3,5 mmol/l a znížená hodnota HDL cholesterolémie, ak jej hodnota bola < 0,9 mmol/l.

Biometrické spracovanie

Rozdiely vo výskyte jednotlivých komplikujúcich stavov u diabetikov a nediabetikov s CHSZ sme vyhodnocovali pomocou kontingenčných tabuliek 2 x 2 s využitím testovacej charakteristiky c2 (Chí-kvadrátové rozdelenie). Charakteristiky (priemerné hodnoty a smerodajné odchýlky) skupín sme porovnávali pomocou t-testu (Student’s test) na rôznych hladinách významnosti. Výpočty sme uskutočnili pomocou štatistického programu „Primer of Biostatistics and Statgraphics Plus“ (29). Za signifikantný sme pokladali výsledok p < 0,05.

Výsledky

Obe porovnávané skupiny pacientov sa navzájom neodlišovali v demografických ukazovateľoch a ani vo výskyte sprievodných rizikových faktorov (diabetici vs. nediabetici): trvanie hypertenzie (9,4 ± 7,5 rokov vs. 8,0 ± 6,9 rokov, NS rozdiel), priemerný krvný tlak (145 ± 13,4/89,6 ± 10,4 mmHg vs. 140 ± 15,5/86,9 ± 8,8 mmHg, NS rozdiel), priemerný BMI (28,3 ± 7,2 kg/m2 vs. 27,1 ± 6,5 kg/m2, NS rozdiel), priemerné hodnoty sérových lipidov (celková cholesterolémia: 5,68 ± 0,9 vs. 5,43 ± 0,76 mmol/l, NS rozdiel; triacylglycerolémia: 2,2 ± 1,1 vs. 1,9 ± 1,8 mmol/l, NS rozdiel; LDL cholesterolémia: 3,7 ± 1,15 vs. 3,62 ± 1,05 mmol/l, NS rozdiel; HDL cholesterolémia: 1,18 ± 0,36 vs. 1,21 ± 0,43, NS rozdiel), fajčenie (27,2 % vs. 29,7 %, NS rozdiel). U diabetikov bola priemerná hodnota glykémie nalačno 8,34 ± 1,26 mmol/l a u nediabetikov 5,5 ± 0,52 mmol/l. Obe porovnané skupiny sa mierne odlišovali intenzitou srdcového zlyhania, hodnotenou podľa triedy NYHA: I (7 % diabetikov a 11 % nediabetikov, NS rozdiel), II (49 % vs 58 %, NS rozdiel), III (40 % vs. 30 %, významný rozdiel, p < 0,05) a IV (4 % vs. 1 %, významný rozdiel, p < 0,05). Liečba diabetikov (90 pacientov): dvaja pacienti (2,2 %) boli len na diéte, 55 pacientov (61,1 %) užívalo okrem diéty aj perorálne antidiabetiká (PAD), 17 pacientov (18,9 %) užívalo okrem diéty aj inzulín a 16 pacientov (17,8 %) užívalo diétu + PAD + inzulín.

V celom súbore u diabetických pacientov s CHSZ bola štatisticky významne (p < 0,05) vyššia priemerná hodnota IMT (0,93 ± 0,18 mm) v porovnaní s nediabetikmi (0,80 ± 0,16 mm). Muži (diabetici: 0,97 ± 0,15 mm vs. nediabetici: 0,84 ± 0,14 mm) mali oproti ženám (diabetičky: 0,88 ± 0,14 mm vs. nediabetičky: 0,76 ± 0,12 mm) vyššie priemerné hodnoty IMT (p < 0,05) (tabuľka 1).

Diabetickí pacienti s hodnotou IMT na a. carotis > 0,93 mm (t. j. nad priemernou hodnotou) mali štatisticky významne vyšší výskyt prípadov prekonaného akútneho infarktu myokardu a tiež vyšší výskyt prípadov prekonanej náhlej cievnej mozgovej príhody. Diabetici s IMT na a. carotis > 0,93 mm mali vyšší výskyt chronickej fibrilácie predsiení (24 %) a vyššiu srdcovú frekvenciu (91/min) ako diabetici s IMT < 0,93 mm (21 %) (nevýznamný rozdiel) a srdcová frekvencia 86/min (nevýznamný rozdiel) (tabuľka 2).

