Výročné jarné stretnutie, ktoré organizovala pracovná skupina kardiovaskulárnej rehabilitácie a záťažovej fyziológie Európskej kardiologickej spoločnosti (PS KVR a ZF EKS), sa konalo v dňoch 3. – 5. mája 2001 v Bergene, v západnom Nórsku s účasťou 210 odborníkov z 25 krajín celej Európy, Izraela a USA. Organizačný výbor PS KVR a ZF EKS rozdelili program mítingu do siedmich zasadaní (orálne a posterové prezentácie), ktoré poskytli nové pohľady na výskum v kardiovaskulárnej adaptácii na fyzický tréning (fyziologická vs patologická hypertrofia ľavej komory). Jedna z úvodných sekcií sa venovala ECHO štúdiám pri atletickom myokarde. Obsahom programu nasledujúcich sekcií boli záťažové testy a rehabilitácia, záťažový tréning a celková kardiálna rehabilitácia (po CABG). Osobitnú sekciu predstavovali práce týkajúce sa záťažovej kapacity a ľavokomorovej funkcie. Posterové prezentácie sa v niekoľkých sekciách venovali záťažovej fyziológii, kardiálnej rehabilitácii koronárnej choroby srdca (KCHS) a srdcového zlyhania (SZ). Prvou témou bol manažment kongestívneho srdcového zlyhania, záťažové testovanie a tréning pri SZ podľa odporúčaní EKS. Druhou témou boli nové pohľady do dynamiky koronárnej aterosklerózy a restenózy (štúdia so statínmi). V závere stretnutia bol vyhradený priestor pre sympózium s tematikou: Kvalita života u pacientov s kardiovaskulárnym ochorením.

Kardiálna adaptácia na fyzický tréning „Molekulárny a bunkový efekt tréningu” (O. Ellingsen, Trondheim, Nórsko). Kardiálna adaptácia na aerobický intenzívny tréning zahŕňa dve hlavné zložky: 1. zvýšenie kontraktility, 2. optimálny komorový objem. Otázka: čo sú molekulárne a bunkové signály a efektorové mechanizmy? Tréningom sa pri zdravom myokarde zväčšuje veľkosť ľavej komory, čo vedie k prevencii alebo k redukcii patologického zväčšenia pri srdcovom zlyhaní (SZ). Prispievajú k tomu tiež myokardiálne a vaskulárne faktory. Zlepšená endoteliálna funkcia a zvýšená kapilárna denzita znižujú periférnu vaskulárnu rezistenciu (PVR) a podporujú funkciu komory. Tréning vyvoláva adaptatívne zložky génovej expresie, ktoré regulujú veľkosť a kontraktilitu kardiálnych myocytov. Väčšina informácií, ktoré sa týkajú molekulárnych a celulárnych mechanizmov adaptácie na fyzický tréning, pochádza z experimentálnych štúdií. Posledné práce u potkanov potvrdzujú, že pri zlepšenej funkcii myokardu sa zvyšuje vnútorná kontraktilita kardiálneho myocytu. Pri myocytoch izolovaných od ľavej komory, intenzita kontrolovaného intervalu behátkom (8 min 90 % VO2 max + 2 min 60 % VO2 max) od základu zvyšuje frakčné skrátenie v odpovedi na elektrickú stimuláciu pri fyziologickej kontrakcii. Tréning vyvoláva zmeny veľkosti myocytu, ktoré môžu spôsobovať zmeny veľkosti komory. Pri zdravých myokardoch myší intenzita kontrolovaného intervalu behátkom zväčšuje dĺžku i šírku bunky súčasne. V myocyte potkanov sa dĺžka zväčšuje, pričom šírka zostáva nezmenená. Pri kongestívnom SZ po experimentálnom infarkte myokardu (IM) u potkanov dĺžka a šírka sa zväčšuje, kým vnútorná kontrakcia a Ca2+ senzitivita sú redukované. Tréning je výraznou prevenciou týchto zmien. Signalizujúce cesty, ako aj kľúčové efektory molekúl sú prevažne neznáme. Pri zdravých myokardoch expresia hypertrofie a zoskupené peptidy srdcového zlyhania (SZ), ako atriálne natriuretické peptidy (ANP), endotelín (ET-1) a inzulín rastový faktor (IGF-1), nevznikajú pri fyzickom cvičení. Pri zlyhávajúcich myokardoch tréning signifikantne redukuje ANP expresiu myokardu. Zdá sa, že adaptívna zmena veľkosti myocytu závisí od funkčného stavu myokardu. Pri zdravom myokarde rast myocytov zväčšuje komory a tak zvyšuje kapacitu pumpy. Pri zlyhávajúcom a už zväčšenom myokarde tréning zlepšuje kontraktilitu, čím sa zabezpečuje prevencia patologickej hypertrofie a dilatácie. Začiatočné pozorovania ukazujú, že tréningom spôsobené zmeny v génovej expresii sú veľmi odlišné a môžu byť protipólom tých zmien, ktoré sú spojené s patologickou hypertrofiou a srdcovým zlyhaním.

