Pri ortotopickej transplantácii srdca (HTx) nastáva prerušenie aferentnej aj eferentnej inervácie, ktoré sa podieľajú na regulácii srdcovej činnosti. Variabilita srdcovej frekvencie (HRV) odráža modulačný vplyv vegetatívneho nervového systému na srdce. HRV je kvantitatívnym vyjadrením schopnosti srdca odpovedať zmenou srdcovej frekvencie na nervovú stimuláciu (sympatikovú i parasympatikovú). HRV je teda prejavom fyziologickej regulácie, ktorá sa zakladá na schopnosti zmeniť srdcovú frekvenciu v závislosti od aktuálnych potrieb organizmu. Cieľom práce bolo opísať zmeny v HRV po HTx. Súbor vyšetrených a metodika: Vyšetrili sme 56 pacientov (sedem žien) po HTx vo veku 21 až 66 rokov (priemerne 48 ± 12). Čas od HTx bol od 2 do 166 mesiacov (priemerne 51 ± 34). Desať pacientov podstúpilo klasickú operáciu podľa Lowera a Shumwaya, ostatok operáciu bikaválnou anastomózou. Vyšetrenia sme vykonávali do dvoch týždňov od bioptického dôkazu neprítomnosti akútnej rejekcie. Vyhodnotili sme 24-hodinové EKG so spracovaním variability srdcovej frekvencie metódou autoregresívnej analýzy pomocou komerčného systému MARS Holter, Marquette. Z časovej domény sme hodnotili štandardné odchýlky normálnych RR intervalov (SDNN) a z frekvenčnej domény sme sledovali nízkofrekvenčnú (LF) a vysokofrekvenčnú (HF) zložku. Kontrolnú skupinu pre štatistické hodnotenie variability srdcovej frekvencie tvorilo deväť zdravých jednotlivcov (dve ženy) vo veku 33 ± 8 rokov. Pri štatistickom spracovaní sme použili metódy deskriptívnej štatistiky, Studentov t-test a lineárnu regresnú analýzu. Za diskriminačnú hladinu významnosti sme považovali p = 0,05. Výsledky: Celková variabilita vyjadrená v SDNN bola u pacientov po HTx 73 ± 23 ms, čo bolo signifikantne menej oproti zdravým jednotlivcom (166 ± 50 ms, p < 0,002). Taktiež sledované zložky frekvenčnej domény boli signifikantne nižšie v porovnaní so zdravými jednotlivcami: LF = 4,4 ± 2,6 vs 30,7 ± 8,5 ms, HF = 5,4 ± 3,0 vs 17,1 ± 5,4 ms (p < 0,002). Zistili sme signifikantný nárast celkovej HRV v priamej závislosti od časového intervalu HTx (graf 1) (p = 0,029, r = 0,29). Postupný nárast HRV sa prejavil predovšetkým v oblasti nízkofrekvenčnej zložky (p = 0,01, r = 0,34). V oblasti vysokofrekvenčnej zložky sme nezaznamenali štatisticky významné zmeny HRV v závislosti od času, ktorý uplynul od HTx (p = 0,09, r = 0,22). Diskusia: V porovnaní s kontrolnou skupinou zdravých jednotlivcov sme zistili výrazný pokles všetkých zložiek HRV, čo dokumentuje denerváciu srdca. Pozoruhodný je nález postupného zvýšenia HRV po HTx, čo je pravdepodobne prejav reinervácie. Zvýšenie HRV sme zistili v oblasti nízkych frekvencií, čo dokumentuje sympatikovú reinerváciu. V oblasti vysokých frekvencií, ktorá sa spája najmä s parasympatickou inerváciou srdca, sme zaznamenali len tendenciu zvýšenia, ktoré ale nedosiahlo hranicu štatistickej signifikantnosti. Tento nález je v zhode s literárnymi údajmi, ktoré opisujú postupnú, i keď parciálnu reinervácii srdca sympatikovou zložkou vegetatívneho nervového systému (1, 3). Gallego Page a spol. (4) v porovnávacej štúdii potvrdili signifikantnú koreláciu medzi sympatikovými parametrami HRV a scintigrafickým potvrdením sympatikovej reinervácie metódou SPECT pri použití označeného metajódbenzilguanidínu. Dôkazy o reinervácii srdca po transplantácii parasympatikovou vetvou sú značne rozpačité. Zdá sa, že po transplantácii dochádza k postupnej a pomalej reinervácii aj parasympatikovým autonómnym nervovým systémom, aj keď skromnejšej oproti reinervácii sympatikovej. Ukazuje sa že po transplantácii bikaválnou operačnou technikou je parasympatiková reinervácia intenzívnejšia oproti reinervácii pri klasickej (biatriálnej) operácii (2). Klinické dôsledky denervácie sú početné. Dochádza k chronotropnej a inotropnej inkompetencii, čo sa prejaví najmä pri fyzickej záťaži. Frekvenčná odpoveď na fyzickú záťaž je oneskorená a minútový objem sa zvyšuje v závislosti od návratu krvi. Prerušenie aferentnej inervácie má za následok nevnímanie bolestivých podnetov. Reinervácia sa prejaví vzostupom kontraktility inervovaných lokalít srdca pri záťaži, dilatáciou koronárnych ciev a zvýšením fyzickej výkonnosti (1, 3). Posúdenie variability srdcovej frekvencie je jednou z neinvazívnych možností posúdenia reinervácie a je pravdepodobné, že stupeň reinervácie štepu je jedným z faktorov, ktoré ovplyvňujú funkčný stav pacientov po HTx. Záver: Na záver možno konštatovať, že po transplantácii srdca dochádza k špecifickým zmenám v regulácii srdcovej frekvencie. Zníženie variability RR intervalov zodpovedá obrazu denervovaného srdca. S predlžovaním času, ktorý uplynie od HTx, sa variabilita srdcovej frekvencie zvyšuje, čo vysvetľujeme postupnou reinerváciou srdca, predovšetkým sympatikovou zložkou.

1. Bengel FM, Ueberfuhr P, Schiepel N, et al. Effect of sympathetic reinnervation on cardiac performance after heart transplantation. N Engl J Med 2001;345:731–738.

2. Bernardi L, Valenti C, Wdowczyck-Szulc J, et al. Influence of type of surgery on the occurrence of parasympathetic reinnervation after cardiac transplantation. Circulation 1998;97:1368–1374.

3. Burke MN, McGinn AL, Homans DC, et al. Evidence for functional sympathetic reinnervation of left ventricle and coronary arteries after orthotopic cardiac transplantation in humans. Circulation 1995;91:72–78.

4. Gallego Page JC, Segovia J, Pulpon LA, et al. Reinnervation after heart transplantation: a multidisciplinary study. Eur Heart J 2000;21(Suppl. Aug/Sep):A91.