Diabetickí pacienti s hodnotou IMT na a. carotis > 0,93 mm mali častejšie prítomnú hypertrofiu ľavej komory (štatisticky významne) a nevýznamne bola u nich väčšia dutina ĽK (o 2,8 mm) v porovnaní s diabetikmi s hodnotou IMT na a. carotis < 0,93 mm (tabuľka 3).

V skupine nediabetických pacientov s CHSZ a s hodnotou IMT na a. carotis > 0,80 mm sme zistili štatisticky nevýznamne vyšší výskyt prípadov prekonaného infarktu myokardu, prípadov NCMP a tiež prípadov HĽK v porovnaní s nediabetikmi s hodnotou IMT na a. carotis < 0,80 mm (tabuľka 2, 3). Výskyt prípadov predsieňovej fibrilácie bol nevýznamne vyšší u nediabetikov s hodnotou IMT na a. carotis < 0,80 mm (15 % vs. 11,7 % u tých s hodnotou IMT > 0,80 mm). Srdcová frekvencia bola nevýznamne (o tri údery/min) vyššia u nediabetikov s hodnotou IMT na a. carotis > 0,80 mm (83/min vs. 80/min u tých s IMT < 0,80 mm). Ejekčná frakcia a LVIDd boli u nediabetikov v oboch skupinách hodnôt IMT na a. carotis rovnaké (EF: 32,0 % a 31,9 %, a LVIDd: 54,7 mm a 54,9 mm). Diabetici oproti nediabetikom s CHSZ mali nižšiu ejekčnú frakciu (28,6 % vs. 32,0 %) a väčšiu ĽK (57 mm vs. 54,8 mm).

Diabetickí pacienti s hodnotou IMT na a. carotis > 0,93 mm mali (obe štatisticky nevýznamne) vyšší výskyt zvýšenej hladiny LDL cholesterolu (27 % vs. 23 %), vyšší výskyt znížených hodnôt HDL cholesterolu (9,6 % vs. 8,9 %, štatisticky nevýznamne) a vyšší výskyt prípadov hypertriacylglycerolémie (štatisticky významne) (14,3 % vs. 9,4 %) v porovnaní s diabetikmi s hodnotou IMT na a. carotis < 0,93 mm. Výskyt prípadov celkovej hypercholesterolémie (38,5 % a 40,9 %) bol v oboch skupinách hodnôt IMT na a. carotis takmer rovnaký (tabuľka 4).

U nediabetických pacientov s CHSZ a s hodnotou IMT komplexu na a. carotis > 0,80 mm bol vyšší výskyt (obe štatisticky významne) prípadov celkovej hypercholesterolémie (48 % vs. 29,2 %) a prípadov zvýšených hodnôt LDL cholesterolu (37,1 % vs. 28,6 %) a tiež vyšší výskyt (obe štatisticky nevýznamne) prípadov hypertriacylglycerolémie (12,6 % vs. 11,3 %) a prípadov nižších hodnôt HDL cholesterolu (29,2 % vs. 27,0 %) oproti nediabetikom s hodnotou IMT komplexu < 0,80 mm na a. carotis (tabuľka 4).

Obe porovnávané skupiny pacientov, t. j. diabetici a nediabetici sa navzájom (štatisticky) neodlišovali v použití liečby pre CHSZ. V  skupine diabetikov s CHSZ sa častejšie užívali digitalis, ACE inhibítory a betablokátory. Hypolipidemická liečba sa použila častejšie u diabetikov (24 %) než u nediabetikov (19 %) (štatisticky nevýznamný rozdiel). V skupine nediabetikov s CHSZ sa častejšie používali diuretiká a blokátory kalciových kanálov (tabuľka 5).

Diskusia

Výskyt chronického srdcového zlyhania významne stúpa, sčasti pre úspechy v liečbe ischemickej choroby srdca (napríklad pri liečbe akútneho infarktu myokardu), v liečbe iných ochorení (napríklad hypertenzie, diabetes mellitus a podobne) a sčasti aj pre predlžovanie ľudského veku. Kvalita života týchto pacientov obvykle nie je dobrá. Užívajú viaceré lieky a často sú rehospitalizovaní. Preto je potrebné zlepšovať liečbu tohto ochorenia z viacerých dôvodov.