Záťažové testovanie a rehabilitácia „Kardiálna rehabilitácia v ére invazívnej kardiológie” (K. I. Saunamäki, Kodaň, Dánsko). Perkutánna koronárna intervencia (PKI) s použitím skatu výrazne znižuje mieru restenózy v porovnaní s balónikovou angioplastikou. Asi 15 – 25 % pacientov liečených touto metódou kvôli viacpočetným ochoreniam koronárnych artérií vyžaduje novú revaskularizáciu pre opakované symptómy, asi 5 – 15 % je návratnosť po skatovaní jednej artérie. Prínos pokročilého kardiálneho rehabilitačného programu u týchto pacientov podporujú preventívne intervenčné štúdie pri koronárnej chorobe srdca (KCHS) a niekoľko PKI randomizovaných štúdií. Multifaktoriálna preventívna intervencia viedla k regresii stenózy koronárnej artérie, zlepšeniu perfúzie myokardu a menšej potrebe revaskularizácie. Fyzický tréning sám vyvoláva regresiu KCHS zlepšením endoteliálnej funkcie a zvýšenie koronárneho kolaterálneho rozvoja. V klinickej štúdii PKI a fyzického tréningového programu asociuje s porovnateľným symptomatickým zlepšením u pacientov s angínou pektoris triedy ? 1 CCS. Trénovaní pacienti mali vyššiu pracovnú kapacitu po šiestich mesiacoch, ako skupina PKI. V inej štúdii fyzický tréning po PKI vykazuje zlepšenú perfúziu myokardu a menšiu restenózu počas pozorovania, ako bolo u netrénovaných pacientov. Liečba ACE-I po CABG ukazuje redukciu následnej kardiálnej príhody. Komplexný kardiálny rehabilitačný program (KKRP) zahŕňa: a) fyzický tréning, b) zmeny životného štýlu, c) farmakologické intervencie. Komplexný kardiálny rehabilitačný program pomáha redukovať recidívu kardiálnej príhody po revaskularizácii koronárnej artérie.

