Dňa 17. decembra 2001 sa konalo v Prahe pracovno-spoločenské diskusné fórum českých a slovenských odborníkov v diagnostike a liečbe metabolických a kardiovaskulárnych chorôb so zameraním na problematiku nízkych hladín HDL cholesterolu. Stretnutie odborníkov usporiadala Česká spoločnosť pre aterosklerózu v spolupráci s Laboratoires Fournier a uskutočnilo sa v historických priestoroch Domu u kamenného zvona na Staromestskom námestí. Na zasneženom námestí práve prebiehali starosvetské vianočné trhy, ktoré spolu s vianočným programom sláčikového kvarteta po skončení odbornej časti stretnutia vytvorili naozaj čarovnú atmosféru predvianočného času.

Na odborný program podujatia prijali pozvanie významné osobnosti z oblasti lipidológie – prof. Philip Barter a prof. Franck Sacks. Prof. P. Barter je v súčasnosti dekanom Lekárskej fakulty Univerzity v Adelaide, Austrália. Je členom riadiaceho výboru štúdie FIELD. Bol predsedom Austrálskej spoločnosti pre aterosklerózu. Jeho výskumná činnosť sa zameriava na reguláciu HDL cholesterolu v organizme a jeho úlohou pri ochrane pred aterosklerózou. Prof. F. Sacks je profesorom medicíny a výživy na Harvardskej univerzite v Bostone, USA. Zastával viac významných funkcií v US National Heart, Lung and Blood Institute, pričom sa zameriaval na vzťah výživy a kardiovaskulárnych chorôb. Bol vedúcim výskumníkom v projekte CARE a v súčasnosti je predsedom výskumnej štúdie DASH-2 (Dietary Patterns, Sodium Intake and Blood Pressure Trial). Program moderoval MUDr. Richard Češka, predseda Českej spoločnosti pre aterosklerózu. Vo svojom úvodnom vystúpení analyzoval príčiny významného poklesu kardiovaskulárnej mortality v Českej republike medzi rokmi 1985 – 1998 (27 %). Napriek tomu musel konštatovať, že minimálne dve tretiny českej populácie (66 – 92 %) má dyslipidémiu, ak sa za normu zoberú súčasné európske odporúčania (5-3-1-2 – cholesterol, LDL, HDL, triacylglyceroly). Je zaujímavé, že od roku 1985 do roku 2000 klesla priemerná hladina celkového cholesterolu u dospelej populácie z 6,21 (muži) a 6,18 (ženy) na 5,88 (muži) a 5,82 mmol/l (ženy). Pritom hladiny HDL cholesterolu klesli tiež z 1,35 (muži), respektíve 1,57 (ženy) na 1,25 (muži), respektíve 1,49 (ženy). Podľa dr. Češku uvedené zmeny HDL cholesterolu majú v celej populácii len malý význam, ich význam však značne vzrastie v určitých subpopuláciách (napríklad diabetici, metabolický sy). Upozornil, že pri aterogénnom lipoproteínovom profile sa zvyšuje nielen zastúpenie malých denzných LDL častíc, ale aj malých HDL častíc. Prof. Barter nakoniec uviazol na letisku v Paríži a tak jeho prednášku na tému „Low HDL-C and CHD: Treatment strategies“ predniesol prof. Sacks. Napriek impresívnym výsledkom „statínových“ štúdií stále zostáva veľké množstvo pacientov, ktorí z liečby neprofitujú, respektíve u ktorých sa nezabráni vzniku kardiovaskulárnej príhody. Bližšie analýzy ukázali, že tak v placebových, ako aj v intervenčných skupinách vzniklo menej príhod, keď bola hladina HDL cholesterolu relatívne vyššia. Pritom však v statínových štúdiách výskyt príhod a hladiny HDL neboli v korelácii, naproti tomu vo fibrátových štúdiách