Osobitnou skupinou pacientov s CHSZ sú diabetici 2. typu, keďže sa u nich preukázalo (Framinghamská štúdia a ďalšie štúdie), že incidencia a prevalencia CHSZ sú tu v porovnaní s nediabetikmi viacnásobne vyššie a charakter ochorenia zvykne byť ťažší u oboch pohlaví. Sú pre to viaceré vysvetlenia: a) diabetici 2. typu trpia metabolickým syndrómom, ktorého súčasťou je hyperlipidémia, obvykle zmiešaného typu (zvýšenie cholesterolu aj triacylglycerolov), b) diabetici 2. typu sú zvýšene obézni, c) majú obvykle ťažšiu formu hypertenzie a d) je u nich porušená rovnováha „prokoagulácia-fibrinolýza“ v prospech prokoagulačnej aktivity (30 – 32). Diabetici preto trpia skôr a rozsiahlejšou formou aterosklerózy (generalizovanej, vrátane koronárnej), tým aj ICHS a jej následkom, t. j. aj srdcovým zlyhaním.

Náš príspevok sa zameriava na analýzu vzťahu medzi sonografickým vyšetrením hrúbky IMT na karotídach a výskytom kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov s CHSZ, a to u diabetikov aj nediabetikov. Sonografické vyšetrenie karotíd tu ponúka jedinečné informácie (môže presne merať hrúbku IMT karotickej artérie v systole a diastole, hodnotiť jej rozťažlivosť, respektíve tuhosť, vyšetrovať neinvazívne, a preto aj opakovane).

Zaujímalo nás, ako hodnoty IMT na karotickej artérii charakterizujú pokročilosť aterosklerotického ochorenia u našich pacientov s CHSZ. Všetci trpeli viacročnou hypertenziou a okrem toho časť pacientov trpela DM 2. typu a časť nie. Obe porovnávané skupiny (diabetici vs. nediabetici) sa vzájomne štatisticky neodlišovali demografickými charakteristikami a ani zostavou ostatných rizikových (aterosklerotických) faktorov: a) trvanie hypertenzie bolo však v priemere o 1,5 roka dlhšie u diabetikov, b) priemerná intenzita hypertenzie bola vyššia tiež u diabetikov (145/89,6 mmHg vs. 140/86,9 mmHg), c) priemerný BMI bol o 1,2 kg/m2 vyšší u diabetikov, d) lipidické parametre (zvýšenie celkovej cholesterolémie, LDL-C, triacylglycerolémie a pokles HDL-C) boli o málo horšie u diabetikov, e) percento fajčiarov bolo naopak nepatrne vyššie (o 2,5 %) u nediabetikov. S výnimkou fajčenia bolo teda u diabetikov (hoci štatisticky nevýznamne) horšie zastúpenie ostatných (aterosklerotických ) rizikových faktorov.

Priemerné hodnoty IMT na a. carotis boli vyššie u diabetických pacientov s CHSZ v porovnaní s nediabetickými pacientami s CHSZ (tabuľka 1). Hodnoty IMT na a. carotis boli u mužov vyššie ako u žien, v prípade diabetikov štatisticky významne.

Pacientov každej skupiny, t. j. diabetikov i nediabetikov, sme rozdelili podľa hodnoty IMT na karotickej artérii na podskupinu s vyššou a podskupinu s nižšou hodnotou IMT ako je priemerná hodnota IMT každej skupiny. U diabetikov bol tento priemer IMT na karotickej artérii 0,93 mm. Diabetici v podskupine s vyššou hodnotou IMT (> 0,93 mm) mali oproti podskupine diabetikov s nižšou hodnotou IMT (< 0,93 mm) štatisticky významne vyšší výskyt prípadov prekonaného infarktu myokardu (43,5 % vs. 30,5 %) a výskyt prípadov NCMP (19,7 % vs. 12,5 %). Výskyt prípadov fibrilácie predsiení (24 % vs. 21 %) bol tiež o málo vyšší u tých s vyššou hodnotou IMT. Aj frekvencia srdca bola v priemere vyššia (o päť úderov/min) v podskupine diabetikov s IMT > 0,93 mm. U nediabetikov bol tento priemer IMT na karotickej artérii 0,80 mm. Nediabetici v podskupine s vyššou hodnotou IMT (> 0,80 mm) mali oproti podskupine nediabetikov s nižšou hodnotou IMT (< 0,80 mm) štatisticky nevýznamne vyšší výskyt prípadov prekonaného infarktu myokardu (34,6 % vs. 29,1 %) a prípadov výskytu NCMP (15,2 % vs. 13,6 %). Fibrilácia predsiení bola naopak častejšia u nediabetikov s nižšou hodnotou IMT (< 0,80 mm), ale frekvencia srdca (o tri údery/min) bola vyššia v podskupine nediabetikov s vyššou hodnotou IMT (> 0,80 mm) (tabuľka 2).