Záťažový tréning „Nové záťažové modality u srdcového zlyhania” (K. Meyer, Bern, Švajčiarsko). Diskutované nové záťažové modality u pacientov so SZ v zmysle zlepšenej skeletálnej funkcie (oxidatívna kapacita, svalová hmota a sila) a zníženej funkcie ĽK a samotného SZ. Cvičenie proti odporu: Úľavový rezistenčný test založený na ovplyvnení systémovej vaskulárnej rezistencie, diastolického plniaceho tlaku a ľavokomorovej ejekčnej frakcie počas izometrickej „hand gripovej“ záťaže. Je dobre tolerovaný pri SZ. Imerzia a plávanie: Hydrostatický tlak účinkuje pri kompresii vén dolných končatín a abdomenu. To spôsobuje zhlukovanie krvi a počas imerzie po krk, zvýšenie intratorakálneho krvného objemu a objemov ľavej, pravej predsiene a komôr. U koronárnych pacientov s miernou a strednou dysfunkciou ĽK pulmonárny arteriálny tlak sa zvyšuje až po patologické hodnoty prevyšujúce tlak meraný pri 100 W bicyklovej ergometrii, pričom zníženie zmiešanej venóznej O2 saturácie bolo menšie. Hoci sa u niektorých pacientov pozorovala začiatočná dekompenzácia ĽK, plávanie tolerovali dobre. Podľa všeobecných znalostí je potrebné plávanie u pacientov so SZ predpisovať opatrne. Intervalová metóda: Pri aerobickom cvičení sa používa metóda „steady state“. Metóda je charakteristická krátkymi obdobiami cvičenia a alternujúcimi krátkymi zotavovacími fázami, čo umožňuje vysokú intenzitu cvičebného stimulu na periférnych svaloch s minimálnou metabolickou a kardiovaskulárnou (KV) záťažou. Excentrická záťaž je novou metódou zvýšenia svalovej hmoty a sily pri nízkych metabolických a KV požiadavkach. Pri rovnakej relatívnej tréningovej SF alebo metabolických stratách vznikajú vyššie sily ako počas koncentrickej svalovej kontrakcie. Tréningová práca je v priemere štvornásobná v porovnaní s koncentrickým ergometrickým tréningom. Normálne excentrické cvičenie neovplyvňuje oxidačnú kapacitu svalovej bunky cez sekčnú plochu tkanív. Potrebné je zvážiť vhodnosť excentrického cvičenia u pacientov so SZ.

Záťažová kapacita a funkcia ĽK. „Vplyv antihypertenzívnej liečby na záťažovú hemodynamiku a funkciu ĽK“ (P. Lund-Johansen, Bergen, Nórsko). Takmer všetky triedy antihypertezívnych liekov (diuretiká, betablokátory, blokátory Ca+ kanálov, ACE inhibítory, blokátory angiotenzínových receptorov) redukujú artériový krvný tlak (TK) rovnako počas záťaže, ako aj v pokoji. Centrálne účinkujúce lieky (alfa-metyldopa, klonidín) sú menej efektívne v redukcii záťažového TK. Akútny a chronický efekt rozdielnych typov antihypertenzív na centrálnu hemodynamiku, periperiférnu hemodynamiku a funkciu ĽK sa veľmi odlišujú a môžu tiež závisieť od veku, ako aj od závažnosti hypertenzie a od hemodynamických alterácií prítomných pred začatím liečby. U hypertonikov v strednom veku so stredne závažnou hypertenziou bez klinických znakov komplikácií sa indikujú vazodilatačné lieky, alfablokátory, blokátory Ca+ kanálov a ACE-I. Funkcia ĽK vyjadrená ako CO (kardiálny výkon) a SV (vývrhový objem) počas steady state záťaže sa zachovala alebo zlepšila. Maximálna záťažová kapacita vyjadrená ako V02 max sa nezmenila alebo ľahko zlepšila. Redukciou systémovej vaskulárnej rezistencie (SVR) klesá TK. Na druhej strane, betablokátory (kardioselektívne, bez kardioselektivity – s a bez ISA) redukujú záťažový CO a srdcovú frekvenciu akútne, ale aj chronicky. Záťažová kapacita sa redukuje výraznejšie na vrchole cvičenia. V pokročilých štádiách hypertenzie, kedy sa prezentuje klinická manifestácia koronárnej choroby srdca (KCHS) a SZ, je veľmi rozdielna hemodynamická situácia a neefektívne antihypertenzíva – samotné alebo v kombinácii – môžu indukovať zmeny v centrálnej hemodynamike. Funkcia ĽK a záťažová funkcia sú odlišné od pozorovaní v predchádzajúcich štúdiách. „Záťaž a životný štýl v manažmente koronárnej choroby srdca“ (R. Hambrecht, Lipsko, Nemecko). Protagonisty záťažového tréningu u pacientov s koronárnou aterosklerózou už dávno riešili problém, ako vysvetliť zvýšenie perfúzie myokardu. Regresia koronárnej AS a kolaterálnej formácie je dlho obľúbenou témou. Angiografické techniky však pri dokumentovaní akéhokoľvek signifikantného zvýšenia pri koronárnych kolaterálach v pokoji zlyhali. Hoci sieť regresie stenotických lézií možno dosiahnuť pri zvýšenom intenzívnom tréningu, je žiaľ známe, že spôsobuje signifikantné zlepšenie myokardiálnej perfúzie, čo možno pozorovať skôr ako vlastnú regresiu plaku. Pri rešpektovaní spomínaných limitácií cvičebný tréning zvyšuje perfúziu myokardu zvýšením endoteliálnej syntázy oxidu dusnatého (NO), ako aj extracelulárnej superoxidačnej dyzmutačnej expresie, čo spôsobuje rýchle zlyhanie NO pri voľných kyslíkových radikáloch.