áno. Hladina HDL cholesterolu je osobitne významným faktorom, ktorý ovplyvňuje kardiovaskulárne riziko v situácii, keď hladina LDL cholesterolu je nízka – či už prirodzene, alebo po znížení statínom. To isté platí aj o triacylglyceroloch – ich zvýšené hladiny sú totiž silnejším rizikovým faktorom vtedy, keď hladina LDL je nízka. Popri známych poznatkoch o úlohe apoproteínu C III v metabolizme VLDL častíc (inhibícia lipolýzy VLDL a inhibícia clearence VLDL cez LDL receptory) nové fakty sa týkali vplyvu apo C III na LDL. LDL s apo C III (+) sú väčšie a štyrikrát bohatšie na triacylglyceroly a cholesterol než LDL bez apo C III (-). Apo E nemá jednoznačný efekt na koronárne riziko. Z diskusie k tejto prednáške vyplynulo, že keď sa po liečbe statínom dosiahnu cieľové hodnoty LDL cholesterolu a trvajú nízke hladiny HDL, respektíve zvýšené hladiny triacylglycerolov, je potrebné kombinovať statín s fibrátom. Porovnal účinky fenofibrátu a gemfibrozilu. Kým fenofibrát zvýši zníženú hladinu HDL (až do 25 %) a zároveň významne zníži hladinu LDL cholesterolu, gemfibrozil zvýši zníženú hladinu HDL (do 15 %), ale súčasne môže zvýšiť aj hladinu LDL. Prof. Sacks sa vo svojich dvoch prednáškach „Low HDL-C and CHD: Lessons from the mega trials“ a „The role of HDL-C in prevention and treatment of CHD: An expert panel recommendation“ zameral na praktické postupy u pacientov s nízkymi hladinami HDL cholesterolu. Pripomenul prebiehajúcu štúdiu FIELD, v ktorej je zahrnutých 9 000 pacientov s diabetom 2. typu a v ktorej sa počas piatich rokov vyhodnotí účinok fenofibrátu na celkovú aj kardiovaskulárnu mortalitu. S diabetom 2. typu sa spája aj metabolický syndróm. Problematika metabolického syndrómu je mimoriadne závažná, keď si uvedomíme, že jeho prevalencia v kaukazskej populácii sa odhaduje na 20 – 30 %, v ázijskej populácii je vyššia. Výskyt tohto syndrómu začína dosahovať rozmery epidémie. Pokiaľ ide o mechanizmus účinku pri centrálnej obezite sa z tukového tkaniva uvoľňujú neesterifikované mastné kyseliny a z nich sa tvoria triacylglyceroly. Medzi hladinou triacylglycerolov a hladinou HDL je určitý inverzný vzťah, čo sa prejaví poklesom hladiny HDL cholesterolu. Tento obraz nevzniká len u pacientov s vyvinutým diabetom, ale hladina HDL klesá už pri vysokom príjme sacharidov v potrave. Je pozoruhodné, že účinok fibrátov je najvýraznejší práve u tých pacientov s dyslipidémiou, ktorí majú súčasne nadváhu. V Helsinki Heart Study bol priaznivý efekt gemfibrozilu na výskyt kardiovaskulárnych príhod väčší v podskupine so zvýšenou hladinou triacylglycerolov a súčasnou nadváhou. V diskusii zaznelo, že väčší význam ako samotná hladina HDL cholesterolu má funkcia HDL cholesterolu. Ďalej, že podľa NCEP-ATP III odporúčaní sa zvýšil dovolený denný príjem tukov až na 35 energetických percent práve preto, aby sa neznižovala hladina HDL. Pritom sa sprísnili odporúčania týkajúce sa nasýtených mastných kyselín (do 7 %).

Na záver možno konštatovať, že išlo o vydarené podujatie zo stránky odbornej i spoločenskej. Budúce stretnutie podobného charakteru by sa malo uskutočniť koncom  roku 2002 v Bratislave.

Doc. MUDr. Štefan Farský, CSc.