U diabetikov bol vyšší výskyt prípadov prekonaného infarktu myokardu ako u nediabetikov, diabetici mali tiež častejší výskyt prípadov NCMP ako nediabetici. Výskyt fibrilácie predsiení bol tiež častejší u diabetikov. Srdcová frekvencia bola tiež vyššia u diabetikov (môže to byť prejav autonómnej neuropatie, ale i prejav dekompenzácie srdcového zlyhania). Možno teda zhrnúť, že diabetici trpeli ťažšou formou CHSZ ako nediabetici. V oboch skupinách pacientov (diabetici vs. nediabetici) trpeli vyšším výskytom kardiovaskulárnych príhod a ťažšou formou CHSZ pacienti s vyššou ako priemernou hodnotou IMT na karotickej artérii, avšak v prípade diabetikov bol rozdiel vo výskyte vyšší a štatisticky významný. Dávno je známe, že prekonaný infarkt myokardu s následnou remodeláciou prispieva k vývoju CHSZ (33). DM sa pokladá za nezávislý rizikový faktor vzniku NCMP a Framinghamská štúdia preukázala, že u mužov je riziko vzniku NCMP zvýšené u diabetikov 2,5-krát a u žien 3,6-krát oproti nediabetikom. Prekonaná NCMP s poklesom aktivity pacientov a jeho dekondíciou prispieva obvykle k progresii CHSZ. U našich diabetikov hodnota IMT na karotickej artérii stratifikovala pacientov pre vyššie riziko vzniku infarktu myokardu aj NCMP, kým u nediabetikov boli vyznačené len trendy (pre vyšší výskyt infarktu myokardu a NCMP u pacientov s vyššou hodnotou IMT na karotickej artérii ako je priemerná hodnota IMT).

Diabetici v našom súbore trpeli vyšším výskytom predsieňovej fibrilácie, 21 spomedzi 90 pacientov, t. j. 23 % ako nediabetici, 14 spomedzi 100 pacientov, t. j. 14 %. Zhoduje sa to s údajmi iných autorov (34, 35). U diabetikov bol vyšší výskyt prípadov fibrilácie predsiení v podskupine s vyššou hodnotou IMT ako je priemer (štatisticky nevýznamne), u nediabetikov to bolo naopak. Teda hodnota IMT „nepredpovedala“ výskyt (vznik či prítomnosť) fibrilácie predsiení u našich pacientov s CHSZ.

U diabetikov sme našli vzťah medzi hodnotou IMT na arteria carotis a hypertrofiou ľavej komory – podskupina pacientov s vyššou hodnotou IMT ako je priemer (> 0,93 mm) mala vyšší výskyt prípadov (štatisticky významne) HĽK (43 %) ako podskupina pacientov s nižšou hodnotou IMT (< 0,93 mm), kde výskyt prípadov HĽK bol 27 % (tabuľka 3). Nepatrný trend v tomto smere bol aj u nediabetikov. Zdá sa nám preto, že diabetes prispieva k remodelácii tak srdca (HĽK), ako aj ciev (IMT) nielen hypertenzívnym vplyvom, ale (asi) aj vplyvom trofickým. Interakcia hypertenzie a diabetu (trofického vplyvu) je tu iste významná. Parametre EF a LVIDd u nediabetikov boli rovnaké v oboch podskupinách pacientov (t. j. v podskupine nad a v podskupine pod priemernú hrúbku IMT na karotickej artérii, t. j. 0,80 mm), pričom hodnota LVIDd sa nachádza v oblasti hornej normy pre ĽK a hodnota EF je v pásme stredne ťažko zníženej EF pri CHSZ (32 %). U diabetikov je koncovo-diastolický rozmer ĽK horší (dilatovanejšia o 3 mm v priemere na hodnotu 57,5 mm) a EF je tiež horšia a prechádza až do pásma veľmi ťažko zníženej EF (t. j. < 30 %) a má priemernú hodnotu 28,5 %. Badať tu trend k dilatovanejšej ĽK u podskupiny diabetických pacientov s hrúbkou IMT na karotickej artérii nad jej priemerom (> 0,93 mm).