Kardiálna rehabilitácia „Fyzický tréning v teplej vode – nová metóda zlepšenia funkcie u starších pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním“ (A. Cider, Gőteborg, Švédsko). 25 pacientov, (8 žien), ChSZ, NYHA II-III, priemerný vek 72,1 ± 6,1 bolo randomizovaných osem týždňov tréningom v teplom vodnom kúpeli vs kontrola. Na úvod absolvovali maximálny bicyklový ergometrický test – šesťminútový test na behátku – vyšetrenie svalovej sily a svalový vytrvalostný test v kolennom kĺbe. Tréningový program: trikrát týždenne 45 minút v teplom bazéne (33 – 34 °C) na úrovni záťaže 40 – 70 % VO2 max. Program sa sústredil na periférny svalový tréning, ale zahrnuté boli aj centrálne cirkulačné záťaže. Výsledky: Maximálna záťažová kapacita stúpla o + 6,5 W vs kontrola o – 5,9 W (p = 0,001), V02 max. sa zvýšila o + 0,9 ml/kg/min vs kontrola o – 2,0 ml/kg/min (p = 0,02), 6 min test na behátku sa predĺžil o + 29,7 m vs kontrola o + 6,3 m (p = 0,055), extenzia v kolennom kĺbe sa zväčšila o + 0,8 Nm vs kontrola o – 6,5 Nm (p = 0,055). Tréningový program v teplom vodnom prostredí sa spája so signifikantným zlepšením záťažovej kapacity a svalovej funkcie u pacientov s ChSZ. Táto nová metóda môže zabrániť progresii koronárneho ochorenia a zvyšuje možnosti tréningového programu pre starších pacientov s ChSZ.

Záťažová fyziológia „Záťažový test vs záťaž teplým vodným kúpeľom pri koronárnej chorobe srdca a srdcového zlyhania“ (J. Lukáč a spol., Trenčianske Teplice, delegát PS KVR SKS). Randomizované kontrolované štúdie dokázali, že fyzický tréning súvisí so zlepšením funkčnej kapacity u pacientov s KCHS a ChSZ. Rehabilitačné programy tréningom v teplej vode sa považovali za potenciálne nebezpečné u pacientov s ChSZ. Práca porovnáva neinvazívnymi vyšetreniami záťaž myokardu dynamickým cvičením so záťažovou hemodynamikou a ľavokomorovou funkciou hypertermálnou imerziou v prírodnom sírnom teplom vodnom kúpeli (39,0 °C) u pacientov s koronárnou chorobou srdca (KCHS) a chronickým srdcovým zlyhaním (ChSZ). Ku klinickému zlepšeniu kvality života prispieva kombinácia záťažového aeróbneho tréningu so sírnym izotermálnym až hypertermálnym vodným kúpeľom. Vzhľadom na nízky výskyt komplikácií takéto programy pod odborným dohľadom predstavujú efektívnu časť stratégie liečby a dlhodobej rehabilitácie KCHS a ChSZ.

MUDr. Ján Lukáč

Odd. funkčného vyšetrovania, SLK