Dna je častým ochorením po transplantácii srdca (HTx). Hlavnou príčinou rozvoja dny po HTx je cyklosporín (CsA), ktorý je základom imunosupresívnej liečby. Lin a spol. (1) udávajú výskyt hyperurikémie v predcyklosporínovom období u 30 % pacientov, pri užívaní CsA až u 84 % pacientov. Diuretiká a poškodenie obličiek sú ďalšími faktormi, ktoré prispievajú k rozvoju dny. Akútna dnová artritída (ADA) u pacientov po HTx zvyčajne recidivuje a významne zhoršuje kvalitu života. Liečba a prevencia ADA u pacientov s chronickou imunosupresívnou liečbou sa spájajú s vyšším rizikom závažných komplikácii v porovnaní s bežnou populáciou. Cieľom práce je opísať výskyt ADA, komplikácií prevencie a liečby ADA u pacientov po HTx. Súbor pacientov a metódy: Sledovali sme 81 pacientov (71 mužov), priemerne 51 mesiacov (2 – 173 mesiacov) po HTx. Medián veku bol 55 rokov (20 – 67 rokov). Imunosupresívna liečba bola nasledovná: trojkombináciu CsA + prednizón + azatioprín malo 33 % pacientov, CsA + prednizón + mykofenolát mofetil 16 % pacientov. Dvojkombináciu CsA + prednizón malo 35 % pacientov, CsA + azatioprín 9 % pacientov, CsA + mykofenolát mofetil 2 % pacientov. Monoterapiou CsA sme liečili 5 % pacientov. Diuretiká užívalo 16 % pacientov. Kreatininémiu nad 120 µmol/l malo 56 % pacientov. Za hyperurikémiu sme považovali hladinu kyseliny močovej v sére u mužov nad 415 µmol/l, u žien nad 340 µmol/l. Výsledky: Hyperurikémiu malo 74 % pacientov. Osem pacientov malo anamnézu ADA pred HTx. U šiestich z nich recidivovala ADA aj po HTx. ADA de novo po HTx vznikla u 9 (12 %) pacientov. Prvý atak novozniknutej dny po HTx sme zaznamenali neskôr ako recidívu ADA pri predoperačnej anamnéze dny (29 mesiacov vs. 63 mesiacov, p < 0,05). Nezistili sme koreláciu medzi urikémiou a kreatininémiou. ADA boli liečené u 11 pacientov nesteroidnými antireumatikami (NSAID), u štyroch pacientov kolchicínom, vo všetkých prípadoch bez komplikácií. Pri prevencii ADA sa trom pacientom pridal alopurinol bez adekvátnej redukcie dávky azatioprínu. Pri dvoch z nich vznikla pancytopénia so septickým stavom s nevyhnutnosťou hospitalizácie. Pri ôsmich pacientoch sme zmenili imunosupresívnu liečbu: pri dvoch pre pancytopéniu a pri šiestich pacientoch pre recidivujúcu ADA, aby sme umožnili bezpečnejšie podávanie alopurinolu. U šiestich pacientov sme vynechali azatioprín a pri dvoch sme azatioprín nahradili mykofenolát mofetilom. Diskusia: CsA je najčastejšie používaným imunosupresívom po orgánových transplantáciách. Liečba cyklosporínom má mnohé nežiaduce účinky, ako sú napríklad arteriálna hypertenzia, nefrotoxicita, neurotoxicita, hypertrichóza. Hyperurikémiu pri liečbe cyklosporínom spôsobuje zníženie klírensu urátov v obličkách (1). Hyperurikémia sa v našom súbore vyskytovala u 74 % pacientov. ADA po HTx sa manifestovala rýchlejšie u pacientov s predoperačnou anamnézou dny ako u pacientov, u ktorých vznikla de novo. Liečba ADA s NSAID je riziková najmä u pacientov s poškodenými renálnymi funkciami. NSAID inhibujú syntézu prostaglandínov, a tým pôsobia synergicky nefrotoxicky s cyklosporínom. Značná časť pacientov (v našom súbore 84 %) užíva prednizón, ktorý môže potencovať gastropatické účinky NSAID. Za liek voľby ADA považujeme kolchicín. Užívanie kolchicínu je vhodné len nevyhnutný čas, pretože protrahované podávanie sa spája s nárastom výskytu nežiaducich účinkov, najmä neuromyopatie. Wluka a spol. (2) opisujú u 32 pacientov užívajúcich kolchicín päť prípadov neuromyopatie. Vznikla najskôr po 10 dňoch podávania lieku a symptómy vymizli u všetkých postihnutých do šiestich týždňov od prerušenia liečby kolchicínom. U našich pacientov sme okrem nevýznamných gastrointestinálných ťažkostí nemali žiadnu komplikáciu liečby kolchicínom. Pacienti však užívali kolchicín najdlhšie tri dni. Častejšie používanie NSAID v porovnaní s kolchicínom v terapii ADA u našich pacientov je spôsobené ich preferenciou u lekárov, ktorí ich liečili. Pri prevencii dnových atakov sa najbežnejšie používa alopurinol. Alopurinol inhibuje xantínoxidázu, ktorá odbúrava toxický metabolit azatioprínu, 6-merkaptopurín. Preto je zásadné u každého pacienta, ktorý súčasne užíva alopurinol, redukovať dávku azatioprínu na 25 % (3). Inak je pacient ohrozený útlmom kostnej drene s ťažkou pancytopéniou. Táto situácia sa vyskytla u dvoch našich pacientov. Po prerušení podávania oboch liekov sa krvný obraz aj klinický stav pacientov upravili. Avšak ani odporúčaná redukcia dávok azatioprínu a alopurinolu nemusia zabrániť vzniku významnej pancytopénie (2). Recidivujúce záchvaty ADA môžu byť dôvodom na zmenu imunosupresívnej liečby. U pacientov s dlhodobo dobrým rejekčným profilom vynechávame azatioprín, aby sme vytvorili priestor pre liečbu alopurinolom. Ak počet a závažnosť rejekcií neumožňujú redukciu imunosupresív, nahrádzame azatioprín mykofenolát mofetilom. Záver: Hyperurikémia po HTx je častým nálezom. V etiológii zohráva základnú úlohu cyklosporín. Novovzniknutá dna po HTx sa vyskytla u 12 % pacientov. Pri liečbe ADA krátkodobo podávame kolchicín alebo NSAID pri antiulkusovej protekcii. Zásadne sa vyhýbame kombinácii azatioprín a alopurinol. Ôsmim pacientom sme zmenili imunosupresívnu liečbu: u dvoch pre pancytopéniu a u šiestich pacientov pre recidivujúce ataky ADA, aby sme umožnili bezpečnejšie podávanie alopurinolu.

2. Wluka AE, Ryan PFJ, Miller AM, et al. Post-cardiac transplantation gout: incidence of therapeutic complications. J Heart Lung Transplant 2000;19:951–956.

3. Kaplan SR, Calabresi P. Immunosupressive agents. N Engl J Med 1973;289:1234–1236.