Asi 39 % diabetikov a 37 % nediabetikov (tabuľka 4) bolo klasifikovaných s hypercholesterolémiou, v prípade LDL-C to bolo 26 % diabetikov a 33 % nediabetikov, v prípade poklesu HDL-C 9 % diabetikov a 28 % nediabetikov a v prípade hypertriacylglycerolémie 13 % diabetikov a 11 % nediabetikov.

Analyzovali sme aj vzťah medzi hrúbkou IMT na a. carotis a hodnotami sérových lipidov: a) u diabetikov v podskupine s vyššou ako priemernou hodnotou IMT (> 0,93 mm) bol vyšší výskyt prípadov hypertriacylglycerolémie (štatisticky významne) a prípadov zvýšenej LDL-C a zníženej HDL-C (oba štatisticky nevýznamne) ako v podskupine s nižšou ako priemernou hodnotou IMT. Zdá sa teda, že diabetes prispieva k zhrubnutiu karotickej artérie aj ovplyvnením hladiny sérových lipidov, b) u nediabetikov bol v podskupine pacientov s vyššou ako priemernou hodnotou IMT (> 0,80mm) vyšší výskyt (štatisticky významne) prípadov celkovej cholesterolémie a LDL-C a nevýznamne i prípadov zníženej hodnoty HDL-C a prípadov hypertriacylglycerolémie (tabuľka 4). Teda aj u nediabetikov cievnu (karotickú) remodeláciu ovplyvňuje prítomnosť sérovej hyperlipidémie.

V našej práci sme preukázali, že diabetici s CHSZ mali vyššiu hodnotu IMT na karotídach oproti nediabetikom s CHSZ. Tiež sme preukázali súvislosť medzi vyššou hodnotou IMT na karotídach a  výskytom kardiovaskulárnych komplikácii (infarktom myokardu, NCMP) u diabetických pacientov s CHSZ. Tento rozdiel sa zdá byť nezávislý od prítomnosti tých rizikových faktoroch aterosklerózy, ktoré sme sledovali.

Na záver môžeme konštatovať, že stanovenie IMT na karotídach (ako markera prítomnosti včasnej fázy a stupňa aterosklerózy) je užitočným klinickým prediktorom kardiovaskulárnych komplikácií u diabetických pacientov s CHSZ.

Literatúra

1. Gaziano JM. General considerations of cardiovascular disease. In: Braunwald E. (ed). Heart disease. Philadelphia: W. B. Saunders 2001:1–11.

2. Radman A, Reptová A, Payer J, et al. Chronické srdcové zlyhávanie u diabetikov. Diabetes a obezita 2002;2:9–20.

3. Radman A, Murín J, Bulas J, et al. Klinické charakteristiky diabetikov 2. typu s chronickým srdcovým zlyhaním. Cardiol 2002;11:332–338.

4. Spáčil J. Sonografie karotid – okno do tepen. Cor et Vasa 2000;42:380–382.

5. Guillot F. Atherothrombosis as a marker for disseminated atherosclerosis and predictor of further ischemic events. Eur Heart J 1999;1(Suppl. A):A14–A26.

6. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, et al. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993;16:434–444.

7. Murín J. Diabetická kardiomyopatia. In: Murín J. Remodelácia srdca a ciev. Bratislava: SAV 1997:27–28.

8. Tkač I, Kimball BP, Lewis G, et al. The severity of coronary atherosclerosis in type 2. diabetes mellitus is related to the number of circulating triglyceride rich lipoprotein particles. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:3633–3638.

9. Hedblad B, Nilsson P, Janzon L, et al. Relation between insulin resistance and carotid intima-media thickness and stenosis in non-diabetic subjects. Results from a cross-sectional study in Malmo, Sweden. Diabetic Med 2000;17:299–307.

