Východiská: Infekcie patria k najčastejším komplikáciám po transplantácii srdca (HTx) a spolu s rejekciou sú na popredných miestach príčin chorobnosti a úmrtnosti po HTx. Vírusové infekcie tvoria až 40 % zo všetkých infekcií po transplantácii srdca. Cytomegalovírus je zodpovedný za viac ako polovicu z nich. Považuje sa za najdôležitejšieho samostatne sa vyskytujúceho patogéna u pacientov po orgánových transplantáciách. Incidenciu a závažnosť tejto infekcie ovplyvňuje CMV status darcu a príjemcu, imunosupresívna liečba a taktika CMV profylaxie. Cieľ: Opísať taktiku nešpecifických a špecifických preventívnych postupov a zhodnotiť vplyv a účinnosť ich použitia na výskyt CMV infekcie u pacientov po HTx v SÚSCH. Súbor pacientov a metódy: V období od marca 1998 do marca 2001 sa v SÚSCH zrealizovalo 24 transplantácií srdca u 22 mužov a dvoch žien v konečnom štádiu zlyhania srdca. Z darcov bolo 15 CMV pozitívnych, šesť CMV negatívnych a u troch bol status nevyšetrený. Z príjemcov bolo 18 CMV pozitívnych a šesť CMV negatívnych. V štyroch prípadoch dostal CMV negatívny príjemca orgán od CMV pozitívneho darcu. Status CMV pred HTx sme zisťovali metódou ELISA na dôkaz anti-CMV IgG a IgM. Potransplantačný monitoring mal ťažisko v dôkaze CMV DNA metódou nested PCR a v stanovovaní CMV antigenémie dôkazom proteínu pp65. Monitoring sme robili od siedmeho pooperačného dňa jedenkrát týždenne do prepustenia pacienta, neskôr pri každej kontrolnej hospitalizácii. V nešpecifickej profylaxii trváme na použití CMV negatívnych krvných produktov. Ak toto nebolo možné zabezpečiť, podávali sme krvné deriváty cez leukocytárne filtre. U pacientov vysoko rizikových vzhľadom na získanie CMV infekcie (CMV negatívny príjemca, ktorý dostal orgán od CMV pozitívneho darcu) sme sa snažili eliminovať indukčnú cytolytickú liečbu. U prvých piatich pacientov sme použili univerzálny prístup profylaxie. Spočíva v podávaní intravenózneho gancyklovírusu v prvých dvoch týždňoch po HTx, s následným podávaním perorálneho acyklovírusu počas prvých troch mesiacov. Tzv. preemptívny prístup, kedy sa gancyklovírus podáva len úzko vyšpecifikovanej skupine pacientov s vysokým rizikom vzniku CMV choroby, sme uplatňovali u všetkých ostatných pacientov. Výsledky: Laboratórne dokázanú symptomatickú CMV infekciu sme v našom súbore pacientov zaznamenali v jednom prípade. Išlo o pacienta s vysokým rizikom pre vznik CMV infekcie. Ochorenie prebiehalo ako intersticiálna pneumónia. Z laboratórnych testov sme zaznamenali pozitivitu CMV DNA PCR, nástup tvorby špecifických IgM a sérokonverziu v triede IgG, ako aj zvýšené hladiny neopterínu. Diskusia: V súčasnosti je CMV najčastejším vírusovým pôvodcom oportúnnych infekcií u pacientov po orgánových transplantáciách. Frekvencia CMV infekcie po HTx sa pohybuje okolo 25 % (1). Prenos infekcie sa uskutoční najčastejšie prostredníctvom darcovského orgánu alebo krvnými produktmi. Primárna infekcia vznikne u séronegatívneho (neimunizovaného) príjemcu ako výsledok prijatia orgánu alebo krvných derivátov od séropozitíveho darcu. Sekundárna infekcia alebo reaktivácia vzniká u séropozitívneho pacienta v dôsledku reaktivácie endogénneho latentného vírusu po transplantácii. Superinfekcia nastane u séropozitívneho príjemcu transplantátu, ktorý prijal latentne infikované bunky od séropozitívneho darcu, pričom dôjde k reaktivácii tohto (nového) typu vírusu. CMV infekcia môže prebehnúť asymptomaticky ako virémia charakterizovaná laboratórnym dôkazom replikácie vírusu alebo symptomaticky, kedy sú okrem aktívnej virémie prítomné príznaky samého akútneho infekčného ochorenia s orgánovým postihnutím (vtedy hovoríme o CMV chorobe). Väčšinou sa vyskytuje v období medzi prvým a šiestym mesiacom po HTx, nie sú však ojedinelé aj prípady neskorého vzniku po HTx (viac rokov). Okrem priameho efektu – samého infekčného ochorenia, sa cytomegalovírus nepriamo podieľa na vzniku ďalších, súbežne prebiehajúcich infekcií, spája sa so vznikom akútnej rejekcie, koronárnej vaskulopatie štepu, skráteným prežívaním štepu a pripisuje sa mu aj podiel v onkogenéze (2). Medzi najdôležitejšie rizikové faktory CMV infekcie patrí predchádzajúca expozícia darcu a príjemcu tejto infekcie a typ použitej imunosupresívnej liečby. Preto sme nielen dôsledne sledovali status našich príjemcov, ale zároveň sme pátrali aj po výsledkoch sérologického vyšetrenia jednotlivých darcov, ktoré sa žiaľ, v niektorých prípadoch neuskutočnilo. Senzitívna laboratórna diagnostika spolu s kompatibilným klinickým obrazom umožňujú v súčasnosti priblížiť sa k presnej diagnóze. Zameriavame sa na získanie priameho dôkazu prítomnosti vírusu (detekcia antigénu pp65 v leukocytoch a dôkaz CMV-DNA pomocou PCR metódy) (3). Použitie antilymfocytárnych protilátok predstavuje významné riziko pre vznik CMV ochorenia, preto sme sa snažili najmä v prípade vysokorizikových pacientov indukčnú cytolytickú liečbu nepoužiť. Nešpecifickým, ale dôležitým profylaktickým opatrením je zabrániť prenosu CMV infekcie krvnými produktmi. Podávame pacientom CMV negatívne krvné deriváty, ak toto nie je možné zabezpečiť, používame leukocytárne filtre, respektíve ožiarené krvné produkty. Na rozdiel od všeobecného preventívneho opatrenia, ktoré sa uplatňovalo u prvých piatich pacientov – profylaxie, preemptívna liečba je taká, ktorá sa podáva len úzko vyšpecifikovanej skupine pacientov s vysokým rizikom vzniku CMV choroby ešte pred jej vznikom.