10. Kraml P, Potočková J, Anděl M, et al. Sonografické měření šířky intimy společné karotické tepny u diabetiků. Vnitř lék 1999;45:457–462.

11. Crouse J. Evaluation of methods for quantifying lumen stenosis and atherosclerosis. Circulation 1993;87:II7–II33.

12. Salonen JT. Ultrasonographically assessed carotid morphology and the risk of CHD. Arteriosclerosis Thromb 1991;11:1245–1249.

13. Pignoli P, Tremoli E, Poli A, et al. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation 1986;74:1399–1406.

14. Gnasso A, Irace C, Mattioli PL, et al. Carotid intima-media thickness and coronary heart disease risk factors. Atherosclerosis 1996;119:7–15.

15. Geroulakos G, O’Gorman DJ, Kalodiki E, et al. The carotid intima-media thickness as a marker of the presence of severe symptomatic coronary artery disease. Eur Heart J 1994;15:781–785.

16. Grobbee DE, Bots ML. Carotid artery intima-media thickness as an indicator of generalized atherosclerosis. J Intern Med 1994;236:567–573.

17. Rosfors S, Hallerstam S, Jensen-Urstad K, et al. Relationship between intima-media thickness in the common carotid artery and atherosclerosis in the carotid bifurcation. Stroke 1998;29:1378–1382.

18. Duprez DA, Buyzere D, Backer D, et al. Relationship between arterial elasticity indices and carotid artery intima-media thickness. Am J Hypert 2000;13:1226–1232.

19. Zimarino M, Soccio M, Scarpignato M, et al. Usefulness of color duplex scanning for the identification of extracranial atherosclerosis in patients with suspected coronary artery disease. Cardiologia 1999;44:1053–1058.

20. Strandness DE Jr. Duplex Scanning in Vascular Disorders. New York: Raven Press 1990:370.

21. Bond MG, Barnes RW, Riley WA, et al. High resolution B-mode ultrasound scanning methods in the Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC). J. Neuroimaging 1991;1:68–73.

22. Riley WA, Barnes RW, Applegate WB, et al. Reproducibility of noninvasive ultrasonic measurement of carotid atherosclerosis. Stroke 1992;23:1062–1068.

23. Pignoli P, Tremoli E, Poli A, et al. Initimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation 1986;74:1339–1406.

24. Kanters S, Alga A, van Leeuwen MS, et al. Reproducibility of in vivo carotid intima-media thickness measurements. Stroke 1997;28:665–671.

25. Levy D. Clinical significance of left ventricular hypertrophy: Insights from the Framingham study. J Cardiovasc Pharmacol 1991;17(Suppl. 2):S1–S6.

26. Devereux R, Koren MJ, De Simone G, et al. Methods for detection of left ventricular hypertrophy: application to hypertensive heart disease. Eur Heart J 1993;14 (Suppl. D):8–15.

27. Devereux RB, Roman MJ. Hypertensive cardiac hypertrophy: Pathophysiologic and clinical characteristics. In: Laragh JH, Bernner BM (eds): Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Management. New York: Raven Press 1995:409–432.

28. Ghanem Wisam MA, Murín J, Bulas J. Význam hypertrofie ľavej komory u hypertonikov. Vnitř lék 1998;9:513–517.

29. Santon A. Glantz: Primer of biostatistics. New York: McGraw-Hill 1997:491.

30. Solang L, Malmberg K, Rydén L. Diabetes mellitus and congestive heart failure. Eur Heart J 1999;20:789–795.

31. Rodrigues B, Cam MC, McNeill JH. Metabolic disturbances in diabetic cardiomyopathy. Mol Cell Biol Biochem 1998;180:53–57.

32. Yakasa M, Yamaguchi T, Chichiri M. Distribution of atherosclerosis and the risk factors of atherothrombotic occlusion. Stroke 1993;24:206–211.

33. Riley WA. Carotid intima-media thickness: risk assessment and scanning protocol. Eur Heart J 2002;23:916–918.

34. Detry JM. The pathophysiology of myocardial ischaemia. Eur Heart J 1996;17(SuppI G):48–52.

35. Chlumský J, Charvát J. Echokardiografie a sonografie karotid u diabetiků s cévní mozkovou příhodou. Vnitř lék 2000;46:848–850.
(c)2003 by Symekard s.r.o.