Vyžaduje splnenie dvoch podmienok:

1. stratifikáciu pacientov a vyselektovanie tých, ktorí majú vysoké riziko vzniku tejto choroby,

2. dostupnosť citlivých diagnostických metód, schopných detekcie CMV infekcie vo včasnom štádiu ešte pred nástupom prvých príznakov (PCR a antigenémia).

Výhodou takéhoto prístupu je podávanie profylaxie len tým pacientom, ktorí ju najviac potrebujú a v období, kedy sú najviac ohrození vznikom ochorenia (4). Prechod na tento preemptívny prístup v profylaxii CMV infekcie nám umožnila práve dostupnosť uvedených diagnostických metód. Na základe doterajších výsledkov môžeme konštatovať, že pri dôslednom dodržiavaní opísaných preventívnych postupov je výskyt symptomatickej CMV infekcie po HTx zriedkavý.

1. Legendre C. Cytomegalovirus prophylaxis in solid organ transplant recipients: The issues. Transpl Proc 2000;32:377–378.

2. Rubin RH. Prevention of primary cytomegalovirus diesease in organ transplant recipients with oral ganciklovir or acyclovir. Transpl Inf Dis 2000;2:112–117.

3. Madden JR, Murday AH. Is routine post-operative surveillance for cytomegalovirus infection following heart transplantation necessary? European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 1998;14:15–18.

4. Kunzle V. Preemptive treatment approach to CMV infection in solid organ transplant partients: relationship between comliance with the guidelines and prevention of CMV morbidity. Transpl Inf Dis 2000;2:118–126.